Вестник Аритмологии :: ХАРАКТЕРИСТИКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРИРОВАНИИ

Холтеровское мониторирование (ХМ), в настоящее время является одним из ведущих методов исследования в кардиологии. Значительно расширило возможности ХМ применение анализа вариабельности ритма сердца (ВРС), часто имеющее самостоятельное диагностическое значение [1, 2, 3, 4]. Существует явный прогресс изучения ВРС в различных группах обследованных, постоянно предлагаются новые, достаточно информативные методы анализа ритма сердца [5, 6, 7, 8].

Большинство современных систем ХМ в состоянии автоматически проводить анализ ВРС в процессе исследования. Это дает уникальные возможности широкого использования анализа ВРС в клинике и практически определяет новую волну активного интереса клиницистов к использованию ВРС. Однако, существенным ограничением активного использования новых диагностических подходов, является отсутствие единого взгляда на клиническую интерпретацию полученных результатов, особенно, с учетом постоянно расширяющихся методов анализа ВРС.

Цель настоящего исследования - попытка определения некоторых новых критериев интерпретации ВРС при стандартном клиническом использовании ХМ и сравнимости результатов, полученных с помощью различных методов анализа ритма сердца.

Материал и методы.

Обследовано 15 здоровых юношей в возрасте от 13 до 16 лет (14±4,3) и три группы больных с кардиальными нарушениями того же пола и возраста (13±2,7): 5 больных с синусовой тахикардией (СТ) центрального генеза, без органического поражения сердечно-сосудистой системы (I группа), 9 больных с дисфункцией синусового узла (СУ), определенной по наличию периодов синусовой брадикардии (СБ) менее 50 уд/мин и синоатриальной (СА) блокады на стандартной ЭКГ (II группа) и 7 с постоянной формой мерцательной аритмии (III группа).

ХМ проводилась с помощью двухканальных регистраторов Memoport C, Hellige, (Германия), трехканальных регистраторов MR-63 Oxford Medilog (Великобритания) с последующей обработкой записи на дешифраторе Oxford Medilog Optima. У 5 здоровых подростков 24 часовое ХМ выполнено дополнительно с применением твердотельных регистраторов и дешифратора ИКАР, Версия 1.02, Медиком (Россия).

ВРС за период исследования оценивалась на аппарате Memoport C с выделением по гистограмме частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднесуточных показателей Мо ЧСС (уд/мин) - ЧСС в максимальном разряде гистограммы, АМо (%) - процентное содержание кардиоциклов в максимальном разряде гистограммы, дельта Х ЧСС (уд/мин) - разница между максимальным и минимальными значениями ЧСС в гистограмме [9].

Повторно в эти же временные периоды показатели вычислялись на аппарате Oxford Medilog с выделением: Mean (мс) - среднего значения кардиоциклов, SDNN - стандартного отклонения всех анализируемых R-R интервалов, SDNN-i - среднего значения стандартных отклонений за 5 минутные периоды, SDANN-i - стандартного отклонения усредненных за 5 минут значений интервалов R-R, rMSSD - среднего квадратичного отклонения разницы последовательных интервалов, pNN50 - процентной представленности эпизодов различия последовательных интервалов R-R более чем на 50 mc, а также разброса дифференциальной гистограммы различий R-R интервалов (РДГ) вокруг нулевого значения (рис.1).

Анализ тренда ЧСС проводился на всех типах дешифраторов с выделением параметров дельта ЧСС (разница между максимальным и минимальным значениями ЧСС) за все время ХМ, а во время ночного сна - числа внезапных подъемов ("всплесков") ЧСС более чем на 40 уд/мин и периодов повышенной дисперсии (ППД) и стабильного ритма (ПСР) в период сна [9]. Коэффициенты корреляции, рассчитывались в группе здоровых подростков, между показателями ВРС, выделенными в течении 20 минут в начале каждого часа регистрации.

Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывался как отношение средней ЧСС в период бодрствования к средней ЧСС в период ночного сна [10, 11]. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета программ Statgraf.

Результаты исследований.

Среднесуточные параметры ВРС при ХМ в обследуемых группах представлены в (табл. 1).

