Аннотации статей журнала «Вестник аритмологии» №75 от 15/02/2014

Отдаленная оценка эффективности и безопасности катетерной радиочастотной аблации желудочковых тахиаритмий из синусов Вальсальвы

Э.А.Иваницкий, В.А.Сакович, Е.Б.Кропоткин, С.Н.Артеменко, В.В.Шабанов, Р.Т.Камиев, А.Г.Стрельников, И.Г.Стенин, Д.В.Елесин, А.Б.Романов, Е.А.Покушалов

С целью оценки эффективности и безопасности аблации желудочковых тахиаритмий (ЖТА), локализованных в области синусов Вальсальвы были проанализированы данные 79 последовательных пациентов, средний возраст которых составил 40,6±21,8 лет, (в том числе 46 женщин) с частой, симптоматической желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) или тахикардией (ЖТ). У 9 (11,4%) пациентов наблюдалась артериальная гипертензия и сахарный диабет (n=2; 2,5%). Среднее количество ЖЭС составило 20789±12432 в сутки. Устойчивая ЖТ была зафиксирована у 17 (21,5%) пациентов. 11 (13,9%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор вследствие гемодинамически значимой ЖТ с синкопальными состояниями. Антиаритмическая терапия (ААТ) была неэф­фективна у 79 (100%) пациентов.

По данным стимуляционного картирования соответствие морфологии комплекса QRS первоначальной морфологии ЖЭС или ЖТ в 12-ти поверхностных отведениях было выявлено у 69 (87,3%) пациентов, у 9 (11,4%) пациентов в 11-ти отведениях и у 1 (1,3%) пациентов в 10-ти отведениях. Среднее количество РЧ воздействий составило 3,2±1,5 со среднем временем рентгеноскопии и продолжительностью процедуры 7,6±4,2 минут и 59,5±12,6 минут, соответственно. Общая ранняя эффективность аблации составила 97,5% (77 пациентов). Период наблюдения пациентов составил 46,6±9,4 месяцев. С 2-мя (2,5%) пациентами не удалось связаться через 30 месяцев после операции. Общая эффективность оперативного лечения после одной процедуры аблации без ААТ оставила 93,7% (74 пациента), а после повторных процедур - 96,2% (76 пациентов). Таким образом, радиочастотная катетерная аблация желудочковых тахиаритмий из синусов Вальсальвы является безопасным и высокоэффективным методом лечения пациентов, что подтверждается в течение длительного периода наблюдения.

С целью оценки эффективности и безопасности аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в области синусов Вальсальвы проанализированы данные обследования и лечения 79 последовательных пациентов, средний возраст которых составил 40,6±21,8 лет.

Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, левый желудочек, синусы Вальсальвы, коронарные артерии, радиочастотная катетерная аблация.

Виды фиброза и его распространенность в предсердиях при фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца и ревматизма

Л.Б.Митрофанова

С целью оценки площади и вида фиброза миокарда предсердий при фибрилляции предсердий (ФП) исследованы 40 сердец, истории болезни и протоколы аутопсий больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и Митральным ревматическим пороком (МРП) сердца возрастом от 38 до 86 лет (22 мужчины и 18 женщин). Были выделены 5 групп больных. Первую группу составили пациенты с ИБС без ФП (10 больных, средний возраст 68±10 лет). Во вторую группу вошли пациенты с ИБС и пароксизмальной ФП (10 больных, средний возраст 68±10 лет). Третья группа была представлена пациентами с ИБС и постоянной ФП (10 больных, средний возраст 68±10 лет). Пациенты с МРП сердца и пароксизмальной ФП (5 больных, средний возраст 53±9 лет) составили четвертую группу, а с постоянной ФП (5 больных, средний возраст 59±7 лет) - пятую. Для гистологического исследования сердца забирались: 1) стенка правого предсердия в зоне crista terminalis, 2) пучок Бахмана, 3) стенка левого предсердия между устьями верхних легочных вен, 4) стенка левого предсердия между устьями нижних легочных вен, 5) стенка левого предсердия на середине расстояния между устьями верхних и нижних легочных вен. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по ван Гизону, трихромом по Массону (Bio-optica, Италия) с докрашиванием ядер гематоксилином. В каждом срезе предсердий оценивался вид фиброза и его распространенность в баллах (от 0 до 4).

