Аннотации статей журнала «Вестник аритмологии» №73 от 15/07/2013

Эффективность аблации впервые диагностированной пароксизмальной формы фибрилляции предсердий во время аортокоронарного шунтирования

А.Г.Стрельников, А.Б.Романов, С.Н.Артеменко, И.Г.Стенин, Д.А.Елесин, Р.Т.Камиев, Д.В.Лосик, С.А.Байрамова, А.М.Чернявский, Е.А.Покушалов

С целью сравнения эффективности лечения пациентов с впервые диагностированной фибрилляция предсердий (ФП), подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) изолированно или в сочетании с эпикардиальной изоляцией легочных вен (ИЛВ) обследованы и проперированы 35 пациентов (средний возраст 62±5 лет, 58 мужчин). Пациенты были рандомизированы на 2 группы: изолированное АКШ (группа I, n=17) и АКШ с эпикардиальной ИЛВ (группа II, n=18). Первичной конечной точкой явилось отсутствие ФП (процент ФП <0,5% по данным имплантируемого кардиомонитора - ИКМ) при сравнении двух групп за период наблюдения 18 месяцев. Вторичными конечными точками явились: процент ФП по данным ИКМ за период наблюдения, тромбоэмболические и послеоперационные осложнения.

В ходе операции сначала производилось наложение биполярного аблационного зажима на правые легочные вены (ЛВ) и выполнялась их циркулярная аблация ЛВ. С левой стороны аблация выполнялась аналогичным способом при «вывернутом» сердце. Все аблационные воздействия выполнялась на миокарде левого предсердия (ЛП) Никаких дополнительных аблационных линий и резекции ушка ЛП не проводилась. Интраоперационная оценка блока входа и выхода была выполнена у всех пациентов. Затем выполнялась стандартная процедура АКШ. В конце операции выполнялась имплантация аппаратов Reveal XT (Medtronic Inc.). Все пациенты не получали антиаритмическую терапию до и после оперативного вмешательства до конца периода наблюдения, однако все пациенты принимали β-блокаторы. Кроме того, все пациенты получали антикоагулянтную терапию как минимум в течение 6 месяцев.

За 18-ти месячный период наблюдения у 16 (88,9%) из 18 пациентов группы АКШ+ИЛВ и у 8 (47,1%) из 17 пациентов группы АКШ отсутствовали пароксизмы ФП/ТП/ПТ (т.е. процент ФП <0,5% по данным ИКМ; лог-ранговый критерий, р=0,007). Ни один из этих пациентов не принимал антиаритмические препараты. Существенных корреляций между дооперационными характеристиками пациентов и рецидивами ФП не было обнаружено. В конце периода наблюдения, средний процент ФП по данным ИКМ в группе АКШ и АКШ+ИЛВ составил 7,8±5,1% и 1,6±1,8%, соответственно (р<0,001). Два (18,2% из двух групп) из 11 пациентов с рецидивами ФП были асимптомны в отношении ФП. За весь период наблюдения тромбоэмболических осложнений не наблюдалось ни у одного пациента. Таким образом, у пациентов с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий и показаниями к прямой реваскуляризации миокарда, выполнение АКШ в сочетании с эпикардиальной ИЛВ позволяет предотвратить дальнейшие рецидивы ФП.

С целью сравнения эффективности лечения пациентов с впервые диагностированной фибрилляция предсердий, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования изолированно или в сочетании с эпикардиальной изоляцией легочных вен в исследование было включено 35 пациентов (средний возраст 62±5 лет, 58 мужчин).

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, аортокоронарное шунтирование, эпикардиальная изоляция легочных вен, имплантируемые кардиомониторы.

