Аннотации статей журнала «Вестник аритмологии» №76 от 15/05/2014

Клиническая оценка радиочастотной денервации сердца

А.В.Евтушенко, В.В.Евтушенко, Ю.В.Саушкина, С.М.Минин, К.А.Петлин, К.А.Смышляев, В.Х.Ваизов, А.М.Гусакова, Т.Е.Суслова, Ю.Б.Лишманов, С.В.Попов

С целью изучения радиочастотной денервации сердца обследовано и прооперировано 32 пациента с приобретёнными пороками клапанов сердца, 13 мужчин и 19 женщин. Средний возраст пациентов составил 60,0±9,4 лет. Стеноз митрального клапана был выявлен у 15 больных, недостаточность митрального клапана - у 13 и стеноз аортального клапана - у 4. По данным теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) 21 пациент был отнесён к III функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности (по NYHA), 11 пациентов – ко II ФК по NYHA, средний ФК ХСН составил 2,3±1,1. Бета-адреноблокаторы (БАБ) получали 29 пациентов (90,6%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и диуретики получали все пациенты, 5 больных (16%) принимали дигоксин. Всем пациентам перед операцией была выполнена коронарография. Симпатический тонус сердца оценивался с помощью сцинтиграфии с ¹²³I-метайодбензилгуанидином (¹²³I-МИБГ). Оценивали общую симпатическую активность по соотношению «сердце/средостение» («С/Ср») и скорости вымывания индикатора. Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция пороков сердца. В первую группу вошёл 21 пациент с длительно персистирующей ФП. В этой группе коррекция пороков сердца была дополнена радиочастотной (РЧ) фрагментацией предсердий «Лабиринт» с деструкцией параганглионарных нервных сплетений. Во вторую группу вошли 11 пациентов с синусовым ритмом. Им не проводилось РЧ вмешательство.

Все пациенты, включенные в исследование, выписаны из клиники. Синусовый ритм восстановился у 19 пациентов (90,5%) 1-й группы, 1 пациентке (4,75%) потребовалась имплантация ЭКС., у 1 пациента (4,75%) сохраняется левопредсердная инцизионная тахикардия. В обеих группах по данным ТШХ снизился класс ХСН: в 1-й группе, в среднем, на 1,2±0,7 ФК NYHA, во 2-й группе – на 1,1±0,2. До операции у пациентов 1-й группы индекс «С/Ср» до операции был достоверно ниже (1,64±0,21 и 1,9±0,27, соответственно, p<0,05), а скорость вымывания индикатора была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (30,21±10,43% и 21,94±15,01%, соответственно, p<0,05). После лечения у пациентов 1-ой группы отмечалось достоверное снижение индекса «С/Ср» по сравнению с дооперационными показателями (1,64±0,21 и 1,42±0,18, соответственно, p<0,05), но отмечалось достоверное увеличение дефекта накопления индикатора (11,1±5,6% и 24,9±7,56%, соответственно, p<0,05). У пациентов второй группы после операции отмечалось только статистически значимое снижение индекса «С/Ср» (1,9±0,27 и 1,63±0,24, p<0,05). После операции были выявлены достоверные межгрупповые различия по скорости вымывания ¹²³I-МИБГ (36±13,38% и 25,14±9,96%, соответственно, p<0,05). Также у пациентов первой группы индекс «сердце-средостение» после вмешательства был достоверно ниже по отношению ко второй группе пациентов (1,42±0,18 и 1,63±0,24, соответственно, p<0,05). При оценке региональной симпатической активности у пациентов первой группы дефект накопления ¹²³I-МИБГ был достоверно больше по сравнению со второй группой больных (24,9±7,56% и 13,7±5,81%, соответственно, p<0,05). Таким образом, дефект накопления ¹²³I-МИБГ в сердце после воздействия и увеличение скорости вымывания по сравнению с дооперационными данными и контрольной группой, говорят о снижении количества рецепторов к норадреналину, а, следовательно, о снижении общего симпатического тонуса сердца.

С целью изучения эффективности радиочастотной денервации сердца, выполненной с использованием пенетрирующей методики обследованы и прооперированы 32 пациента с приобретёнными пороками клапанов сердца, 13 мужчин и 19 женщин, средний возраст которых составил 60,0±9,4 лет.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, длительно персистирующая фибрилляция предсердий, симпатическая модуляция, радиочастотная катетерная аблация, денервация, сцинтиграфия, ¹²³I-метайодбензилгуанидин.