При ИБС без ФП был выявлен незначительный периваскулярный фиброз (1-2 балла), равномерно распределенный во всех изучаемых отделах, относительная площадь фиброза была от 5 до 8%. В группах ИБС с пароксизмальной и постоянной ФП был выявлен мелкоочаговый, периваскулярный, перимускулярный и «фиброз-оплетка». При постоянной ФП относительная площадь фиброза во всех изучаемых зонах предсердий была статистически достоверно выше, чем при ИБС без ФП. Суммарная группа ИБС с ФП достоверно отличалась от группы без ФП по площади фиброза во всех участках предсердий. В группах ревматизма с пароксизмальной и постоянной ФП определялся мелкоочаговый, периваскулярный, перимускулярный фиброз и «фиброз-оплетка». При сопоставлении суммарных групп ИБС с ФП и ревматизма с ФП выявлены достоверные различия по площади фиброза (p=0,008). Площадь фиброза в предсердиях при ревматизме была выше. Таким образом, при ФП, как на фоне ревматизма, так и на фоне ИБС, в предсердиях наблюдается мелкоочаговый и диффузный, периваскулярный и перимускулярный кардиосклероз, а также «фиброз-оплетка». При этом последний вид фиброза более выражен при ревматизме. Больные с ревматизмом отличаются также более распространенным, грубоволокнистым фиброзом и гиалинозом.

C целью оценки площади и вида фиброза миокарда предсердий при фибрилляции предсердий исследованы 40 сердец, истории болезни и протоколы аутопсий больных ишемической болезнью сердца и ревматическим пороком сердца возрастом от 38 до 86 лет (22 мужчины и 18 женщин).

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ревматизма, миокардит, фибрилляция предсердий, аутопсия, гистологическое исследование, фиброз, гиалиноз.

Отдаленные результаты аблации желудочковых тахиаритмий из области митрально-аортального контакта и митрального клапана у пациентов без структурной патологии сердца

Э.А.Иваницкий, В.А.Сакович, Е.Б.Кропоткин, С.Н.Артеменко, В.В.Шабанов, Р.Т.Камиев, А.Г.Стрельников, И.Г.Стенин, Д.В.Елесин, А.Б.Романов, Е.А.Покушалов

С целью оценки эффективности и безопасности аблации желудочковых тахиаритмий (ЖТА), локализованных в области митрально-аортального контакта (МАК) и фиброзного кольца митрального клапана (МК) были проанализированы данные 132 последовательных пациентов с ЖТА из левого желудочка ЛЖ. ЖТА из области МК и МАК выявлены у 21 (15,9%) пациента. У всех пациентов отмечалось наличие частой, симптоматической желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) и/или пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) при неэффективности антиаритмической терапии (ААТ). Пациенты со структурной патологией сердца были исключены из исследования. Среднее количество ЖЭС составило 18946±10948 в сутки. Устойчивые ЖТ были зафиксированы у 4 (19%) пациентов. У 20 (95,2%) пациентов ЖЭС/ЖТ носила мономорфный характер. Кардиовертер-дефибриллятор был имплантирован 2 (9,5%) пациентам до оперативного вмешательства. ААТ была неэффективна у 21 (100%) пациента. По локализации источника эктопии, пациенты с ЖЭС/ЖТ из МК были разделены на 3 группы: передне-латеральная часть МК (n=7; 58%), задняя часть МК (n=2; 16,7%) и задне-септальная часть МК (n=3; 14,3%).