Радиочастотные метки в хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями

В.Е.Бабокин, В.М.Шипулин, С.В.Попов, Р.Е.Баталов, В.Н.Ильинов, С.Л.Андреев

С целью повышения эффективности хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка (АЛЖ), осложненными желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР), за счет применения радиочастотной аблации (РЧА) и оптимального иссечения поврежденного эндокарда обследовано и прооперировано 168 пациентов. Перед операцией аневризмэктомии выполняли электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) с электроанатомической CARTO-реконструкцией ЛЖ. Выявленные аритмогенные зоны отмечали радиочастотной (РЧ) меткой с помощью аблационного электрода при мощности РЧ тока 45 Вт и орошении физиологическим раствором 17 мл в минуту. Во время операции выполняли резекцию пораженного эндокарда по РЧ меткам. Следующим этапом выполняли эндовентрикулярная пластика ЛЖ по стандартной методике. Эндокардэктомия была выполнена у 74 пациентов, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 94 человека, которым резекция эндокарда не выполнялась. Средний возраст пациентов составил 54,4±2,1 и 56,2±1,6 года, соответственно в основной и контрольной группах. Все пациенты ранее перенесли ИМ, осложнившийся АЛЖ, давностью 3,7±0,9 и 3,9±1,2 года в среднем до операции. Ста тридцати пациентам обеих групп проводилась резекция аневризмы и реконструкция ЛЖ по Дору, 38 - в модификации Мениканти. Двадцати шести пациентам обеих групп выполнена пластика фиброзного кольца митрального клапана опорным кольцом. Аортокоронарное шунтирование выполнено у всех пациентов.

На госпитальном этапе умер один пациент (1,4%) основной группы, в контрольной группе летальность составила 6,4%: У восьми пациентов этой же группы были зафиксированы ЖНР в раннем послеоперационном периоде. Отдаленная летальность через год после операции составила 4,1% в основной группе и 12,8% в контрольной группе. При анализе результатов было выделены подгруппы пациентов, которым в послеоперационном периоде выполнялось ЭФИ. В подгруппу А вошли 38 пациентов из основной группы, в подгруппу В - 32 пациента из контрольной группы. У пациентов подгруппы А отмечено улучшение ЭФ показателей: зоны «электрического рубца» фиксировались лишь в области эндовентрикулярной заплаты, области сниженного потенциала исчезли вовсе, переходные зоны (от 0,5 до 1,5 mV) занимали ограниченный участок без возможности появления re-entry и индуцирования желудочковой тахикардии (ЖТ). Лишь у одного пациента подгруппы А с неполной эндокардэктомией была индуцирована мономорфная ЖТ. У пациентов подгруппы В спонтанные приступы ЖТ по данным ХМ были зафиксированы в 5 случаях, а в 7 случаях была индуцирована ЖТ во время ЭФИ, что составило 37,5% пациентов. Одиннадцати из них были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы.

Таким образом, в хирургическом лечении постинфарктных АЛЖ резекция эндокарда рубцовой и переходной зон ЛЖ является неотъемлемой частью для профилактики приступов ЖТ. Проведение эндокардиального ЭФИ и электроанатомической реконструкции ЛЖ позволяет выявить потенциальные зоны возникновения re-entry. Радиочастотные метки, сделанные во время эндокардиального ЭФИ, позволяют точно определить зону поражения во время операции на открытом сердце для выполнения оптимальной эндокардэктомии.

С целью повышения эффективности хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка, осложненными желудочковыми нарушениями ритма, за счет применения радиочастотной аблации и оптимального иссечения поврежденного эндокарда прооперировано 168 пациентов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, электроанатомическое картирование, эндовентрикулярная пластика.

Возможности пробы с дозированной физической нагрузкой в дифференциальной диагностике генетических вариантов врожденного синдрома удлиненного интервала QT

Л.А.Калинин, Р.А.Ильдарова, М.А.Школьникова

С целью исследования параметров, характеризующих продолжительность и дисперсию реполяризации желудочков у больных с 1 и 2 вариантами синдрома удлиненного интервала (СУИ) QT при изменениях частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне пробы с физической нагрузкой (ФН) обследовано 74 ребенка. В первую группу вошли 45 детей в возрасте от 4 до 17 лет (13,9±3,6 лет: 36% мальчиков) с генетически подтвержденным LQT1.Вторую группу составили 29 больных с мутациями в гене KCNH2 (LQT2) в возрасте от 5 до 17 лет (12,8±3,1 лет: 35% мальчиков). Специфическую антиаритмическую терапию на момент исследования получали 26 больных из группы LQT1 и 18 - из группы с LQT2. Стресс-тест проводился с использованием тредмила по протоколу Bruce до достижения ЧСС 170 уд/мин или появления усталости. Интервал QT измерялся в покое и на нагрузке во II стандартном отведении. QTc определялся по формуле Базетта. Измерялись интервал QTp от начала комплекса QRS до вершины зубца Т, QTp-e (QT peak-end) как разница между QT и QTp. Дисперсия интервала QT (QTd) оценивалась как разница между наибольшим и наименьшим значение интервала QT в 12 отведениях. Параметр [delta QTс] применялся для оценки изменения ЧСС на нагрузке [delta QTc]₁ = (QTc нагрузка - QTc преднагрузка) [39] и для оценки восстановления исходных значений QTс [delta QTc]₂ = (QTc нагрузка - QTc восстановление), [delta QTc]₃ = (QTc преднагрузка - QTc восстановление).

