КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО АОРТОАРТЕРИИТА У ДЕТЕЙ

Автор
Лыскина, Г. А., Успенская, Е. В.

Номера и рубрики
ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 52-54 /.. Материалы конференций


Неспецифический аортоартериит (НАА) - заболевание из группы системных васкулитов, характеризую щееся поражением аорты и отходящих от нее сосудов, с развитием деструктивно-продуктивного сегментарно го аортита и субаортального панартериита, который приводит к деформации сосудистого просвета и, следовательно, к ишемическим расстройствам. В соответствии с характером деформации выделяют стенотический, деформирующий либо сочетанный (наличие аневризм и стеноза) варианты, а по локализации поражения 1, 2, 3 и 4 типы.

Вариант и тип поражения в немалой степени определяют клинические проявления болезни, ее длительность, особенность лечения, которое нередко при НАА является сложной проблемой.

Улучшение прогноза других форм СВ связано с разработкой схем базисной терапии, назначаемой в ранние сроки активной фазы болезни.

При НАА диагноз становится очевидным через несколько месяцев, а чаще несколько лет от начала, когда патологический процесс необратим. При наличии сохраняющейся лабораторной активности больного начинают лечить глюкокортикостероидами (ГКС), НПВП, но нередко попытки снижения суточной дозы ГКС приводят к рецидивам, при неэффективности назначают цитостатики, но позднее их применение не приносит ожидаемого результата. При переходе острой фазы в хроническую при данном заболевании трудно охарактеризовать ее как «ремиссия» - сохраняются признаки дефицита кровотока головного мозга конечностей. В связи с угрозой развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и других осложнений неблагоприятен прогноз вариантов с артериальной гипертензией и поражением почечных артерий. В случае формирования аневризмы аорты существует риск ее разрыва. По литературным данным, в случае хирургического лечения больных, получивших ГКС при клинико-лабораторном отсутствии активности в препаратах удаленных участков сосудов в 40% определяют признаки активного воспаления.

В настоящем сообщении представлены результаты наблюдения и лечения 35 детей, страдающих аортоартериитом. Мы полагаем, что полезность нашего опыта заключается в возможности сравнения различных схем лечения в историческом аспекте, т.к. длительность наблюдения составляет около 25 лет и за эти годы тактика лечения НАА менялась.

Известно, что НАА начинается чаще в возрасте от 10 до 20 лет, преимущественно болеют лица женского пола. В нашей группе первые симптомы болезни чаще появлялись в возрасте 8-11 лет, 8 детей заболели в дошкольном возрасте, самое раннее начало было у мальчика 7 месяцев. Чем меньше был возраст заболевшего, тем острее протекало заболевание. В отличие от взрослых больных, у наблюдаемых детей мы не отметили хронического течения. К особенностям детских вариантов можно также отнести большую частоту формирования аневризм и поражения бедренных артерий. У большинства заболевших наблюдались распространенный 3 или 1 тип, а по варианту - стенозирующее поражение или сочетание аневризм и стенозов, что является показателем тяжести НАА у детей.

Начальный, а в дальнейшем - активный период проявлялся общевоспалительным синдромом в виде субфебрилитета или немотивированных фебрильных «свечей», синдрома усталости, болей в мышцах и суставах при физической нагрузке, кожного синдрома (узловатая эритема, геморрагическая сыпь), расширения границ сердца, появления систолического, реже - диастолического шума, иногда болей в животе. При лабораторном обследовании таких детей обращали внимание умеренная анемия, диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов, IgA и G, положительный СРБ. На протяжении многих месяцев определяли увеличение СОЭ до 50-70 мм-час. Подобную клинику трактовали как ревматизм, ЮРА, туберкулез (46% больных были инфицированы туберкулезом) и назначали соответствующую предположению терапию. Диагноз НАА чаще устанавливали лишь при выявлении синдрома асимметрии или отсутствия пульса (71%), а в среднем - к концу второго года, хотя наблюдение показывает возможность более ранней диагностики при условии ориентации в поиске локального дефицита циркуляции у пациента (чаще девочки-подростка) с повышенной СОЭ неустановленной этиологии. В случае НАА внимательный осмотр, анализ анатомии клинических симптомов, пальпация пульса и измерение АД на обеих руках и ногах, аускультация над сонными, подключичными, бедренными артериями, по ходу аорты с целью выявления патологических сосудистых шумов, а следом и допплерография позволяют верифицировать до этого не установленный диагноз НАА.

В лечении подавляющего большинства наших больных использовали преднизолон. Для определения эффективности различных схем лечения проанализировали течение болезни в 4-х группах пациентов: 1-получавших короткий курс преднизолона или без лечения, 2-получавших длительный курс преднизолона в сочетании с НПВП, 3-получавших сочетанное лечение преднизолоном с азатиоприном или циклофосфаном, 4-принимавших преднизолон и метотрексат.

В первой группе прогноз был неблагоприятным - одна умерла от недостаточности кровообращения на втором году недиагностированной при жизни болезни, на вскрытии обнаружен выраженный стеноз подключичных и сонных артерий (в просвет не проходила игла), чередовавшийся с множественными аневризмами. У 2 детей наблюдались осложнения в виде расслаивающейся аневризмы брюшной аорты, что потребовало срочного хирургического вмешательства. У остальных в течение болезни сформировался распространенный аортоартериит с отсутствием пульса и развитием реноваскулярной артериальной гипертензии.

Во второй группе у всех пациентов на время лечения максимальной дозой преднизолона 0,5-2 мг/кг/сут удавалось купировать признаки активности болезни. И хотя при снижении дозы у большинства больных возникли рецидивы, у 7 удалось добиться ремиссии в течение 2 лет, у остальных активность удерживалась 7-10 лет. Эффективность лечения увеличивалась при условии его начала в течение первых месяцев болезни и сочетании преднизолона с аспирином. Тем не менее, у 8 из 12 больных в катамнезе обнаружено ухудшение показателей пульса и АД, у 2 заболевание осложнилось прогрессирующей ХПН, у 1-расслоением стенки аневризмы дуги аорты, разрыв которой и определял смертельный исход. По показаниям (тяжесть стенозирующего артериита, реноваскулярная артериальная гипертензия) у 3 больных были выполнены хирургические вмешательства - симпатэктомия, шунтирование, нефрэктомия.

В третьей группе эффективность назначения циклофосфана и азатиоприна была умеренной - препараты назначали на поздних сроках болезни, в тяжелых случаях, у 2 из-за отсутствия улучшения препараты заменены на метотрексат.

Метотрексат начали применять в лечении НАА в последние годы. Показанием к его использованию явился тот факт, что он помимо иммунодепрессивных свойств обладает антипролиферативным действием. Поскольку при НАА имеет место выраженная пролиферация слоев сосудистой стенки, можно было ожидать положительный рост лечения, о чем свидетельствуют и литературные данные. Мы применяли метотрексат в лечении 11 больных в дозе 7,5-10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела 1 раз в неделю, у 8 пациентов проведен мониторинг фармакокинетики. Максимальное содержание метотрексата в крови в терапевтической концентрации отмечалось в среднем через 3 часа после приема препарата, спустя 2 часа концентрация уменьшалась вдвое и через сутки была ниже эффективного уровня. Эффект лечения в этой группе больных был оптимальным - у всех больных удалось перевести острую фазу в хроническую, только в этой группе у 6 из 11 пациентов через несколько месяцев лечения появился отсутствующий пульс. Продолжительность лечения составила до 2 лет. Осложнение наблюдали у одной больной в виде повышения в крови уровня азотистых шлаков, которое купировалось после назначения делагила.

Многолетний опыт лечения и наблюдения за динамикой неспецифического аортоартериита у детей позволил нам разработать программу лечения заболевания с применением патогенетической терапии, представлен ной противовоспалительными препаратами, воздействующими на иммунное воспаление (ГКС), иммунодепрессивными препаратами, в том числе с антипролиферативными свойствами (метотрексат, циклофосфан) для коррекции пролиферативно-деструктивных изменений интимы,медии, адвентиции, области устья крупных артерий и аорты, препаратами, улучшающими реологические свойства крови, поддерживающие коллатеральное кровообращение (трентал, сермион, др.). Для определения тактики базисной терапии (вида, дозы препаратов, длительности терапии, возможности прекращения лечения), а также для объективизации состояния пациента при длительном диспансерном наблюдении, при разработке программы лечения НАА использовался метод оценки активности заболевания, представленный бальной шкалой, включающей оценку клинических, лабораторных и инструментальных показателей, факт локального или распространенного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Прогноз НАА зависит от формы заболевания, характера течения, своевременности постановки диагноза и назначения адекватной терапии.

2. Тяжелые формы НАА обусловлены выраженными окклюзионными изменениями при отсутствии адекватного коллатерального кровообращения и расслоением стенки аневризмы крупных артерий или аорты. Указанные поражения могут осложниться развитием недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии, разрывом аневризмы.

3. Длительная поддерживающая базисная терапия ГКС позволяет предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений, однако не влияет на скорость достижения ремиссии.

4. Оптимальным методом лечения НАА является сочетанная терапия ГКС и метотрексатом, что позволяет не только предотвратить развитие угрожающих жизни состояний, но и существенно улучшить исход заболевания.

5. Нерешенными проблемами терапии НАА у детей являются: контролирующая доза метотрексата, критерии ремиссии, критерии отмены базисной терапии.