Общая ранняя эффективность аблации составила 100% (21 пациент). В раннем послеоперационном периоде не было выявлено ни одного рецидива ЖЭС/ЖТ. ААТ была отменена у всех пациентов с эффективной РЧА. У данной группы пациентов не было выявлено послеоперационных осложнений. Период наблюдения пациентов составил 38,6±7,4 месяцев. Данные в отдаленном периоде наблюдения были получены у 20 (95,2%) пациентов. У одного пациента (4,8%) из группы МАК рецидив ЖЭС возник через 4,5 месяца после первичной РЧА. Отдаленная эффективность аблации ЖЭС/ЖТ из МАК/МК после одной процедуры аблации без приема ААП составила 95,2% (20 пациентов), а после повторной процедуры аблации - 100% (21 пациент). Таким образом, несмотря на достаточно низкую частоту встречаемости, ЖТА из области МАК и фиброзного кольца МК, имеющие ряд электрокардиографических особенностей и могут быть успешно устранены с помощью радиочастотной аблации, которая является высокоэффективным и безопасным методом лечения данных аритмий.

C целью оценки эффективности и безопасности аблации симптомных желудочковых тахиаритмий, локализованных в области митрально-аортального контакта и фиброзного кольца митрального клапана обследованы и прооперированы у 21 пациент в возрасте 44,2±19,4 лет.

Ключевые слова: выходной отдел левого желудочка, митрально-аортальный контакт, фиброзное кольцо митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, электрокардиография, радиочастотная катетерная аблация.

Радиочастотная катетерная абляция желудочковых аритмий у детей: оценка эффективности и факторов, влияющих на частоту рецидивов

О.В.Сорокваша, М.А.Школьникова, С.А.Термосесов

С целью оценки эффективности радиочастотной аблации (РЧА) идиопатических желудочковых аритмий (ЖА) в детском возрасте и факторов, влияющих на частоту рецидивов, обследованы и прооперированы 259 детей в возрасте от 5 до 17 лет (13,4±3,1 года; 153 мальчика) с идиопатическими ЖА. В исследование не включены больные с криокатетерной абляцией очага аритмии. В ходе обследования проводили антропометрию, лабораторные исследования крови и мочи, электрокардиографию, допплер-эхокардиографию, холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ-ЭКГ), стресс-тест (тредмил-тест) по протоколу Bruce, модифицированному для детского возраста. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводилось под обшей анестезией (91%) по стандартной методике, включая стимуляционное и активационное картирование. В большинстве случаев (82%) использовалось электроанатомическое картирование с помощью навигационной системы «CARTO» (Вiosense Webster, США). Основными показаниями к РЧА аритмогенного фокуса послужили выявление признаков аритмогенной дисфункции миокарда и симптомность ЖА. В структуре ЖА значительно преобладали пациенты с частой одиночной и парной ЖЭ - 72% (187 детей). При этом в 49 % случаев (127 детей) ЖА имела характер аллоритмии. В 26% (67 детей) ЖЭ сочеталась с залпами мономорфной ЖТ. На долю пароксизмальной ЖТ пришлось 2% (5 детей). Признаки аритмогенной дисфункции миокарда в виде дилатации полости левого желудочка (ЛЖ) и/или снижения фракции выброса на синусовом ритме выявлены в 59% (153 детей). Наиболее частой локализацией очага ЖА является выводной отдел (ВО) правого желудочка (ПЖ). Следующими по частоте встречаемости аритмогенными зонами являлись синусы Вальсальвы (СВ) и свободная стенка ПЖ, которые выявлялись в 3 раза реже, чем ВОПЖ. К редким локализациям у детей можно отнести приточный отдел ЛЖ, верхушечный отдел межжелудочковой перегородки, выводной отдел ЛЖ, подклапанное пространство, на долю которых пришлось от 0,4% до 1%. В большинстве случаев (98%) имел место фокусный характер аритмии.

