ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В ДЕТСКОЙ КАРДИОЛОГИИ

Автор
Дегтярева, Е. А., Кузменко, Л. Г., Тюрин, Н. А.

Номера и рубрики
ВА-N18 от 01/06/2000, стр. 20-22 /.. Материалы конференций


Нарушения нейро-иммуно-эндокринной регуляции при вторичной иммунологической недостаточности у детей с кардиальной патологией по степени тяжести пропорциональны, выраженности хронической гипоксии и гипоксемии и общей соединительнотканной дисплазии, сопровождаются дисбалансом практически всех звеньев гуморального и клеточного иммунитета и показателей неспецифической резистентности, определяющих общую адаптацию. Независимо от причины, развитие иммунологической недостаточности приводит к повышенной восприимчивости к интеркуррентным инфекциям, склонности к развитию хронических форм любых болезней, аллергических и аутоиммунных процессов, высокому риску осложнений при кардиохирургических вмешательствах. Само по себе кардиохирургическое вмешательство оказывает сложное и многогранное воздействие на иммунную систему, которое можно охарактеризовать и как активационное, и как супрессорное, так как операция по-разному воздействует на оппозитно функционирующие иммунорегуляторные клетки, вследствие чего комплекс происходящих изменений, можно кратко охарактеризовать как дисрегуляцию иммунитета, где опасность активации функции ТН2-клеток грозит развитием хирургических инфекций; а активация функции ТН1-клеток развитием септического шока.

