Аннотации статей журнала «Вестник аритмологии» №79 от 15/03/2015

Опыт диагностики и пятнадцатилетние результаты катетерного лечения желудочковых аритмий из синусов Вальсальвы

Е.А.Артюхина, А.Ш.Ревишвили

С целью оценки эффективности и безопасности радиочастотной аблации (РЧА) желудочковых нарушений ритма (ЖНР), исходящих из синусов Вальсальвы (СВ) в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за период с 1999 по 2014 год, обследованы и прооперированы 130 пациентов. Средний возраст пациентов составил 28±9,8 лет (мужчин - 85, женщин - 45). Антиаритмическая терапия (2-3 препаратами) была не эффективна у всех пациентов. Стабильную желудочковую аллоритмию имели 100% пациентов, у 42% отмечалась непрерывно-рецидивирующая тахикардия. Длительность цикла тахикардии составила 544±81,8 мс. При эхокардиографическом исследовании размеры полостей сердца не выходили за пределы нормальных возрастных значений. При проведении стандартного электрофизиологическго (ЭФ) протокола у 2 пациентов выявлены двойные пути атриовентрикулярного проведения, у 1 пациента - левостороннее дополнительное предсердно-желудочковое соединение. Проводилась пункция правой бедренной артерии, управляемый четырехполюсный электрод (RF Marinr MC-XL, 7Fr., Medtronic, США) устанавливался в СВ (левом, правом или некоронарном), где выявлялась зона наиболее ранней активации. При стимуляционном картировании этой зоны удавалось получить абсолютно идентичную конфигурацию ЭКГ с комплексами тахикардии в 12-ти отведениях ЭКГ. С целью точного определения позиции электрода относительно устьев венечных артерий проводилась селективная коронарография. Системы CARTO и CARTO XP (Biosense Webster, США) использовалась у 11,5% пациентов

У 74 (57%) пациентов аритмогенный очаг локализовался в левом СВ. Наличие предспайковой активности в зоне ранней активации наблюдалось у 57% пациентов. Расстояние от ранней зоны активации до устья левой коронарной артерии составляло 13,7±4 мм. У 23 (17,6%) пациентов локализацию очага определили в проекции правого, а у 19 (14,6%) - некоронарного синуса. При позиционировании электрода так же регистрировался спайк пучка Гиса, однако РЧА проводилась в ранней зоне без наличия спайка пучка Гиса. Расстояние от правой коронарной артерии составило в правом СВ 11±6,8 мм, а в некоронарном - 24±4,2мм. У 14 (10,7%) пациентов зона ранней активации выявлена в проекции коронарных артерий. По понятным причинам радиочастотные воздействия в проекции устья левой коронарной артерии не проводились. Чувствительность алгоритма электрокардиографической (ЭКГ) диагностики желудочковых аритмий из выводного отдела правого и левого желудочков составила 84%, специфичность 98%. Эффективность катетерной аблации составила 97,4% после первой процедуры. В двух случаях отмечались рецидивы, после повторных процедур, эффективность составила 100%. Таким образом, современные алгоритмы ЭКГ диагностики, неинвазивной топической диагностики и инвазивного картирования с использованием систем навигации, а так же четко разработанные принципы проведения РЧА в СВ аорты позволяют устранять ЖНР данной локализации с высокой эффективностью в сроки наблюдения до 15 лет и минимальными осложнениями.

C целью оценки эффективности и безопасности радиочастотной аблации аритмий, исходящих из синусов Вальсальвы за период с 1999 по 2014 год обследованы и прооперированы 130 пациентов, средний возраст которых составил 28±9,8 лет.

Ключевые слова: выводной отдел левого желудочка, синусы Вальсальвы, желудочковые нарушения ритма, электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация.

Распространенность и распределение аритмий в первые сутки острого инфаркта миокарда с элевацией ST при проведении реперфузионной терапии

М.М.Демидова, Н.Н.Бурова, О.И.Кунина, В.В.Дорофейков, В.М.Тихоненко

С целью оценки распространенности и распределения нарушений ритма у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с элевацией ST при проведении реперфузионной терапииобследованы пациенты, госпитализированные в ФМИЦ им В.А.Алмазова с 2007 по 2011 год. С 2007 по 2009 г., проводилась системная тромболитическая терапия (СТЛ) пуролазой 2000000 МЕ внутривенно болюсно и 4000000-6000000 МЕ внутривенно капельно в течение 60 минут. В 2010-2011 гг, проводилась коронароангиография и первичная ангиопластика (ПА) инфаркт-связанной артерии. Все пациенты получали стандартную антиагрегантную, антикоагулянтную терапию, терапию бета-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и статинами. Всего в исследование включено 140 человек в возрасте 55±13 лет, 80% - мужчины, 70 из них была проведена СТЛ, 70 - ПА. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ в 12-ти отведениях начинали сразу после поступления пациента в стационар и продолжали в течение первых суток ОИМ. Для ХМ ЭКГ использовали кардиорегистраторы «Кардиотехника 04-8м» (Инкарт, Санкт-Петербург, Россия).