Наиболее высокая эффективность РЧА (96,1-100%) отмечена при фасцикулярных ЖТ и ЖТ из синусов Вальсальвы, более низкая - при ЖА из ВОПЖ и из области свободной стенки ПЖ (88,9% и 70,2% соответственно). Крайне низкая эффективность была характерна для эктопии из верхушечного отдела межжелудочковой перегородки. Интраоперационная эффективность после первичной процедуры РЧА составила 86,5%. При последующем наблюдении отсроченный или частичный эффект РЧА отмечен у 7 (2,7%) и 6 (2,3%) детей соответственно. У 7 (2,7%) детей проведено повторное оперативное вмешательство с эффективностью у 3 (1,2%) пациентов. Остальным детям (21 ребенок) повторная РЧА не проводилась. Рецидивы после первичной РЧА отмечены в 8,5% (22 ребенка). Среди них в 91% (20 детей) в ближайший и в 9% (2 ребенка) в отдаленный послеоперационные периоды. У 10 детей (3,9%) проведена повторная РЧА с эффективностью у 8 детей (3,1%). Таким образом, РЧА аритмогенного фокуса является эффективным и безопасным методом лечения ЖА у детей. Общая эффективность РЧА при ЖА составляет 85% и варьирует от 100% до 70% в зависимости от локализации эктопического очага.

С целью оценки эффективности радиочастотной катетерной аблации идиопатических желудочковых аритмий и факторов, влияющих на частоту рецидивов, обследовано и прооперировано 259 детей в возрасте от 5 до 17 лет (13,4±3,1 года; 153 мальчика).

Ключевые слова: идиопатические желудочковые аритмии, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фасцикулярная тахикардия, радиочастотная катетерная аблация, рецидивы.

Подбор антиаритмической терапии с помощью нового метода многосуточного телемониторирования электрокардиограммы

Е.А.Цуринова, С.В.Попов, Э.Р.Бернгардт, Н.И.Ананьева, В.М.Тихоненко, Т.В.Трешкур

С целью оценки возможности использования метода многосуточного мониторирования (ММ ЭКГ) с телеметрией для оптимальной по срокам коррекции диагностированных и клинически значимых нарушений ритма обследовано 30 пациентов, в том числе 8-х больных гипертонической болезнью, 5 - ишемической болезнью сердца, по двое больных системной дисплазией соединительной ткани, неуточненной кардиомиопатией, врожденным пороком сердца, по одному пациенту с идиопатической легочной гипертензией, катехоламинэргической желудочковой тахикардией (ЖТ), синдромом удлиненного интервала QT, дилатационной и гипертрофической кардио­миопатями. У 9-ти нарушения ритма были идиопатическими. У 18 больных выявлены желудочковые аритмии (ЖА), в группу больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП) вошли 12 пациентов. Использовался программно-аппаратный комплекс «Кардиотехника-07» для ММ ЭКГ с беспроводными каналами связи стандарта GSM, G3, G4 с передачей на кардиосервер в любое время текущей и сохраненной ЭКГ. Длительность подбора антиаритмической терапии (ААТ) у 30 больных составила от 4 до 30 суток (в среднем - 11,3±3,2). Эффективность ААТ, доз и времени их приема у всех лечившихся проверялась не менее чем в течение 3 суток после достижения результата лечения. У 3-х пациентов с идиопатической ЖА ни один из назначаемых ААП не был результативен - они были направлены на хирургическое лечение. У всех пациентов с желудочковыми нарушениями ритма при помощи ММ ЭКГ удалось выработать врачебную тактику: либо подобрать оптимальный ААП, либо доказать неэффективность (и невозможность) консервативной терапии и убедить пациентов в необходимости РЧА эктопического очага. У половины из 12 больных с ПФП метод ММ ЭКГ позволил подобрать эффективную профилактическую ААТ с сохранением синусового ритма на протяжении в среднем 8,3±3,6 мес. Таким образом, применение ММ ЭКГ позволило быстро подобрать ААТ у большинства больных.

С целью оценки возможности использования метода многосуточного мониторирования с телеметрией для оптимальной по срокам коррекции диагностированных и клинически значимых нарушений ритма обследовано 30 пациентов.

Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердия, многосуточное телемониторирование электрокардиограммы, антиаритмическая терапия

Радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка: важна ли клиническая форма трепетания предсердий?

А.А.Нечепуренко, Н.Н.Илов, А.А.Абдулкадыров, Д.Р.Паскеев, Д.Г.Тарасов

С целью изучения особенностей процедуры радиочастотной аблации (РЧА) кавотрикуспидального перешейка (КТП) у больных с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами трепетания предсердий (ТП) обследовано и прооперировано 197 больных, средний возраст которых составил 55,7±11,1 лет, преобладали мужчины (129 пациентов - 65,5%). Пациенты с пароксизмальным ТП (61,4%) составили первую группу, больные с персистирующим (14,7%) и постоянным ТП (23,9%) - вторую. До операции регистрировали ЭКГ, проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, коронороангиографию (по показаниям). Артериальная гипертензия выявлена у 47% больных, у трети пациентов ТП 1-го типа было ассоциировано с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП).

Всем больным проводилось внутрисердечное электрофизиологическое исследование. РЧА КТП проводилась по стандартной методике: выполнялись последовательные радиочастотные (РЧ) аппликации от кольца трикуспидального клапана до нижней полой вены. Использовались неорошаемые 8-ми миллиметровые катетеры Blazer II (Boston Scientific, USA) с параметрами воздействия: Т=60 °С, W = 70 Вт. При необходимости мощность увеличивали до 80 Вт, переходили на орошаемую аблацию катетером EzSteer или Celsius Thermocool (Biosense Webster, Israel) в режиме аблации: Т=43 °С, W=40 Вт.

Общая продолжительность процедуры составила 85 (60; 110) мин. Время флюороскопии 30 (23; 41) мин. Общая доза 712 (578; 930) мГр, кожная доза 8064 (6210; 10230) мГрхм². Критерии эффективности были достигнуты в 85,3% процедур. Через 3 месяца после операции рецидив типичного ТП был зарегистрирован у восьми пациентов (4%), что потребовало проведения повторной процедуры. Пятнадцати больным было рекомендовано проведение суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) в связи с выраженной синусовой брадикардией после восстановления синусового ритма (80%), либо транзиторной полной АВ-блокадой во время РЧ воздействий на медиальном истмусе (20%). При проведении РЧА КТП во время пароксизма ТП (105 больных - 53%) восстановление синусового ритма было зарегистрировано у 66 больных (63%). При отсутствии купирования ТП во время аблации проводили сверхчастую антеградную стимуляцию. В 54,5% для восстановления синусового ритма требовалось проведение электроимпульсной терапии.

У пациентов обеих групп РЧА на синусовом ритме проводилась в более короткие сроки: общая продолжительность составила 75 (55; 105) мин, а при исходном ТП - 90 (70; 120) мин. Эффективность РЧА составила 88% у пациентов с синусовым ритмом и 83,8% у остальных больных (р=0,1). В первой группе чаще регистрировался двунаправленный истмус-блок (88,4%), в то время как во второй группе этот показатель составил 80,3%, он был верифицирован в 93% при нормальных размерах предсердий и лишь в 82,6% случаев при дилатации правого предсердия (р=0,1). Таким образом, большая продолжительность процедуры у больных с персистирующей/постоянной формами ТП объясняются увеличенными размерами предсердий, формирующимися при хронизации аритмии. Полученные данные о меньшей эффективности данной процедуры при хронических формах ТП ограничены небольшим объемом данного исследования.

С целью изучения особенностей процедуры радиочастотной аблации кавотрикуспидального перешейка у больных с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами трепетания предсердий обследовано и прооперировано 197 пациентов (средний возраст 55,7±11,1 лет, 65,5% мужчин).

