БЛОКАДЫ АНТЕРО- И РЕТРОГРАДНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОЙ УЗЛОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ

Аннотация
Приведены клинические наблюдения возможностей электрофизиологического исследования в дифференциальной диагностике блокад проведения импульса при пароксизмальных атриовентрикулярных узловых re-entry тахикардиях.

Annotation
Clinical observations of electrophysiological study use in differential diagnostics of conduction blockade during paroxysmal reciprocating atrio-ventricular nodal tachycardias are presented.


Автор
Симаков, И. Н., Чапурных, А. В., Рябов, Д. В.

Номера и рубрики
ВА-N9 от 05/06/1998, стр. 58-60 /.. Клинические наблюдения


Развитие антероградной атриовентрикулярной (АВ) блокады проведения при пароксизмальной АВ-узловой re-entry тахикардии (ПРАВУТ) может симулировать при регистрации поверхностной ЭКГ в некоторых случаях I тип трепетания предсердий (ПТП) с АВ-проведением 2:1. В то же время развитие ретроградной блокады при этой тахикардии может иметь сходство как с ортодромной АВ-тахикардией при синдроме WPW, так и с атипичной типа fast-slow ПРАВУТ и предсердной тахикардиями.

Частота антероградной АВ-блокады II степени с проведением 2:1 невелика и составляет, по данным разных авторов, от 2 - 3% [1-3] до 9% [4] от общего числа больных с узловыми тахикардиями. Еще реже ПРАВУТ сопровождается ретроградной блокадой проведения возбуждения между АВ-узлом и предсердиями [1,2].

По нашим данным, из 114 больных с ПРАВУТ антероградная блокада II степени с проведением 2:1 была выявлена у 3 больных (2,63 %) и лишь в 1 случае была установлена неполная ретроградная блокада между АВ-узлом и предсердиями (1,14 %).

Приводим два наблюдения. Больная Я., 29 лет поступила в кардиохирургическое отделение клинической больницы с жалобами на приступы сердцебиений до 2-х раз в неделю с частотой сердечных сокращений (ЧСС) во время приступа до 240 уд/мин. Тахикардия сопровождалась слабостью, головокружением. Приступы начинались и заканчивались внезапно.

Считает себя больной в течение 5 лет. Сначала приступы были редкими и проходили самостоятельно. Ухудшение состояния в течение года. Приступы сердцебиений стали возникать до 2-х раз в неделю, самостоятельно не прекращались, продолжались до 1 часа. Приступы купировались в/в введением изоптина.

Для верификации пароксизмов тахикардии выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (рис. 1,а). При проведении программированной стимуляция с шагом базисного ритма (St1-St1)= 500 мс. (120 имп/мин) и шагом задержки тестирующего импульса 10 мс. выявлен разрыв кривой АВ-проведения с развитием ПРАВУТ (VA = 0 мс. на электрограмме - ЭГ-пучка Гиса).


Вслед за первым циклом тахикардии с возбуждением предсердий-желудочков 1:1 у больной развилась антероградная блокада с проведением на желудочки 2:1 (рис. 1,а). Со 2-го цикла тахикардия приняла устойчивый характер с частотой активации предсердий 222 уд/мин (P-P=270 мс.), желудочков - 111 уд/мин. (R-R = 540 мс.). В дальнейшем частота ритма тахикардии снизилась до 200 в минуту, что привело к восстановлению проведения на желудочки 1:1 и развитию частотно-зависимой блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 1,б).

Тахикардия купирована сверхчастой электростимуляцией (ЭКС) предсердий. Начало развития тахикардии с разрыва кривой АВ-проведения и дальнейшее восстановление проведения возбуждения на желудочки в отношении к предсердному ритму 1:1 позволили диагностировать ПРАВУТ типа slow-fast. В ходе ЭФИ больной было проведено радиочастотное воздействие на область медленного пути, что привело к устранению тахикардии.

В другом случае Больная Ш., 30 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на кардиалгии, перебои в работе сердца, приступы кратковременных ритмичных сердцебиений вне связи с физическими нагрузками, на периодические повышения АД до 150/90 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца и сердцебиения отмечает в течение 3-х лет.

В связи с кратковременностью приступов сердцебиений дать их четкую характеристику затрудняется. В течение последних 2-х месяцев после перенесенной ангины отмечает учащение перебоев в работе сердца, сердцебиений. Приступы сердцебиений стали беспокоить ежедневно. На ЭКГ зарегистрирована желудочковая экстрасистолия (ЭСж) из путей оттока правого желудочка. Длительное (24-х часовое) мониторирование ЭКГ выявило частые ЭСж, порою парные.

Для уточнения патогенеза тахикардии больной проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование. На чреспищеводной электрограмме (ЧПЭГ) после ЭСж регистрировался ретроградно проведенный зубец Р, отличающийся от Р синусного ритма, с варьированием R-P′ от 90 до 280 мс при достаточно устойчивом интервале сцепления ЭС равным 440-460 мс (рис. 2,а).


Во время программированной стимуляции с базисным ритмом 110 имп/мин и шагом задержки тестирующего импульса 10 мс выявлен разрыв кривой АВ-проведения (St2-V2 = 380 мс при St1-St2 = 320 мс; St2-V2 = 300 мс при St1-St2 = 310 мс.) с развитием ритмичной тахикардии с частотой 133 уд/мин.

Обращало на себя внимание плавное увеличение R-P′ от цикла к циклу тахикардии от 150 мс до 260 мс с изменением соотношения R-P′ <P′ - R до R-P′ >P′ - R и сохраняющейся частотой активации желудочков (рис. 2,б). При повторной программированной ЭКС и провокации тахикардии регистрировались колебания интервала R-P′от 160 мс до 65 мс с последующим удлинением R-P′ до 140 мс. (рис. 2,в).

В данном случае определяющим признаком верификации тахикардии явилась ритмичность интервалов R-R с минимальным R-P′ = 65 мс. Таким образом, была диагностирована неустойчивая ПРАВУТ типа slow-fast с ретроградной блокадой проведения 2 степени 1 типа между АВ-узлом и предсердиями.

Развитие антероградной и/или ретроградной блокады проведения импульса при ПРАВУТ может вызвать трудности верификации тахикардии при регистрации ЭКГ. Как эндокардиальное, так и чреспищеводное ЭФИ в этом случае позволяют избежать ошибок в диагностике тахикардии этого вида и провести коррекцию или наметить тактику лечения этой аритмии.

 

Литература

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - Спб.: Гиппократ, 1992. - 544 с.

2 Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: вопросы патогенеза.// Вестник аритмологии-1995.- N5.- C.48-62.

3. Шубик Ю.В. Пароксизмальная атрио-вентрикулярная узловая реципрокная тахикардия с проведением возбуждения на желудочки 2:1.// Вестник аритмологии- 1994.- N3.- C.46-47.

4. Man K.C. et al., 2:1 atrioventricular block during atrioventricular node reentrant tachycardia.// J. Am. Coll. Cardiol.- 1996.- 28 (7)- P. 1770-1774.