Опыт лечения перфораций миокарда эндокардиальными электродами для постоянной электрокардиостимуляции

А.В.Козлов, С.С.Дурманов

С целью оценки опыт лечения пациентов с перфорацией миокарда и разработки алгоритма ведения пациентов с данным осложнением проанализированы результаты 2145 имплантаций различных устройств. В предсердную позицию имплантировано 1248 электродов, в желудочковую - 2095, в том числе 209 электродов для кардиовертеров дефибрилляторов (ИКД). Применялись эндокардиальные стероидэлюирующие электроды только с активной фиксацией. Предсердный электрод стандартно позиционировался в ушке правого предсердия (ПП), при наличии высоких порогов стимуляции - в свободной стенке. Желудочковый электрод позиционировался в средней или верхней трети межжелудочковой перегородки правого желудочка (ПЖ), апикальная позиция не использовалась. В конце операции выполнялась рентгеноскопия органов грудной клетки с сохранением изображения в электронной истории болезни. На следующие сутки после опреации выполнялись рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, повторная запись ЭКГ, оценка работы ЭКС. Перфорацией миокарда считалось появление гемоперикарда и/или экстракардиальное положение электрода при рентгенографии. При наличии гемодинамических нарушений выполнялось дренирование полости перикарда по Марфану под рентгенологическим контролем. Дренаж удалялся через 1-2 суток при отсутствии накопления жидкости.

Всего зафиксировано 8 перфораций миокарда. Местом перфорации в 3 случаях служило ПП, в 5 случаях - ПЖ. Пять из 8 перфораций миокарда сопровождались развитием гемоперикарда. Из них в 4 случаях выполнялось дренирование полости перикарда, в 1 случае применялась консервативная тактика. Во всех случаях перфорации ПП определялся гемоперикард. При перфорации ПЖ гемоперикард развился только в 2 случаях из 5. Шесть из 8 перфораций миокарда носили острый характер, в 1 случае зарегистрирована подострая перфорация ПЖ (через 3 суток после операции), еще в 1 случае - поздняя перфорация ПЖ (через 6 месяцев после операции). Три перфорации ПЖ протекали без клинических симптомов, выявлены при плановом рентгенологическом исследовании, сопровождались дисфункцией (нарушения восприятия и стимуляции) правожелудочкового электрода. Репозиция электрода потребовалась в 3 случаях, когда имелось экстракардиальное положение электрода с нарушением его работы, при этом 2 случая перфорации ПЖ протекали без гемоперикарда. Во всех случаях перфорации миокарда не было зафиксировано ни одного летального исхода, не потребовалось ни одного открытого оперативного вмешательства. В 4-х случаях имело место критическое расстройство гемодинамики, поэтому было выполнено дренирование перикарда по экстренным показанием с эвакуацией 250-350 мл крови. После этого накопления крови в полости перикарда не отмечалось. В нашей серии наблюдений, из 5 случаев развития гемоперикарда репозиция электрода понадобилась только в одном случае. Во всех случаях динамической рентгенографии было достаточно для определения экстракардиального положения электрода, выполнения компьютерной томографии грудной клетки не потребовалось.

Наша тактика лечения перфорации миокарда зависела от клинической ситуации - гемоперикард с нарушениями гемодинамики подлежал дренированию и дальнейшему наблюдению с многократным эхокардиографическим контролем (через 1 час, затем каждые 3 часа), если при рентгенографии не выявлялось явное экстракардиальное расположение кончика электрода. При наличии гемоперикарда, но стабильных показателях гемодинамики и отсутствии признаков нарастания количества жидкости в полости перикарда, отсутствии нарушения функции электродов применялась консервативная терапия. При острых и подострых перфорациях без гемоперикарда, но сопровождающихся дисфункцией электрода, выполнялась чрезкожная репозиция электрода, при возможности немедленно перейти к открытой операции в случае развития тампонады сердца. Таким образом представленный опыт лечения перфораций миокарда эндокардиальными электродами позволил разработать алгоритм действий, основанный на оценке нарушений гемодинамики при гемоперикарде и наличие или отсутствие экстракардиального положения дислоцированного электрода.

С целью анализа опыта лечения больных с перфорацией миокарда эндокардиальными электродами и разработки алгоритма ведения пациентов с данным осложнением приводится 8 случаев перфорации, выявленных после имплантаций 2145 устройств.

Ключевые слова: электрокардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор, эндокардиальный электрод, активная фиксация, перфорация миокарда, гемоперикард, дислокация электрода, дренирование полости перикарда

Эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца у детей с нарушениями ритма сердца

Е.С.Васичкина, Л.Б.Митрофанова, Р.Б.Татарский, Д.С.Лебедев

С целью оценки результатов эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) у пациентов детского возраста с различными нарушениями ритма сердца обследовано 19 пациентов. При отборе пациентов руководствовались рекомендацями / показаниями к проведению ЭМБ AHA/ACC/ESC. Нарушения ритма сердца были представлены в 14 случаях желудочковыми аритмиями, у 3 детей наблюдались предсердные тахикардии, у одного ребенка был поставлен диагноз синдром слабости сунусового узла, тахи-брадиформа (синусовая брадикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий), и в последнем случае - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Показаниями для проведения ЭМБ были длительно существующие, прогрессирующие нарушения ритма сердца; дилатация камер сердца с/без снижения фракции выброса, рефрактерность к антиаритмической терапии. В 16 (84,2%) случаях ЭМБ проводилась во время процедуры РЧА очага эктопии, у 2 (10,5%) детей в ходе имплантации кардиовертера-дефибириллятора (ИКД). В 1 (5,3%) случае ЭМБ была самостоятельной процедурой у пациента с диагнозом: синдром слабости синусового узла, тахи-брадиформа. ЭМБ проводилась с использованием биотома фирмы Cordis, осуществлялся забор от 5 до 8 биоптатов из верхушки правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Проводилась световая и поляризационная микроскопия биоптатов. Использовался стандартный протокол эндомиокардиальной биопсии.

