Аннотация Обсуждаются результаты изучения суточного ритма артериального давления у подростков по данным 24-часового мониторирования. Приведены некоторые параметры суточного мониторирования артериального давления у здоровых подростков и детей с артериальной гипертензией. | Annotation The results of the study of 24hr blood pressure rhythm in adolescents according to ABPM are discussed. Some ABPM data in healthy adolescents and children with hypertension are presented. |
Автор Петров, В. И., Ледяев, М. Я. | Номера и рубрики ВА-N11 от 25/04/1999, стр. 11-13 /.. Оригинальные исследования |
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) широко используется для диагностики гипертонической болезни и контроля за антигипертензивной терапией у взрослых [3,4]. В литературе подробно описана методика СМАД, приведены нормативные параметры [1,2]. В педиатрической практике нет общепризнанных стандартов, единых подходов к проведению и анализу результатов СМАД. Вместе с тем не вызывает сомнения, что истоки артериальных гипертензий (АГ) взрослых находятся в детском возрасте. Распространенность повышенного артериального давления (АД) в детской популяции составляет 7-18% и наиболее часто АГ встречается в подростковом возрасте [5].
Целью исследования было повышение качества диагностики АГ у детей подросткового возраста путем изучения особенностей суточного ритма АД и пульса при проведении СМАД.
Суточное мониторирование АД и пульса проводилось с использованием носимых мониторов давления "АВРМ-02/М" фирмы "МEDITECH" (Венгрия) и "Scanlight-II" фирмы MEDSET (Германия) с плечевой манжеткой. Ширина манжеты подбиралась в соответствии с окружностью плеча по общепринятым рекомендациям. Аппараты соответствуют стандартам BHS и AAMI (класс В и А) и являются автоматическими, программируемыми амбулаторными мониторами для измерения АД и пульса по осциллометрическому принципу.
План измерения включал регистрацию систолического (САД), диастолического (ДАД) давления, среднего динамического АД (АД ср.) и пульса в дневное время (6.00-00.00) каждые 15 минут и в ночное время (00.00-6.00) каждые 30 минут. Мониторы программировались таким образом, чтобы измеренные величины АД и пульса не отображались на дисплеях и приборы не подавали звуковых сигналов для снижения интереса детей к измерениям.
Из расчетных параметров учитывали: среднее суточное АД, среднее дневное АД, среднее ночное АД, суточный индекс (СИ), стандартное отклонение АД за сутки, а так же в дневное и ночное время, индексы времени (ИВ) и индексы нагрузки давлением (индекс площади - ИП) для САД и ДАД за сутки, днем и ночью. Оценивали максимальные и минимальные значения параметров в течение суток.
Для проведения СМАД были подобраны две группы детей: контрольная группа состояла из 90 подростков (47 мальчиков и 43 девочки в возрасте 13-15 лет, средний возраст 14,2 года). Все дети не имели жалоб, хронических заболеваний, без указаний в анамнезе на колебания АД, со случайным АД в пределах 5-95 перцентиля для данного возраста и роста.
Группа подростков с АГ состояла из 60 детей: 30 мальчиков и 30 девочек в возрасте (13-15 лет, средний возраст 14,3). У всех детей была исключена симптоматическая АГ после обследования в кардиоревматологическом отделении областной детской клинической больницы г. Волгограда. Случайное АД у этой группы подростков находилось выше 95 перцентиля для возраста и роста [5].
Дети, в основном, не отметили неудобств при ношении приборов в дневное и ночное время. Только 4% (5 девочек и 1 мальчик) из 150 обследованных жаловались на плохой сон. Наличие пяти кнопок управления у Scanlight-II вызывает повышенный интерес, и дети часто их нажимают, несмотря на инструктаж. Кроме того, Scanlight-II имеет кнопку отключения прибора, и у части пациентов отмечалось отключение прибора и прекращение измерений вследствие случайного нажатия на кнопку. Периодически не получали также результатов измерения в ночное время из-за выключения прибора. Отключить "АВРМ-02/М" с пульта управления невозможно.
