Автор Черненкова, Е. А., Черненков, Р. А., Жуков, Г. В., Бондарчук, Н. А. | Номера и рубрики ВА-N32 от 15/12/2003, стр. 55-56 /.. Материалы конференций |
Метод динамического наблюдения за витальными физиологическими параметрами - электрокардиограммой (ЭКГ) и изменениями уровня артериального давления (АД) за последние десятилетия стал широко распространенным и прочно закрепился в условиях амбулаторно-поликлинических, врачебно-спортивных и санаторных учреждений, давно перекочевав из отделений интенсивной терапии. Этому способствовало наличие доступных портативных холтеровских мониторов как зарубежного, так и отечественного производства. На протяжении 6 лет в санатории-профилактории Смоленского отделения Московской железной дороги проводится холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ у пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией и заболеваниями других систем, проходящих курс реабилитационного лечения в этом учреждении.
В представленной работе мы оценивали параметры ХМ ЭКГ и эффективность антигипертензивной терапии у 70 больных обоего пола с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) без анамнестических и клинико-лабораторных признаков наличия ИБС. Средний возраст наблюдаемых составлял 53,4±1,2 года с колебаниями от 27 до 73 лет. Длительность АГ 1-2 степени насчитывала 13,0±2,0 лет. Большинство пациентов (72,8%) трудились в различных сферах железнодорожного транспорта, среди них 14,6% - машинистами поездов. Среди обследованного контингента 32 человека (45,7%) составляли курильщики с длительным (более 10 лет) стажем привычной интоксикации (28 мужчин и 4 женщины). Во время ХМ ЭКГ все обследуемые регистрировали в своих анкетах виды физиологической активности. Наблюдаемые были распределены на 4 группы в зависимости от типа проводимой им 1,5-месячной антигипертензивной терапии: больным 1-й группы (20 чел.) назначали атенолол в высшей суточной дозе (ВСД) 25-100 мг; во 2-й группе (20 чел.) - ренитек ВСД 5-15 мг; в 3-й группе (10 чел.) - норваск 5 мг и лаципил ВСД 2-4 мг. В качестве контроля 20 пациентов получали рутинное лечение с использованием нифедипина 30 мг/сут или верапамила гидрохлорида 120 мг/сут. Исходно и после 1,5-месячного лечения обследуемым проводили ХМ ЭКГ 3-канальным (в отведениях V1, V3 и V5) прибором фирмы «DRG International» (США, программная версия «Премьера 4.0»). Некоторые показатели ХМ ЭКГ исследуемых больных приведены в табл.
Таблица. Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертензией
Параметры ХМ ЭКГ |
Группы больных | |||||||
1 |
2 |
3 |
4 (контроль) | |||||
исходно |
после |
исходно |
после |
исходно |
после |
исходно |
после | |
Макс. ЧСС, (уд./мин.) |
140,9±6,4 |
137,4±5,2 |
130,0±5,0 |
132,6±4,7 |
132,0±5,4 |
133,5±5,5 |
145,8±6,2 |
134,2±3,6 |
Длительность депрессии ST, (мин.) |
15,7±10,8 |
2,0±1,6* |
2,2±0,9 |
2,6±1,5 |
22,0±9,5 |
2,5±1,8* |
20,6±9,3 |
14,7±9,8 |
Амплитуда максимальной депрессии ST, (мм) |
0,7±0,2 |
0,2±0,2* |
0,5±0,2 |
0,5±0,2 |
1,6±0,5 |
0,5±0,3*11 |
0,9±0,2 |
0,6±0,3 |
После проведенного 6-недельного лечения у всех наблюдаемых больных был достигнут положительный антигипертензивный эффект без значимых межгрупповых различий, выражавшийся в снижении уровней систолического АД на 28,4% (р<0,05) и диастолического АД на 19,7% (р<0,01) от исходных величин. На холтерограммах пациентов 1-й группы назначение кардиоселективного b-адреноблокатора атенолола привело к статистически достоверному урежению суточных эпизодов депрессии сегмента ST, то есть к его нормализации. Аналогичная тенденция отмечена и в 3-й группе больных, получавших пролонгированные антагонисты кальция. С учетом практически одинаковой степени гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов всех четырех групп (анализируемой по заключениям допплерэхокардиограмм, проводимых ранее в стационаре), можно предположить, что такой позитивный эффект объясняется не только уменьшением систолической перегрузки ремоделированного миокарда, но и снижением эпизодов безболевой ишемии сердечной мышцы в ответ на антигипертензивную терапию больных 1-й и 3-й групп. Теоретически ожидаемого регрессирования систолической перегрузки, а также степени гипертрофии миокарда у гипертоников 2-й группы, получавших ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - ренитек, подтвердить не удалось, возможно, вследствие малого срока наблюдения. Очевидно, для этого необходима и более тщательная рандомизация исследуемой когорты. После анализируемого срока на холтерограммах лиц 4-й группы сохранялась депрессия сегмента ST, сравнимая с исходными регистрациями. Это послужило поводом в последующем дополнить их лечение пролонгированными нитратами - кардикс и/или кардикет либо трансформировать антигипертензивную терапию, переводя пациентов для применения вышеописанных препаратов первых трех групп. Учитывая важное для клинического ведения соотношение риск/польза, в данном случае подтверждается описанное в проспективных исследованиях неблагоприятное воздействие короткодействующих форм блокаторов кальциевых каналов дигидропиридиновых производных и усугубление ишемизации .миокарда в ответ на их пероральное применение даже в течение не более 2 месяцев.
Выводы. 1. ХМ ЭКГ наряду с ХМ уровня АД является ведущим методом амбулаторного исследования, дифференцированного подбора и анализа эффективности антигипертензивных препаратов у больных АГ. 2. Лучшая комплаентная антигипертензивная терапия при эссенциальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта, по нашим данным, состоит в назначении им кардиоселективных b-адреноблокаторов и пролонгированных форм антагонистов кальция. 3. ХМ ЭКГ у больных АГ помогает достоверно распознать скрытую, безболевую ишемию миокарда, что позволяет своевременно назначить адекватную антигипертензивную и кардиопротективную терапию.