Выраженное урежение синусового ритма регистрировалось во время восстановления кровотока только при нижнем ОИМ, из 70 пациентов у 17 (24%) была зарегистрирована синусовая брадикардия и паузы за счет остановки синусового узла: у 5 человек на фоне СТЛ и у 12 на фоне первичной ангиопластики. Непосредственно в момент восстановления кровотока ЧСС снижалась с 75±13 ударов в минуту до 38±9 ударов в минуту, (p<0,001), средняя степень изменения ЧСС составила 37±15 ударов в минуту. Единственным предиктором развития брадикардии и пауз за счет остановки синусового узла была полная окклюзия инфаркт-связанной артерии с TIMI 0 (OR 8,8; 95%CI 1,06-73,04; p=0,044). Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) регистрировалась у всех обследованных пациентов. Одиночная ЖЭ с частотой более 30 в час регистрировалась у 31,5% пациентов. Ускоренные идиовентрикулярные ритмы зарегистрированы в периоде реперфузии и далее в течение первых суток инфаркта миокарда у 73,8% пациентов, подвергшихся СТЛ и у 87,0% пациентов, перенесших ПА (p=0,1). Эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) регистрировались у 76,9% пациентов, подвергшихся СТЛ и у 84,8% пациентов, перенесших ПА (p=0,2). Фибрилляция желудочков (ФЖ) развилась у 14 пациентов (8,8%), в том числе в периоде реперфузии у 1 пациента, во вторые сутки ОИМ - у 2 пациентов.

Распределение желудочковых аритмий (ЖА) по времени возникновения зависило от метода реперфузионной терапии. При проведении ПА пик ЖА наблюдался непосредственно после процедуры, и дальше количество аритмий снижалось, а при СТЛ отмечался отсроченный по времени пик ЖА. Наибольшее количество эпизодов неустойчивой ЖТ при ПА наблюдалось отсрочено, что подтверждает значение телеметрического наблюдения в течение не менее 16-17 часов по­сле реперфузии.

С целью оценки распространенности и распределения нарушений ритма сердца, возникающих у больных острым инфарктом миокарда с элевацией ST при проведении реперфузионной терапии обследованы 140 человек в возрасте 55±13 лет (80% - мужчин).

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, чрескожные вмешательства, системный тромболизис, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, холтеровское мониторирование

Предикторы ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Ю.В.Ставцева, С.В.Виллевальде, А.С.Воробьев, Д.Н.Фролов, Т.А.Гусаим, А.В.Свешников, Ж.Д.Кобалава