Продолжительность интервалов QT и QTc на этапе преднагрузки была достоверно выше в группе LQT2, в то время как на максимуме нагрузки достоверно большие значения QT и QTc отмечались у больных с LQT1. Таким образом, динамика QTc на нагрузке в группах LQT1 и LQT2 была разнонаправленной: у детей с LQT1 интервал QTс увеличивался, в то время как у больных с LQT2 он уменьшался. Показатель [delta QTc]₁ был достоверно выше в группе LQT1 за счет увеличения QTс на нагрузке. Интервал QTp, в исходе не отличавшийся по длительности между группами, на нагрузке имел достоверно большее значение в группе LQT1. Аналогичная картина прослеживается в отношении QTpc. Дисперсия QT (QTd) исходно на преднагрузке была больше у больных с LQT2, однако с увеличением ЧСС различия уменьшались, и на фоне нагрузки данный показатель в обеих группах достоверно не различался. Показатель QTp-e исходно при LQT2 превышал таковой при LQT1, однако с приростом ЧСС на нагрузке, демонстрировал сходные значения в обеих группах. Значения [delta QTc]₂ были достоверно выше в группе LQT1. У больных с LQT1, имевших синкопе в анамнезе, были выявлены достоверно большие значения, чем у детей без синкопе, для следующих показателей: QT преднагрузка, QTp преднагрузка, QT нагрузка, QTp нагрузка, QTd нагрузка, QT восстановление, QTp восстановление. Значения ЧСС нагрузки и ЧСС восстановления были в данной группе достоверно ниже. Выявленная закономерность связана с применением бета-блокаторов у большинства больных с синкопальными состояниями.

Таким образом, наиболее распространенная форма синдрома - LQT1 - характеризуется значительным увеличением интервала QTс при повышении ЧСС на нагрузке, что также отражается в увеличении показателей delta QTc и QTpc. При LQT2 сокращение интервала QTс достоверно более выражено, чем в группе LQT1. Для LQT2 показано уменьшение выраженности дисперсии реполяризации на нагрузке (интервалы QTd, QTp-e).

С целью исследования параметров, характеризующих продолжительность и дисперсию реполяризации желудочков у больных с 1 и 2 вариантами синдрома удлиненного интервала QT при изменениях частоты сердечных сокращений на фоне пробы с физической нагрузкой обследовано 74 ребенка.

Ключевые слова: синдром удлиненного интервала QT, частота сердечных сокращений, проба с физической нагрузкой, синкопальные состояния, внезапная смерть

Клинико-патогенетические особенности дисфункции синусового узла у детей при различных клинических вариантах

О.В.Сенаторова, Е.Б.Храмова, В.П.Сорогин, А.Г.Лыкасов, А.Ю.Рычков

С целью изучения содержания общего холестерина (ОХС), общих фосфолипидов (ОФЛ) и кинетики ионов кальция в тромбоцитах обследовано 197 детей в возрасте от 2-х до 13 лет (средний возраст 9,4±3,3 лет): 167 детей с дисфункцией синусового узла (ДСУ) и 30 практически здоровых детей. На основании оценки вегетативного статуса были выделены: I группа - дети с идиопатической ДСУ; II - дети с ДСУ на фоне синдрома вегетативной дисфункции (СВД). У всех детей выполнен общий и биохимический анализы крови, специальные биохимические методы исследования проведены у 155 детей. Содержание ОХС в тромбоцитах у детей с ДСУ превышало показатель здоровых детей почти в 1,8 раз в группе детей с идиопатическим вариантом ДСУ и в 2,3 раза в группе детей с ДСУ на фоне СВД. При этом уровень ОХС был выше в группе детей с ДСУ на фоне СВД. Уровень ОФЛ в обеих группах детей с ДСУ не имеет существенных отличий от показателей здоровых детей. Коэффициент ОХС/ОФЛ в обеих группах детей с ДСУ был достоверно повышенным в сравнении с группой здоровых детей. В группе детей с ДСУ на фоне СВД I₀, как показатель стартового (примембранного) уровня ионизированного кальция имел тенденцию к превышению, в сравнении с группой детей с идиопатическим вариантом ДСУ. Таким образом, у детей с ДСУ протекающей на фоне СВД в сравнении с группой детей с идиопатической ДСУ выявляется значимо повышенное содержание ОХС, что свидетельствует о повышении микровязкости мембран. Особенностью тромбоцитов детей с идиопатическим вариантом ДСУ является более низкая концентрация Са⁺⁺ на первой минуте, максимальная на пятнадцатой минуте и увеличение времени достижения пика интенсивности флуоресценции. Низкая скорость кинетики Са⁺⁺ в сравнении с показателями детей с ДСУ протекающей на фоне СВД свидетельствует о снижении процесса трансмембранного транспорта Са⁺⁺.

