МОДИФИКАЦИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫМИ УЗЛОВЫМИ RE-ENTRY ТАХИКАРДИЯМИ

Аннотация Представлен опыт лечения пациентов с пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардией радиочастотной катетерной модификацией АВ проведения у 23 больных.

Annotation The experience of radiofrequency catheter ablation of paroxysmal reciprocating AV nodal tachycardia is described on 23 patients.

Автор Кузнецов, А. С., Бассов, О. И., Харитончик, Д. Л., Тополов, П. А.

Номера и рубрики ВА-N11 от 25/04/1999, стр. 26-27 /.. Оригинальные исследования

В течение последней четверти века достигнут значительный прогресс в изучении механизмов тахикардий, их электрофизиологической диагностике, что послужило толчком в развитии как хирургических способов лечения, так и малоинвазивных аблационных технологий.

Большинство пациентов с течением времени или с самого начала заболевания становятся медикаментозно зависимыми, а в некоторых случаях резистентны к проводимой антиаритмической терапии (ААТ). Операции изоляции атриовентрикулярного (АВ) соединения на открытом сердце с применением метода криоаблации хорошо зарекомендовали себя, однако их главным недостатком является использование искусственного кровообращения, относительно длительный период реконвалесценции и увеличение стоимости лечения [1-3].

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения в последние годы признан метод радиочастотной катетерной аблации (РЧА). Одним из эффективных способов лечения АВ узловой re-entry тахикардии (ПРАВТ) считается метод радиочастотной катетерной модификации АВ проведения, позволяющий сохранить АВ проведение в антероградном направлении, вызвать деструкцию паранодальных тканей как в области расположения медленных путей проведения [2-3], так и быстрых [4-6].

РЧА предшествует тщательное клиническое и электрофизиологическое (ЭФИ) обследование больных. ЭФИ проводится по стандартной методике с использованием трех стандартных электродов-катетеров (в наших исследованиях - Torqr - Medtronic), которые через бедренные вены вводятся в правые отделы сердца и устанавливаются в верхней части правого предсердия - HRA, в области максимальной амплитуды потенциала пучка Гиса - HBE и в области верхушки правого желудочка.

Программируемая стимуляция выполнялась с помощью программируемого стимулятора Biotronik, регистрация результатов исследования осуществлялась с помощью электрофизиологической лаборатории Prucka-Engineering. Оценку ретроградного и антероградного проведения по АВ узлу, индуцируемость ПРАВУТ производили во время программируемой стимуляции предсердий и желудочков как до, так и после инфузии изопротеренола или атропина.

РЧА паранодальных тканей выполнялась с помощью управляемых электродов-катетеров RF Marinr (Medtronic), позволяющих регистрировать температуру на дистальном полюсе электрода, состояние импеданса между электродом и эндокардом. Во всех случаях нами были использованы 4-полюсные электроды 7F.

Электрод-катетер для РЧА под рентгеноскопическим и электрокардиографическим контролем первоначально располагали в точке максимальной амплитуды HBE, регистрируемой с дистальной пары электрода-катетера с постепенным вращением дистального конца электрода по часовой стрелке до получения минимального спайка HBE при максимальной амплитуде потенциалов правого предсердия. Оптимальное соотношение амплитуды правого предсердия к амплитуде правого желудочка больше 1. В этом положении электрод фиксировали. В качестве радиочастотного генератора использовался Atakr (Medtronic).

РЧА осуществляли ступенчатым методом постепенно увеличивая мощность и длительность аблации от минимальной мощности в 10 W в течение 10 сек до 45 W в течение 30 сек и продолжали аппликацию до тех пор пока не происходило увеличение интервала PQ на 30 - 50 % от исходной величины, резкое увеличение импеданса или развивалась преходящая АВ блокада высокой степени.

РЧА аблацию прекращали, когда на фоне инфузии изопротеренола или атропина не удавалось с помощью программируемой стимуляции индуцировать ПРАВУТ. В этом случае эффект считали достигнутым. В случае, если ПРАВУТ индуцировалась, электрод-катетер переустанавливали и процедуру повторяли до получения эффекта. Нередко во время аблации развивались пароксизмы узловой тахикардии, которые успешно купировались электростимуляцией предсердий.

РЕЗУЛЬТАТЫ МОДИФИКАЦИИ АВ СОЕДИНЕНИЯ

С июня 1997 г. по декабрь 1998 г. в отделе неотложной и восстановительной сердечной хирургии пролечено 28 больных с ПРАВУТ (18 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 34 до 65 лет ( средний возраст 45±19 лет), которым была предпринята попытка радиочастотной модификации АВ проведения.

У всех пациентов была типичная клинико-электрофизиологическая картина ПРАВУТ, резистентная к антиаритмической терапии. Клинико-инструментальное обследование у 16 пациентов не выявило каких-либо органических поражений сердечно- сосудистой системы, у 11 - была выявлена ИБС.

Всем пациентам выполнена радиочастотная катетерная модификация АВ проведения. У 23 больных после 2 - 28 аппликаций высокочастотной энергии в области паранодальных тканей ПРАВУТ не индуцировалась при программируемой электростимуляции сердца и не провоцировалась на фоне введения изопротеренола или атропина. У 4 больных во время процедуры получена АВ блокада II-III ст., что потребовало имплантации ПЭКС.

В наших наблюдениях положительный результат достигнут при средней мощности радиочастотного генератора Atakr 14,4±5,3 W (в пределах от 5 до 25 W) при средней продолжительности аппликации 20,5±10,4 сек ( в диапазоне от 10 до 35 сек). Положительный эффект был продемонстрирован увеличением интервала PQ в среднем до 248 мс (от 180 мс до 360 мс), отмечено увеличение AH-интервала в среднем до 152±38 мсек (в пределах от 125 до 210 мсек), в то время как интервал VH - остался без изменений. Основные электрофизиологические показатели представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Электрофизиологические показатели до и после радиочастотной модификации АВ-соединения

Таким образом наши наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности метода радиочастотной катетерной модификации АВ соединения у больных с ПРАВУТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holman WL, Ikeshita M, Lease JG et al. Alternation of anterograde atrioventricular conduction by cryoablation of peri-atrioventricular nodal tissue. J Thorac cardiovascular Surg. 1984; 88: 67-75.

2. Ross DL, Johnson DC, Denniss AR et al. Curative surgery for atrioventricular junction ("AV nodal") reentrant tachucardia. J Am Coll Cardiol. 1985; 6: 1383-1392.

3. Cox JL, Holman WL, Cain ME. Cryosurgical treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia. Circulation. 1987;76:1329-1336.

4. Huang SKS, Chenarides J, Gasdia GT. Abolition of the dual pathway and retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachicardia by radiofrequency catheter ablation. Circulation. 1989; 80:(suppl 2): II-41.Abstract.

5. Goy J-J, Fromer M, Schlaepfer J, Kappenberger L. Clinical efficacy of radiofrequency current in the treatment of patients with atrioventricular reentrant tachicardia. J Am Coll Cardiol. 1990; 16: 418-423.

6. Lee MA, Morady F, Kadish A, et al. Catheter modification of atrioventricular junction with radiofrequency energy for control of atrioventricular reentry tachicardia. Circulation. 1991; 83: 827-835.