С целью изучения критериев отбора больных для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) обследовано 45 пациентов, перенесших имплантацию устройства для СРТ Медиана возраста больных составила 61 год, тяжесть хронической сердечной недостаточности (ХСН) соответ­ствовала IV функциональному классу (ФК) по NYHA у 9 пациентов (20%), II ФК - у 28 пациентов (62,2%), III ФК - у 8 пациентов (17,8%). Медиана продолжительности комплекса QRS составила 161,1 мс (120-230 мс). У большинства пациентов (68,9%, n=31) была документирована ишемическая кардиомиопатия. Полная БЛНПГ была зарегистрирована в 41 случае (91,1%), полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) - 4 (8,9%). Медиана продолжительности наблюдения составила 29,3 месяца (10,3-79,3 месяца). При оценке эффективности СРТ оценивали смертность и госпитализации по поводу ХСН, функциональный (ФО), эхокардиографический ответ (ЭО), полный (ПО) и частичный (ЧО) ответ на СРТ. Ответ на СРТ наблюдался у 72,1% (n=31) пациентов (ПО 44,2%, ЭО 9,3%, ФО 18,6%). Выявлены следующие особенности ЭО на СРТ (рис. 2): уменьшение конечного систолического объема (КСО) на 30% и более отмечалось у 34,9% (n=15) пациентов (суперреспондеры), на 15-30% - у 20,9% (n=9) пациентов (респондеры), менее чем на 15% - у 30,2% (n=13) пациентов (нон-респондеры). У 14,0% (n=6) больных было зарегистрировано увеличение КСО на 15% и более (отрицательные респондеры). Среди пациентов, у которых был зарегистрирован ФО (n=27) на вмешательство (рис. 3), уменьшение выраженности ХСН на один ФК наблюдалось в 55,6% случаев (n=15), на два ФК - в 37,0% случаев (n=10), на три ФК - в 7,4% случаев (n=2). По данным многофакторного регрессионного анализа независимыми предикторами ЭО на СРТ являлись продолжительность комплекса QRS (beta -0,36, p=0,01, отношение шансов [ОШ] 1,045, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,006-1,085) и показатель TPS-SD (beta -0,29, p=0,04, ОШ 1,044, 95% ДИ 1,010-1,079). В группах пациентов, у которых наблюдался и отсутствовал ФО на СРТ, были выявлены статистически значимые различия массы тела, площади поверхности тела, индекса массы тела и частоты госпитализаций по поводу ХСН. При использовании тканевого допплера единственным предиктором ответа на СРТ являлся показатель TPS-SD, что представляет практический интерес и требует валидации данного параметра в условиях контролируемых клинических исследований.

С целью изучения дополнительных критериев, которые могут использоваться при отборе больных для сердечной ресинхронизирующей терапии обследованы 45 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, медиана возраста которых составила 61 год, медиана продолжительности комплекса QRS - 161,1 мс (120-230 мс), у большинства пациентов (68,9%) была документирована ишемическая кардиомиопатия.

Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, механическая диссинхрония, сердечная ресинхронизирующая терапия, электрокардиография, эхокардиография

Отдаленные результаты ресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей постоянной фибрилляцией предсердий

И.Г.Стенин, А.Г.Стрельников, В.В.Шабанов, С.Н.Артеменко, Р.Т.Камиев, А.Б.Романов, Е.А.Покушалов

С целью оценки эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в сочетании с медикаментозным контролем (МК) частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) по сравнению с СРТ в сочетании с радиочастотной аблацией (РЧА) атриовентрикулярного соединения (АВС) обследованы 90 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП). Средний возраст больных составил 62,2±8,1 года, 90% - мужчины. Средняя фракция (ФВ) выброса левого желудочка (ЛЖ) составила 28,8±5,6%, при средней продолжительности комплекса QRS 151,3±11,6 мс. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы. Группа 1 (n=45) - СРТ с МК ЧЖС, группа 2 (n=45) - СРТ с РЧА АВС. Всем пациентам проводилась стандартная терапия ХСН. Средний процент бивентрикулярной стимуляции составил в 1-ой группе 94,6±5,3%, во 2-ой группе - 100% (р=0,07). Эхокардиография выполнялась всем пациентам через 3, 6, 12, 24, 36 после имплантации СРТ устройства. Считалось, что пациент ответил на терапию при увеличении ФВ ЛЖ на 10% или уменьшении конечного диастолического / систолического объема (КДО/КСО) на 15% через 3 месяца после имплантации по сравнению с базовыми показателями.

Отдаленный период наблюдения составил 42,4±7,1 месяца. Смертность за период наблюдения 36 месяцев в группе пациентов с СРТ и МК ЧЖС составила 26,6% (12 пациентов), а в группе с СРТ и РЧА АВС - 17,7% (8 пациентов; р=0,35). Общее количество повторных госпитализаций в стационар по поводу прогрессирования ХСН за 36-месячный период наблюдения в первой группе пациентов составило 24 (20 пациентов; 53,4% от общего количества госпитализаций). Во второй группе количество повторных госпитализаций в стационар по поводу прогрессирования ХСН за 36-месячный период наблюдения составило 18 (17 пациентов; 40% от общего количества госпитализаций; p=0,18 между группами). В конце периода наблюдения, в обеих группах отмечалось значительное снижение функционального класса (ФК) ХСН по NYHA по сравнению с исходными значениями (p<0,05). Средняя ФВ ЛЖ через 36 месяцев в группе СРТ с МК ЧЖС увеличилась с 28,2±7,1% до 43,7±4,2% (р=0,008), в группе СРТ с РЧА АВС с 29,5±4,2% до 48,1±4,4% (р =0,002). Таким образом, при наличии у пациента ХСН II-IV ФК по NYHA при оптимальной медикаментозной терапии и не эффективности МК ЧЖС при ФП, ФВ ЛЖ ≤35%, блокады левой ножки пучка Гиса с шириной комплекса QRS≥120 мс рекомендуется имплантация СРТ устройства с последующей РЧА АВС в течение текущей госпитализации, после стабилизации показателей порога электрического захвата правого и левого желудочков сердца, даже при наличии высокого (более 90%) процента бивентрикулярной стимуляции.

С целью оценки эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности и постоянной фибрилляции предсердий обследованы и прооперированы 90 пациентов, средний возраст которых составил 62,2±8,1 лет (90% - мужчины) с фракция выброса левого желудочка 28,8±5,6%.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, постоянная фибрилляция предсердий, сердечная ресинхронизирующая терапии, частота желудочковых сокращений, атриовентрикулярное соединение, радиочастотная катетерная аблация.

Оценка влияния левосимендана на процесс обратного ремоделирования миокарда у пациентов с дилятационной кардиомиопатией после имплантации кардиоресинхронизирующих систем

Р.В.Марченко, С.С.Дурманов

С целью оценки влияние левосимендана на процесс обратного ремоделирования миокарда у пациентов с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) в исследование было включено 14 пациентов с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), имеющие показния для СРТ. Средний возраст больных составил 55,4±7,6 лет, среди них было 4 (28,6%) мужчин. Индекс массы тела пациентов (ИМТ) - 30,2 [29,2; 39,6]. ФК ХСН по NYHA - 3,0 [2,75; 3,0]. Из сопутствующей патологии артериальная гипертензия (АГ) отмечалась у 6 (42,9%) пациентов. Средний балл Миннесотского опросника качества жизни (КЖ) больных с ХСН был 53,1±21,6. Ширина комплексов QRS - 160 мс [150; 185]. Эхокардиографическние (ЭхоКГ) показатели пациентов: конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) 69,3±9,7 мм, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 26,5±6,0%, размер левого предсердия (ЛП) 47,3±6,6 мм, степень митральной регургитации (МР) 2,5±1,3. Уровень proBNP крови - 1357,5 нг/дл, [328,7; 6062,7]. Пациенты с персистирующей, длительно персистирующей и хронической формами ФП/ТП исключались из исследования.

Всем больным, включенным в исследование, была выполнена имплантация СРТ-P или СРТ-D. В раннем послеоперационном периоде с помощью генератора случайных чисел все пациенты были рандомизированы на две группы. Первая группа больных получила 24-часовую внутривенную инфузию длительно действующего инотропного препарата левосимендан на первые или вторые сутки после имплантации СРТ (далее - группа «левосимендан»). Пациенты второй группы были выписаны из стационара после имплантации СРТ без введения препарата (далее - группа «контроль»). Группы достоверно не различались по полу, возрасту, ИМТ, количеству больных АГ, ширине комплекса QRS и всем анализируемым признакам. Наблюдение за пациентами осуществлялось через 1, 3 и 6 месяцев после имплантации СРТ.

Спустя 6 месяцев после имплантации СРТ в обеих группах наблюдали достоверное снижения функционального класса (ФК) ХСН по NYHA, улучшение КЖ, повышение ФВ ЛЖ до 31,1±8,3% (p=0,038), снижение степени МР до 1,9±0,9 (p=0,002), снижение уровня proBNP крови. Не выявлено динамики КДР ЛЖ и размера ЛП. В группе «левосимендан» спустя 6 месяцев после операции в сравнении с исходными данными выявлено только достоверное улучшение качества жизни - суммарный балл QoL опросника снизился с 56,9±23,0 до 32,7±15,1 (p=0,020). В группе «контроль» спустя 6 месяцев наблюдения выявлена следующая динамика: снизился ФК ХСН по NYHA, улучшилось КЖ, уменьшилась степень МР и уровень proBNP крови.

Таким образом, внутривенная инфузия длительно действующего инотропного препарата левосимендан не оказывает влияния на процесс обратного ремоделирования миокарда у пациентов с ДКМП, ХСН II-IV ФК по NYHA, блокадой левой ножки пучка Гиса, широкими комплексами QRS и имплантированным устройствами для СРТ. Процесс улучшения клинических и ЭхоКГ показателей у этой группы больных, по всей видимости, связан только с ресинхронизирующим влиянием имплантированного устройства.

С целью оценки влияние левосимендана на процесс обратного ремоделирования миокарда обследованы 14 пациентов в возрасте 55,4±7,6 лет с дилятационной кардиомиопатией, осложненной хронической сердечной недостаточностью и имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии.

Ключевые слова: дилятационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, блокада левой ножки пучка Гиса, сердечная ресинхронизирующая терапия, левосимендан, фракция выброса.

Результаты хирургического лечения взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и фибрилляцией предсердий

А.М.Караськов, Е.В.Ленько, А.В.Богачев-Прокофьев, А.В.Афанасьев, А.Н.Туров, Ю.Л.Наберухин, О.А.Ленько

С целью оценки результатов хирургического лечения взрослых пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) и фибрилляцией предсердий (ФП) обследован и прооперирован 21 пациент, средний возраст которых составил 57,5±7,9лет, индекс массы тела (ИМТ) - 27 кг/м², женщин - 57,1%. Тринадцать пациентов (61,9%) имели персистирующую форму ФП, 38,1% - пароксизмальную. В условиях искусственного кровообращения выполнялась биатриальная радиочастотная аблация и коррекция основного заболевания. Сначала выполняли аблацию левого предсердия по схеме «box-lesion»: изоляцию коллекторов правых и левых легочных вен эпикардиально (на параллельном искусственном кровообращении), затем на открытом сердце последовательно проводили верхнюю и нижнюю аблационные линии в левом предсердии (ЛП), линию к фиброзному кольцу митрального клапана биполярным зажимом не доходя 5-7 мм до фиброзного кольца с последующим завершением монополярным электродом. Ушко ЛП ушивалось двухрядным швом всем пациентам. После снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности создавали аблационные линии на свободной стенке ПП к верхней и нижней полым венам биполярным электродом, линию к трикуспидальному клапану - монополярным; в завершение ушивали атриотомный доступ. Закрытие септального дефекта осуществляли заплатой из ксеноперикарда, в 10 случаях (47,6%) выполнялась сочетанная пластика трикуспидального клапана. Госпитальной летальности не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 14,9±7,2 дней. Доля больных, у которых до выписки из стационара отмечалось развитие тахиаритмии, составила 23,8%. ТП развивалось в 4 раза чаще рецидива ФП; синдром слабости синусового узла зафиксирован у 4 (19,0%) больных. Всем пациентам с рецидивом ТП выполнена эффективная катетерная аблация. Таким образом, тахиаритмии после maze IV можно успешно устранить, не откладывая, уже на госпитальном этапе. Для этого в современной практике применимы как медикаментозная терапия, так и при ее неуспехе, инвазивное картирование с катетерной аблацией. На момент выписки 20 (95,2%) пациентов по данным холтеровского мониторирования имели синусовый ритм, и лишь 1 (4,8%) пациент - ФП. Восстановление синусового ритма практически у всех пациентов, отсутствие летальности и специфических осложнений, свидетельствуют в пользу эффективности и безопасности такого подхода.

С целью оценки результатов хирургического лечения взрослых пациентов с врожденными пороками сердца и фибрилляцией предсердий, коррекция врожденного порока сердца с одномоментной хирургической аблацией выполнена 21 больному (возраст - 57,5±7,9 лет, женщин - 57,1%).

Ключевые слова: врождённый порок сердца, дефект межпредсердной перегородки, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, искусственное кровообращение, радиочастотная катетерная аблация, хирургическая аблация, электрокардиостимуляция, амиодарон.

Отдаленные результаты катетерной аблации идиопатических желудочковых тахиаритмий

Э.А.Иваницкий, В.А.Сакович, Е.Б.Кропоткин, С.Н.Артеменко, В.В.Шабанов, А.Г.Стрельников, Р.Т.Камиев, А.Б.Романов, Е.А.Покушалов