Наши наблюдения показали, что мониторы "АВРМ-02/М" и "Scanlight-II" с минимальным количеством ошибок регистрируют АД и пульс в дневное и ночное время (в среднем 92% показателей доступны к расчетам у АВРМ-02/М и более 97% для Scanlight-II). Меньшее число ошибок в запланированных измерениях у Scanlight-II объясняется тем, что в случае неудачного измерения АД в намеченное время, прибор автоматически повторяет измерение АД через 3 мин (эта функция отсутствует у АВРМ-02/М).
Для сглаживания случайных колебаний АД при изучении суточного профиля АД у подростков мы применили полиномиальный анализ (полином шестой степени). В качестве анализируемого показателя мы выбрали среднее динамическое давление. Полученные результаты представлены на рис. 1.
Проведенный анализ выявил, что суточный профиль АД имеет два дневных пика и не зависит от пола подростков. Наименьшее АД наблюдалось во время сна в 2 часа ночи у здоровых подростков и детей с АГ. Давление быстро повышалось и достигало первого пика к 8 часам утра у детей с АГ, а у здоровых детей позднее - к 11 часам утра. Второй пик АД отмечался с 19.00 до 20.00 у подростков обеих групп. Таким образом, подростки с АГ имеют более ранний и значительный утренний подъем АД.
Показатели СМАД здоровых подростков представлены в табл. 1 и 2. Среднее суточное, дневное и ночное CАД у здоровых мальчиков-подростков достоверно превышало CАД девочек в контрольной группе (в среднем на 7%). Среднее суточное и дневное ДАД не имело половых различий в контрольной группе, а среднее ночное ДАД у мальчиков было достоверно больше на 8,9%, чем у девочек. Средние значения пульса за 24 часа, днем и ночью не различались у мальчиков и девочек контрольной группы.
Среднее суточное, дневное и ночное САД у подростков обоего пола с АГ (Табл.3) достоверно превышало аналогичные показатели контрольной группы, и у мальчиков было больше, чем у девочек. Средние суточные, дневные и ночные ДАД и ЧСС были достоверно выше лишь у девочек с АГ по сравнению с контрольной группой. У девочек с АГ среднее суточное, дневное и ночное ЧСС было больше, чем у мальчиков с АГ на 17,4%, 19,7% и 7,9% соответственно.
Среднее значение СИ для САД/ДАД представлено в табл. 1, 2 и 3. В контрольной группе 93% девочек и 95% мальчиков имели СИ ДАД более 10%; 64% девочек и 75% мальчиков имели СИ САД более 10% - "dippers". В наших исследованиях, в контрольной группе не было детей с отрицательным значением суточного индекса для САД и ДАД.
У мальчиков с АГ, в среднем, отмечалось недостаточное ночное снижение САД в ночное время - "non-dippers" (59%), а у девочек с АГ наблюдался "нормальный профиль" по САД (Табл. 3). Средний суточный индекс для ДАД у мальчиков- подростков с АГ достоверно меньше, чем в контрольной группе, хотя и соответствовал "нормальному профилю". Группа мальчиков с АГ состояла из 5% "night-peaker", 32% "non-dippers", 45% "dippers", 18% "over-dippers" (по ДАД). Группа девочек-подростков с АГ состояла по ДАД из 21% "non-dippers", 43% "dippers", 36% "over-dippers".
1. Для суточного профиля артериального давления подростков характерны минимальные значения в 2 часа ночи и два дневных пика повышения давления. У подростков с артериальной гипертензией наблюдался более ранний и более высокий утренний подъем артериального давления.
2. Вечерний подъем артериального давления у здоровых подростков и у детей с артериальной гипертензией наблюдался в 19-20 часов. У подростков с артериальной гипертензией изменение суточного ритма артериального давления проявляется увеличением количества детей с недостаточным ночным снижением артериального, особенно диастолического.
3. У мальчиков обеих групп суточное систолическое артериальное давление достоверно больше, чем у девочек (в среднем на 6%).
4. Пульс у девочек с артериальной гипертензией достоверно больше, чем у мальчиков с артериальной гипертензией во все временные периоды. В контрольной группе частота сердечных сокращений мальчиков и девочек не различаются.
5. Для девочек-подростков с артериальной гипертензией характерна дневная и ночная систоло-диастолическая гипертензия, а для мальчиков с артериальной гипертензией - систолическая гипертензия.
Параметры СМАД у девочек-подростков контрольной группы
Время |
Параметры |
Перцентили |
Максимум |
Минимум |
Среднее |
| |
5 |
95 | ||||||
Сутки |
САД |
86 |
127 |
165 |
63 |
105,8 |
12,8 |
ДАД |
43 |
78 |
100 |
31 |
60 |
11,1 | |
ЧСС |
55 |
102 |
132 |
48 |
75 |
14,9 | |
СИ САД |
- |
- |
- |
- |
12,1 |
5,3 | |
СИ ДАД |
- |
- |
- |
- |
20,2 |
5,2 | |
День |
САД |
88 |
130 |
165 |
79 |
109 |
12,3 |
ДАД |
46 |
80 |
100 |
31 |
63 |
10,3 | |
ЧСС |
59 |
104,9 |
132 |
49 |
79 |
14,2 | |
Ночь |
САД |
80 |
114 |
136 |
63 |
96,8 |
10,3 |
ДАД |
39 |
62 |
74 |
33 |
50,7 |
7,3 | |
ЧСС |
51 |
82,5 |
99 |
48 |
63,3 |
10,9 |
Параметры СМАД у мальчиков-подростков контрольной группы
Время |
Параметры |
Перцентили |
Максимум |
Минимум |
Среднее |
| |
5 |
95 | ||||||
Сутки |
САД |
90 |
139 |
166 |
80 |
113,2* |
13,3 |
ДАД |
45 |
80 |
107 |
36 |
62,2 |
10,6 | |
ЧСС |
53 |
97 |
122 |
40 |
72 |
14,3 | |
СИ САД |
- |
- |
- |
- |
12,2 |
4,5 | |
СИ ДАД |
- |
- |
- |
- |
18,8 |
5,5 | |
День |
САД |
93 |
140 |
166 |
85 |
117,8* |
13,2 |
ДАД |
52 |
82 |
107 |
38 |
65,7 |
9,5 | |
ЧСС |
57,3 |
100 |
122 |
50 |
76,5 |
13,7 | |
Ночь |
САД |
83,9 |
120 |
144 |
80 |
101,4* |
11,4 |
ДАД |
41 |
68 |
74 |
36 |
55,2* |
8,1 | |
ЧСС |
47 |
76 |
94 |
40 |
60,8 |
8,7 |
* - достоверно больше, чем у девочек контрольной группы с p<0,01
Параметры СМАД у подростков с АГ
Время |
Параметры |
Мальчики |
Девочки | ||
Среднее |
|
Среднее |
| ||
Сутки |
САД |
127,2* |
15,7 |
120,6* |
17,1 |
ДАД |
65,5 |
12,7 |
67,7* |
12,4 | |
ЧСС |
73,6 |
16,6 |
86,4* |
21,1 | |
СИ САД |
8,7** |
5 |
12,1 |
4,2 | |
СИ ДАД |
13,5** |
8,3 |
17,1** |
7,6 | |
День |
САД |
129,2* |
13,8 |
122,6* |
16,9 |
ДАД |
67 |
12,1 |
69,8* |
12,3 | |
ЧСС |
76 |
16,3 |
91* |
20,2 | |
Ночь |
САД |
116,1* |
14,2 |
101,6* |
14,1 |
ДАД |
59 |
12,6 |
59,6* |
8,6 | |
ЧСС |
64,2 |
14,3 |
69,3* |
14,8 |
* - достоверно больше, чем в контрольной группе с p<0,01
** - достоверно меньше, чем в контрольной группе с р<0.05
1. Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Методические рекомендации // Москва,1997. 45 с.
2. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей).// Кардиология. - 1997. - N 6. - С. 96 -104.
3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев В.С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией.//Кардиология.- 1997. - N9. - С. 98 -104.
4. Петров В.И., Недогода С.В., Тихонов В.П. Гипертоническая болезнь (Клиника, диагностика, классификация, лечение) / Под ред. В.И.Петрова. - Волгоград, 1997. -168 с.
5. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program.//Pediatrics.-1996.-V.98. -P.649-658.