Ключевые слова: типичное трепетание предсердий, правое предсердие, кавотрикуспидальный перешеек, радиочастотная катетерная аблация, ремоделирование, блокада проведения

Диагностика некоронарогенных заболеваний у пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

В.В.Грохотова, Р.Б.Татарский, Д.С.Лебедев, Л.Б.Митрофанова, Н.К.Митрофанов, А.В.Пахомов, Е.С.Игнатьева, К.Н.Маликов, И.А.Панкова, Л.А.Белякова, О.В.Бещук

С целью изучения этиологии некоронарогенных желудочковых тахиаритмий (ЖТА) на основании анализа данных эндомиокардиальных биопсий (ЭМБ) обследованы 87 пациентов (в том числе 50 (57,5%) мужчин, средний возраст больных 39,9±1,7 лет). Среди них 41 пациент (47%) с эпизодами устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и 46 больных (53%) с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) и/или неустойчивой ЖТ. Выполнялась электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография, магнитно-резонансная томография с контрастированием и в режиме жироподавления, нагрузочный тест и коронарография для исключения ишемической этиологии ЖТА. ЭМБ проводилась в ходе хирургического лечения аритмии, включавшего катетерную аблацию и/ или имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. По данным ЭМБ аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АКДПЖ) была диагностирована у 29 пациентов (33%), миокардит - у 34 (39%), постмиокардитический кардиосклероз (ПМКС) у 24 человек (28%). Гистологическое исследование биоптатов миокарда больных АКДПЖ выявило липоматоз, мелкоочаговый фиброз, дистрофические изменения и атрофию мышечных волокон правого желудочка (ПЖ). Признаки активного миокардита были выявлены у семи пациентов, признаки хронического - у двух больных. Относительная площадь липоматоза была от 3 до 90%, в среднем 34,3±14%, 32,7±13,4% у больных без миокардита и 42,1±22,3% у больных с миокардитом; относительная площадь фиброза - от 2 до 90%, в среднем 36,7±18%, 30±15% у больных без миокардита и 37,2±17,2% у больных с миокардитом. Таким образом, ЭМБ позволяет определять этиологию ЖТА, которые по результатам стандартного неинвазивного исследования расценивались как «идиопатические». Основными причинами некоронарогенных желудочковых аритмий являются АКДПЖ (33%), миокардит (39%) и постмиокардитический фиброз (28%).

С целью изучения этиологии некоронарогенных желудочковых аритмий, оценки чувствительности и специфичности визуализирующих методик в диагностике кардиальной патологии обследованы и прооперированы 100 пациентов, которым в ходе операции были выполнены эндомиокардиальные биопсии.

Ключевые слова: аритмогенная кардиомиопатия / дисплазия правого желудочка, миокардит, постмиокардитический кардиосклероз, желудочковые тахиаритмии, эндомиокардиальная биопсия, эхокардиография, магнитно-резонансная томография.

Краткое сообщение

А.В.Козлов, С.С.Дурманов

Динамика размеров сердца после радиочастотной аблации идиопатической желудочковой экстрасистолии, исходящей из выходного тракта правого желудочка

Лекция

Ю.В.Шубик

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Излагаются современные представления об антитромботической терапии при фибрилляции предсердий, рассматриваются практические аспекты применения как ингибиторов витамина К, так и новых пероральных антикоагулянтов, в том числе при проведении хирургических вмешательств, у больных с острым коронарным синдромом, при нарушениях мозгового кровообращения.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, варфарин, дабигатрана этексилат, эндоксабан, апиксабан, ривароксабан

Клиническое наблюдение

Е.В.Первова¹, А.Е.Тягунов², И.В.Самойленко¹, К.В.Котов¹, Т.С.Смирнова¹, М.В.Мурман¹, В.С.Изранцев¹, Т.В.Нечай²

Вероятность повреждения постоянного электрокардиостимулятора при наружной дефибрилляции

Рассматриваются два случая отказа постоянных имплантированных электрокардиостимуляторов после проведения электрической дефибрилляции в ходе сердечно-легочной реанимации у больных желудочковой тахикардией, перешедшей в фибрилляцию желудочков.

Ключевые слова: электрокардиостимулятор, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, сердечно-легочная реанимация, дефибрилляция.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru