гипертоническая болезнь, вариабельность сердечного ритма, вариабельность артериального давления, вариабельность артериального давления
essential hypertension, heart rate variability, arterial pressure variability, blood pressure variability
| | Ключевые слова гипертоническая болезнь, вариабельность сердечного ритма, вариабельность артериального давления, вариабельность артериального давления | | | Key words essential hypertension, heart rate variability, arterial pressure variability, blood pressure variability |
| | Аннотация Изучены особенности вариабельности артериального давления и сердечного ритма у 84 больных гипертонической болезнью II стадии и 68 здоровых. | | | Annotation Arterial pressure (AP) and heart rhythm variabilities of 84 patients with the essential arterial hypertension of stage II and 68 healthy ones have been studied. |
| | Автор Провоторов, В. М., Лышова, О. В., Чернов, Ю. Н. | | | Номера и рубрики ВА-N20 от 28/11/2000, стр. 49-52 /.. Оригинальные исследования |
Бифункциональное исследование, включающее суточное мониторирование артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ), позволяет одновременно изучать вариабельность АД и изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) относительно среднего значения на протяжении длительного периода наблюдения.
В настоящее время сложилось представление о потенциальном неблагополучии больных гипертонической болезнью (ГБ) с высокой вариабельностью АД [4]. Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с аномальной геометрией левого желудочка, тяжестью ретинопатии и уровнем креатинина сыворотки [5, 7].
Ведущая роль в развитии патогенетических механизмов ГБ принадлежит вегетативной нервной системе. Количественно охарактеризовать активность её симпатического и парасимпатического отделов возможно при анализе вариабельности ритма сердца (ВРС). В отечественной и зарубежной литературе имеются ограниченные данные, посвященные изучению ВРС у больных ГБ [1, 3, 6].
Целью нашего исследования явился поиск взаимосвязей между отдельными показателями, характеризующими суточную вариабельность АД и сердечного ритма у больных ГБ II стадии.
Обследовано 220 человек, из их числа отобрано 84 больных ГБ II стадии (по классификации ОНК VI, 1997) до начала проведения гипотензивной терапии без сопутствующей сердечной патологии и 68 здоровых. Критерии включения в группу здоровых были следующими: отсутствие кардиоваскулярных жалоб, системных заболеваний, патологических изменений при физикальном, лабораторном и инструментальном обследованиях.
Больные ГБ (84 человека) составили первую группу наблюдения. Это были 36 мужчин (средний возраст 43,8±1,2 года) и 48 женщин (средний возраст 58,3±1,0 год), со средней продолжительностью заболевания 6 лет. Во вторую группу, или группу контроля, вошли 32 мужчины, со средним возрастом 41,5±1,5 лет и 36 женщин, со средним возрастом 55,8±1,9 лет.
Лицам, включенным в исследование проводились рутинные методы исследования крови, мочи, электрокардиография в 12 стандартных отведениях, осмотр глазного дна окулистом, эхокардиография по стандартной методике на аппарате SIM 5000, ультразвуковое исследование почек. Для суточного мониторирования ЭКГ и АД использовался портативный кардиомониторный комплекс «Кардиотехника-4000 АД». АД регистрировалось с интервалом 15 мин днём и 30 мин ночью. Период бодрствования и сна выставлялся индивидуально в реальном времени. Полученные данные анализировались с учётом дневников самонаблюдения и качества сна обследуемых по компьютерной программе «КТ-4000» версии 1999 года.
Расчет показателей, характеризующих временной и спектральный анализ 24-часовой записи электрокардиограммы, производился за 5-минутные отрезки времени с шагом 1 минута, отдельно за дневные и ночные периоды. Интерпретация результатов основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии [2].
Для обработки данных использовались статистические методы: получение средних значений и среднеквадратичных ошибок, t-критерий Стьюдента.