. Основные, статистически достоверные коэффициенты корреляции между параметрами ВРС при использовании различных подходов к анализу ритма составили: Мо ЧСС Mean - +0,82 (p<0,01); Mean - АМо 0.76 (p<0,01); АМо-SDANN -0.54 (p<0,05). Типичные циркадные паттерны интервальных и дифференциальных гистограмм в рассматриваемых группах представлены на рис.1. На рис. 2 представлен профиль тренда ЧСС в период сна, полученный при анализе записи на различных типах аппаратов, у здоровых подростков.

Как видно на рисунке, независимо от разрешающих способностей дешифраторов, в 100% случаев отмечаются внезапные подъемы ("всплески") ЧСС более чем на 40 ударов за 1 мин. (рис. 2), и четкое разделение во время сна периодов повышенной дисперсии (ППД) и периодов стабильного ритма (ПСР) [9]. Число ППД за период сна в группе здоровых подростков составило 5,3 ± 0,4, их продолжительность в процентном отношении от всего времени сна - 40,6 ± 2,7%. Коэффициент корреляции между количеством "всплесков" ЧСС и показателем pNN50 составил + 0,54, (р<0,05).

Параметры вариабельности ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования.

Маркер ВРС	Единицы измерения	Здоровые (п=15) М±m	I Группа (п=5) М±m	II Группа (п=9) М±m	III Группа (п=7) М±m
МоЧСС	уд/м	72,6±10,4	105,3±12,7*	64,7±14,9 *	131,7±82,4*
АМо	%	27,6±6,4	36,2±8,5	22,7±7,6	11,8±9,3*
Дельта Х ЧСС	уд/м	64,3±9,8	48,3±7,4*	74,4±12,1 *	115,7±64,8*
Mean	мс	823,5±54,5	632,7±42,8*	866,8±67,5	790,6±78,3
SDNN	мс	227,3±16,6	98,8±12,3*	259,2±23,4 *	325,4±27,6*
SDNN-i	мс	105,9E1,7	45,2±11,4*	198,8±18,9 *	314,5±37,1*
SDANN-i	мс	193,4±26,6	131,6±19,7*	233,2±32,5 *	175,3±43,2
rMSSD	мс	82.7±0,3	47,4±0,7*	111,6±19,8 *	456,8±27,3*
pNN50	%	42,7±5,6	13,8±4,3*	63,6±9,3 *	78,7±10,5*
РДГ	мс	400,1±32,1	300,5±28,7*	550,9±47,4 *	870,7±58,9*
ЦИ	у.е.	1,35±0,05	1,42±0,07	1,31±0,12	1,25±0,15

* - р< 0,01 по сравнению с группой здоровых подростков

Обсуждение результатов.

В настоящее время наиболее широкое распространение, в отечественной клинической практике, получил метод оценки ВРС по показаниям вариационной пульсометрии (гистограммы), с выделением значений Мо и АМо, отражающих степень симпатикоадреналовой активности и показателя вагальной активности - дельта Х [6, 8]. Как видно из положительной коррелятивной связи между показателем дельта Х ЧСС и Мо ЧСС при анализе "активного" ритма в период ХМ, на фоне учащения ЧСС происходит увеличение дельта Х, то есть, согласно классической интерпретации [8] - симпатическая активность усиливается параллельно с вагальными влияниями.

В последние годы многие исследователи получают аналогичные противоречивые результаты при анализе ритма сердца, трудно интерпретируемые при классическом подходе [12, 13]. Оба отдела вегетативной нервной системы взаимодействуют не только по принципу "весов", но и на основе "акцентированного антагонизма", дополняя активность друг друга [14]. Это в сочетании с давно доказанной возможностью вагозависимого увеличения ЧСС [15], повидимому и определяет данный тип взаимодействия отделов регуляции ритма сердца в условиях свободной активности.

В современных зарубежных холтеровских системах, как правило, анализируются отличные от отечественных параметры ВРС. Неизбежное расширение использования в России зарубежных коммерческих систем ХМ и предлагаемого в них анализа ВРС, делает необходимым единый взгляд на полученные результаты. При сравнении характеристик сердечного ритма полученных при обоих подходах, отмечается наиболее тесная связь между собой показателей Мо ЧСС и Mean.

