ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИАРИТМИЙ, МАНИФЕСТИРОВАВШИХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Ключевые слова качество жизни, синдром WPW, фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахикардии, внезапная сердечная смерть

Key words quality of life, WPW syndrome, atrial fibrillation, supraventricular tachycardias, sudden cardiac death

Аннотация Представлены современные данные о распространенности, электрофизиологических механизмах, клинических проявлениях, естественном течении и прогнозе суправентрикулярных тахиаритмий у детей и лиц молодого возраста.

Annotation The modern data on prevalence, electrophysiological mechanisms, clinical signs, natural history, and prognosis of supraventricular tachyarrhythmias in children and young adults are given

Автор Миклашевич, И. М., Школьникова, М. А., Сыркин, А. Л., Березницкая, В. В., Осокина, Г. Г.

Номера и рубрики ВА-N29 от 15/12/2002, стр. 60-65 /.. Обзоры

Проблема естественного течения и отдаленного прогноза аритмий у подростков и лиц молодого возраста, несмотря на высокую клиническую и социальную значимость, остается мало изученной. В течение последних нескольких десятилетий произошли значительные изменения в понимании клиницистами того факта, что аритмия может служить предвестником внезапной сердечной смерти [1, 2]; то же время симптомы аритмии, не являясь жизнеугрожающими, могут оказывать отрицательное влияние на качество жизни пациента [3, 4]; в ряде случаев, аритмия может не только не влиять на качество жизни, но и не оказывать влияния на ближайший и отдаленный прогноз [5].

По данным реанимационных отделений наиболее частой и клинически значимой аритмией, способной привести к сердечной недостаточности, кардиогенному шоку, внезапной сердечной смерти у пациентов в возрасте до 18 лет, является суправентрикулярная тахиаритмия [1].

Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТ) представляют собой группу клинически и электрофизиологически полиморфных аритмий, объединяемых общим признаком: наличием, по крайней мере, трех последовательных сердечных сокращений, исходящих из зоны аномального возбуждения миокарда проксимальнее места разветвления пучка Гиса с частотой более 100 уд/мин у взрослых и частотой, превышающей верхнюю границу возрастной нормы на 15%, у детей [2, 3]. СВТ включают в себя атриовентрикулярные реципрокные тахикардии, атриовентрикулярные узловые реципрокные тахикардии и предсердные тахикардии, в том числе предсердные реципрокные и автоматические тахикардии, фибрилляцию предсердий (ФП) [3, 4].

Принципиально для клинической практики выделение пароксизмальной и непароксизмальной тахикардий. Под пароксизмальной тахикардией традиционно понимается внезапно возникшее учащение сердечного ритма, длящееся от нескольких секунд до нескольких часов (реже дней) и также внезапно заканчивающееся [5, 6]. Данное определение изменилось с описанием вариантов пароксизмальных тахикардий с «разогревом» в начале и «охлаждением» при ее окончании [2].

В отличие от часто рецидивирующей пароксизмальной тахикардии, хроническая непароксизмальная тахикардия, подразумевает постоянное учащение сердечного ритма [2]. Отсутствует внезапное начало и окончание приступа. Однажды возникнув, тахикардия затягивается на длительное время (днем и ночью), занимая не менее 40-50% суток по данным суточного мониторирования ЭКГ, либо совсем не прекращаясь [5]. Практически невозможно установить время возникновения хронической тахикардии [2].

Тахиаритмии встречаются во всех возрастных группах, в том числе и во внутриутробном периоде [4, 7, 8]. Распространенность пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в популяции составляет 2,29 на 1000 человек. У женщин она регистрируется в два раза чаще, чем у мужчин. Риск её развития более чем в 5 раз выше у лиц старше 65 лет [9]. Данных о популяционной частоте хронической непароксизмальной тахикардии в настоящее время не получено. Распространенность ФП составляет в популяции 0,4% и увеличивается с возрастом до 5-6% у пациентов старше 60 лет. На долю ФП приходится только 5,6% всех нарушений ритма у детей и около 30% у взрослых пациентов [5, 45, 46].

Электрофизиологические механизмы тахиаритмий являются результатом сложных взаимоотношений аритмогенного субстрата и динамических модулирующих или пусковых факторов, таких как изменения гуморальной регуляции, рН, рСО2, электролитные нарушения, колебания объема циркулирующей крови, ишемия, механическое растяжение миокарда, лекарственные воздействия [4, 18, 19]. Как аритмогенный субстрат, так и пусковой фактор находятся под непосредственным влиянием вегетативной нервной регуляции [6, 20, 21]. Для понимания механизмов возникновения и поддержания тахиаритмии необходимо учитывать взаимодействие всех трех факторов [22].

Возможные электрофизиологические механизмы СВТ у детей раннего возраста впервые описаны P.C.Gillette в 1976 году [18]. Последующие электрофизиологические исследования убедительно продемонстрировали зависимость распределения различных типов механизмов СВТ от возраста пациента [23]. Так дополнительные проводящие пути часто поддерживают СВТ у плодов и детей раннего возраста [7, 8]. Атриовентрикулярная реципрокная узловая тахикардия наиболее типична в возрасте 5-10 лет [10]. Первично предсердная тахикардия представлена в среднем 15% во всех возрастных группах [24, 34].

С момента первого описания Cotton в 1867 году двух случаев СВТ предпринимались неоднократные попытки оценить естественное клиническое течение и прогноз данной аритмии [7, 8, 10, 13, 14, 19]. A.Jr.Garson, наблюдая в течение 24 лет 217 детей с СВТ, отметил сложность определения прогноза у этих пациентов. Два основных вывода, сделанных в результате этой, работы, легли в основу многих последующих исследований: 1) пациенты с манифестацией СВТ до 4 мес. жизни имеют меньшую вероятность рецидивов в более старшем возрасте; 2) СВТ, сочетающаяся с АВ диссоциацией, ассоциируется с торпидным течением и повышенным риском внезапной сердечной смерти [12].

К началу 90-х гг. ХХ в. сложилось мнение о более благоприятном клиническом течении и исходах наджелудочковых тахикардий по сравнению с желудочковыми, симптоматическому профилю которых уделялось большее внимание исследователей. СВТ реже ассоциируются с органическими заболеваниями сердца и дисфункцией левого желудочка [7, 8, 10]. Однако, высокая симптоматичность, приводящая к инвалидности пациента, наличие таких опасных клинических проявлений, как пресинкопе и синкопе, внезапная аритмическая смерть (2-5%) позволили рассматривать СВТ, как потенциально жизнеугрожающие [15, 16, 17]. По данным K.Wood (1997), исследовавшей клинические проявления 183 пациентов с