аритмии, новорожденные, гипоксия, гипоксия
arrhythmias, neonates, perinatal hypoxia, hypoxia
| | Ключевые слова аритмии, новорожденные, гипоксия, гипоксия | | | Key words arrhythmias, neonates, perinatal hypoxia, hypoxia |
| | Аннотация Изучены клиническо-электрокардиографические особенности сердечного ритма у 74 новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. | | | Annotation The clinical and electrocardigraphic peculiarities of the cardiac rhythm in 74 neonates undergone perinatal hypoxia were investigated. |
| | Автор Тюкова, Н. В., Меньшикова, Л. И., Макарова, В. И. | | | Номера и рубрики ВА-N19 от 28/07/2000, стр. 61-63 /.. Оригинальные исследования |
Климатические и экологические условия Европейского Севера России оказывают существенное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы детей. Напряженная деятельность сердечно-сосудистой системы, обеспечивающей во многом течение адаптационных процессов, имеет существенное влияние на формирование здоровья детского организма в целом [6].
Совершенно отчетливо проявляются 3 принципиально важные характеристики патологии сердечно-сосудистой системы у детей, определяющие ее особенности в современных условиях: прогрессирующий рост распространенности кардиологических заболеваний во всех возрастных группах, «омоложение» ряда заболеваний системы кровообращения, существенное изменение ее структуры, проявляющееся в снижении заболеваемости ревматизмом, инфекционным эндокардитом и ростом пограничных и функциональных состояний [8].
Особое значение приобретает патология беременности и родов, сопровождающаяся развитием острой или хронической гипоксии. Неблагоприятное влияние перинатальной гипоксии проявляется развитием гемодинамических и метаболических нарушений в миокарде. Одним из ведущих патофизиологических механизмов развития аритмий в периоде новорожденности является нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма, приводящее к электрической нестабильности миокарда [7]. Следствием этого является формирование различных нарушений ритма, которые манифестируют как в неонатальном периоде, так и в более старшем возрасте. Немаловажное значение в генезе аритмий имеет вегетативный дисбаланс, обусловленный повышением тонуса симпатической нервной системы [1]. Целью данной работы явилось изучение частоты, структуры и электрокардиографических особенностей нарушений ритма у новорожденных, перенесших острую и/или хроническую гипоксию как внутриутробно, так и во время родов.
Нами проанализированы результаты обследования детей 74 детей с клиническими проявлениями поражения сердечно - сосудистой системы, манифестировавшими в периоде новорожденности нарушениями ритма сердца. Мальчиков было 47, девочек - 27.
Использовались следующие методы исследования: эпидемиологические, клинико-анамнестические, функциональные и инструментальные. Клиническая диагностика кардиопатий основывалась на критериях, разработанных Н.А.Белоконь [3]. Диагноз подтверждался данными электрокардиограммы (ЭКГ), в ряде случаев Эхо-КС и данными ритмокардиоинтервалографии (РКИГ).
Регистрация ЭКГ проводилась в 12 стандартных отведениях при поступлении ребенка в стационар и в динамике. Кратность исследований определялась особенностями течения заболевания.
Для ультразвуковой диагностики использовался аппарат «Sonoline Si - 450» фирмы «Siemens» (Германия) в одномерном и двухмерном режиме с использованием импульсной допплер-ЭхоКГ.
Вегетативная регуляция сердечного ритма оценивалась с помощью метода РКИГ [2, 5]. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ «Statgraphics» (версия 5.0) и программы «MS Excel» (версия 7.0).
Демографическая ситуация в г. Северодвинске характеризуется снижением рождаемости с 17,5 в 1988 г. до 7,8 в 1998 г., что в значительной мере обусловлено снижением качества жизни. Численность детского населения сократилась за последнее десятилетие на 34%, при этом показатели младенческой смертности за последнее десятилетие остаются на низком уровне, составляя 8,2‰ в 1999 г. Однако отмечается существенный рост заболеваемости по классу болезней системы кровообращения во всех возрастных группах. Наиболее тревожным является факт увеличения этой патологии у детей в периоде новорожденности и раннего возраста. За последние три года в структуре госпитализированных больных раннего возраста отмечен рост сердечно-сосудистых заболеваний в 1,3 раза, причем лидируют так называемые кардиопатии. У каждого пятого новорожденного на первом году жизни отмечаются клинические и ЭКГ - признаки заинтересованности сердечно-сосудистой системы. Частота встречаемости дизритмий в структуре патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных составила 9%.
В анамнезе у новорожденных 46 детей отмечалась хроническая внутриутробная гипоксия, обусловленная анемией, урогенитальной инфекцией, угрозой прерывания беременности в различные сроки, гестозом, вегетососудистой дистонией матери, отягощенным акушерским фоном. Сочетание двух и более повреждающих факторов отмечалось у 2/3 детей. Во время родов состояние острой гипоксии, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты, обвитием пуповины вокруг шеи, родостимуляцией, применением акушерских пособий, испытали 11 детей, оценка по шкале Апгар у которых составила - 0-4 балла - 5 детей, 5-6 баллов - 6 детей. У 17 детей отмечалось сочетание анте- и интранатальной гипоксии.
Малая масса при рождении является одним из факторов риска развития патологии сердечно-сосудистой системы в последующие возрастные периоды. Установлена взаимосвязь малой массы тела при рождении с количеством кардиомиоцитов, некоторыми показателями липидного обмена, риском развития жизнеугрожающих аритмий, артериальной гипертензией и синдромом внезапной детской смерти [4].