Однако, они не идентичны (r = - 0,82, p<0,01), что определяется ассиметрией и несовпадением модальных и средних значений. Достаточно неожиданным является отсутствие идентичной связи между дельта Х и основным показателем стандартного отклонения SDNN. Это может свидетельствовать о высокой степени "пластичности" и индивидуальной вариабельности показателей стандартного отклонения и вариационного размаха при адаптации к суточному циклу активности.

Стратегической тенденцией в разработке подходов к анализу ВРС, является выход на оценку работы центров управления ритмом все более высокого уровня [8]. В этой, в целом вполне оправданной, погоне за "большим адресом" [16] - состоянием всего организма, ВРС рассматривается, как прямое отражение широкого спектра различных экстракардиальных влияний (нейрогуморальных, температурных, электролитных, гемодинамических и многих других), на сердечный ритм [17], закодированных в параметрах ВРС.

Однако, если в физиологии допустимо предположить, что ВРС прямо отражает функциональное состояние экстракардиальных звеньев регуляции, то у больных с кардиальной патологией, состояние СУ, проводящей системы сердца или миокарда во многом может определять структуру ритма сердца [18]. Достоверно вычленить из составляющих, формирующих структуру синусового ритма (СР) при ХМ, экстракардиальные и кардиальные составляющие крайне затруднительно.

Именно основываясь на этом, эксперты клиник Мэйо (США), проанализировав работы в этой области примерно за 20-летний период, отметили, что учитывая множественный характер эндо- и экзогенных факторов, влияющих на формирование картины ВРС у больных с кардиоваскулярной патологией, полученные параметры ВРС нельзя считать прямым "окном" в состояние вегетативной нервной системы [19]. С точки зрения теории функциональных систем [20], ведущим объективным показателем работы системы, является результат действия - то есть, в данном случае, непосредственные изменения ритма сердца, независимо от набора физиологических механизмов их обеспечивающих.

Поэтому целесообразно, с нашей точки зрения, при клинической интерпретации ВРС при ХМ, оценивать их не только как показатели экстракардиальных (вегетативных) влияний, но и выделять конкретные функции ритма сердца, обеспечивающие гомеостаз сердечно-сосудистой системы. Согласно этому подходу [34], "функцию разброса" при ХМ тестируют различные показатели стандартного отклонения R-R интервалов: SDNN, SDNN-i и SDANN-i, а также дельта Х и дельта ЧСС. Их интерпретация, при СР, такая же, как дельта Х. Причем характерна та же направленность зависимости всех показателей от основного уровня функционирования: чем выше средняя ЧСС, тем больше функция разброса (табл. 1).

С позиций данного подхода к интерпретации ВРС, показатель rMSSD, тестирует способность СУ к концентрации ритма сердца, регулируемой переходом роли основного водителя ритма к различным отделам СУ, с неодинаковым уровнем синхронизации возбудимости и автоматизма [21]. На фоне усиления симпатических влияний, отмечается уменьшение показателя rMSSD, то есть усиление концентрации ритма (группа I, табл. 1) и наоборот, при активации тонуса вагуса, функция концентрации ритма сердца снижается, что было выявленно у больных II-й группы (табл. 1).

Тесно связан с функцией концентрации ритма показатель разброса дифференциальной гистограммы - РДГ (r= +0,77; p<0,01), являющийся, по сути, ее графическим изображением. Несмотря на перспективность [4], анализ дифференциальной гистограммы ритма сердца еще недостаточно широко применяется при ХМ. В норме характерен симметричный паттерн дифференциальной гистограммы (рис. 1,а), свидетельствующий о том, что число внезапных пауз равно числу внезапных учащений ЧСС.

Выявленная у больных с синусовой тахикардией асимметрия дифференциальной гистограммы с увеличением левого полигона (отрицательных значений) (рис. 1,б), свидетельствует о преобладании увеличенной ЧСС, то есть стимулирующих влияний в генерации ритма сердца, а правая асимметрия у больных с дисфункцией СУ >(рис. 1,в) - соответственно об усилении тормозных.

Признак pNN50 показывает представленность эпизодов изменения последовательных интервалов R-R более чем на 50 мс от предыдущего, то есть внезапные подъемы и паузы ритма [1]. С ним тесно связан показатель количества "всплесков" ЧСС при анализе тренда ЧСС (r= + 0,54, р<0,05). При ХМ короткие паузы выявляются у здоровых лиц практически во всех исследованиях [1, 13, 22, 23, 24]. Отмечается их уменьшение с возрастом [25] и у больных с заболеваниями сопровождающимися ослаблением парасимпатической активации [1, 26].

Характерная циркадность резких изменений ЧСС у здоровых обследуемых, с увеличением во вторую половину ночи [9], также свидетельствует об информативности pNN50, как маркера уровня парасимпатических влияний на сердце. С вышеизложенной позиции, рассмотрения показателей ВРС, не только как маркеров экстракардиальных влияний, можно предложить также оценку pNN50 и числа "всплесков" ЧСС, как показателей чувствительности СУ, способного активно реагировать генерацией или задержкой развития деполяризации, на колебания многочисленных факторов, определяющих формирование сердечного ритма.

В целом, этот подход позволяет принципиально расширить возможности анализа ВРС, при ХМ. Классически, анализ ВРС нацелен на определение характера вагосимпатических отношений и предполагает анализ только СР [6,8]. Но циркадный ритм сердца у больных с сердечными аритмиями, при ХМ формирует оригинальные паттерны, имеющие специфическую интерпретацию и часто самостоятельное диагностическое значение [4, 5, 27].

Типичным примером этого, в настоящем исследовании, может служить анализ ВРС у больных III группы. Отсутствие правильного СР при трепетании предсердий, не позволяет достоверно оценить характер вегетативной регуляции. В то же время, применяя предложенную оценку непосредственных колебаний ритма сердца, мы можем говорить о значительном усилении функции разброса ритма сердца и практически полного нарушения функции концентрации ритма (rMSSD 534,9 ± 27,3 при норме 82,7 ± 12,3, p < 0,01, (табл. 1).

Это также видно из специфического паттерна дифференциальной гистограммы больного данной группы (РДГ>1000, рис. 1,г). Выявленные изменения в конкретном исследовании, имеют как непосредственно диагностическую значимость, так и могут иметь существенное значение для оценки эффективности проводимой терапии. Клиническую перспективность анализа вариабельности несинусового ритма при ХМ, отмечают все больше исследователей [4, 5, 27, 28].

Об основном профиле циркадной организации ритма сердца в процессе суточного цикла позволяет судить соотношение среднего уровня ЧСС в период сна и бодрствования - циркадный индекс (ЦИ). Характерна выраженная стабильность ЦИ у здоровых детей [10, 11] и относительно малая его вариабельность в группе детей с компенсированной кардиальной патологией (табл. 1).

. Несмотря на, то, что в группе больных с СТ, в нашем исследовании, отмечена некоторая тенденция к увеличению ЦИ, а у больных III группы, вообще отсутствовал СР, статистически достоверных различий ЦИ не было выявлено.

Все это позволяет нам рассматривать показатель ЦИ, как "жесткую" константу системы регуляции ритма сердца, изменение которой возможно только при глубоком поражении проводящей системы сердца или развитии выраженной декомпенсации [26]. Практическим преимуществом данного показателя является то, что его расчет возможен при использовании абсолютно любого типа Холтеровских систем.

Также универсальной для всех типов ХМ является возможность анализа тренда ЧСС (пульсограммы) [9, 28]. Кроме возможности расчета аналогичных с другими методами параметров (показатель дельта ЧСС, как маркер "функции разброса", количество "всплесков ЧСС", как показатель уровня парасимпатических влияний и расчета ЦИ), выделенные, в 100% воспроизводимые периоды повышенной дисперсии и стабильного ритма в период ночного сна отражают абсолютно новые возможности ХМ в изучении структуры ночного сна.

Отмечено редуцирование данной структуры ночного сна при тяжелой органической патологии миокарда [29], отражающее нарушение кардиоцеребральных взаимодействий, снижение процентной представленности ППД у больных с пароксизмальной тахикардией [30], изменением вегетативного статуса [31], атипичный характер тренда ЧСС у больных с первичной легочной гипертензией, угрожаемых по развитию внезапной смерти [32].

Выводы:

1. Суточный цикл свободной активности при ХМ является нагрузочным тестом, выявляющим функциональные резервы сердечного ритма при адаптации к повседневно предъявляемым нагрузкам. Вариабельность "активного" ритма сердца при ХМ, образует самостоятельный, целостный паттерн сердечного ритма, который может оцениваться, наряду с другими подходами.

2. При клиническом анализе результатов ХМ, наряду с ЭКГ необходимо выделять и оценивать изменения вариабельности "активного" ритма сердца, в соответствии с разрешающими способностями используемой аппаратуры.

3. Анализ вариабельности ритма сердца при ХМ у больных с кардиальной патологией, целесообразно проводить независимо от источника ритма сердца (синусовый или эктопический), на основании выделения конкретных функций ритма сердца, ответственных за поддержание гомеостаза сердечно-сосудистой системы: основной уровень функционирования (Мо или Mean), функции разброса (дельта Х, SDNN, SDNNi, SDANNi, дельта ЧСС) и концентрации ритма сердца (АМо, rMSSD, РДГ), уровень парасимпатических влияний на ритм сердца (pNN50), циркадный индекс (ЦИ), преобладание стимулирующих или тормозных тенденций в формировании ритма, выраженность структуры ночного сна.

4. У больных с усилением симпатических влияний на ритм сердца отмечается снижение функции разброса и усиление функции концентрации ритма сердца, при ослаблении функции синусового узла, регистрируется противоположная динамика, вплоть до нарушения функции концентрации ритма сердца у больных с мерцательной аритмией.

5. В параметрах циркадной вариабельности ритма сердца существуют "пластичные" и "жесткие" константы. "Пластичные" константы ВРС, прежде всего связанные с функцией разброса: дельта Х, SDNN, SDNNi, SDANNi, дельта ЧСС, легко изменяясь, обеспечивают оперативную адаптацию ритма сердца в условиях свободной активности. К "жестким" константам суточного сердечного ритма относится циркадный индекс (ЦИ), отражающий устойчивость циркадной структуры сердечного ритма, как при синусовом, так и при гетеротопном ритме и выраженность структуры ночного сна.

Литература.

1. Ewing D., Nelson J., Travis P. New method for assessing cardiac parasympathetic using 24-hour electrocardiogram. Brit. Heart J.1984, 52 p.396-402.

2. Malik M. Heart Rate Variability: Time Domain.In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. A.Moss., S.Stern (ed) 1997 Saunders Cо, University Press, Cambridge, UK p 161-174.

3. Conan M.J. Measurement of heart rate variability. West. J. Nurs.Res. 1995 17(1), p. 32-48.

4. Crook B.R, Cashman P.M. The R-R interval histogram. Postgraduate Medical Journal, 1976, 52 (Suppl.), d.46-53.

5.Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Добрынина М.В. Гистографический анализ ЧСС при холтеровском мониторировании у детей с сердечными аритмиями. // Кардиология 1993, N 2, с.31-33.

6. Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение. // Тезисы международного симпозиума /Отв.ред. Р.М.Баевский, Н.И.Шлык, Ижевск, 1996, c. 226.

7. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. // Кардиология 1995, N 1, с.45-50.

8. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М. 1984.- 219 с.

9. Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Белоконь Н.А. Характеристика циркадной вариабельности частоты сердечных сокращений в период холтеровского мониторирования. // Кардиология 1991, N 4,T.31, с. 68-70.

10. Makarov L., Shkolnikova M. Nircadian ECG and regulation of cardiac rhythm in healthy children by 24 hour holter monitoring. In: Electrocardiology 96. "From the cell to the body surface". J.Liebman (Ed.). USA, World Scientific Co., 1997 p.357-360.

11. Makarov L., Shkolnikova M., Bereznickaya V. Dynamic of ECG and heart rate variability durin 24 Hr Holter monitoring in healthy children. Abstr. The Second World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgey, Honolulu, Hawaii, USA May, N 11-15, 1997, p.331.

12. Coumel P., Maison-Blanche P., Catuli D. Heart rate and heart rate variability in normal young adults. //J.Cardiovasc. Electrophysiol. 1994 Nov; 5(11): p. 899-911

13. Finley.J.P., Nugent S.T. Heart rate variability in infants, children and young adults. // J.Auton.Nerv.Syst. 1995 Feb 9; 51(2): p 103-8.