Анализ полученных данных показал, что в первой группе у мужчин, по сравнению с женщинами, отмечается тенденция к более высоким показателям средних систолического, диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), индексов времени и площади нагрузки давлением (ИВ и ИП соответственно) за все периоды наблюдения (табл. 1). Средние значения ИВ гипертонической нагрузки для САД и ДАД, а также ИП для ДАД во время сна у мужчин выше, чем у женщин (p<0,05, p<0,01 соответственно). Эти изменения наблюдаются на фоне нарушенных циркадианных ритмов АД. Более чем у 70% мужчин и 40% женщин отмечалось недостаточное ночное снижение САД. Среднее значение суточного индекса (СИ) у мужчин составляет 4,3%, что в два раза ниже этого значения у женщин. Недостаточное ночное снижение ДАД отмечено у 37% лиц обоего пола. Различий в средних значениях СИ для САД и ДАД у мужчин и женщин не наблюдалось.
| Показатели | Мужчины (n=36) | Женщины (n=48) | ||
| День M±m | Ночь M±m | День M±m | Ночь M±m | |
| Среднее САД, мм рт.ст. | 152,6±4,0 | 146±6,5 | 150,7±5,6 | 136,4±5,2 |
| Среднее ДАД, мм рт.ст. | 103,5±3,8 | 94,8±3,0 | 96,6±4,3 | 88,4±3,6 |
| ИВ САД, % | 68,3±5,4 | 87,2±4,5* | 52,8±8,2 | 63,3±9,6 |
| ИВ ДАД, % | 62,4±5,2 | 72,9±5,3* | 56,9±4,6 | 54,5±7,6 |
| ИП САД, мм/ч | 273,4±48,7 | 177,8±28,0 | 237,9±48,7 | 125,5±33,5 |
| ИП ДАД, мм/ч | 177±35,3 | 194,1±26,1** | 151,7±14,0 | 105,7±4,0 |
| СИ САД, % | 4,3±1,7* | 9,5±1,2 | ||
| СИ ДАД, % | 8,4±2,0 | 8,5±2,4 | ||
| * - p<0,05, ** - p<0,01 по сравнению с группой сравнения. | ||||
При сравнении клинической картины заболевания в первой группе оказалось, что у мужчин и женщин с недостаточным ночным снижением артериального давления доминирует кардиальная симптоматика. Это неприятные ощущения и боли в области сердца при подъёме давления, одышка при значительной физической нагрузке, перебои в работе сердца, сердцебиение. У лиц с нормальным ночным снижением - цереброваскулярная симптоматика: головные боли, головокружение, ощущение пульсации в голове, ухудшение памяти.
У пациентов с недостаточным ночным снижением АД и его повышенной вариабельностью на протяжении суток определялись более высокие значения общего холестерина (7,4±0,2 г/л) и триглицеридов (4,8±0,1 г/л) в плазме крови, чаще выявлялись ангиопатия сосудов сетчатки (78,2% и 84,5% от общего числа обследованных соответственно) и гипертрофия левого желудочка. Толщина задней стенки левого желудочка составила 12,4±0,2 мм, против 11,2 мм у лиц с нормальной вариабельностью АД (p<0,001).
Результаты средней, минимальной, максимальной ЧСС и циркадного индекса (ЦИ) в исследованных группах у мужчин и женщин не отличались и были в пределах нормальных значений (табл. 2).