По результатам нашего исследования антропометрические данные при рождении соответствовали гестационному возрасту у 63 детей, у 11 отмечалась задержка внутриутробного развития и/или внутриутробная гипотрофия. Доношенными родились 47, недоношенными - 27 детей. В целом низкая масса при рождении, обусловленная различными причинами, отмечена у 38 новорожденных.
Неблагоприятное течение периода ранней неонатальной адаптации, проявляющееся наличием транзиторных состояний, высоким процентом максимальной убыли массы тела, коньюгационной гипербилирубинемией, дыхательными расстройствами отмечалось у 60 новорожденных.
В большинстве случаев тяжесть состояния детей была обусловлена гипоксическим и травматическим поражением центральной нервной системы, проявляющемся общемозговыми нарушениями, угнетением нервной системы, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, двигательными расстройствами, вегето-висцеральными дисфункциями, гипертензионно-гидроцефальным синдромом. У 18 детей морфологическим субстратом поражения центральной нервной системы были внутрижелудочковые кровоизлияния.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись, наряду с аритмиями, бледностью кожных покровов, часто в сочетании с акроцианозом, приглушенностью тонов сердца, шумами функционального характера.
Структура нарушений ритма сердца была представлена следующим образом: синусовая тахикардия и/или аритмия - 53, синусовая брадикардия - 7, экстрасистолия - 6, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия - 3, эктопический ритм - 2, синдром слабости синусового узла - 1, синдром WPW - 1, атриовентрикулярная блокада 1 ст. - 1 ребенок. У 2/3 детей отмечались депрессиея сегмента ST, инверсия, снижение амплитуды зубца T, более выраженные в раннем неонатальном периоде. Отмечались также признаки нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, в 25% - повышение электрической активности правых отделов сердца.
Вегетативная регуляция сердечного ритма в последние годы интенсивно изучается. Это связано с тем, что в постнатальном периоде происходит интенсивный процесс балансировки симпатических и парасимпатических влияний, определяющих иннервацию сердца, и нарушения этого баланса может потенциально повлиять на реализацию риска аритмий.
Нами проведено изучение вегетативной регуляции сердечного ритма с помощью метода РКИГ у 28 новорожденных. Значение моды (Мо) составило - 0,38±0,01 с., при этом амплитуда Мо (АМо) - 31,54±1,99%. Такие значения Мо и АМо у обследованных детей характеризуют состояние повышенной активности симпатического отдела нервной системы. Вариационный размах (
Х=0,09±0,008 с) свидетельствует о снижении уровня парасимпатической активности вегетативной нервной системы. ВПР составил 36,99±3,73 у.е., что указывает на имеющийся дисбаланс с явным преобладанием симпатических влияний. ИН, определенный только в клиноположении, составил 656,14±96,91 у.е., что характерно для гиперсимпатикотонии.
Таким образом, изменения показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, свидетельствуют о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Возможным этиопатогенетическим фактором гиперсимпатикотонии является перенесенный анте- и интранатальный стресс [4]. Однако, сохраняющийся в течение первых месяцев жизни дисбаланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце, является одним из аритмогенных факторов.
Полученные нами данные об определяющем влиянии изменений центральной нервной системы на развитие аритмий позволили сделать акцент в проводимой терапии на нейротропные препараты. С целью улучшения метаболических и гемодинамических нарушений назначались антигипоксанты, витамины, кардиопротекторы, сосудистые препараты и дезагреганты. Положительный эффект был получен без назначения антиаритмических препаратов.
Таким образом, отражением повреждающего действия гипоксии на миокард является появление клинических и электрокардиографических признаков нарушений сердечного ритма у новорожденных детей.
1. Отмечается рост кардиологической заболеваемости среди новорожденных, особенно за счет функциональных и пограничных состояний.
2. Перенесенная хроническая и острая перинатальная гипоксия является патогенетически значимым фактором развития аритмий у новорожденных.
3. В структуре нарушений ритма у новорожденных преобладают тахизависимые формы, сочетающиеся с нарушениями процессов реполяризации.
4. Изменения показателей вегетативной регуляции сердечного ритма свидетельствуют о существенном повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
1. Атаджанова Ф.Н., Шамсиев Ф.С. Суточный ритм показателей вегетативной регуляции новорожденных с внутриутробной гипотрофией. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 1998. - N6. - С. 44.
2. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. // Медицина, М., 1972.
3. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. - М., 1987.
4. Кельмансон И.А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированный с малой массой тела при рождении. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 1999. - N2. - С. 12-18.
5. Макарова В.И., Избенко Н.Л., Кузьмина Л.Н., Мацепуро А.Ф., Юха О.Б., Лютфалиева Е.А. Применение метода ритмокардиоинтервалографии в педиатрической практике. // Метод. рекомендации. - Архангельск, 1993.
6. Макарова В.И. Развитие и формирование здоровья детей дошкольного возраста в условиях Европейского Севера. // Автореферат докт. дисс. - Архангельск, 1995.
7. Школьникова М.А. Аритмология детского возраста как важнейшее направление педиатрической кардиологии. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. -1995. - N2. - С.4-6.
8. Школьникова М.А., Леонтьева И.В. Современная структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. -1997. - N6. - С. 14-20.