14. Levy M.N. Neural control of the heart: Sympathetic-vagal interaction.- In.: Cardivascular system dynamics // Ed. J.Baan, A.Noordergrauf, J.Raines, Cambridge; MIT, 1978, p.365-370.

16. Шидловский В.А. Современные теоретические представления о гомеостазе.- В кн. Итоги науки и техники. Сер. Физиология человека и животных. М., 1982, т. 25, с. 3-18.

17. Головко В.А. Влияние ионов и температуры на генерацию ритма сердца позвоночных: Электрофизиологическое исследование.- Л.: Наука, 1989,- 152с.

18. Craft N., Schwartz J.B. Effects of age on intrinsic heart rate, heart rate variability, and AV conduction in healthy humans. //Am.J. Physiol., 1995 Apr; 268 (4 Pt 2): H 1441-52

19. Pieper S.J., Hammill S.C. Heart rate variability: technique and investigational applications in cardiovascular medicine. Mayo//Clin. Proc., 1995 Oct; 70 (10): p. 955-64

20. Меделяновский А.Н. Функциональные системы обеспечивающие гомеостаз. В "Функциональные системы организма": Ред. К.В.Судакова - М.: Медицина, 1987,- 77- 104 с.

21. Michael D., Chialvo D., Matyas E., Jalife J. Dynamics of synchronization in the sinoatrial node. In: Mathematical approaches to cardiac arrhythmias. // Ann. New York Academy of Sciences 1990, Vol. 591, p.154-165

22. Макаров Л.М., Белоконь Н.А., Белозеров Ю.М., Калачанова Е.П. Характеристика суточной ЭКГ и регуляции ритма сердца у подростков. // Кардиология 1990, N 2, с. 37-42.

23. Southall D., Johnston F., Shinebourne E., Johnston P. 24-hour electrocardiographic study of heart rate and rhythm patterns in population of healthy children. // Brit Heart J. 1981, 45, p. 281-291.

24.Brodsky M., Wu D., Penes P., Kanakis Ch., Rosen K. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart diseases. // Am. J. Cardiology, 1977, 39, p. 390-395.

25. Bierregaard P. Mean 24-hour heart rate, minimal heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 of ages. //Eur. Heart J., 4, 1983, p.44-51.

26. Makarov L.M., Belokon N.A., Laan M.I. Belozerov Y.M., Shkolnikova M.A., Kruglikov I.V. Holter monitoring in the long QT syndrome of children and adolescents. // COR VASA 32 (6): p. 474-483 1990.

27. Недоступ А.В., Богданова Э.А., Платонова А.А. и соавт. Сочетанное применение кардиоинтервалограммы и суточного мониторирования ЭКГ при анализе нарушений ритма сердца // Тер. архив, Т. 67, N 9, 1995, с. 66 - 69.

28. Stein K.M., Borer J.S., Hochreiter C., Devereux R.B., Kligfield P. Variability of the ventricular response in atrial fibrillation and prognosis in chronic nonischemic mitral regurgitation // Am. J. Cardiol., 1994 Nov 1; 74 (9): p. 906-11

29. Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., Макаров Л.М. и соавт. Критерии прогноза, современные подходы к диагностике и лечению дилатационных кардиомиопатий у детей. // Метод.рекоменд. МЗ МП РФ, Москва 1994, 22 с.

30. Школьникова М.А., Макаров Л.М., Березницкая В.В. и соавт. Исследование циркадной динамики ЭКГ и регуляции ритма сердца у детей с сердечными аритмиями // Метод. рекоменд., МЗ РФ, Москва 1994, 25 с.

31. Чеботарева А.Г., Спивак Е.М., Макаров Л.М. Характеристика пульсограммы ночного сна у подростков с вегетативной дисфункцией по данным Холтеровского мониторирования // Тез. I Конгресса ассоциации кардиологов России. с. 288

32. Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Жамлиханов Н.Х. Предикторы внезапной сердечной смерти при первичной легочной гипертензии по данным Холтеровского мониторирования // Педиатрия N 3, 1994, с.34-36.

33. Макаров Л.М. Особенности вариабельности циркадного ритма сердца в условиях свободной активности. Физиология человека, T 24, N 2, 1998 с. 56-61.