| Показатели | 1 группа | 2 группа | ||
| Мужчины (n=36) M±m |
Женщины (n=48) M±m |
Мужчины (n=32) M±m |
Женщины (n=36) M±m | |
| ЧСС днём, уд. в мин | ||||
| Средняя | 68,9±4,7 | 71,5±2,0 | 72,9±2,6 | 76,2±2,3 |
| Минимальная | 56,2±2,1 | 55,1±1,8 | 51,0±1,7 | 56,8±1,6 |
| Максимальная | 114,4±4,9 | 107,5±4,6 | 122,8±5,6 | 123,3±7,9 |
| ЧСС ночью, уд. в мин | ||||
| Средняя | 60,7±1,6 | 60,1±1,6 | 59,5±1,9 | 60,4±1,8 |
| Минимальная | 52,8±1,8 | 53,2±1,7 | 50,5±1,5 | 52,6±1,2 |
| Максимальная | 84,0±3,2 | 85,9±2,0 | 74,9±1,8 | 87,4±2,9 |
| ЦИ | 1,2±0,02 | 1,2±0,03 | 1,2±0,04 | 1,3±0,03 |
У всех обследованных на фоне синусового ритма зарегистрированы в непатологическом количестве одиночные и парные наджелудочковые (ОНЭ и ПНЭ соответственно), одиночные желудочковые экстрасистолы (ОЖЭ) (табл. 3). Групповые наджелудочковые и парные желудочковые экстрасистолы (ГНЭ и ПЖЭ соответственно) чаще встречались у женщин, а одиночные желудочковые экстрасистолы - у мужчин, больных ГБ.
| Экстрасистолы | 1 группа | 2 группа | ||
| Мужчины (n=36), % |
Женщины (n=48), % |
Мужчины (n=32), % |
Женщины (n=36), % | |
| ОНЭ (количество в сутки) | 66,6 (11-76) | 100 (3-109) | 100 (1-40) | 100 (1-112) |
| ПНЭ (количество в сутки) | 33,3 (1-2) | 33,3 (2-6) | 9,4 (1-8) | 33,3 (1-5) |
| ГНЭ (количество в сутки) | 5,6 (1-3) | 37,5 (1-4) | 0 | 5,6 (1-3) |
| ОЖЭ (количество в сутки) | 66,6 (1-20) | 56,3 (2-88) | 34,3 (1-44) | 50,0 (1-8) |
| ПЖЭ (количество в сутки) | 0 | 6,3 (1-3) | 0 | 0 |
Вариабельность АД рассчитывалась как стандартное отклонение от его среднего значения в различные периоды суток. Полученные результаты свидетельствуют о повышенной вариабельности САД и ДАД как в дневные, так и в ночные часы у больных ГБ. Однако у мужчин, в отличие от женщин, показатели сигмы среднего САД днём и ночью были выше (p<0,05) и составили 22,3±1,2 мм рт.ст. и 20,7±1,3 мм рт.ст., против 18,4±1,4 мм рт.ст. и 15,8±1,4 мм рт.ст. соответственно.
Достоверных различий в усреднённых показателях временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у мужчин и женщин обеих групп выявлено не было (табл. 4). У больных мужчин с преобладанием недостаточного ночного снижения АД, выявлена тенденция к увеличению мощности спектра низких частот (LF) в ночные часы (М=537,3±120,8 мсІ), по сравнению с контрольной группой (М=389,4±68,8 мсІ) (табл. 4). Показатель, характеризующий отношение мощности низкого спектра к высокому (LF/HF), в контрольной группе, составил 4,2 и 2,9 раза, за дневные и ночные часы соответственно. Тогда как, у больных мужчин отмечались менее выраженные циркадные колебания этих показателей. В период бодрствования - 2,5 раза и в период сна - 2,2 раза. У женщин подобные различия были не столь ярко выражены. Отношение мощности низкого спектра к высокому в первой группе составило 2,9 раза в дневные и 1,7 раза в ночные часы, в то время как в контрольной группе: 3,3 и 2,6 раза соответственно.
| Показатели | Мужчины | Женщины | ||
| 1 группа (n=36) M±m |
2 группа (n=32) M±m |
1 группа (n=48) M±m |
2 группа (n=36) M±m | |
| SDNNindex, мс | 1355,4±176,3 | 1698,3±153,1 | 1103,6±177,0 | 1005,6±138,0 |
| SDANN, мс | 1923,0±261,7 | 2419,3±156,1 | 1429,2±168,2 | 1556,0±210,3 |
| Период бодрствования | ||||
| NN50, % | 5,2±1,4 | 6,0±1,9 | 3,6±1,1 | 2,0±0,6 |
| rMSSD, мс | 24,4±3,5 | 27,9±4,5 | 20,2±2,3 | 18,1±1,7 |
| VLF, мс2 | 1096,4±130,4 | 1674,1±166,7 | 1054,6±167,0 | 911,9±119,6 |
| LF, мс2 | 321,9±54,6 | 537,2±101,5 | 211,9±35,8 | 196,6±29,6 |
| HF, мс2 | 128,2±32,1 | 128,7±33,2 | 72,6±14,9 | 59,0±12,0 |
| LFn, % | 77,5±2,1 | 82,9±1,8 | 75,0±1,8 | 78,6±1,9 |
| HFn, % | 20,9±2,1 | 15,1±1,8 | 23,0±1,8 | 19,4±1,9 |
| tP, мс2 | 1492,6±77,5 | 2334,8±286,4 | 1317,3±196,5 | 1181,5±158,4 |
| Sigma, мс | 45,6±3,6 | 58,0±3,8 | 41,1±3,5 | 39,0±3,1 |
| Период сна | ||||
| NN50, % | 17,0±3,0 | 11,7±3,2 | 12,6±3,6 | 6,6±1,6 |
| rMSSD, мс | 41,2±5,0 | 31,2±3,9 | 31,5±5,2 | 26,3±3,1 |
| VLF, мс2 | 1406,6±196,9 | 1723,0±197,3 | 1170,1±215,5 | 1127,4±182,5 |
| LF, мс2 | 537,3±120,8 | 389,4±68,8 | 249,8±60,8 | 259,5±72,2 |
| HF, мс2 | 241,4±48,0 | 134,6±31,1 | 145,3±39,2 | 99,4±15,0 |
| LFn, % | 70,9±2,2 | 70,8±2,7 | 59,4±3,2 | 64,6±4,5 |
| HFn, % | 27,1±2,2 | 27,2±2,7 | 38,6±3,1 | 33,4±4,5 |
| tP, мс2 | 2341,8±295,7 | 2396,5±291,8 | 1559,1±294,8 | 1488,4±247,5 |
| Sigma, мс | 61,6±4,9 | 58,5±4,2 | 45,7±5,3 | 45,3±4,6 |
Таким образом, недостаточное ночное снижение артериального давления наблюдается на фоне снижения активности парасимпатического отдела и повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся увеличением выброса катехоламинов, оказывающих повреждающее действие на органы-мишени.
1. Недостаточное ночное снижение артериального давления и его повышенная вариабельность встречается чаще у лиц с гипертрофией миокарда и необратимыми изменениями на глазном дне.
2. У лиц с недостаточным ночным снижением артериального давления в клинической картине доминируют кардиальные жалобы, тогда как у лиц с его нормальным снижением - церебральные.
3. Недостаточное ночное снижение артериального давления у больных гипертонической болезнью сочетается со снижением циркадной ритмичности мощности спектра низких частот, что сопровождается увеличением выброса катехоламинов, оказывающих повреждающее действие на органы-мишени.
1. Бойцов С.А., Кучмин А.Н., Захарова И.М., Шуленин К.С. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью с различными суточными профилями артериального давления // Всероссийский научно-практический семинар «Современные возможности холтеровского мониторирования»: Сб. тезисов. - СПб. - 2000. - С. 19.
2. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования // Вестник аритмологии. - 1999. - N 11. - С. 53-78.
3. Лышова О. В., Провоторов В. М. Клинико-диагностическое значение суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Всероссийский научно-практический семинар «Современные возможности холтеровского мониторирования»: Сб. тезисов. - СПб. - 2000. - С. 53.
4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение // М., 1999. - 234 с.
5. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens. - 1993. - V. 11. - P. 1133-1137.
6. Guzzeti S., Dassi S., Pecis M. et al. Altered pattern of circardian neural control of heart period in mild hypertension // J. Hypertens. - 1991. - N 9. - P. 831-838.
7. Parati G., Pompidossi J., Albini E. et al. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability and severity of target-organ damage in hypertension // J. Hypertens. - 1987. - V 5. - P. 93-98.