ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА

Ключевые слова качество жизни, синдром слабости синусового узла, электрокардиостимуляция, ваготоническая дисфункция синусового узла, ваготоническая дисфункция синусового узла, электрокардиостимуляция

Key words quality of life, sick sinus syndrome, cardiac pacing, autonomic sinus node dysfunction, vagotonic sinus node dysfunction, electrocardiostimulation

Аннотация В статье приведены результаты оценки качества жизни у больных с синдромом слабости синусового узла, позволяющие оптимизировать тактику ведения больных, а при динамическом наблюдении - оценить эффективность проводимой терапии.

Annotation Results of quality of life assessement in patients with sick sinus syndrome allow optimisation of the treatment strategy and evaluate efficacy of the ongoing therapy.

Автор Чирейкин, Л. В., Варшавский, С. Ю., Бурова, Н. Н., Булыгина, Н. Е.

Номера и рубрики ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 39-43 /.. Оригинальные исследования

Синдром слабости синусового узла (СССУ) может приводить к значительному снижению качества жизни (КЖ) больных. У пациентов со стойкой брадикардией снижается работоспособность, развиваются повышенная утомляемость, явления недостаточности кровообращения, ухудшается память [2, 3, 6].

Больные с сино-аурикулярными (СА) блокадами, эпизодами ареста синусового узла (CУ) испытывают головокружения, у них возникают обмороки. При выраженном СССУ арест СУ является фактором риска внезапной смерти и требует постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС) [1, 4, 5, 7].

У ряда больных на фоне СССУ возникают пароксизмы тахикардии: пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА), пароксизмы трепетания предсердий (ПТП). В связи с этим больные, помимо нарушений гемодинамики во время пароксизмов, испытывают постоянное эмоциональное напряжение в ожидании приступов тахикардии. Все это приводит к снижению КЖ больных и в ряде случаев нарушает их трудоспособность.

Определение КЖ у больных с нарушением функции СУ играет существенную роль для оптимизации тактики ведения больных. Оценка показателей КЖ в динамике помогает определить адекватность проводимого лечения.

В доступной литературе имеются результаты исследований КЖ у больных с различными нарушениями ритма, у больных с установленным ПЭКС [2, 8, 9]. В то же время вопрос о КЖ больных с нарушением функции СУ без установленного ПЭКС, сравнительная оценка КЖ больных с СССУ без ПЭКС и с установленным кардиостимулятором не изучена.

Цель исследования - определение КЖ и сравнительная его оценка у больных с ваготонической дисфункцией синусового узла (ВДСУ), СССУ без ПЭКС и пациентов, страдающих СССУ с имплантированным ПЭКС.

Материал и методы исследования.

В нашем исследовании определялось КЖ у 217 больных с нарушением функции СУ, 90 из которых страдали СССУ, 80 - ВДСУ, 47 больных страдали СССУ и ранее чем за 22 месяца до проведенного исследования им был имплантирован ПЭКС. Все больные обследованы в клинике НИИ кардиологии, включая динамическую ЭКГ, чреспищеводное ЭФИ с денервацией вегетативной нервной системы, пробу с АТФ. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

Большая часть больных с СССУ страдали ИБС (84% больных без ПЭКС и 94% больных с установленными ПЭКС). У больных с ВДСУ ИБС отмечена у 50% больных. Миокардитический кардиосклероз наиболее часто встречался в группе больных с ВДСУ (30% больных), у больных с СССУ он отмечался у 16% больных, в группе больных с установленными ПЭКС по поводу СССУ диагноз миокардитического кардиосклероза установлен у 3 больных. У больных с ВДСУ в 6 случаях установлен диагноз дисгормональной миокардиодистрофии, у 10 больных - нейроциркуляторной дистонии.

КЖ изучалось при помощи русской версии опросника "SF - 36", который используется более 10 лет ведущими университетами мира для оценки этого показателя. Опросник включает 8 шкал: определение физической функции (PF), физической роли (RP), физической боли (BP), жизнеспособности (VT), социальной роли (SF), эмоциональной роли (RE) и психического здоровья (MH). Опросник "SF-36" предполагает дифференцированный подход к оценке составляющих КЖ в зависимости от пола, возраста.

Физическая функция определяет возможность выполнения различных физических нагрузок: минимальная - возможность самообслуживания (способность больного самостоятельно умыться, одеться), максимальная физическая функция характеризуется свободным выполнением всех видов физической активности (длительная ходьба, бег, занятия спортом) без ограничений.

Роль физического фактора определяет способность к исполнению типичной для специфического возраста, социальной принадлежности определенной работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Низкая физическая роль оценивается в случае возникновения проблем в работе или любой другой ежедневной привычной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой физической ролью проблем в выполнении ежедневной работы не возникает.

По опроснику выясняется значение физической боли, которая может вызвать ограничение обычной активности больного (локализация боли значения не имеет и во внимание принимается как головная, так и зубная боль и боль любой другой локализации. Шкала физической боли предполагает возникновение очень сильного или продолжительного болевого синдрома, который не может не сказаться на качественной оценке жизни. Другим крайним вариантом оценки этой шкалы является полное отсутствие болей. Существуют также промежуточные состояния (непродолжительная боль, боль, которая не препятствует выполнению привычных действий, боль, которая мешает общению с друзьями и т.д.).

Шкала общего здоровья оценивает субъективное восприятие предшествующего, настоящего состояния здоровья и позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья, как "плохого", либо указывает на возможность того, что состояние здоровья ухудшится. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента о прекрасном состоянии здоровья.

Шкала жизнеспособности оценивает ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий. Ее значения колеблются от минимального при ощущении утомляемости большую часть времени, ощущении снижения работоспособности - до максимального при ощущении себя энергичным, жизнеспособным, полным сил в течении большей части времени.

Шкала социальной роли отражает способность развиваться, полноценно общаться с родственниками, с кругом друзей, семьей, возможность адекватного профессионального общения. По данной шкале можно определить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное физическими или эмоциональными проблемами, так и максимальную социальную активность без физических или эмоциональных проблем.

Шкала эмоциональной роли отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение с окружающими. Оценивается наличие или отсутствие проблем с работой и другой, привычной активностью в результате эмоциональных проблем. Шкала психического здоровья отражает наличие невротизации, склонности к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворенности, душевного спокойствия.

Результаты и их обсуждение.

Многочисленными исследованиями показано, что наибольшее значение в определении КЖ имеют шкалы психического здоровья, жизнеспособности, общего здоровья и чуть меньше - физической функции [ 6]. Продемонстрировано, что показатели КЖ у основных популяций жителей России и американцев различаются (табл. 2). В основную популяцию обеих стран включены однородные по полу, возрасту, социальной принадлежности лица. Эти данные получены с тем, чтобы правильно интерпретировать данные, полученные у больных. Фактор здоровья в данном случае не учитывался, поэтому в группы вошли как здоровые, так и люди, страдающие различными заболеваниями.

Таблица 2.

Оценка качества жизни больных с СССУ, ВДСУ и ПЭKС в сравнении с основной популляцией жителей России и США.

где 1 - СССУ, 2 - ВДСУ, 3 - ПЭКС, 4 - основная популяция жителей России, 5 - основная популяция жителей США

Оказалось, что жители России имеют более высокую составляющую физической функции, что отражается в возможности выполнения физических нагрузок в более полном объеме. В то же время физическая и эмоциональная роли, как и психическое здоровье у жителей России значительно снижены. Показатели общего здоровья, жизнеспособности, физической боли существенно не различаются у жителей США и России.

При оценке КЖ у обследованных нами больных выявлено значительное снижение всех показателей КЖ во всех 3 группах больных по сравнению с показателями КЖ у основной популяции жителей России и американцев. Особенно низкой оказалась роль физического фактора во всех трех обследованных группах и роль эмоционального фактора у больных с установленным ПЭКС (менее 50% от тех же показателей среди американцев).

При анализе КЖ у больных с СССУ обращает внимание, что хотя показатель физической функции в группе снижен, большая часть больных СССУ может выполнять достаточно большой объем физических нагрузок без ограничений: ходить по нескольким кварталам, собирать грибы или ягоды, носить тяжести, при этом не испытывая каких-либо ограничений. Максимальную физическую активность имели 15% больных с СССУ. Ни в одном случае заболевания больные не утратили способность к самообслуживанию.

У 25% больных СССУ не возникало каких-либо проблем в выполнении ежедневных профессиональных обязанностей, домашней работы. Выявлено, что 50% больных этой группы испытывали ограничение в выполнении привычной для них работы, больным приходилось сократить количество времени, затраченное на работу или домашние дела, больные выполняли меньше, чем хотели. Только у 18% больных снижение физической функции и роли физического фактора были близки, у 40% больных при сохраненной возможности вести физически активный образ жизни, отмечалось затруднение в выполнении профессиональной или повседневной деятельности.

Физическая боль снижала КЖ у большей части больных (58,3%), причем наиболее часто она была обусловлена приступами стенокардии. Лишь в двух случаях отмечалось полное отсутствие болевого синдрома, который мог бы вызвать ограничение обычной активности больного. Большая часть больных с СССУ, оценивая состояние своего здоровья, отмечала его, как "плохое", но существенной динамики в самочувствии за последний год не отмечали. Одна треть больных предполагала, что состояние здоровья в перспективе ухудшится.

При определении жизнеспособности для больных с СССУ было характерно наличие утомляемости, снижение работоспособности. Несмотря на снижение физической активности, частое наличие болевого синдрома, отсутствие желания к энергичным действиям, большая часть больных c CCCУ (более 70% больных) могла беспрепятственно общаться с родственниками, друзьями, имела высокую социальную активность.

Шкала эмоциональной роли выявляла проблемы, обусловленные эмоциональным статусом у 50% больных с СССУ. Оценивая влияние психического здоровья на КЖ у больных СССУ, обращала внимание склонность к депрессивным состояниям у 15% больных. Для больных с СССУ были нехарактерны ощущения счастья, умиротворенности (последнее отмечено в единичных случаях на короткий период времени).

Анализ же КЖ у больных с ВДСУ показал, что физическая функция была снижена незначительно, что выражалось в ограничении тяжелых физических нагрузок (бег, занятия силовыми видами спорта) у 60% больных; в то же время умеренные физические нагрузки, ходьбу более полутора километров, подъемы тяжестей могли выполнять без ограничений 50% больных, а 10% не ограничивали любые, в том числе тяжелые физические нагрузки.

Большая часть больных с ВДСУ (63%) испытывала ограничения в обычной повседневной деятельности, вследствие чего они выполняли меньше работы, чем хотели, что, тем не менее, требовало от них дополнительных усилий. Только 17% больных с ВДСУ не испытывали ограничений при выполнении своих профессиональных обязанностей или домашней работы.

Болевой синдром, возникающий у больных с ВДСУ, был обусловлен в единичных случаях синдромом стенокардии или кардиалгиями, чаще боли имели иную локализацию (головная боль, боль в спине и т.д.). Полное отсутствие болевого синдрома отмечалось у 43% больных. При оценке шкалы общего здоровья у больных с ВДСУ обращало внимание, что ни один из тестируемых больных не оценивал свое здоровье как "отличное" в момент исследования, год назад и в перспективе. Оценивая свое здоровье, большая часть больных, несмотря на высокую физическую активность и высокую социальную роль, определяли свое здоровье как "посредственное".

У больных с ВДСУ при оценке шкалы жизнеспособности отмечались утомляемость, снижение работоспособности большую часть времени, лишь 17% больных большую часть времени чувствовали себя энергичными, полными сил. По шкале социальной роли 63% больных с ВДСУ указывали на способность общаться с родственниками, друзьями, коллегами по работе. У остальных больных этой группы социальная роль была снижена и их физическое или эмоциональное состояние мешало активно общаться с семьей и друзьями.

Для больных с ВДСУ были характерны проблемы с работой, в поведении с окружающими, связанные с эмоциональными проблемами. По шкале психического здоровья отмечались частая смена настроения, склонность к невротизации у больных с ВДСУ.

Третьей группой обследованных больных были больные с установленными ПЭКС по поводу СССУ. Высокую физическую активность могли выполнять 27% больных с установленными ПЭКС. Они могли выполнять без ограничений умеренные физические нагрузки и имели незначительные ограничения в выполнении тяжелых физических нагрузок. В то же время 65% больных отмечали затруднения в выполнении профессиональных или домашних обязанностей из-за состояния здоровья.

Болевой синдром встречался у 70% больных и проявлялся в основном приступами стенокардии или кардиалгиями. Боли носили неинтенсивный характер и, как правило, при субъективной оценке не влияли на выполнение работы, физическую активность. Оценивая субъективное восприятие здоровья, только один больной определил свое здоровье как "отличное", но предполагал ухудшение его в перспективе. Большая часть больных - 55% определяла свое здоровье как "плохое", либо "посредственное" и ожидали в перспективе его ухудшения. Большая часть больных с ПЭКС имели высокую социальную активность и только у 13% больных были ограничения в общении с близкими, коллегами, обусловленные эмоциональными, реже - физическими проблемами.

Для больных с ПЭКС были характерны угнетенное настроение, больным часто казалось, что ничто не может улучшить их настроение. При сравнительной оценке КЖ у больных изучаемых групп выявлено следующее: физическая роль была снижена практически одинаково во всех группах больных, в то же время выполнение привычных физических нагрузок в большей степени было затруднено у больных с СССУ по сравнению с больными с установленным ПЭКС. У больных с ВДСУ физическая роль, хотя и оставалась сниженной, была выше, чем в предыдущих группах.

Физическая боль, влияющая на КЖ, была не характерна для больных с ВДСУ, несколько чаще она снижала КЖ у больных с СССУ. Показатели общего здоровья у больных СССУ с и без ПЭКС были практически одинаковыми и ниже, чем у больных с ВДСУ. Жизнеспособность при определении КЖ достоверно не различалась у всех групп больных. Роль социального фактора в группах с ВДСУ и с установленными ПЭКС была примерно одинаковой и ниже, чем у больных с СССУ.

Отмечены значительные различия в КЖ по шкале "эмоциональная роль" во всех трех группах: так, наибольшие проблемы в выполнении какой-либо работы, обусловленные эмоциональным статусом, отмечались у больных с ПЭКС, наименьшие - у больных с ВДСУ. Склонность к депрессиям была более характерной для больных с СССУ с и без ПЭКС. Больные с ВДСУ были более подвержены невротическим состояниям.

Выводы:

1. Снижение качества жизни отмечено во всех 3 обследованных группах: у больных с СССУ, ВДСУ, с установленным ПЭКС по поводу СССУ.

2. У больных с нарушением функции синусового узла отмечалось существенное снижение качества жизни по всем его составляющим по сравнению с качеством жизни основных популяций жителей России и США.

3. Наибольшее снижение качества жизни во всех группах больных с нарушениями функции синусового узла наблюдалось по шкалам "физическая роль", "эмоциональная роль", "общее здоровье".

4. Наименьшее снижение качества жизни во всех группах отмечалось за счет физической функции и социальной роли.

5. Качество жизни у больных с СССУ с установленным ПЭКС и без него существенно не отличаются, роль же социального фактора у больных с СССУ без ПЭКС существенно выше, чем у больных с ПЭКС.

Литература.

1. Бобров В.А., Яновский А.Д. Синдром слабости синусового узла и суправентрикулярные аритмии. Киев. Наумова думка, 1992,142 с.

2. Коц Я.И., Либис Р.А., Прокофьев А.В., Дмитрюк П.В. Качество жизни больных с аритмиями. Вестник аритмологии, том 4, с. 123

3. Шанаева И.С. Прогностическое значение диагностических тестов и отдаленные результаты лечения больных с синдромом слабости синусового узла. Автореферат дисс... канд. мед. наук, М.,1987, 20 с.

4. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выговский А.Б. Синдром слабости синусового узла. С.-Петербург, Красноярск, 1995, 439 с.

5. Шульман В.А., Никулина С.Ю., Пузырев В.П. Некоторые этиологические аспекты синдрома слабости синусового узла. Тер. архив, 1993, N12, с. 38-42.

6. Amikam S, Riss E. Natural history of sick syndrome following permanent pacemaker implantation. Isr. J.Med.Sci,1979 Njv, 15 (11) : 889-93.

7. Cosin J, Hernandiz A, Solaz J, Andress F, Olagne J. Sick sinus syndrome: strategies for reducing mortality. Cor Vasa, 1992, 34(2): 135-48.

8. Каtz J.N.,Larson M.G., Phillips C.B., Fossel A.N., Liang M.H. Comparative measurement sensitivity of short aud longer health status instruments. Medical Core 30(10):917-25, 1992

9. Lancaster T.R., Singer D.E., Shechan T.A., Oertel L.B., Maraventano S. W., Hughes R.A., Kistler J.P. The impact of long-term warfarin therapy on quality of lif.Arhives of Internal Medicine.151 (10): 1944-9, 1991.

10. Mc Horney C.A., Ware J.E., Raczek A.E. The mos36-Jten-Short-Farm Health Survey (SF-36):II Psychometric and clinical tests of validity inmeasuring physical and mental health constructs Medical Care, 31 (3):247-263,1993

11. Oto M.A, Muderrisoglu H, Ozin M.B, Korkmaz M.E, Karamthmetoglu A, Oram A, Oram E, Ugurlu S. Qualiti of life in patients with rate responsive pacemakers: a randomized, cross-over study. Pacing Clin Electrophysiol, 1991 May, 14(5 Pt 1) : 800-6.

12. Ware J.E., Shubouene C.D. The Mos 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). I Conceptual framewerk and item selection Medical Care 30(6): 473-83,1992