ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИНЦИПЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

Автор
Сенаторова, А. С., Галдина, И. М.

Номера и рубрики
ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 38-40 /.. Материалы конференций


Среди проблем современной кардиологии особое место по актуальности и сложности занимает сердечная недостаточность. Изучение проблемы сердечной недостаточности в раннем детском возрасте вызывает особый интерес клиницистов, что обусловлено трудностями диагностики, нивелированием характерных признаков нарушения кровообращения экстракардиальной патологией. Разработанные ранее клинические критерии диагностики сердечной недостаточности не всегда достаточно объективны для выявления расстройств кровообращения у детей раннего возраста. Так, беспокойство, плохой сон, снижение аппетита в раннем детском возрасте сопровождают практически любое заболевание. Тахикардия, тахипноэ могут иметь место не только как проявление сердечной недостаточности, но и возникают у здорового ребенка раннего возраста при осмотре, эмоциональном возбуждении, кормлении. Одышка, тахипноэ всегда сопровождают заболевания бронхолегочной системы столь часто встречающиеся в детском возрасте. Увеличение размеров печени в этом возрасте чаще связано с заболеваниями других органов и систем (анемия, рахит, токсико-инфекционный процесс и др.). Отеки появляются в более поздней стадии сердечной недостаточности. В связи с этим возникает необходимость поиска критериев диагностики сердечной недостаточности с помощью объективных методов исследования и совершенствование комплекса лечебных мероприятий.

Цель исследования: изучить особенности клинико-инструментальной диагностики сердечной недостаточности в раннем детском возрасте и определить терапевтическую тактику с учетом степени тяжести нарушения кровообращения.

Материaл и методы исследования. Под наблюдением находилось 90 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с признаками нарушения кровообращения. Из них 55 (61,1%) мальчиков и 35 (38,9%) девочек. Среди обследованных преобладали дети первого года жизни (73,3%). Клинические признаки нарушения кровообращения выявлены на фоне острой бронхолегочной патологии (ОРВИ, обструктивный бронхит, тяжелые формы пневмонии) у 43 (47,8%) детей; заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденные пороки сердца, кардиомиопатия, неревматический кардит) - у 40 (44,4%); железодефицитной анемии - у 7(7,8%) обследованных.

Всем детям проводилось клиническое и инструментальное обследование, включающее ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ с расчетом показателей центральной гемодинамики на аппарате «Sigma-21М» фирмы Contron (Франция). За основу оценки степени тяжести систолической дисфункции левого желудочка, лежащей в основе сердечной недостаточности, положены эхокардиографические показатели: фракция изгнания (ФИ) и скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf).

Результаты исследования. В I группу включены 60 (66,7%) детей. Из них в возрасте от 1 до 6 мес. 25 (41,7%) детей, от 7 до 12 мес. - 17 (28,3%) и от 1 до 3 лет - 18 (30%). Среди обследованных в I группе преобладали больные с острой бронхолегочной патологией (71,7%). Тяжелая форма пневмонии диагностирована у 24 (40%) детей, острый обструктивный бронхит - у 13 (21,7%) и ОРВИ - у 6 (10%). У 17 (28,3%) детей I группы клинические признаки нарушения кровообращения выявлены на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. Из них 12 (20%) детей было с врожденными пороками сердца (ВПС), трое - после хирургической коррекции порока, у 3 (5%) диагностирована дилатационная кардиомиопатия, как исход внутриутробно перенесенного кардита, 1 ребенок с неревматическим кардитом и 1 с диспластической кардиопатией (аномалия развития хордального аппарата сердца).

Ведущими жалобами у детей данной группы были: беспокойство у 36 (60%), снижение аппетита у 29 (48,3%), затруднение дыхания у 21 (35%), вялость у 16 (26,7%) больных. При клиническом обследовании тахикардия определялась у 52 (86,7%), тахипноэ - у 46 (76,7%), одышка - у 38 (63,3%), увеличение печени - у 18 (30%), периферический цианоз - у 32 (53,3%) детей. На ЭКГ у большинства обследованных (93,3%) регистрировались умеренно выраженные реполяризационные нарушения, синусовая тахикардия и перегрузка преимущественно правых камер. Кардиоторакальный индекс в среднем составил 0,57±0,02. По данным ЭхоКГ среди детей I группы ФИ была 63,01±0,66%. Vcf 1,51±0,05 с-1, что свидетельствовало о гипердинамическом режиме центральной гемодинамики как компенсаторной реакции сердечно-сосудистой системы при начальных проявлениях сердечной недостаточности.

Больные данной группы на фоне терапии основного заболевания получали кардиометаболические средства (препараты калия, кокарбоксилазу, рибоксин, аспаркам) в возрастной дозировке, диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг). С целью уменьшения гипертензии малого круга кровообращения назначался эуфиллин в дозе 6-8 мг/кг/сут. Часть детей с кардиальной патологией находилось на поддерживающей дозе сердечных гликозидов (дигоксин). У детей с бронхолегочной патологией после проведения комплекса лечебных мероприятий показатели центральной гемодинамики не отличались от возрастной нормы; у детей с врожденной патологией сердца клинические признаки сердечной недостаточности не выявлялись, минимальные нарушения кровообращения отмечались только при эхокардиографическом исследовании.

П группу составили 15 (16,7%) детей: от 1 до 6 мес. - 9 (60%), от 7 до 12 мес. - 3 (20%) и от 1 года до 3 лет также 3 (20%) обследованных. Эту группу преимущественно составляли дети с кардиальной патологией (53,3%). Из них у 5 диагностирована кардиомиопатия (3 ребенка с дилатационной и 2 - с гипертрофической формами), у 2 - ВПС и у 1 - пароксизмальная тахикардия. 4 детей обследовано с тяжелыми формами пневмонии. У 2 больных выявлена железодефицитная анемия II-III степени. У (66,7%) детей выявлено перинатальное поражение центральной нервной системы.

Основными жалобами являлись снижение аппетита (80%), затрудненное дыхание (46,7%), беспокойство (53,3%), вялость (40%). У всех детей данной группы отмечались тахикардия и тахипноэ. Одышка была выявлена у 80% детей II группы, увеличение печени - у 66,7%. По данным ЭКГ доминировали более выраженные нарушения процессов реполяризации, гипертрофия или перегрузка камер сердца, тахикардия. Кардиоторакальный индекс в этой группе составил 0,60±0,02. При ЭхоКГ исследовании ФИ снижалась до 49,3±0,93%, Vcf до 1,1±0,06 с-1. Центральная гемодинамика была в режиме нормодинамии, компенсация гемодинамических расстройств осуществлялась преимущественно за счет тахикардии. У 1/3 обследованных отмечалась тенденция к гипокинезии миокарда.

В терапию бальных этой группы кроме кардиотрофных средств и диуретиков включали сердечные гликозиды - дигоксин в дозе насыщения 0,05-0,075 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу, а также ингибиторы АПФ (капотен 0,5-1,5 мг/кг/сут., берлиприл 0,05-0,3 мг/кг/сут.).

В III группе наблюдалось 6 (6,7%) детей: 4 с дилатационной кардиомиопатией и 2 - с ВПС. Большинство из них были дети первого года жизни (83,3%). В этой группе оставались доминирующими жалобы на снижение аппетита (83,3%), более выраженное беспокойство (66,7%) или вялость (50%). У всех обследованных имели место интенсивная одышка смешанного характера, тахикардия, тахипноэ, расширение границ относительной сердечной тупости, увеличение размеров печени, цианоз кожных покровов, нарастающий при беспокойстве. Данные ЭКГ указывали на значительные реполяризационные нарушения, а также отражали гипертрофические изменения миокарда и перегрузку камер сердца. Кардиоторакальный индекс был 62,1±0,02. При ЭхоКГ - исследовании ФИ 36,7±1,3%, Vcf 0,78±0,06 с-1.

Терапевтическая тактика больных в этой группе включала использование сердечных гликозидов, преимущественно строфантина в дозе насыщения с последующим переходом на поддерживающие дозы дигоксина перорально, ингибиторов АПФ, диуретиков, кардиометаболических средств в более высоких дозах.

В IV группу включены 9 (10%) детей раннего возраста: 5 из них с ВПС и 4 - с дилатационной кардиомиопатией и фиброэластозом эндокарда. В возрасте 1-6 мес. было 5 детей, от 7 до 12 мес. - 1 ребенок и от 1 до 3 лет - 3 детей. Преобладали следующие жалобы: беспокойство (88,9%), одышка (88,9%), отказ от еды (66,7%), периферический цианоз (55,5%). При объективном осмотре у всех обследованных детей раннего возраста в этой группе обращали внимание выраженные одышка, тахипноэ, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости, увеличение размеров печени, периферический цианоз. По данным ЭКГ - исследования отмечались значительные по сравнению с предыдущими группами нарушения реполяризации миокарда, гипертрофия миокарда и перегрузке камер сердца. Кардиоторакальный индекс составил 0,64±0,02. При проведении ЭхоКГ выявлялись выраженное снижение ФИ до 16,04±1,6% и Vcf до 0,54±0,05 с-1.

Терапия тяжелой степени сердечной недостаточности включала обязательное назначение сердечных гликозидов внутривенно, сочетание их с максимальными возрастными дозами диуретиков, ингибиторов АПФ, кардиотрофных средств. В ряде случаев в терминальной фазе сердечной недостаточности были использованы симпатомиметики (дофамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин).

Выводы:

1. Клинические проявления сердечной недостаточности в раннем детском возрасте являются неспецифическими, поэтому с целью уточнения диагноза необходимо проведение полного клинико - инструментального исследования, включающего ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭхоКГ с расчетом показателей центральной гемодинамики.

2. Наиболее информативным методом диагностики степени сердечной недостаточности у детей раннего возраста является эхокардиография.

3. Объективными эхокардиографическими признаками степени сердечной недостаточности следует считать снижение ФИ и Vcf.

4. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности на начальных стадиях включает использование кардиометаболических средств, диуретинов. При более тяжелых степенях нарушения кровообращения необходимо назначение сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, симпатомиметиков, более высоких доз диуретиков и кардиометаболических средств.