С целью изучения клинико-анамнестические особенности пациентов, содержания общего холестерина, общих фосфолипидов и кинетики ионов кальция в тромбоцитах у детей без органической патологии сердечнососудистой системы и различными вариантами дисфункции синусового узла обследованы 197 детей в возрасте от 2-х до 13 лет (средний возраст 9,4±3,3 лет), из них 89 девочек и 108 мальчиков.

Ключевые слова: дети, дисфункция синусового узла, синдром вегетативной дисфункции, тромбоциты, общий холестерин, общие фосфолипиды, кинетика ионов кальция

Электрофизиологические особенности суправентрикулярных тахикардий у детей с коротким интервалом PQ

Е.Д.Олейчук, Т.К.Кручина, Д.Ф.Егоров

С целью изучения электрофизиологических (ЭФ) особенностей параметров проводящей системы сердца у детей с суправентрикулярными тахикардиями (СВТ) при различной продолжительности интервала PQ обследованы 172 ребенка. Первую группу составили 55 детей с коротким интервалом PQ, вторую 117 детей - с нормальным. Всем детям проведено чреспищеводное (ЧП) ЭФ исследование (ЭФИ). В группе с коротким интервалом PQ выделена группа №1 с пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией (ПАВУРТ) и группа №2 с пароксизмальной ортодромной АВ реципрокной тахикардией (ПАВРТ). В группе сравнения с нормальной продолжительностью интервала PQ - группа №3 с ПАВУРТ и группа №4 с ПАВРТ.

У детей с коротким интервалом PQ значение ТВ было достоверно выше, чем в группе детей с нормальной продолжительностью интервала PQ (200±30 имп/мин по ср. с 180,5±30,6 имп/мин, p=0,01). В группе детей с коротким интервалом PQ наличие ускоренного АВ проведения возбуждения (ТВ≥200 имп/мин) встречалось достоверно чаще (54,2% по сравнению с 31,2%, p<0,05). У детей с ПАВРТ ее частота значимо не отличались в обеих группах (RR ср. 294,5±37,9 мс по ср. с RR ср. 309,3±39,3 мс, p>0,05). В группе детей с коротким интервалом PQ наблюдалась достоверно меньшая длина цикла ПАВУРТ, чем у детей с нормальной продолжительностью интервала PQ (RR ср. 279,2±57,9 мс, по ср. с RR ср. 322,9±54,3 мс, p=0,002). Таким образом, наличие короткого интервала PQ не оказывает влияние на длину цикла ПАВРТ, но способствует укорочению дины цикла ПАВУРТ. У детей с СВТ частота встречаемости фибрилляции предсердий и частотные характеристики ритма при развитии фибрилляции предсердий достоверно не отличались как при наличии короткого интервала PQ, так и в случае нормальной продолжительности интервала PQ.

С целью изучения электрофизиологических особенностей параметров проводящей системы сердца у детей с суправентрикулярными тахикардиями при различной продолжительности интервала PQ обследованы 172 ребенка.

Ключевые слова: суправентрикулярные тахикардии, интервал PQ, синдром CLC, синдрома LGL, чреспищеводное электрофизиологичекое исследование, точка Венкебаха

Турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернации зубца Т у больных с гипертрофией миокарда

И.Р.Букия, Д.А.Царегородцев, В.А.Сулимов

С целью изучения особенностей турбулентность ритма сердца (ТРС) и микровольтной альтернации зубца Т (mTWA) у больных с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и гипертонической болезнью (ГБ) с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) обследованы 50 пациентов с ГКМП (25 мужчин и 25 женщин в возрасте 40,6±18,3 лет), 71 пациент с ГБ (34 мужчин и 37 женщин, средний возраст 59,2±10,9 лет), и 90 лиц без сердечно-сосудистой патологии (48 мужчин и 42 женщины, средний возраст 47,8±20,7 лет). Проводилось обследование, включавшее первичный опрос, осмотр, эхокардиографию (ЭхоКГ) и холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. В ходе ХМ ЭКГ оценивали mTWA и ТРС. Для ТРС определялись показатели turbulence onset (ТО) и turbulence slopе (TS). В зависимости от результатов ЭхоКГ группа больных с ГБ была разбита на 2 подгруппы: с ГЛЖ (14 мужчин, 21 женщина, средний возраст 59,3 ±10,4 лет) и без ГЛЖ (20 мужчин, 16 женщин, средний возраст 59,1±11,4 лет). Контрольная группа была разделена на 2 подгруппы. Подгруппа №1 (24 мужчины, 26 женщин, средний возраст 38,6±20 лет) использовалась для сравнения с группой ГКМП, подгруппа №2 (24 мужчины, 16 женщин, средний возраст 59±16 лет) - для больных с ГБ.

Нарушения ТРС первого встречались у 18% пациентов с ГКМП и у 1 в группе контроля (2%, p<0,05). При анализе показателей mTWA, обнаружено, что больные с ГКМП характеризовались достоверно более высокими значениями mTWA_05:00 по сравнению с группой контроля. При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с ГКМП не выявлено значимой связи показателей mTWA c толщиной миокарда ЛЖ за исключением слабой обратной корреляции тМЖП и mTWA₁₀₀ во втором отведении при ФА 1/32 (r_s= - 0,320, р<0,05). Таким образом, для больных с ГКМП по сравнению с контролем характерна более высокая частота нарушений ТРС (прежде всего ТО) и более высокие значения mTWA, измеренной в предутренние часы, однако связь выявленных нарушений со степенью ГЛЖ либо минимальна, либо отсутствует. У пациентов с ГБ и ГЛЖ нарушения ТРС встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе (40% и 12,5% соответственно, p<0,05). При корреляционном анализе в общей группе больных с ГБ (n=71) выявлена слабая положительная связь ТО с тЗС (r_s= 0,376, р<0,05). При анализе показателей mTWA выявлены достоверно более высокие значения mTWA_05:00 (ФА 1/8 и 1/32, первое отведение) в группе больных с ГБ и ГЛЖ по сравнению с контролем. Таким образом, пациенты с наличием ГЛЖ вследствие ГБ или ГКМП характеризуются большей частотой нарушения ТРС и более высокими значениями mTWA_5:00, по сравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии, однако корреляционная связь выраженности данных изменений со степенью ГЛЖ либо отсутствует (mTWA_5:00), либо минимальна (TO).

С целью изучения особенностей турбулентность ритма сердца и микровольтная альтернация зубца Т обследованы 50 больных с гипертрофической кардиомиопатией, 71 пациент, страдающий гипертонической болезнью и 90 лиц без сердечно-сосудистой патологии.

Ключевые слова: турбулентность ритма сердца, микровольтная альтернация зубца Т, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка

Дисфункция синусового узла по данным холтеровского мониторирования у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию

Т.Ю.Лебедева, А.Н.Шибаев, С.Ф.Гнусаев, О.Б.Федерякина

С целью определение основных признаков ДСУ у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию, по данным анализа сердечного ритма при холтеровском мониторировании (ХМ) обследовано 139 новорожденных детей. I группу составили 54 недоношенных новорожденных (НН) со сроком гестации 30-36 недель, массой тела при рождении не менее 1300 г (2145,3±566,41 г). Во II группу были включены 43 НН со сроком гестации 31-36 недель, массой тела при рождении не менее 1700 г (2460,8±369,97 г). В III группу (контрольную) вошли 42 доношенных новорожденных (ДН). Инструментальное обследование включало нейросонографию, стандартную ЭКГ покоя, эхокардиографию и ХМ ЭКГ, которое выполнялось в возрасте 18-30 суток жизни. У НН I группы по сравнению с ДН была выявлена достоверно более высокая минимальная и средняя ЧСС во время сна и бодрствования и более низкая разница между максимальной и минимальной ЧСС (∆ЧСС). Циркадный индекс (ЦИ) оказался достоверно более низким у НН I группы по сравнению с НН II группы. Выявлены достоверные различия между показателями средней, максимальной и минимальной ЧСС во время сна у НН II группы и ДН. У НН II группы они оказались достоверно выше, чем у ДН. ЦИ у ДН достоверно более высокий, чем у НН I и II групп. Диагностически значимых нарушений сердечного ритма у обследованных детей не было выявлено ни в одной группе. Среди нарушений проводимости наибольший интерес представляют выявленные паузы ритма, преимущественно за счет синусовой аритмии и синоатриальной блокады II степени. У НН I и II групп по сравнению с ДН показатели временного анализа ВСР были достоверно ниже. Достоверных различий между группами по показателям спектрального анализа ВСР не получено. Таким образом сердечный ритм НН по сравнению с ДН характеризуется тахикардией, ригидностью и снижением функции разброса ритма. Максимальная длительность пауз ритма у ДН в неонатальном периоде составляет 786 мс, а у НН без признаков тяжелой перинатальной гипоксии - 816 мс. У НН, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, на фоне выраженной тахикардии в течение суток и ригидного циркадного профиля частоты сердечных сокращений выявляются длительные паузы сердечного ритма, у некоторых детей до асистолии, что может рассматриваться как ДСУ.