С целью оценки эффективности и безопасности радиочастотной аблации (РЧА) желудочковых тахиаритмий (ЖТА) из правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков в течение длительного периода наблюдения обследованы и проперированы 452 пациента с симптоматической желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) или желудочковой тахикардией (ЖТ). Средний возраст пациентов составил 37,8±18,7 лет, 246 (54,4%) пациентов были женщины, 392 (86,8%) пациентов имели симптомы хронической сердечной недостаточности. Наиболее часто перед оперативным вмешательством больные предъявляли жалобы на сердцебиение (n=278; 61,5%) и одышку при физической нагрузке (n=129; 28,5%). Среднее количество ЖЭС по данным дооперационного 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ составило 19137±12209. В связи с устойчивой ЖТ и синкопальными состояниями в анамнезе 100 (22,1%) пациентам до или после процедуры РЧА был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Антиаритмические препараты (ААП) были неэффективны у всех пациентов. Первичная конечная точка исследования - отсутствие ЖЭС/ЖТ в течение отдаленного периода наблюдения после одной и нескольких процедур аблации. Основная вторичная конечная точка - осложнения оперативного вмешательства. Период наблюдения составил 36 месяцев. Общий процент послеоперационных осложнений составил 1,54% (при тахиаритмиях из ПЖ - 1,56% и при тахиаритмиях из ЛЖ - 1,52%). Все осложнения были успешно разрешены. Отдаленная эффективность РЧА ЖТА неишемической этиологии из ПЖ после одной или нескольких процедур аблации составляет 87,9% и 95,6%, соответственно. В свою очередь, у пациентов с ЖТА неишемической этиологии из ЛЖ отдаленная эффективность РЧА после одной или нескольких процедур была также высока и составила 90,2% и 95,5%, соответственно. Все пациенты не принимали ААП. Таким образом, РЧА ЖТА при различных формах и локализациях у пациентов с неишемической этиологией является безопасным и высокоэффективным методом лечения и устраняет ЖТА у большинства пациентов в течение длительного периода наблюдения.

С целью оценки безопасности и эффективности катетерной аблации идиопатических желудочковых тахиаритмий за период с 2007 по 2012 годы были обследованы и прооперированы 452 пациента (54,4% женщин), средний возраст которых составил 37,8±18,7 лет.

Ключевые слова: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация

Оптимизация режима частотной адаптации у пациентов с постоянной однокамерной электрокардиостимуляцией сердца и сердечной недостаточностью

М.В.Кузнецова, Д.А.Андреев, М.Ю.Гиляров, В.П.Седов, И.В.Самойленко, Ю.С.Сазонова, А.Н.Александров, И.В.Дроздов

С целью разработки алгоритма оптимизации режима частотной адаптации (ЧА) у пациентов с однокамерной по­стоянной электрокардиостимуляцей (ПЭКС) сердца и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) обследованы 56 больных в возрасте до 85 лет с жалобами на одышку при физической нагрузке. Показаниями к ПЭКС являлись постоянная брадисистолическая форма фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) с атриовентрикулярной (АВ) блокадой или радиочастотной аблацией АВ соединения по поводу постоянной тахисистолической ФП. В исследование включались пациенты не ранее чем через месяц после имплантации ПЭКС, при этом процент стимуляции должен был составлять не менее 80%. Всем пациентам выполнялись нагрузочный тест с газовым анализом (эргоспирометрия), тест 6-минутной ходьбы, оценка качества жизни (КЖ) по данным вопросников DASI (вопросник повседневной физической активности) и MLHFQ (Миннесотский вопросник качества жизни у больных с ХСН). Пациенты были рандомизированы на две группы. В основной группе режим ЧА подбирался с помощью стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) и эргоспирометрии. В группе контроля через 2-3 недели после включения пациентов в исследование осуществлялась повторная коррекция параметров режима ЧА опытным специалистом аритмологического отделения. Для оценки адекватности настроек учитывались жалобы пациента, гистограммы частоты сердечных сокращений (ЧСС), записанные в памяти ПЭКС, и графики прироста ЧСС, полученные при выполнении тестов с физической нагрузкой (ходьба по коридору, подъем по лестнице). Через 3 месяца периода наблюдения пациентам обеих групп проводилась эргоспирометрия, ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, оценка КЖ.