История использования иммунотропных средств прошла длинный путь от «иммунотерапии», с лечением той или иной патологии иммунологическими методами, к «иммуносупрессии», связанной с проблемой трансплантаци органов и тканей и лечения аутоиммунных заболеваний, далее к «иммуностимуляции», возникшей с формированием понятия «вторичный ммунодефицит», с разочарованиями из-за невозможности дифференцированного подхода к каждому звену, и «иммунокоррекции» с выведением показателей иммунной системы на некий новый уровень с нормальными параметрами. В дальнейшем были получены данные об отрицательных эффектах ряда иммунокорректоров. Указывалось, что негативными последствиями активации могут стать нарушения естественного развития в эффекторных клетках, что может вести к апоптозу и связанному с этим иммунодефициту или к росту аутоарессивного клона (Л.В.Ковальчук с соавт, 1997-1998). В начале 80-х годов возникло понятие «иммунореабилитация», как новое направление клинической иммунологии, ориентирующееся на использование безопасных, доступных, соотнесённых с адаптационными возможностями пациента как медикаментозных иммунотропных средств, так и немедекаментозных средств трансиммуной иммуномодуляции для восстановления функций иммунной системы. Проблема иммунореабилитации в детской кардиологии стоит острее, чем это обычно учитывается кардиологами. Число иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС) ежегодно увеличивается и если в процессе лечения и подготовки к кардио хирургическим вмешательствам по показаниям могут быть использованы препараты-иммунокорректоры, то в большинстве остальных случаев предпочтительнее использовать препараты-иммуномодуляторы (ликопид, рибомунил, терапевтические вакцины, иммунал и др.). Ряд экзогенных ИТЛС бактериального и грибкового происхождения, в частности, БЦЖ, пирогенал, продигиозан, нуклеинат натрия давно применяются в лечении хирургических инфекций и в детской кардиохирургии для активации функциональной активности нейтрофилов и макрофагов. Терапевтические вакцины используются недостаточно. В то же время поликомпонентная вакцина ПВ-4 (из антигенных комплексов Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus), анатоксин стафилококковый очищенный, бронхомунал и рибомунил (с рибосомальными фракциями Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia, S. pyogenes, Haemophilus influenza и пептидогликан Klebsiella pneumonia), АСО и IRS-19 весьма эффективны для сезонной профилактики интеркуррентных заболеваний у детей с любой кардиальной патологией, а также для предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания детей с врожденными пороками сердца. Из синтетических ИТЛС, химически чистых аналогов естественных ИТЛС, (Ликопид, Тимопектин, Иммунофан, Тимоген Полиоксидоний, Диуцифон, Левамизол) - в детской кардиологии наиболее перспективны муронилдипептиды. Препарат нового поколения Ликопид - является глюкозаминилмурамилдипептидом, общим повторяющимся фрагментом пептидогликана клеточной стенки всех известных бактерий. Усиливая практически все функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда, а именно: поглощение и киллинг микроорганизмов и чужеродных клеток (опухолевых и вирусинфицированных); синтез цитокинов: ИЛ-1, ФНО, колониестимулирующего фактора, у-интерферона и др. Ликопид обладает антиинфекционным, противовоспалительным, репарационным, лейкопоэтическим, противоопухолевым (в эксперименте) действием. (Б.В.Пинегин с соавт., 1997-98). Доказана его высокая клиническая эффективность в педиатрии (Н.Н.Володин, М.В.Дегтярева с соавт., 2000), а так же в лечении и профилактике осложнений после операций на магистральных и коронарных артериях с достоверным снижением частоты парапротезных свищей, медиастенитов, трофических и воспалительных явлений в области сосудистых протезов, нагноений и послеоперационных пневмониий, ускорением репаративных процессов и статистически значимым увеличением функциональной активности нейтрофилов, нормализацией иммунорегуляторного дисбаланса (CD4- и С08-лимфоцитов), увеличением числа естественных киллеров. Эндогенные ИТЛС включают разные группы препаратов (тимические гормоны, миелопептиды, цитокины, интерфероны, препараты иммуноглобулинов). Тимопептиды (тактивин, тималин, тимоген и синтетический аналог иммунофан) часто неправильно используются кардиологами. Их не следует применять для профилактики, эти препараты назначаются только при стихании активности интеркуррентного заболевания по индивидуальным показаниям, так как в острой фазе они могут угнетать рецепторную активность иммунокомпетентных клеток, нарушать процессы активации и пролиферации в зависимости от продукции и рецепции цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-2. Важно учитывать данные об эффективности применения малых доз этих препаратов (Л.В.Ковальчук с соавт, 1997-1998, Goldstain, 1997, Е.А.Дегтярева, 1997, И.А.Тузанкина с соавт., 1998). Миелопептиды, входящие в состав препарата Миелопид, обладают противоопухолевой, иммунокорригирующей, иммуностимулирующей активностями. (А.А.Михайлова, Л.А.Стрелков, 1998), хорошо зарекомендовав себя в кардиохирургии приобретенных пороков сердца с 3-го дня послеоперационного периода (Степаненко Р.Н., 1992), что расширяет перспективы его применения в детской кардиологии. Препараты цитокинов, выполняющих роль факторов роста и дифференцировки лимфоидных и других клеток, эффекторных молекул и регуляторных компонентов иммунной системы, рассматриваются многими как наиболее оптимальные иммуномодулирующие агенты. Интерферонотерапия - природными, а затем генно-инженерными интерферонами (Интрон, Роферон, Инрек, отечественные - Реаферон, Реальдирон, Реколин), как наиболее распространенный метод цитокинотерапии, мало применяется при вирусных миокардитах у детей, где схемы введения до настоящего времени не отработаны. Включение Виферона (с рекомбинантным интерфероном а2b и, антиоксидантами витаминами Е и С в терапевтически эффективных дозах, существенно повышающих эффективность интерферонотерапии) в общепринятую терапию вирусных и бактериальных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста с ОРВИ, сепсисом, пневмонией, внутриутробными инфекциями (хламидиоз, герпес, цитомегалия, уреаплазмоз, микоплазмоз, инфекционные поражения ЦНС) привело к более быстрому разрешению патологического очага, уменьшению длительности инфекционного токсикоза, сокращению антибактериальной терапии (на 10 дней) и ее массивности (в 2-3 раза). Учитывая высокую частоту (13%) оппортунистических инфекций у детей с врожденными пороками сердца (Е.А.Дегтярева с соавт., 1998) этот препарат может быть использован в предоперационной подготовке данного контингента больных и в послеоперационном периоде у детей, инфицированных микоплазмозом и пневмоцистозом. По данным проф. В.В.Ивановой и д.м.н. О.В.Родионовой (1997) при дифтерии, без введения антитоксической противодифтерий ной сыворотки, у детей.получавших Виферон, не возникали специфические осложнения в виде миокардиодистрофии и полинейропатии, составлявшие 16,6 % в контрольной группе, и в 3 раза снижалась частота патологических ЭКГ-изменений. Лейкинферон (ЛФ) рассматривается как препарат ИФН-а с более выраженной способностью к активации ЕК, и более выраженной иммуномодулирующей активностью. Главным отличием ЛФ от других инъекционных природных или рекомбинантных ИФН-а является выраженная способность стимулировать экспрессию ГКГ2 на человеческих моноцитах/макрофагах, что является ключевой реакцией иммунного распознавания АГ. Хотя ЛФ является препаратом ИФН-а и не содержит ИФН-у, продуцируемого активированными ТН1, но входящие в его состав цитокины способны стимулировать экспрессию ГКГ2. Эффективность применения препарата при гнойно-резорбтивной лихорадке и сепсисе в Институте хирургии им. Вишневского подтверждает возможность использования препарата в детской кардиологии и кардиохирургии. Иммуноглобулины (Пентаглобин, Интраглобин Сандоглобулин, полииммунный Ig) уже нашли свое место в детской кардиологической практике и особенно в кардиохирургии,так как послеоперационный ВИД характеризуется понижением уровня всех классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM). Дефицит IgG -главного компонента противоинфекционного гуморального иммунитета, сопровождается супрессией Т-лимфоцитов, их способности продуцировать ИЛ-2. Максимум иммунодепрессии практически по всем параметрам на 2-й день послеоперационного периода с длительностью в зависимости от характера операции и исходного состояния больного от 7 до 28 дней диктует сроки и продолжительность заместительной терапии, которая может применяться, как самостоятельно, так и в комбинации с мягкими иммуномодуляторами (Ликопид, Виферон).

К средствам трансиммунной иммуномодуляции мы отнесли - Иммунал, гомеопатические препараты, научно обоснованные методы традиционной медицины, парафармацевтические формы аминокислотно-микроэлементно-энзимных композитов и фито-адаптогенов, препараты сои, витамины (Б.В.Першин, 1990-96, Е.А.Дегтярева 1996-99) в соответствии с концепцией экстраиммунного (трансиммунного) типа модуляции (ТСМ), включающей адаптогены, витамины, микроэлементы и иммуноактивные метаболиты (аминокислоты, коферменты) (С.Н.Кузьмин,1987). Показано что иммунная недостаточность может иметь метаболический характер, а эффективность схем профилактики, включающая несколько видов средств ТСМ существенно выше (Б.В.Першин с соавт., 1998). Доказаны, в том числе и при кардиальной патологии, иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты, влияние на резистентность, энергетическое и пластическое обеспечение адаптационных реакций, на активизацию эндогенных стресс-лимитирующих систем, включая опиоидную и антиоксидантную, на продукцию регуляторных иммунопептидов, предотвращающее стрессиндуцированную иммуносупрессию, растений-адаптогенов (Корнева Е.А., 1989, Shanin S., 1995) и парафармацевтиков в виде новых низкомолекулярных, высокотехнологичных форм аминокислотно-микроэлементно-энзимных композитов. Коррекция микроэлементных нарушений, патогенетически обоснована в детской кардиологии, так как дефицит - цинка, железа, магния и селена (Магне-В6, Магнерот, парафармацевтические композиты) приводит к снижению активности Т-лимфоцитов, ЕК и возможности полноценного иммунного надзора, повышенному высвобождению медиаторов аллергии и воспаления, нарушению образовании молекул адгезии. Использование гомеопатического метода базируется на клинических и фундаментальных исследованиях в области малых доз, доказательствах их иммуномодулирующих эффектов. (И.П.Ашмарин, 1994, Е.А.Дегтярева, 1997-99, Н.А.Тушмалова, 1998, Weiner HL et al 1994-96, Friedman A. et al. 1994). Открытие сущности вспомогательной иммунологической реакции, индуцируемой гомеопатическими лекарствами с синтезом и высвобождением цитокина TGF-b (transforming growth factor b), медиатора с преимущественно ингибирующим воздействием на другие иммунные клетки и стимуляцией защитных противовоспалительных процессов и эффектов по типу толерантности, вселяет оптимизм в отношении пополнения арсенала безопасных и эффективных ИТЛС для детской кардиологии.