У 19 пациентов было взято 86 биоптатов. Осложнений в ходе процедуры ЭМБ не было ни в одном случае. По данным ЭМБ у 9 (47,4%) детей подтвержден диагноз миокардит, причем в 5 случаях это был активный миокардит, у 2 детей - пограничный и по 1 случаю хронический и разрешившийся миокардит. У двоих детей из этой группы признаки миокардита сочетались с признаки аритмогенной кардиомиопатии / дисплазии правого желудочка (АКДПЖ). Вирусный геном в кардиомиоцитах был подтвержден у 4 детей: в 2 случаях был обнаружен парвовирус В19, и по одному случаю - энтеровирус и вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). У 3 (15,8%) детей изменения морфологической картины трактовались, как первичные кардиомиопатии. У 6 (31,5%) пациентов патологических изменений в биоптате обнаружено не было. В 1 (5,3%) случае по техническим причинам оценка морфологических изменений оказалась невозможной. Таким образом, по данным ЭМБ, проведенной в нашей клинике детям с прогрессирующими нарушениями ритма сердца, миокардит был выявлен в 47,4% случаев. Конечно, не стоит игнорировать тот факт, что столь высокий процент нахождения субстрата аритмий связан с серьезным отбором пациентов для этой процедуры и исходно высокой вероятностью наличия миокардита, предположительно латентного его варианта, как причины злокачественного течения нарушений ритма сердца.

С целью выявления морфологического субстрата различных нарушений ритма сердца эндомиокардиальная биопсия из правого желудочка и межжелудочковой перегородки была выполнена 19 пациентам детского возраста.

Ключевые слова: эндомиокардиальная биопсия, миокардит, аритмогенная кардиомиопатия / дисплазия правого желудочка, дилятационная кардиомиопатия, магниторезонансная томография, иммуногистохимическое исследование.

С.Е.Мамчур¹, А.В.Ардашев²

Внезапная сердечная смерть и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Рассматриваются причины внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Вольфа-Перкинсона-Уайта, обсуждается целесообразность проведения эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной катетерной аблации у в том числе и у асимптомных пациентов с наличием дополнительных путей проведения

Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, синдром Вольфа-Перкинсона-Уайта, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация

Е.С.Васичкина, Л.Б.Митрофанова, Р.Б.Татарский, Д.С.Лебедев

Эндомиокардиальная биопсия у взрослых и детей

Изложены сведения об истории, диагностических возможностях, технических аспектах и осложнениях эндомиокардиальной биопсии, основанные на опыте разных клиник и мнении экспертов

Ключевые слова: эндомиокардиальная биопсия, миокардит, кардиомиопатия, пересадка сердца, морфологические критерии, иммуногистохимическое исследование.

А.Ш.Ревишвили, Н.М.Неминущий¹

Эволюция показаний и современная концепция правильного отбора пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию

Излагаются основы сердечной ресинхронизирующей терапии, история ее развития, эволюция показаний и современная концепция правильного отбора пациентов для данного метода лечения, возможные пути снижения доли «нереспондеров»

Ключевые слова: электрокардиостимуляция, сердечная ресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, блокада левой ножки пучка Гиса, электрокардиография, эхокардиография, фракция выброса левого желудочка

К.В.Давтян, Г.Ю.Симонян, В.С.Чурилина, С.Е.Сердюк, Е.П.Мазыгула

Фиксация предсердного электрода для постоянной электрокардиостимуляции сердца в области фиброзного кольца трикуспидального клапана

Приводится случай фиксации предсердного электрода для постоянной электрокардиостимуляции в области фиброзного кольца трикуспидального клапана, приведшей к прогрессированию хронической сердечной недостаточности с регрессом симптоматики после замены электрода.

Ключевые слова: электрокардиостимуляция, предсердный электрод, фиброзное кольцо трикуспидального клапана, правое предсердие, хроническая сердечная недостаточность.

А.А.Морозов, А.К.Латыпов, Е.С.Васичкина, Е.В.Грехов, Д.С.Лебедев

Случай использования сочетанного хирургического доступа при имплантации постоянной эпикардиальной системы электрокардиостимуляции у ребенка после операции Фонтена

Приводится клиническое наблюдение замены постоянной эпикардиальной системы электрокардиостимуляции у ребенка 12 лет перенесшего операцию Фонтена, потребовавшей использования сочетанного хирургического доступа.

Ключевые слова: операция Фонтена, полная атриовентрикулярная блокада, постоянная эпикардиальная электрокардиостимуляция, импеданс, порог стимуляции.

Отчеты

Отчет о проведении Конгресса «Кардиостим-2014»

Отчет о проведении IX региональной научно-практической конференции с международным участием «клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология»

Юбилей

Евгений Васильевич Колпаков

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru