ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АВ-СОЕДИНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ОСНАЩЕННЫХ ФУНКЦИЕЙ АВТОМАТИЧЕСКОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ РЕЖИМОВ СТИМУЛЯЦИИ

Ключевые слова
фибрилляция предсердий, постоянная двухкамерная кардиостимуляция, функция переключения режимов стимуляции, аблация АВ-соединения

Key words
atrial fibrillation, permanent dual-chamber pacing, automatic mode switching function, ablation of AV junction


Аннотация
Изложены особенности течения фибрилляции предсердий у 14 больных после операций радиочастотной абляции АВ-соединения с использованием кардиостимуляторов, оснащенных функцией автоматического переключения режимов стимуляции.

Annotation
The peculiarities of development of atrial fibrillation are described in 14 patients after the operation of the AV-junction radiofrequency ablation together with implantation of a pacemaker with the automatic mode switching function.


Автор
Гуков, А. О., Термосесов, С. А., Жданов, А. М.

Номера и рубрики
ВА-N14 от 28/12/1999 /.. Оригинальные исследования


ВВЕДЕНИЕ

Радиочастотная абляция атриовентрикулярного (АВ) соединения, то есть создание искусственной АВ блокады у пациентов с резистентными к медикаментозной терапии формами предсердных тахиаритмий в последние годы все шире используется в клинической практике. В настоящее время можно говорить, что абляция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора (ПЭКС) может стать стандартным методом лечения таких больных [1].

Традиционно при создании АВ блокады используется однокамерная желудочковая стимуляция в режиме VVI(R), так как применение "классических" двухкамерных систем стимуляции приводит к нефизиологично частой и нерегулярной стимуляции желудочков сердца во время пароксизма фибрилляции предсердий (ФП). В последние годы разработаны двухкамерные ПЭКС с функцией автоматического переключения режимов стимуляции - auto mode switch (AMS).

Снабженные этой функцией ПЭКС позволяют осуществлять Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме (СР) и автоматически переключаться в однокамерный режим стимуляции (точнее, в зависимости от модели в режимы DDI, DVI или VVI) при пароксизме ФП, предотвращая передачу патологического предсердного ритма на желудочки.

Двухкамерная частотноадаптирующая стимуляция с функцией AMS в сравнении с однокамерной стимуляцией позволяет улучшить качество жизни пациентов с пароксизмальными формами предсердных тахиаритмий и АВ блокадой [2 - 4].

Цель данной работы:

- оценить целесообразность и эффективность использования ПЭКС с функцией AMS при операциях радиочастотной аблации АВ-соединения;

- проследить особенности течения пароксизмальной формы фибрилляции-трепетания предсердий в послеоперационном периоде после отмены антиаритмической терапии (ААТ) на фоне частотоадаптирующей двухкамерной стимуляции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

14 пациентам в возрасте 63,7±5,9 лет (7 женщин, 7 мужчин) выполнена операция радиочастотной аблации АВ соединения по поводу пароксизмальной формы ФП (9 больных), предсердной тахикардии (2 больных) и фибрилляции-трепетания предсердий (3 больных).

Длительность аритмического анамнеза у больных составила в среднем более 7 лет. Количество пароксизмов тахиаритмии (ПТ) до операции колебалось от одного - двух в месяц до нескольких приступов в день. Все пациенты получали профилактическую антиаритмическую терапию (ААТ) в высоких терапевтических дозах. Наиболее часто использовались кордарон, аллапинин и этацизин. Через 2-3 суток после операции при сохранении искусственной полной блокады ААТ была отменена на весь период наблюдения за пациентами.

ЭКС

В ходе операции, после получения устойчивой полной АВ блокады, всем пациентам были имплантированы двухкамерные ПЭКС Trilogy DR+ модели 2364L фирмы Pacesetter AB, оснащенные функцией AMS. Желудочковый электрод (1450 или 1470 фирмы Pacesetter AB) устанавливался в верхушке правого желудочка, предсердный J-образный электрод (1474) позиционировался в ушке правого предсердия. Порог чувствительности по предсердному электроду на СР в раннем послеоперационном периоде у пациентов составил 3,5±0,89 мВ.

Функция AMS в ПЭКС обеспечивает автоматическое изменение режима стимуляции, когда частота спонтанного предсердного ритма достигает или превышает запрограммированную частоту распознавания предсердной тахиаритмии. ПЭКС переключается в режим стимуляции DDI(R), при котором прекращается предсердно-желудочковая синхронизация.

С момента обнаружения тахиаритмии до момента переключения режима проходит 5-10 сек. Когда частота спонтанного предсердного ритма становиться меньше максимальной частоты синхронизации, возобновляется двухкамерная стимуляция. В "памяти" ПЭКС регистрируется факт переключения режима стимуляции и продолжительность работы в переключенном режиме, записываются гистограммы числа и продолжительности эпизодов переключения, а также гистограммы других режимов стимуляции (рис. 1).

Рис. 1. Результаты мониторирования б-ой С. Левая панель: PV - % Р-синхронизированной стимуляции; AV - % секвенциальной стимуляции ("overdrive"-стимуляция); AMS - % auto mode switch. Правая панель: Duration - "продолжительность" пароксизмов ПТ; Mode switch duration - количество пароксизмов ПТ различной продолжительности; Время мониторирования (Total Time Sampled) - 234 дня 22 часа; Общее количество пароксизмов ПТ (переключений в режим DDI) - 976

Послеоперационный контроль

Сравнительная оценка данных мониторирования осуществлялась четыре раза в течение года: в раннем послеоперационном периоде на 3 - 10 день после операции, и далее в интервалах 30-60, 90-240, 240-360 дней. Анализировались следующие показатели - количество пароксизмов тахикардии (ПТ), то есть число переключений в режим DDI(R); структура пароксизмов по их продолжительности (от кратковременных пароксизмов длительностью 0-52 сек. до пароксизмов продолжительностью более 1 часа 50 мин.); суммарная продолжительность ПТ и навязанного на предсердия ритма в процентах к общему времени мониторирования. Полученные данные за каждый из четырех "периодов наблюдения" пересчитывались для каждого пациента на один день наблюдения в этот период.

Статистика

Результаты исследований представлены в виде средних значений ±95% доверительный интервал. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стьюдента (Т-тест для зависимых переменных) при р<0,05. Данные обработаны пакетом программ Statistica версия 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 14 пациентов, которым выполнена операция радиочастотной аблации АВ соединения, двухкамерный режим стимуляции с функцией AMS был установлен только 11 пациентам. Трем больным в ранние послеоперационные сроки ПЭКС перепрограммирован в режим однокамерной стимуляции (VVIR) по следующим причинам.

В первом случае, у больной после операции развилась устойчивая, резистентная к "урежающей" медикаментозной терапии синусовая тахикардия с частотой в покое выше 100 уд/мин. Эта клиническая ситуация потребовала временного перехода на частотноадаптирующую однокамерную стимуляцию желудочков.

В двух других случаях возникли проблемы, связанные с детекцией стимулятором волн фибрилляции. Пациентам установлена минимально возможная в данном ПЭКС чувствительность по предсердному каналу в 0,5 мВ. Однако, несмотря на устойчивую синхронизацию ПЭКС на СР (порог чувствительности по предсердному каналу был равен 1,5 мВ), при ФП не происходило переключений в режим DDI и ПЭКС синхронизировались с отдельными высокоамплитудными волнами фибрилляции (рис. 2).

Рис. 2. ЭКГ б-го П. На фоне пароксизма фибрилляции предсердий ЭКС продолжает функционировать в режиме двухкамерной стимуляции, синхронизируясь с отдельными высокоамплитудными волнами фибрилляции предсердий. Стрелками указаны артефакты "предсердных" стимулов, когда синхронизация отсутствовала.

Клинически эта ситуация проявлялась ощущениями "более легкого", чем до операции, пароксизма ФП. Оценивая свое самочувствие на различных режимах стимуляции, больные, также как и в первом случае, предпочли однокамерную стимуляцию. Из числа вошедших в исследуемую группу пациентов, двое были перепрограммированы в режим VVIR уже в поздние послеоперационные сроки.

В одном случае, через год после операции пароксизмальная форма ФП практически перешла в постоянную форму, когда использование двухкамерной стимуляции стало нецелесообразным. Второй пациент предпочел однокамерный режим, так как тяжело переносил переключения режимов стимуляции в покое.

