НОВЫЕ ЭЛЕКТРО - И ВЕКТОРКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННОЙ БЛОКАДЫ ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО И ЗАДНЕНИЖНЕГО РАЗВЕТВЛЕНИЙ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА ПРИ КАРДИОМИОПАТИЯХ

Ключевые слова
электро- и векторкардиографические показатели, кардиомиопатии, блокады левой ножки пучка Гиса

Key words
electro and vectorcardiographic findings, cardiomiopathies, left bundl branch blocks


Аннотация
Представлены новые электро - и векторкардиографические показатели для диагностики сочетанной блокады передневерхнего и задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса при кардиомиопатиях. Ключевые слова: электро- и векторкардиографические показатели, блокады левой ножки пучка

Annotation
New electro and vectorcardiographic findings to identify associations of anterior-superior and posterior-inferior left bundl branch blocks in cardiomiopathies are presented.


Автор
Моффа, П. Ж., Перес, А., Самесина, Н., Рамирес, Ж. Ф., Пасторе, К. А., Тобиас, Н., Кайзер, И.

Номера и рубрики
ВА-N13 от 12/12/1999 /.. Оригинальные исследования


ВВЕДЕНИЕ

Пучок Гиса, являющийся продолжением АВ соединения, делится на правую ножку (ПН), представляющую собой тонкую структуру, расположенную под эндокардом правой части межжелудочковой перегородки, и левую ножку (ЛН), характеризующуюся более сложной и изменчивой структурой.

Правая ножка пучка Гиса отдает несколько коротких, дистальных, периферических ответвлений и изолирована тонкой коллагеновой оболочкой до уровня оснований папиллярных мышц правого желудочка. В области верхушки правого желудочка, ее прямая связь с миокардом предполагает высокую восприимчивость к физической травме или к очаговым повреждениям миокарда.

Главный ствол левой ножки пучка Гиса, представленный широким образованием, проходит по верхней трети левой части межжелудочковой перегородки, и в средней ее трети делится на три широкие ветви: левое передневерхнее разветвление (ПВР), или передняя ветвь, идущая к передней части перегородки, передней и боковой стенке левого желудочка и передней сосочковой мышце; левое срединное септальное разветвление (СР), или срединная ветвь, идущая к нижней части перегородки и верхушке; и левое задненижнее разветвление (ЗНР), или задняя ветвь, идущая к боковой и задней стенке левого желудочка.

Вышеупомянутое описание отличается от двухпучковой модели, предложенной изначально Rosenbaum et al., которая включала только два пучка, передневерхний и задненижний. По сообщению Demoulin и Kulbertus (1972) анатомическое строение системы левой ножки характеризуется большой вариабельностью.

Пучки, разветвляясь, формируют терминальную сеть, состоящую из волокон Пуркинье. Контакт с миокардом желудочков обеспечивает процесс возбуждения. Быстрая скорость проведения волокон вызывает деполяризацию обоих желудочков в течение несколько сотен миллисекунд. Хотя волокна Пуркинье диффузно распределены по эндокарду, фактический электрический контакт между ними и миокардом желудочков происходит только в дискретных участках, Пуркинье-желудочковых или Пуркинье-миокардиальных соединениях.

Доказано наличие плотных контактов в области сосочковых мышц, свободной стенки правого желудочка и верхушечной части левого желудочка. Напротив, Пуркинье-миокардиальные соединения не были найдены в области верхней половины сосочковых мышц, основании левого желудочка и верхней две-трети правой части межжелудочковой перегородки.

Все заболевания сердца связаны с дисфункцией проводящей системы, так как нормальная активация желудочков зависит от надлежащего функционирования внутрижелудочковой системы проведения. Наиболее частая причина патологии проводящей системы сердца - идиопатический фиброз (38 % всех случаев, описанных Waller, 1990), характеризующийся медленно прогрессирующим дегенеративным процессом, затрагивающим проводящую ткань без вовлечения сократительной ткани.

Повреждения могут быть очаговыми, наиболее выраженными в области проксимальных отделов ножек и стволе Гиса (болезнь Лева), связанными с фиброзом и кальцинозом гребня межжелудочковой перегородки, аортального кольца и митрального кольца. Альтернативно, фиброз может быть диффузным и наиболее выраженным в средних и дистальных отделах ножек пучка Гиса (болезнь Ленегра). Другие важные причины: ишемическая болезнь сердца (17 %), кальцинированный AВ блок (11 %), дилатационная кардиомиопатия (13 %) и многие другие, такие как миокардит, амилоидоз, врожденные заболевания и коллагенозы (21 %).

Проведение электрического импульса по всем трем разветвлениям левой ножки пучка Гиса в норме одинаково быстрое, так, что возбуждение захватывает все зоны одновременно. Замедление проведения по одному или нескольким разветвлениям определяет пучковую блокаду.

Это приводит к нарушению начальной активации левого желудочка. Последовательность дальнейшей активации его дистальных областей также нарушена. Эта измененная последовательность возбуждения различных участков левого желудочка, связанная с пучковой блокадой, отражается на ЭКГ. Области, которые обычно активизируются одновременно, теперь возбуждаются последовательно, что приводит к изменениям на ЭКГ.

Таким образом, возможно изучать варианты записей ЭКГ, предполагающие сочетание пучковых блокад, несмотря на то, что подобных описаний еще не было. Цель этой работы - оценить электро- и векторкардиографические характеристики, позволяющие диагностировать случаи сочетанных пучковых блокад, типа БПВР + БЗНР и, также, БПВР + БЗНР + БСР, и показать их связь со значимым ухудшением миокардиальной функции.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

Исследуемая группа

Исследуемая группа состояла из 10 пациентов, 5 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 20 до 67 (средний - 51.4) лет. 7 пациентов страдали дилатационной кардиомиопатией, 2 - болезнью Чагаса и 1 - гипертрофической кардиомиопатией. Все пациенты были обследованы в институте Кардиологии за период последних 4 лет (1995-1999), и всем была выполнена эхокардиография и коронарография (табл. 1) ЭКГ и ВКГ всех пациентов были выполнены, используя оборудование - HPM-7000 - компании Fukuda Denshi.

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту

N п/п

Пол

Возраст

Кардиомиопатия

Коронарография

Фракция выброса

1

Ж

49

Дилатационная

Н

0,40

2

M

66

Дилатационная

Н

0,40

3

Ж

47

Дилатационная

Н

0,40

4

M

62

Болезнь Чагаса

Н

0,42

5

Ж

52

Болезнь Чагаса

Н

0,75

6

M

33

Гипертрофическая

Н

0,72

7

Ж

20

Дилатационная

Н

0,42

8

M

67

Дилатационная

Н

0,40

9

M

63

Дилатационная

Н

0,42

10

Ж

36

Дилатационная

Н

0,40

где Н - норма.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен, используя тест - кси-квадрат и точный тест Фишера. Значения меньше 0.05 считались достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты находились на синусовом ритме (СР); средняя продолжительность QRS составляла 120 мс. У двух пациентов диагностирована типичная блокада левой ножки пучка Гиса, и у 8 других пациентов предполагалась гипертрофия левого желудочка. Обращало внимание наличие у всех пациентов на ЭКГ во фронтальной плоскости отклонения электрической оси влево с проявлениями БПВР, но также некоторых специфических характеристик.

Большинство комплексов QRS в отведениях II, III, и aVF представлены RS со средней амплитудой зубца R (9 мм, что предполагает отклонение электрической оси вниз в сочетании с исходно оцененными проявлениями БПВР, при которой характерен вид комплекса QRS в этих отведениях типа rS (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты ЭКГ-исследования

ЭКГ

N п/п

II

III

aVF

V2

V2

V3

ГЛП

ГЛЖ

Ширина QRS

Ось

БЛН

1

Rs

rS

Rs

Rs

Rs

Rs

-

+

0,12

0

-

2

Rs

rS

Rs

Qs

Qs

Rs

+

+

0,12

0

-

3

Rs

Rs

Rs

rS

rS

rS

+

+

0,16

0

+

4

Rs

rS

rS

Qs

Qs

rS

+

+

0,12

0

-

5

Rs

Rs

Rs

RS

qRs

qRs

-

+

0,12

0

-

6

Rs

Rs

Rs

Qs

rS

rS

+

+

0,12

0

-

7

Rs

Rs

Rs

RS

rS

rS

+

+

0,12

30

-

8

Rs

rS

rS

Qs

rS

rS

+

+

0,12

0

-

9

Rs

rS

Rs

RS

rS

rS

+

+

0,14

0

+

10

Rs

Rs

Rs

RS

rS

rS

+

+

0,10

0

-

Это подтверждает векторкардиограмма во фронтальной плоскости, с выраженным начальным отклонением электрической оси QRS вниз более 40 мс. от левоориентированного направления против часовой стрелки, с последующим отклонением вверх и влево, характерным для БПВР (табл. 3). Подобную картину можно объяснить сочетанием БЗНР, редко встречающейся изолированно, с БПВР.

На ЭКГ в грудных отведениях форма комплекса QRS в 8 случаях отражает гипертрофию левого желудочка ( rS в VI - V3 и большие R в V5 - V6 ). У 2 пациентов в отведениях VI, V2, V3 зарегистрированы большие зубцы R или комплексы qR, отражающие наличие блокады переднесрединного разветвления (БСР) (табл. 2).

В поперечной плоскости векторкардиограммы в 2 вышеупомянутых случаях довольно характерны: выраженное отклонение электрической оси QRS более 40 мс. вперед и влево, против часовой стрелки, с последующим направлением кзади и влево, как при нормальной активации. Векторкардиограммы других 8 пациентов отражают направление электрической оси QRS кзади и влево, характерное для гипертрофии левого желудочка, против часовой стрелки в 5 случаях и по часовой стрелке в 3 случаях (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты ВКГ-исследования

ВКГ

Фронтальная плоскость

Трансверзальная плоскость

N п/п

Поворот

Петля

ИП, мс.

Поворот

Петля

ИП, мс

1

Против ЧС

Низ/верх влево

50

Против ЧС

Вперед влево

40

2

Против ЧС

Низ/верх влево

45

Против ЧС

Назад влево

Н

3

Против ЧС

Низ/верх влево

60

Против ЧС

Назад влево

Н

4

Против ЧС

Низ/верх влево

40

Против ЧС

Назад влево

Н

5

Против ЧС

Низ/верх влево

40

Против ЧС

Вперед влево

40

6

Против ЧС

Низ/верх влево

45

Против ЧС

Назад влево

Н

7

Против ЧС

Низ/верх влево

40

По ЧС

Назад влево

Н

8

Против ЧС

Низ/верх влево

50

Против ЧС

Назад влево

Н

9

Против ЧС

Низ/верх влево

70

По ЧС

Назад влево

Н

10

По/против ЧС

Низ/верх влево

50

По ЧС

Назад влево

Н

где ЧС - часовая стрелка, ИП - исходная продолжительность, Н - норма.

Коронарография, выполненная всем пациентам, патологии не выявила, что также подтверждает миокардиальную дисфункцию. Фракция выброса, оцененная эхокардиографически, составила, в среднем, 0.47 (табл. 1).

ОБСУЖДЕНИЕ

Цель этой работы состоит в том, чтобы обсудить возможное сочетание различных пучковых блокад. После того, как левая ножка пучка Гиса появляется на левой стороне перегородки, она делится на три основные ветви: левое передневерхнее разветвление, левое задненижнее разветвление и левое переднесрединное разветвление. В норме, возбуждение распространяется одновременно по всем разветвлениям левой ножки пучка Гиса. Если повреждение захватывает одно, два или все разветвления, последовательность процесса деполяризации нарушается.

Нам известны типичные проявления изолированных пучковых блокад, тогда как сочетания пучковых блокад до сих пор не описаны. Блокада передневерхнего разветвления - наиболее частое нарушение внутрижелудочкового проведения, выявляемое у > 1 % от общей популяции, и у 5 % людей в возрасте старше 40 лет. Это связано с анатомическими особенностями передневерхнего разветвления, представляющего собой относительно тонкую структуру, расположенную вблизи турбулентного пути оттока левого желудочка, что делает его восприимчивым к патологическому или травматическому повреждению.

Первым критерием является патологическое отклонение электрической оси QRS влево. Замедление возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка связано с нарушением последовательности процесса деполяризации, что первоначально вызывает направление результирующего вектора вниз, а затем все большее его отклонение влево и вверх. Это приводит к отклонению электрической оси влево, что является главной характеристикой БПВР.

С возрастом отклонение электрической оси QRS влево обычно возрастает. Однако, отклонение более -30° не характерно. В развернутом исследовании, включающем более 60000 человек, отклонение электрической оси более 0° наблюдалось только в 3.9 % случаев (или у 8.6 % в возрасте старше 45 лет), в то время как отклонение электрической оси более -30° наблюдалось только в 1.1 % случаев (или у 2.4 % в возрасте старше 45 лет). Отклонение достигает максимума в седьмой декаде и в большей степени у мужчин, чем у женщин в любом возрасте.

При любом сердечно-сосудистом заболевании или при отсутствии явной кардиальной патологии могут наблюдаться электрокардиографические критерии БПВР. Иначе, более 60 % человек с диагносцированной на ЭКГ БПВР без патологии сердца. Пучковая блокада обычно связана со следующими заболеваниями: инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, миокардит, миотонические дистрофии, а также инфильтративные и дегенеративные болезни. Отклонение электрической оси влево - диагностический критерий для гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

В пользу нарушения внутрижелудочкового проведения, а не гипертрофии, является отклонение электрической оси более -30° или -45°. Отношение к ишемической болезни более сложное. Передневерхнее разветвление преимущественно получает кровоснабжение от септальных веточек передней нисходящей коронарной артерии. Ангиографическое исследование выявляет преимущественное поражение именно этой артерии у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, с БПВР.

Таким образом, БПВР наиболее вероятна при передних инфарктах, чем при нижних. Если БПВР развивается при нижнем инфаркте, то помимо поражения правой коронарной артерии, поражена и передняя нисходящая (по сообщениям в 97 % случаях). Пучковая блокада, развивающаяся во время инфаркта, может быть постоянной или транзиторной, что зависит от выраженности желудочковой aсинергии и наличия перикардита.

Изолированная блокада передневерхнего разветвления имеет благоприятный прогноз. Дальнейшее прогрессирование нарушения проведения происходит только у 7 % пациентов, и только у 3 % развивается полная блокада. Продолжительность жизни зависит от заболевания сердца, которое сопровождает БПВР. При отсутствии другой патологии БПВР не влияет на продолжительность жизни (сравнительные данные из Бразилии).

Блокада задненижнего разветвления встречается значительно реже, чем передневерхнего (менее 0.1 % от общей популяции). Задненижнее разветвление толще передневерхнего и расположено в гемодинамически благоприятных условиях пути притока левого желудочка. Оно имеет двойное кровоснабжение: от септальных веточек передней нисходящей артерии, а также от задней нисходящей. Таким образом, задненижнее разветвление менее чувствительно к патологическим, сосудистым и травматическим повреждениям.

При блокаде ЗНР последовательность деполяризации обратна БПВР. Запаздывает возбуждение задненижних отделов левого желудочка ( на 10 - 20 мс., в то время как переднебоковая стенка левого желудочка возбуждается нормально. Деполяризация задненижних отделов происходит ретроградно через сеть Пуркинье. Таким образом, последовательность деполяризации направлена от передневерхних отделов к задненижним. Замедление проведения, точнее, чем блокада проведения, в итоге приводит к последствиям, аналогичным БПВР.

Срединное разветвление может представлять собой дискретное образование или сеть волокон, сформированных веточками передневерхнего и задненижнего разветвлений левой ножки пучка Гиса. Приблизительно в двух третях случаев срединное разветвление имеет дискретную структуру. Для блокады срединного разветвления характерны выраженные зубцы R или комплексы qR в отведениях V1 и V2, без изменений во фронтальной плоскости.

Эти характеристики, таким образом, подобны проявлениям, описанным для заднебокового инфаркта, гипертрофии правого желудочка и смещению переходной зоны вправо. Большинство пациентов страдают ишемической болезнью сердца, с поражением передней нисходящей коронарной артерии, в сочетании с другими нарушениями проведения и нарушениями сократительной способности передней стенки левого желудочка.

Существуют классические описания ЭКГ и ВКГ изолированных пучковых блокад, их значение известно. В данном исследовании мы отмечали особенности при оценке обычных ЭКГ и ВКГ, предполагающие сочетание пучковых блокад типа БПВР + БЗНР (рис.1) и, также БПВР + БЗНР + БСР (рис. 2). Это имеет большое значение для более точной диагностики, поскольку сочетание пучковых блокад всегда сопровождает тяжелые поражения миокарда, как в случае дилатационной кардиомиопатии и болезни Чагаса.

Рис. 1. На ЭКГ во фронтальной плоскости в отведениях II, III, aVF комплексы QRS типа RS, с зубцами R более 10 мм. Поперечная плоскость отражает гипертрофию левого желудочка. На ВКГ во фронтальной плоскости начальное отклонение электрической оси вниз и влево (более 40 мсек.), с направлением против часовой стрелки (предполагающее БЗНР), и затем отклонение вверх и влево, предполагающее БПВР. Поперечная плоскость отражает отклонение кзади и влево (ГЛЖ).

Рис. 2. На ЭКГ во фронтальной плоскости, в отведениях II, III, aVF комплексы QRS типа RS. На ВКГ начальное отклонение электрической оси QRS вниз и влево (более 40 мсек.), с направлением против часовой стрелки, с последующим отклонением вверх и влево. Подобная картина предполагает сочетание БПВР с БЗНР. На ЭКГ в отведениях V2, V3 комплексы QRS типа qR или qRs и отклонение электрической оси на ВКГ вперед и влево, что характерно для БСР.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rosenbaum MB, Elizari MV, Lazzari JO. The Hemiblocks, Oldsmar, FL., 1970, Tampa Tracings.

2. Demoulin JC, Kulbertus HE. Histopathological examination of the concept of left hemiblock, British Heart Journal 34:807, 1972.

3. Waller BF. Clinicopathological correlation of the human cardiac conduction system. In Zipes DP, Jalipe J, eds.: Cardiac Electrophysiology, Philadelphia, 1990, W.B.Saunders.