С целью определения основных признаков дисфункции синусового узла у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию, по данным анализа сердечного ритма при холтеровском мониторировании электрокардиограммы обследовано 139 новорожденных.

Ключевые слова: новорожденные, недоношенные, гипоксия, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, паузы сердечного ритма, дисфункция синусового узла, экстрасистолия, вариабельность сердечного ритма.

Неинвазивная топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца

М.С.Хлынин, Р.Е.Баталов, С.В.Попов, С.Н.Криволапов

С целью сравнения точности неинвазивной топической диагностики желудочковых аритмий (ЖА) на основе результатов эпикардиального (ЭК) и совместного эпи-эндокардиального картирования (ЭЭК) и данных внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) обследовано 94 пациента (35 мужчины и 59 женщины) в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст - 43,5 года) с ЖА различной этиологии и локализации. Всем пациентам проводилось неинвазивное ЭФИ, включающее в себя: регистрацию ЭКГ в 240 отведениях с поверхности грудной клетки, спиральную компьютерную томографию и обработку результатов с определением области наиболее ранней активации, соответствующие проекции аритмогенного фокуса (АФ). По данным внутрисердечного ЭФИ и успешной РЧА у 58 пациентов АФ находился в выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ): у 3 пациентов - в передне-боковой области ВОПЖ, у 8 - на передней стенке ВОПЖ, у 20 - в передне-перегородочной области ВОПЖ, у 23 - в перегородочной позиции ВОПЖ, у 4 - в задне-септальной области ВОПЖ. Совместное ЭЭК в 56 случаях показало такие же локализации расположения АФ. У 2 пациентов получено расхождение. При использовании ЭК локализацию АФ удалось точно определить у 48 пациентов. У 8 пациентов по данным внутрисердечного ЭФИ и успешной РЧА АФ находился в приточном отделе (ПО) ПЖ: у 2 пациентов - на свободной стенке ПЖ в базальных отделах, у 1 - на свободной стенке ПЖ в верхушечных сегментах, у 1 - в передне-перегородочной области на границе между верхушечными и средними сегментами ПЖ и у 4 - под кольцом трикуспидального клапана, парагисиально. ЭЭК в 6 случаях показало такие же локализации расположения АФ, у 2 пациентов получили расхождения. При использование ЭК только удалось точно определить локализацию АФ у 3 пациентов. У 12 пациентов по данным внутрисердечного ЭФИ и успешной РЧА АФ находился в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) : у 3 пациентов - в проекции некоронарогенного синуса Вальсальвы, у 2 - на границе правого и левого синусов Вальсальвы, у 2 - в проекции правого синуса Вальсальвы и у 5 - в проекции левого синуса Вальсальвы. ЭЭК в 11 случаях показало такие же локализации расположения АФ. При ЭК только у 7 пациентов удалось точно определить локализацию АФ. У 16 пациентов по данным внутрисердечного ЭФИ и успешной РЧА аритмогенный фокус находился в приточном отделе (ПО) ЛЖ:у 2 пациентов - на границе средних и верхушечных сегментов в задне-септальной позиции ЛЖ (рис. 2), у 2 - в верхушечных отделах МЖП, у 1 - в базальных отделах передней стенки ЛЖ, у 1 - в базальных отделах боковой стенки ЛЖ, у 4 - в базальных отделах задней стенки ЛЖ; у 3 - в базальных отделах ЛЖ, задне-септальной локализации; у 3 - ЖЭС была из папиллярной мышцы ЛЖ. ЭЭК в 10 случаях показало такие же локализации расположения АФ, ЭК дало такие же результаты. Таким образом топическая диагностика желудочковых НРС на основе использования ЭЭК позволяет с достаточно высокой степенью точности выявлять локализацию АФ.