В основной группе при стресс-ЭхоКГ у 24 пациентов (77,4%) отмечено появление локальных зон нарушенной сократимости миокарда. Коронароангиография проведена у 18 пациентов. Из них у 15 больных (83%) выявлены неизмененные коронарные артерии, у 3-х (17%) - гемодинамически значимые стенозы. По данным эргоспирометрии у 28 пациентов (90%) отмечен неадекватный прирост ЧСС. Через 3 месяца у пациентов основной группы выявлено увеличение пикового потребления O₂ с 12,6±2,6до 14,3±2,8 (p<0,0001), потребления О₂ на уровне анаэробного порога c 10,0±1,8 до 11,3±2,2 (p<0,0001), времени теста с 381±153 до 567±140 с. (p<0,0001), проходимой дистанции по тесту 6-минутной ходьбы на 75±63 м (р<0,0001), улучшение диастолической функции ЛЖ. Отношение E/E’ снизилось c 11,7±3,2 до 10,4±2,9 (p=0,03), систолическое давление в легочной артерии с 44±14 до 39±12 мм рт.ст. (р=0,001), объем левого предсердия с 108 (84;132) до 96 мл (85;131), (р=0,039). Отмеченоулучшение качества жизни по данным вопросника DASI (увеличение баллов с 26,27±11,3 до 31,5±10,39, р=0,009) и MLHFQ (уменьшение баллов c 36±19 до 27±15, р<0,0001). В группе контроля не было выявлено статистически значимых изменений. Таким образом, оптимизация режима ЧА однокамерных ПЭКС с сенсором акселерометром у пациентов с ХСН с помощью стресс-ЭхоКГ и эргоспирометрии приводит к увеличению переносимости физической нагрузки, улучшению диастолической функции ЛЖ и качества жизни.

С целью разработки алгоритма оптимизации режима частотной адаптации обследованы 58 пациентов с сердечной недостаточностью, постоянной формой фибрилляции предсердий и однокамерной электрокардиостимуляцей сердца, обусловленной нарушениями атриовентрикулярного проведения.

Ключевые слова: электрокардиостимулятор, частотная адаптация, хроническая сердечная недостаточность, стресс-эхокардиография, эргоспирометрия

Определение потребности пациентов с хронической сердечной недостаточностью в имплантируемых электронных устройствах

Ставцева Ю.В., Виллевальде С.В., Воробьев А.С., Сафарова А.Ф., Свешников А.В., Кобалава Ж.Д.

С целью определения потребности в имплантируемых электронных устройствах (ИЭУ) в поперечном эпидемиологическом одноцентровом исследовании выполнялся анализ клинико-демографических данных, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), последовательно госпитализированных в ГКБ №64 города Москвы по различным причинам с января по декабрь 2013 года. При оценке показаний к установке ИЭУ использовались критерии, представленные в национальных рекомендациях. В базе данных исследования регистрировались основные клинико-демографические данные, результаты электрокардиографического (ЭКГ) и эхокардиографического (ЭхоКГ) исследований. За представленный период были получены данные о 838 больных (43,3% пациентов мужского пола, возраст 70,4±12,0 лет). По классификации NYHA функциональный класс (ФК) I был диагностирован у 30 (3,6%), ФК II - у 338 (40,3%), ФК III - у 368 (43,9%), ФК IV - у 102 (12,7%) пациентов. В изучаемой популяции среди сопутствующих кардиологических заболеваний наиболее часто отмечались ишемическая болезнь сердца (65,5%), артериальная гипертония (93,3%) и фибрилляция предсердий (41,1%). Нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости, преимущественно в виде АВ блокады I степени наблюдались у 70 пациентов (8,4%). Нарушения внутрижелудочковой проводимости были зарегистрированы у 180 больных (всего 21,4% случаев; из них полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в 11,1% случаев (n=93), полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) - 4,1% случаев (n=34)).

Потребность исследуемой популяции в имплантируемых кардиовертерах-дефибрилляторах (ИКД) составила 7,3% (n=61) и 2,5% (n=21), соответственно. В отношении пациентов с эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии (n=11) была выполнена экстраполяция результатов исследования MADIT II. С учетом полученных данных совокупная потребность в ИКД составила 10,3%, при соотношении пациентов с показаниями к первичной и вторичной профилактике внезапной сердечной смерти 2,9:1. Совокупная потребность в сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) составила 7,0% (59 пациентов; мужской пол - 64,4%). В большинстве случаев основным этиологическим фактором ХСН в данной группе больных являлась ишемическая болезнь сердца (n=53, 89,8%). Нарушения внутрижелудочковой проводимости были преимущественно представлены полной БЛНПГ (n=57; 96,6%). В группу с показаниями к СРТ были включены двое больных с полной БПНПГ и продолжительностью QRS более 150 мс. Средний показатель однолетней выживаемости больных в данной группе, рассчитанный на основании параметра CCI, составил 72,7%±11,1%.

Таким образом, в госпитальной популяции пациентов с ХСН установка ИЭУ (ИКД и СРТ) в совокупности показана в 17,3% случаев. Несмотря на рост количества данных вмешательств в Российской Федерации в настоящее время потребность в ИЭУ реализована менее чем на 1%, что преимущественно обусловлено финансово-организационными факторами. В условиях ограниченных ресурсов большую роль играет оптимизация отбора больных, в процессе которого следует учитывать ряд клинических и эпидемиологических факторов, влияющих на эффективность и безопасность операций.

С целью изучения потребности в имплантируемых электронных устройствах (кардиовертерах-дефибрилляторах и устройствах для сердечной ресинхронизирующей терапии) на территории Российской Федерации обследованы 838 больных (43,3% пациентов мужского пола, возраст 70,4±12,0 лет) с хронической сердечной недостаточностью.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, имплантируемые электронные устройства, кардиовертеры-дефибрилляторы, сердечная ресинхронизирующая терапия, эхокардиография.

Предикторы фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST

М.М.Демидова, Д.Эрлинге, П.Г.Платонов

С целью выявления предикторов фибрилляции желудочков (ФЖ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST, подвергнутых первичной ангиопластике (ПА) выполнен анализ данных пациентов, госпитализированные в клинику Лундского Университета с 2007 по 2009 год. Информация была получена из регистра RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive care Admissions), историй болезни пациентов, электрокардиограмм, записей телеметрии. В группу больных с ФЖ вошли 121 пациент с ФЖ и желудочковой тахикардией (ЖТ), потребовавшей дефибрилляции, у которых эти ФЖ/ЖТ возникли в первые 48 часов от начала симптомов ОИМ. Всего в исследование были включены 1718 пациентов, средний возраст пациентов составил 66±12 лет, 70% обследованных - мужчины., в том числе 61 пациент (3,1%), подвергшихся сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе, 54 из которых были доставлены в клинику на фоне продолжающегося закрытого массажа сердца. Наиболее часто ФЖ развивалась до реперфузии - у 73 пациентов (4,2%), реперфузионная ФЖ была зарегистрирована у 26 пациентов (1,5%). После окончания первичной ангиопластики ФЖ возникла у 22 пациентов, из которых у 17 эпизод ФЖ развился в первые сутки, а у пяти - во вторые. В общей сложности, у 96% пациентов, перенесших ФЖ, аритмия развилась в первые сутки ОИМ. В группе пациентов с ФЖ оказалась достоверно выше частота ранее перенесенного ОИМ (25,6% по сравнению с 13,8% в группе без ФЖ/ЖТ, p<0,001). Пациенты из группы ФЖ на момент поступления в клинику достоверно чаще получали β-блокаторы (44,2% по сравнению с 25,5% в группе без ФЖ, p<0,001), аспирин (39,1% в группе ФЖ по сравнению с 24,0% в группе без ФЖ, p<0,001), дигоксин (4,3% по сравнению с 1,3% в группе без ФЖ, p=0,011) и статины (28,1% по сравнению с 18% в группе без ФЖ, p=0,007). При поступлении в группе ФЖ был достоверно выше уровень креатинина и глюкозы крови. Распределение по локализации инфаркта миокарда не отличалось между группами пациентов с ФЖ и без ФЖ. Пациенты группы ФЖ имели более тяжелое поражение коронарного русла: у них чаще выявлялся стеноз ствола левой коронарной артерии (14,8% против 6,5% в группе без ФЖ), p<0,01 и реже обнаруживалось однососудистое поражение (33,9% против 43,9% в группе без ФЖ), p<0,05. Независимыми предикторами ФЖ при ОИМ с элевацией ST являются курение, прием дигоксина до ОИМ и поражение ствола левой коронарной артерии.

С целью выявления предикторов фибрилляции желудочков у больных острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, подвергнутых первичной ангиопластике, произведен анализ данных 1718 пациентов (средний возраст 66±12 лет, 70% - мужчины), госпитализированных в клинику Лундского Университета с 2007 по 2009 год.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, жизнеугрожающие желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, коронарные артерии, первичная ангиопластика, реваскуляризация, сердечно-легочная реанимация.

В помощь практическому врачу

А.Е.Ривин, М.В.Гордеева, Н.С.Сокуренко, М.М.Медведев

К вопросу о свойствах дополнительных путей проведения

Обсуждается возможность корректного определения свойств дополнительного пути проведения на основании электрокардиографических признаков феномена WPW, приводится клиническое наблюдение.

Ключевые слова: феномен WPW, синдром WPW, дополнительные пути проведения, электрофизиологическое исследование, эффективный рефрактерный период, точка Венкебаха.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru