Ключевые слова антагонист кальция верапамил, пароксизмальная реципрокная узловая атриовентрикулярная тахикардия, бетаадреноблокатор метопролол | Key words calcium antagonist verapamil, paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachycardia, beta-blocker metoprolol |
Аннотация Проведено сравнительное изучение антиаритмической активности кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола и верапамила у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией в хроническом лекарственном тесте в амбулаторных условиях. Показано, что непосредственный и отдаленный антиаритмический эффект метопролола выше, а переносимость его лучше. | Annotation Comparative evaluation of antiarrhythmic efficacy of cardioselective beta-blocker metoprolol and verapamil in patients with paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachicardia was performed in acute and chronic drug tests. It is shown metoprolol possesses higher short- and long-term antiarrhythmic efficacy as well as better tolerability. |
Автор Яковлев, В. Т., Бондарева, З. Г., Миллер, О. Н. | Номера и рубрики ВА-N10 от 25/12/1998, стр. 17-20 /.. Оригинальные исследования |
Толкование этиологии и патогенеза, клиническая характеристика, особенности лечения нарушений сердечного ритма (НРС) по сей день остаются одним из самых сложных разделов клинической кардиологии. Арсенал антиаритмических препаратов (ААП) в настоящее время велик, однако до сих пор нет препарата, который бы одновременно активно подавлял аритмию, обладал хорошей и постоянной абсорбцией при применении внутрь, быстро достигал терапевтической концентрации в крови, имел бы длительный период полураспада и при этом не вызывал побочных явлений.
Наиболее изученными препаратами, отвечающими в определенной степени перечисленным требованиям, являются бетаадреноблокаторы, в частности пропранолол. В исследовании ВНАТ [6] показано, что пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную аритмическую смертность (ВС) при сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Аналогичные данные были получены и для метопролола [7, 9].
Цель исследования - сравнительное изучение антиаритмической активности кардиоселективного бетаадреноблокатора метопролола и верапамила у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (ПРАВУТ) в хроническом лекарственном тесте в амбулаторных условиях.
Обследовано 54 больных (средний возраст - 45 ± 3,2 года), страдавших пароксизмами ПРАВУТ с частотой приступов от одного раза в месяц до 4-5 раз в неделю (в среднем 6,8 ± 2,7 в месяц). Больные разделены на две группы: основную с числом 34 человека со средним возрастом 46,2 ± 2,3 года и группу сравнения числом 18 человек со средним возрастом 44,3 ± 3,4 года.
Превентивная терапия больных основной группы осуществлялась метопрололом (беталок, фармацевтический завод EGIS, Венгрия) в суточной дозе 150 мг. Лечение пациентов группы сравнения проводилось верапамилом (фирма KNOLL, Германия) в суточной дозе 240 мг. Всем больным до начала лечения проводилось диагностическое чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ) с помощью электрокардиостимулятора "ВОСТОК"(Россия) по общепринятой методике [2], с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервалов P-Q, QRS на ЭКГ, корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), точки Венкебаха (ТВ), эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения (ЭРП АВС), "зоны тахикардии".
Результаты исследования регистрировались на электрокардиографе "BIOSET-6000" (Германия). У всех больных при ЧП ЭФИ были спровоцированы пароксизмы ПРАВУТ, верифицированные с помощью записи чреспищеводной электрокардиограммы (ЧП ЭКГ). Повторное ЧП ЭФИ проводилось на 4-5 сутки от начала приема медикаментов на фоне "насыщения" препаратом.
Критериями эффективности препаратов служили снижение ТВ, увеличение ЭРП АВС, невозможность воспроизведения тахикардии. Проспективное наблюдение за больными проводилось от 1 года до 2,5 лет (в среднем 1,8 ± 0,3 года). Через один год от начала лечения больным, получающим метопролол, проводилось контрольное ЧП ЭФИ с определением электрофизиологических (ЭФ) параметров.
В табл. 1 представлены результаты ЧП ЭФИ, проведенного до лечения и через 4-5 дней после начала лечения на фоне "насыщения" препаратами. У больных, получавших метопролол, ЧСС достоверно снизилась до 62,1 ± 3,0 уд/мин (p<0,05), интервал P-Q увеличился до 172,4 ± 5,5 мс (p<0,05), ТВ уменьшилась с 204,3 ± 7,8 имп/мин до 126,4 ± 4,7 имп/мин (p<0,01), ЭРП АВС увеличился с 252,5 ± 10,2 мсек до 327,4 ± 12,6 мсек (p<0,01), КВВФСУ осталось практически на том же уровне.
У 29 человек (85,3%) пароксизмы тахикардии не были спровоцированы. У 5 человек (14,7%) возникли короткие (от 3 до 8 сек) пароксизмы, которые спонтанно купировались.
У больных, получавших верапамил, ЧСС снизилась до 64,1 ± 2,8 уд/мин (p<0,05), интервал P-Q достоверно увеличился, ТВ уменьшилась с 202,7 ± 8,1 до 149,2 ± 7,9 имп/мин (p<0,01), ЭРП АВС увеличился с 248,1 ± 9,6 до 319,9 ± 11,8 мс (p<0,01), КВВФСУ также осталось на том же уровне. У 11 человек (61,1%) пароксизмы тахикардии не были спровоцированы, у 7 человек (38,9%) возникли короткие (от 3 до 15 сек) пароксизмы, которые спонтанно купировались.
Таким образом, как в основной группе, так и в группе сравнения, на фоне "насыщения" препаратами получено статистически достоверное снижение ЧСС, ТВ, увеличение P-Q и ЭРП АВС, уменьшение зоны тахикардии, причем полное исчезновение пароксизмов на фоне метопролола отмечено чаще (85,3%), чем на фоне верапамила (61,1%).
Следует учесть, что хотя было неоднократно доказано, что метод ЧП ЭФИ в серийном тестировании ААП при ПРАВУТ позволяет получать данные, с высокой степенью достоверности предсказывающие результат длительного лечения больных выбранными в ходе тестирования препаратами, этого оказывается недостаточно при сравнительном изучении лекарственных средств для предсказания их протекторного действия при длительном применении [1].
При серийном тестировании нельзя предсказать развития побочных эффектов препаратов при их длительном назначении, учесть роль многих физиологических факторов, которые в реальных условиях лечения способны оказать влияние на эффективность АПП; например, эффект верапамила может снизится за счет влияния симпатоадреналовой системы [5]. Окончательные выводы можно сделать только при длительном наблюдении.
При проспективном наблюдении выяснилось, что среди больных, получавших верапамил, через год хороший протекторный эффект сохранился только у 8 человек (44,4%), у остальных 10 (55,6%) приступы тахикардии возобновились, что потребовало применения других АПП. Это подтверждается и другими исследованиями, выполненными ранее [8, 9]. У трех больных (16,7%) в связи с неэффективностью АПП была выполнена операция трансвенозной радиочастотой аблации АВ соединения без создания полной АВ блокады.
Через один год наблюдения хороший протекторный эффект метопролола сохранился у 85,3%, что было подтверждено проведенным ЧП ЭФИ. Результаты ЧП ЭФИ, проведенного через 1 год, представлены в табл. 2, из которой видно, что КВВФСУ, ТВ и ЭРП АВС остались практически на том же уровне, что и в начале лечения.
Следует учесть, что средняя доза метопролола через 1 год была снижена со 150 мг в сутки до 108 ± 9 мг. Это свидетельствует об увеличении эффективности препарата при продолжительном его приеме. Наши результаты согласуются с мнением М.С.Кушаковского [4], который считает, что бета-адреноблокаторы предпочтительнее, чем верапамил, для предотвращения рецидивов ПРАВУТ.
Из побочных эффектов метопролола следует отметить умеренную синусовую брадикардию у 7 пациентов (20,5%), угнетенное состояние в первые дни приема у трех пациентов (8,8%), тошноту у двух пациентов (5,9%). При приеме верапамила синусовая брадикардия наблюдалась у пяти пациентов (27,8%), запоры у трех пациентов (16,7%), головокружение у одного (5,6%). После коррекции дозы выраженность побочных эффектов уменьшилась, отмена препаратов не потребовалась.
Ни в одном случае не было отмечено аритмогенного эффекта, что согласуется с мнением Р.Д. Курбанова [3], считающего, что бетаадреноблокаторы вызывают наименьший аритмогенный эффект по сравнению с другими ААП.
Изменение электрофизиологических параметров под влиянием беталока и верапамила.
Параметры |
Основная группа (беталок, n=34). |
Kонтрольная группа (верапамил, n=18). |
|||||
До лечения |
После лечения |
Р1 |
До лечения |
После лечения |
Р2 |
Р3 |
|
ЧСС в 1 мин.
|
79,2± 3,6 |
62,1± 2,8 |
<0,05 |
78,4± 3,0 |
64,1±2,8 |
<0,05 |
нд |
PQ, мс.
|
148,5± 5,4 |
172,4± 5,5 |
<0,05 |
147,1± 5,1 |
178,2±5,9 |
<0,05 |
нд |
QRS, мс
|
93,4± 3,7 |
94,4± 3,5 |
нд |
93,7± 3,4 |
94,8±2,9 |
нд |
нд |
KВВФСУ, мс
|
289,4± 9,7 |
293,6± 25,4 |
нд |
282,2± 27,4 |
288,8±27,4 |
нд |
нд |
Точка Венкебаха, имп/мин
|
204,3± 7,8 |
126,4± 4,7 |
<0,01 |
149,2± 7,9 |
149,2±7,9 |
<0,01 |
<0,05 |
ЭРП АВС, мс
|
252,5± 10,2 |
327,4± 12,6 |
<0,01 |
248,1± 9,6 |
319,9± 11,8 |
<0,01 |
нд |
Примечание: Р1 - достоверность различий показателей , полученных при лечении беталоком, по сравнению с исходными; Р2 - достоверность различий показателей , полученных при лечении верапамилом, по сравнению с исходными; Р3 - достоверность различий показателей , полученных при лечении беталоком, по сравнению с показателями, полученными при лечении верапамилом.
Электрофизиологические параметры, полученные через 4-5 дней после назначения метопролола, и через 1 год лечения.
Параметры |
Через 4-5дней |
Через I год |
Р |
КВВФСУ, мс |
293,6±25,4 |
287,4±21,2 |
нд |
Точка Венкебаха, имп/мин |
126,4±4,7 |
132,7±5,4 |
нд |
1. Влияние метопролола на электрофизиологические показатели,полученные при ЧП ЭФИ, сравнимо с действием верапамила. Снижение точки Венкебаха при лечении метопрололом достоверно более выражено, чем при лечении верапамилом.
2. Эффективность верапамила у больных с ПАВУРТ снижается с увеличением времени его приема, в то время как антиаритмическая активность метопролола у этой категории пациентов возрастает, что позволяет снижать дозу препарата.
3. Хорошая переносимость метопролола позволяет применять его для длительного лечения в амбулаторных условиях.
1. Сметнев А.С., Нурул Ислам М.,Соколов С.Ф., Голицин С.П. и соавт. Сравнительное изучение влияния верапамила, этмозина и этацизина на провоцирование приступов атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. //Кардиология.,1990. - N2, с. 32-37.
2. Киркулис А.А., Римша Э.Д., Нявяраускас Ю.В. Методика применения ЧПЭС сердца. - Каунас,1990.
3. Курбанов Р.Д. Сравнительная характеристика аритмогенного действия антиаритмических препаратов. //Кардиология,1991 - N2, с.92
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - СПб, 1992.
5. Aronow W.S. Drag treatment of cardiac arrhythmias. //Ed. L.A. Could. - Mount Kisko, 1983.
6. Beta-blocker Heart Attack Study Group. The b-blocker heat attack trial (BHAT). J.A.M.A. - v. 246, p.2073-2074.
7. Hjalmarson A., Herlits J., Holmberd S., e. a. The Goteberg Metoprolol Treal: effects on mortality in acute miocardial infarction. - Circulation, 1983, 67 (6 Pt 2): 126.
8. Mauriton D.R., Winniford M.D., Walker W.S., e.a. Oral verapamil for paroxysmal supraventricular tachycardia. A longterm, doubleblind randomised trail. - Ann. Int. Med.,96, 1982 - c. 409-412.
9. Ollson G., Rehnqvist N., Sjorgen A.,e.a. Long-term treatment with metoprolol after myocardial infarction: effect on 3 year mortality and morbidity.// J. Am. Cardiol.,1985. - a5, p.1428.
10. Rinkenberger R., Pristrowsky E., Heger J., e.a. Effects of intravenous and chronic oral verapamil administration in patients with supraventricular tachyarrhythmias. Circulation 62: 996-1010, 1980.