По нашему мнению, эта ситуация связана с алгоритмом работы функции AMS в использованной модели ЭКС. Как отмечено выше, с момента возникновения ПТ до переключения в режим DDI(R) проходит 5-10 сек. В этот период частота стимуляции желудочков определяется верхним частотным пределом, который обычно программируется в интервале 110-130 уд/мин. По истечению периода "детекции ПТ" ПЭКС автоматически переключается в режим "однокамерной" стимуляции.

В условиях физического покоя у данного пациента устанавливалась базовая частота стимуляции (60 уд/мин), то есть частота пульса скачкообразно уменьшалась более чем в два раза (рис. 3). Пациент в покое при возникновении ПТ ощущал эпизоды частого нерегулярного пульса, продолжительность которого определялась периодом "детекции ПТ". При выполнении больным физической нагрузки устанавливалась "сенсорная" частота стимуляции желудочков (в зависимости от уровня нагрузки сенсорная частота могла даже превышать частоту верхнего частотного предела), и при возникновении ПТ разница в частотах стимуляции желудочков была небольшой или отсутствовала. Клинически переключений режимов стимуляции больной практически не ощущал.

St - St = 440-640 ms (135-94 в минуту)
Режим DDD ("трэкинг" предсердной активности)
St - St 1000 ms (60 в минуту)
Режим DDI (базовая частота стимуляции)

Рис. 3. Автоматическое переключение ЭКС с режима DDD(R) в режим DDI(R). (Обьяснения в тексте).

Таким образом, исследуемая группа составила 11 пациентов. Среднее время мониторирования одного больного за начальный период (табл. 1) составило 7,28±2,33 дня. За второй период в сроки от 30 до 60 дней после операции, время мониторирования составило 33,33±12 дней, за третий - 129,0±59,2 дней. И в интервале 240-360 дней после операции в "памяти" ЭКС хранилась информация на каждого из обследованных пациентов за период 275,25±115,74 дней.

Таблица 1.

Заисисмость результатов мониторирования от периода наблюдения

Период наблюдения (в днях)

Время мониторирования за указанный период (в днях)

Количество пароксизмов за один день наблюдения

Продолжительность пароксизмов в % от ОВМ

Продолжительность предсердной стимуляции в % от ОВМ

0-10

7,28±2,33

12,59±15,50

5,75±6,21

20,75±21,23

30-60

33,33±11,95

21,16±23,08

15,50±13,99

51,67±15,95

90-240

129±59,15

7,39±7,92

7,38±6,19

45,50±15,67

240-360

275,25±115,74

7,38±13,04

2,67±2,83

43,50±14,55

ВСЕГО

95,36±42,84

12,15±8,17

8,71±4,85

42,20±9,82

где ОВМ - общее время мониторирования.

Ранний послеоперационный период рассматривался нами в работе как контрольный период, когда у пациентов продолжалось действие антиаритмических препаратов и сохранялось стрессовая ситуация "ожидания очередного приступа тахиаритмии". К сожалению, сравнительно небольшое количество наблюдений и их выраженная разнородность по частоте возникновения и продолжительности ПТ, не всегда позволяло получить статистически достоверные выводы.

Синусовый ритм и предсердная (секвенциальная) стимуляция.

За весь период наблюдения более половины времени (57,8 %) пациенты находились на Р-синхронизированной стимуляции желудочков и менее половины - на предсердной (секвенциальной) стимуляции. По сравнению с ранним послеоперационным периодом соотношение "предсердная стимуляция/синусовый ритм" изменилось в сторону артифициального, преимущественно сенсорного ритма.

Через месяц после операции процент предсердной стимуляции вырос в 2,5 раза и сохранялся до года наблюдения в рамках 43-45%. Это можно объяснить как хронотропной некомпетентностью синусового водителя ритма у пациентов с ФП, так и повышением физической активности пациентов. Устойчивой корреляции между увеличением времени навязанного на предсердия ритма и снижением продолжительности и частоты ПТ, в соответствии с известным механизмом "overdrive supression" [5], за весь период наблюдения не отмечено.

Тем не менее, с третьего месяца наблюдения двухкратное увеличение времени стимуляции сопровождалось снижением количества пароксизмов с 13 до 7 в день. К концу года было отмечено снижение продолжительности пароксизмов по отношению к общему времени мониторирования с 6% до 3-х.

Предсердная тахиаритмия

За весь период наблюдения длительность ПТ по отношению к продолжительности синусового или артифициального предсердного ритма составила 8,71±4,85%. Причем если на фоне ААТ в раннем послеоперационном периоде эта цифра составляла 5,75% (принята за 100%), то в интервале 1-2 месяца после операции длительность ПТ возросла до 270%. Но в поздние сроки отмечалась устойчивая тенденция к снижению длительности ПТ - от 128% в интервале 90-240 дней, до 46% к окончанию года наблюдения (рис. 4).

Рис. 4. Количество и продолжительность пароксизмов ПТ в перерасчете на один день наблюдения в различные сроки после операции РЧА-аблации АВ-соединения, где 1…4 - сроки наблюдения (3-10 день после операции /1/, и далее в интервалах 30-60 /2/, 90-240 /3/, 240-360 /4/ дней), S1 - cреднее количество пароксизмов ПТ (переключений в режим DDIR) за один день наблюдения, S2 - продолжительность пароксизмов ПТ в % от общего времени мониторирования.

Также закономерность отмечена и в отношении количества ПТ. Причем, если рассматривать динамику этого показателя в различные сроки наблюдения индивидуально по каждому больному, то в 56% случаев количество пароксизмов ПТ уменьшилось, в 11% оно не изменилось и только у 1/3 больных количество ПТ увеличилось.

Не меньший интерес представляет рассмотрение структуры ПТ по их продолжительности (табл. 2). В среднем за весь период наблюдения в сутки у пациентов было зарегистрировано около 5 (45%) ПТ длительностью менее 52 сек., около 3-х (26%) ПТ длительностью от 52 сек. до 2 мин. 36 сек. и приблизительно 2 (13%) ПТ продолжительностью от 2 мин. 36 сек. до 6 мин.

Таблица 2.

Количество пароксизмов предсердной тахикардии при мониторировании в зависимости от периода наблюдения.

Период наблюдения (в днях)

Количество пароксизмов предсердной тахиаритмии (переключений в режим DDIR) за один день наблюдения

р

r

< 52 секунд

< 2 минут 36 секунд

< 6 минут

< 27 минут

< 1 часа 50 минут

> 1 часа 50 минут

0-10

4,52±4,89

3,17±4,93

1,88±2,82

1,8±2,84

0,59±0,73

0,15±0,16

X

X

30-60

8,13±6,91

6,01±3,49

3,06±3,50

2,97±3,56

0,86±1,02

0,14±0,12

0,049

0,998

90-240

4,18±4,78

1,53±0,80

0,69±0,80

0,48±0,51

0,14±0,14

0,11±0,08

0,024

0,920

240-360

4,92±8,72

2,10±3,83

0,30±0,46

0,04±0,04

0,01±0,01

0,02±0,05

0,071

0,910

ВСЕГО

5,34±3,18

3,16±2,30

1,53±1,16

1,37±1,17

0,42±0,32

0,11±0,06

-

-

Таким образом, за год наблюдения 84% ПТ носили кратковременный характер и продолжались несколько мин. ПТ длительностью более 1 часа 50 мин. регистрировались только в 0,9% случаев.

В течении 2-го месяца наблюдения за больными у них возросло количество как кратковременных, так и длительно протекающих ПТ. Однако к концу года количество ПТ длительностью менее 2,5 мин. изменилось незначительно, в то время как количество продолжительных ПТ претерпело существенные изменения. Так, ПТ длительностью до 6 мин. уменьшились в 6,3 раза, до 27 мин. - в 45 раз; до 1 часа 50 мин. - в 59 раз и в 7,5 раз уменьшилось число ПТ продолжительностью более 1 часа 50 мин.

ОБСУЖДЕНИЕ

У всех пациентов в послеоперационном периоде сохранялась полная АВ блокада. За весь период наблюдения на фоне антиагрегантной терапии аспирином тромбоэмболических осложнений отмечено не было. Пароксизмов больные не ощущали и вне зависимости от установленного режима стимуляции VVI (R) или DDI(R) оценивали свое самочувствие как удовлетворительное или хорошее.

Причины перехода в однокамерный режим стимуляции у трех пациентов, по нашему мнению, связаны с моделью ПЭКС (в 2-х случаях недостаточная чувствительность ПЭКС по предсердному каналу, и у одного пациента с особенностями алгоритма работы функции AMS).

У пациентов с двухкамерной стимуляцией, в динамике за весь послеоперационный период, отмечены две фазы. В первые два месяца наблюдался значительный рост продолжительности и частоты ПТ. В сроки от трех месяцев до года обнаружена устойчивая тенденция к снижению этих показателей за счет уменьшения продолжительных по времени ПТ. Изменение структуры ПТ в поздние сроки после операции, по-видимому, свидетельствует о нарастающей тенденции к спонтанному восстановлению СР.

Еще раз обращаем внимание, что статистически достоверными оказались лишь изменения в структуре ПТ. Однако, как нам кажется, у большей части пациентов количество и продолжительность ПТ к концу года наблюдения очевидно уменьшилось. Как можно объяснить эти изменения?

Создание искусственной АВ блокады в ходе операции абляции АВ соединения, то есть электрофизиологическая "изоляция" предсердий, по-видимому, не оказывает непосредственного положительного влияние на динамику ПТ. Уменьшение числа и продолжительности ПТ в нашем исследовании могло быть связано с устранением проаритмического эффекта ААП и возможно снятием хронической стрессовой ситуации "ожидания" больными очередного приступа ФП.

Широко известно проаритмическое действие ААП, которые используются в лечении ПТ, когда в ряде случаев достигаемый, часто неустойчивый и непродолжительный профилактический эффект,"соседствует" с проаритмическим действием препаратов [6]. Кроме этого, в литературе обсуждаются несколько механизмов, которые способны оказать профилактирующий ПТ эффект при двухкамерной стимуляции [7].

Прежде всего это сохранение АВ синхронизации на СР, что устраняет возможность сокращения предсердий при закрытых створчатых клапанах и таким образом предотвращает неадекватное механическое перенапряжение предсердного миокарда и его дальнейшие структурные изменения.

Второй механизм, который может оказать положительное воздействие на динамику ПТ у наших пациентов - это стимуляция предсердий с повышенной ("overdrive") частотой по отношению к спонтанному ритму. Механизм предупреждения ПТ связан с подавлением на СР потенциально аритмогенных очагов в предсердиях.

ВЫВОДЫ

1. При операциях абляции АВ соединения по поводу пароксизмальных форм предсердных тахиаритмий целесообразно использование двухкамерных кардиостимуляторов с функцией переключения режимов стимуляции (функция - auto mode switch).

2. Применение двухкамерной стимуляции приводит у большей части больных к снижению, как количества, так и продолжительности пароксизмов тахиаритмии.

3. Положительная динамика течения пароксизмов тахиаритмии может объясняться отменой антиаритмической терапии (проаритмическое действие препаратов), сохранением предсердно-желудочковой синхронизации и механизмом "overdrive"- стимуляции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Егоров Д.Ф. и др. в кн. "Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века". С.-Петербург, 1998. С. 218.

2. Dulk den K., Dijkman B., Pieterse M., et al. Initial experience with mode switching in a dual sensor, dual chamber pacemaker in patients with paroxysmal atrial tachyarryhmias. PACE 1994; 17: 1900-1907.

3. Marshall H., Harris Z., Griffith M., et al. Atrioventricular node ablation and implantation of dual chamber mode-switching pacemakers for paroxysmal atrial fibrillation - Effects on quality of life, exercise capacity and left ventricular systolic function. PACE 1996; 19: 634.

4. Nowak B., Voigtlander T., Rosocha et al. Paroxysmal atrial fibrillation and high degree AV block: Use of single-lead VDDR pacing with mode switching. PACE 1998; 21:1927- 1933.

5. Coumel P., Friocourt P., Mugica J. Et al. Long-term prevention of vagal atrial arrhythmias by atrial pacing at 90/minute. PACE 1983; 6: 552-560.

6. Лещинский Л.А., Тюлькина Е.Е. Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий в кн. "Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века". С.-Петербург, 1998. С. 28-31.

7. Шальдах М. Роль кардиостимуляции в лечении предсердной тахиаритмии. Progress in Biomedical Research 1998;3; 185 - 192.