СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ С УКОРОЧЕННОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЗАДЕРЖКОЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕЙ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ

Ключевые слова
желудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, электрокардиостимуляция в режиме DDD

Key words
ventricular premature beats, ventricular extrasystoly, DDD stimulation


Аннотация
Представлен клинический пример использования постоянной электрокардиостимуляции в режиме DDD с укороченной АВ-задержкой для профилактики поздней, гемодинамически значимой желудочковой экстрасистолии.

Annotation
The clinical case of DDD stimulation with the short AV delay for terminating frequent late ventricular extrasystole was shown.


Автор
Выговский, А. Б., Ефимов, И. В., Перчаткин, Д. И., Павлов, А. В., Ретнев, С. В.

Номера и рубрики
ВА-N19 от 28/07/2000, стр. 84-85 /.. Клинические наблюдения


Электрическая стимуляция сердца (ЭКС) эффективно применяется при лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Для купирования пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых аритмий используются различные методы ЭКС. При желудочковой экстрасистолии основным методом терапии является медикаментозный. При безуспешном медикаментозном лечении ЖЭ, а также невозможности хирургической ее коррекции применяется стимуляционный метод лечения типа overdrive [1, 3, 4]. Представлено клиническое наблюдение использования мультипрогораммируемого имплантированного аппарата ЭКС 444 для постоянной подавляющей ЭКС сердца.

Больная А., 75 лет госпитализирована по поводу жалоб на перебои в работе сердца на фоне редкого пульса, одышку при бытовой физической нагрузке, отеки, слабость.

Анамнез стенокардии около 20 лет, инфаркты миокарда в 79 и 97 гг. После инфаркта 97 года значительное ухудшение самочувствия - наросла одышка, усилились отеки ног, появилась частая желудочковая экстрасистолия. Больная неоднократно госпитализировалась в кардиологические стационары по поводу частой желудочковой экстрасистолии, одышки; терапия без значимого эффекта. В течение последнего года больная стала отмечать редкий пульс, предобморочные состояния.

При осмотре - состояние средней тяжести, пульс 50 в минуту, аритмичный; на ЭКГ синусовый ритм 50 в минуту, АВ-блокада первой степени (PQ=0,21) частая ЖЭ из левого желудочка, мономорфная, поздняя (предэктопический интервал 500 мс), периодически бигеминия (рис 1.)

По данным 24-часового холтеровскго мониторирования: средняя ЧСС 50 в минуту, максимальная 60 в минуту, минимальная 38 в минуту; 3500 желудочковых экстрасистол.

При ЧПЭФИ убедительных данных за СССУ не получено, ВВФСУ - 1400 мс, КВВФСУ - 150 мс, т. Венкебаха - 130 в минуту. Установлена возможность подавления ЖЭ чреспищеводной стимуляцией левого предсердия.

Данные ЭХОКГ: умеренное расширение полости левого желудочка сердца без выраженной гипертрофии миокарда; гипокинезия верхушки, боковой стенки, акинезия задней стенки левого желудочка. Фракция выброса снижена - 33% (исследование выполнялось после перенесенного пациенткой острого инфаркта миокарда).

Клинический диагноз: ИБС, атерасклеротический и постинфарктный кардлиосклероз (ОИМ 79, 97 г.), стенокардия 2 ф. к. АВ блокада 1 степени, частая ЖЭ, 2 класс по классификации Lawn. Недостаточность кровообращения 2б степени, 3 функциональный класс (NYHA).

Медикаментозное лечение ЖЭ, учитывая синусовую брадикардию, АВ блокаду 1 степени, представлялось затруднительным. Вместе с тем, ранее показана гемодинамическая значимость частой ЖЭ [2]. Проводить электрокардиостимуляцию в режиме «overdrive» не целесообразно из-за возможного ухудшения течения стенокардии. Вместе с тем, поздний характер ЖЭ позволял предположить эффективность ЭКС в режиме DDD с укороченной АВ задержкой без учащения ритма электрокардиостимуляции (рис. 2). По совокупности показаний - необходимость терапии ЖЭ, НК на фоне брадикардии, АВ блокады 1 степени рекомендована электрокардиостимуляция в режиме DDD с укороченной АВ задержкой. В рентгенооперационной имплантирован ЭКС-444 (DDD) с фиксацией эндокардиального электрода марки ЭККПР-2 в ушке правого предсердия, электрод ПЭПУ расположен в верхушке правого желудочка. Пороги стимуляции - 0,8 мА по предсердиям, 0,2 мА по желудочкам. Осложнений нет. Начата электрокардиостимуляция с частотой 70 в минуту, с АВ задержкой 125 мс (25 % от интервала сцепления). Интрооперационно установлено, что короткая АВ задержка наиболее эффективна для подавления ЖЭ. Большая частота стимуляции признана нецелесообразной, учитывая наличие у больной стенокардии.

Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалась эффективная электрокардиостимуляция в режиме DDD, ЖЭ не регистрировалась.

При повторном обследовании через 4 месяца проводился физикальный осмотр, суточное мониторирование ЭКГ, оценка гемодинамики с помощью ЭхоКГ. Состояние больной улучшилось - отсутствовали ощущения перебоев, перестала беспокоить одышка при бытовой физической нагрузке, исчезли отеки. По данным ЭхоКГ размеры сердца без выраженной динамики, отмечено увеличение фракции выброса левого желудочка до 61%. При 24-часовом холтеровском мониторировании - двухкамерная электрокардиостимуляция (DDD) с частотой 70 в минуту, одиночная желудочковая экстрасистолия, всего 49 за сутки, по поводу чего дополнительно назначен атенолол в дозе 50 мг/сутки с клиническим эффектом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, применение постоянной ЭКС типа DDD с укороченной АВ задержкой является хорошим профилактическим средством для лечения поздней, гемодинамически значимой ЖЭ у больных с брадиаритмиями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бредикис Ю.Ю. Первый опыт применения мультипрограммируемых кардиостимуляторов при лечении желудочковой экстрасистолии. // Кардиология. - 1987. - т. 27. - N 11. - 109 с.

2. Недошивин А.О. Гемодинамическое значение желудочковой экстрасистолии // Дис. на соискание звания к.м.н. - 1988. - НИИ кардиологии. Ленинград.

3. Holt P, Crick J.C. Antitachycardia pacining: a comparison of burst overdrive, self-searching and adaptive table scanning programs // PACE. - 1986. - Jul. - 490-7.

4.Heuer H, Frenking B. Dynamic 2-chamber overdrive stimulation with an implantable pacemaker system as a method for terminating slow ventricular tachycardias // Z. Kardiol. - 1986. Nov 75:11 673-5.