С целью сравнения точности неинвазивной топической диагностики желудочковых аритмий на основе результатов эпикардиального и совместного эпи-эндокардиального картирования с данными внутрисердечного электрофизиологического исследования обследовано 94 пациента (35 мужчины и 59 женщины) в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст - 43,5 года) с желудочковыми аритмиями различной этиологии и локализации.

Ключевые слова: желудочковые аритмии, неинвазивное электрофизиологическое исследование, внутрисердечное электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация

Характеристика интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения во время катетерной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий

Е.В.Лян, Г.А.Громыко, А.С.Клюквин, Ф.А.Турсунова, А.Н.Морозов, А.И.Казаков, А.Б.Меркурьева, С.М.Яшин

С целью оценки острых рецидивов (ОР) и скрытого проведения (СП) в антрумы легочных вен (ЛВ) обследованы 134 пациента в возрасте 56±8,6 лет с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП), у которых были определены показания к радиочастотной катетерной абляции (РЧА). В ходе операции строилась анатомическая карта левого предсерди (ЛП), по периметру антрумов ЛВ наносились РЧ воздействия. Ипсилатеральные ЛВ изолировались единым блоком. После достижения изоляции в ЛВ отмечалась «точка окончательной изоляции» (ТОИ). В случае возникновения ОР в ЛВ, в течение обсервационного периода (30 минут) в область «прорыва» наносились дополнительные РЧ воздействия. После обсервационного периода проводилась проба с АТФ. При регистрации СП в ЛВ в область транзиторного «прорыва» наносились дополнительные РЧ воздействия. Длительность операции составила 123±18 мин, флюороскопии - 23±6,7 мин. Во всех 134 случаях были изолированы все ЛВ (268 ипсилатеральных пар). В левом антруме в более чем 50% случаев ТОИ располагалась в области гребня ЛП. В правом антруме в более чем 60% случаев ТОИ располагались на задней стенке и у «крыши» ЛП. В обсервационном периоде 84 из 134 (63%) пациентов наблюдались ОР, всего в 94 из 268 (35%) пар ипсилатеральных ЛВ. При проведении пробы с АТФ у 31 из 134 (23%) пациентов было выявлено СП хотя бы в одну из ипсилатеральных пар ЛВ, всего в 33 из 268 (12%) пар. Таким образом, ОР имеют место у большого количества пациентов, которые подвергаются РЧА ФП. Локализация ОР и СП неоднородна и связана с особенностями РЧА.

С целью изучения частоты и локализации острых рецидивов и скрытого проведения в антрумы легочных вен а также определения их взаимосвязи с особенностями аблации обследованы 134 пациента с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий в возрасте 56±8,6 лет

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная аблация, левое предсердие, легочные вены, острые рецидивы, обсервационный период, аденозинтрифосфат.

Многосуточное мониторирование экг с телеметрией - новый метод диагностики редко возникающих симптомных аритмий и синкопальных состояний

В.М.Тихоненко, С.В.Попов, Е.А.Цуринова, Т.В.Трешкур

С целью выяснения преимуществ метода многосуточного мониторирования электрокардиограммы (ММ ЭКГ), оценке его эффективности для диагностики редко возникающих аритмических событий, получению документированных доказательств их связи (или отсутствию таковой) с клинической симптоматикой обследовано у 84 пациента (27 женщин и 57 мужчин) в возрасте 7 месяцев до 80 лет (в среднем 48,3±22,6 года). Гипертонической болезнью страдали 29 пациентов, ишемической болезнью сердца - 22, диагноз кардиомиопатии неуточненного генеза был выставлен 4 больным, дилятационной - 2, гипертрофической - 2. Системная дисплазия соединительной ткани диагностирована у 1 больного, идиопатическая легочная гипертензия - у 1 и синдром Х - у 1. У 23 пациентов нарушения ритма сердца были расценены как идиопатические.

Перед выполнением ММ ЭКГ пациенту проводился подробный инструктаж по передаче ЭКГ по каналам «Интернет»; выдавался дневник для регистрации субъективных ощущений, дополнительные электроды для замены, рекомендации по образу жизни во время ММ ЭКГ. Пациенту устанавливался ММ ЭКГ с телеметрическим контролем, в котором использовалась система 3-канальной записи ЭКГ с 7 грудными отведениями, выдавался ноутбук, с помощью которого он должен был передавать ЭКГ на сервер. Врач, получая информацию с кардиосервера через Интернет на рабочий компьютер, анализировал ее с использованием программы «KTResult-3».

Показаниями к проведению ММ ЭКГ были: симптомное сердцебиение, тягостные перебои, которые не удавалось зарегистрировать при предыдущих ХМ - у 69 больных; невыясненные синкопальные/пресинкопальные состояния - у 15. Длительность проведения ММ ЭКГ с телеметрическим контролем в группе составила от 4 до 39 суток (в среднем 7,9±3,2 суток). Во время ММ четкая связь сердцебиений и ощущений перебоев с НР была документирована у всех 69 пациентов, обследованных по этому поводу: ЖТ была зарегистрирована у 31 человека, пароксизмальная форма фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) - у 14, пароксизмы устойчивой предсердной тахикардии (ПТ) - у 8; синусовая тахикардия - у 16 больных. Из 15 больных, предъявлявших жалобы на синкопальные или пресинкопальные состояния, подтвердить их связь с НР и/или проводимости удалось только у 5. Осложнений при использовании ММ ЭКГ не наблюдалось.

Данный опыт применения ММ ЭКГ свидетельствует, что появился новый эффективный способ, который ускоряет диагностику серьезных нарушений ритма и/или проводимости сердца, помогает подтвердить или исключить аритмический генез редких обморочных состояний и приступов сердцебиения. Это, в свою очередь, будет способствовать выбору правильной тактики лечения, в том числе своевременным хирургическим вмешательствам (имплантации электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, проведению радиочастотной катетерной аблации). Новый метод, несомненно, будет актуален при консервативном ведении пациентов с аритмиями.

С целью оценки эффективности многосуточного мониторирования электрокардиограммы с телеметрией в диагностике редко возникающих аритмических событий обследованы 84 пациента (27 женщин и 57 мужчин) в возрасте 7 месяцев до 80 лет (в среднем 48,3±22,6 года).

Ключевые слова: многосуточное мониторирование, электрокардиограмма, телеметрия, нарушения ритма сердца, синкопальные состояния

Письмо в номер

Г.В.Чудинов, А.В.Пономарев, А.С.Додонов

Способ удаления электродов для постоянной электрокардиостимуляции с использованием параллельного искусственного кровообращения

Клинические наблюдения

А.В.Яковлев¹, Н.А.Андрюшина¹, С.В.Пономарев¹, А.К.Снегирькова¹, И.М.Феликов¹, Н.Ф.Яковлева³, А.Н.Туров²

Пароксизмальная желудочковая тахикардия у пациентки с синдромом обструктивного апноэ сна

Приводится клиническое наблюдение пациентки 65 лет, страдающей ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и синдромом обструктивного апноэ сна, сочетающегося с мнодественными эпизодами неустойчивой желудочковой тахикардии, отмечается положительный эффект СРАР-терапии.

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, желудочковая тахикардия, кардиореспираторное мониторирование, СРАР-терапия

К.В.Давтян, Г.Ю.Симонян, А.С.Шаноян, М.С.Харлап, М.И.Фирстова, В.С.Чурилина

Фиксация левожелудочкового электрода в венозной системе сердца с помощью биметаллического стента при имплантации ресинхронизирующего устройства

Приводится клиническое наблюдение 55-летней пациентки с дилятационной кардиомиопатией, у которой в ходе имплантации кардиоресинхронизирующего устройства с функцией дефибрилляции для фиксации левожелудочкового электрода в вене коронарного синуса был использован биметаллический стент.

Ключевые слова: дилятационная кардиомиопатия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, хроническая сердечная недостаточность, кардиоресинхронизирующая терапия, левожелудочковый электрод, коронарный синус, биметаллический стент.

А.В.Чапурных¹, А.А.Фадеев², И.И.Шарипов², Е.В.Чухнин², Р.Н.Горбунов², Д.Н.Арзин³

Стимуляционное entrainment картирование в диагностике и лечении постинфарктной желудочковой тахикардии

Приводится клиническое наблюдение больного с постинфарктным кардиосклерозом, страдающего приступами сердцебиения, приводящими к потере сознания, у которого в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования использовалась методика entrainment картирования, что позволило выполнить радиочастотную катетерную аблацию re-entry желудочковой тахикардии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, re-entry желудочковая тахикардия, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, entrainment картирование, радиочастотная катетерная аблация.

Отчет

Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, И.А. Дубровский*

Состояние электрокардиостимуляции в России в 2011 году

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru