ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ключевые слова вариабельность сердечного ритма, щитовидная железа, аутоимунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, тиреотропный гормон

Key words heart rate variability, thyroid gland, Hashimoto disease, Graves disease, thyrotropin

Аннотация У 106 пациентов с различной патологией щитовидной железы изучена зависимость различных временных показателей вариабельности сердечного ритма от уровня тиреотропного гормона.

Annotation In 106 patients with the different diseases of the thyroid gland, the correlation of different indices of the heart rate variability with the thyrotropin level was investigated.

Автор Дическул, М. Л.

Номера и рубрики ВА-N23 от 02/12/2001, стр. 36-39 /.. Оригинальные исследования

Функциональная активность щитовидной железы (ЩЖ) регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который секретируется передней долей гипофиза и стимулирует как синтез, так и высвобождение тиреоидного гормона из ЩЖ [6, 9]. Между концентрациями ТТГ и тиреоидных гормонов существует отрицательная обратная связь [6, 9]. Измеряя уровень ТТГ, можно судить о функциональном состоянии ЩЖ [2].

Общеизвестно, что избыточная функция ЩЖ проявляется симптомами симпатической активации, в частности, тахикардией. При снижении уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови в 50-60% случаев наблюдается брадикардия, а в 25% встречается тахикардия [2, 7]. Частотная характеристика сердечного ритма при патологии ЩЖ, протекающей с эутиреоидным состоянием в литературе не описана. Вероятно, частота сердечных сокращений (ЧСС) при этом будет зависеть от исходного вегетативного баланса у каждого конкретного человека.

Средняя ЧСС отражает конечный результат деятельности многочисленных регуляторных влияний на аппарат кровообращения и особенности уже сложившегося вегетативного гомеостаза, что не позволяет по этому параметру оценить состояние вегетативной регуляции, степень преобладания симпатических или парасимпатических влияний на сердце [1]. Поэтому, в настоящее время , для оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы рекомендуется исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), которое позволяет количественно охарактеризовать функциональную активность симпатического и парасимпатического отделов по их влиянию на функцию синусового узла [3, 5, 8].

Целью данной работы было изучение ВСР при тиреопатиях, протекающих с различным функциональным состоянием ЩЖ.

Обследовано 106 пациентов, из них 91 женщина и 15 мужчин, с различной патологией ЩЖ. Послеоперационный гипотиреоз был у 40 пациентов. Все они получали заместительную терапию. У 29 пациентов был диагностирован аутоиммунный тиреоидит (АИТ), из них 16 человек получали тироксин. 25 пациентов были с нетоксическим зобом (НЗ), 8 из которых принимали тиреоидные препараты. 12 пациентов были с тиреотоксикозом разной степени на фоне диффузного или узлового зоба (ДТЗ), причем у 9 из них диагноз был установлен впервые.

Диагноз устанавливался эндокринологом. Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование ЩЖ и по показаниям выполнена пункционная биопсия. В исследование не включались лица с явной сердечно-сосудистой и дополнительной эндокринной патологией.

Уровень ТТГ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом (наборы фирмы Hoffman-la-Rosh). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от уровня ТТГ в сыворотке крови. 1 группа (53 пациента) с нормальным содержанием ТТГ (0.200-3.200 мМЕ/мл), средний возраст 44,5±1,3 года. В группу вошли по 22 пациента с НЗ и послеоперационным гипотиреозом и 9 человек с АИТ. 2 группа (31 человек) с повышенной концентрацией ТТГ в крови (более 3.200 мМЕ/мл), средний возраст 46±1,9 года. Из них 20 пациентов были с АИТ, 8 человек с послеоперационным гипотиреозом и трое с НЗ. 3 группа (22 пациента) с пониженным содержанием ТТГ (менее 0.200мМЕ/мл), средний возраст 42,5±2,5года, из них 10 человек с послеоперационным гипотиреозом на фоне заместительной терапии и 12 с ДТЗ.

Запись кардиоинтервалов проводилась в горизонтальном положении с помощью аппарата NEC Kartizer 3330 (Япония). Использовалась программа автоматического RR-анализа. Время ввода кардиоинтервалов 5 минут [4, 5]. Оценка показателей ВСР была проведена методом временного анализа [3, 4, 5, 8]. Редактирование массива RR-интервалов осуществлялось при помощи визуального контроля с ручной коррекцией.

Вычисляли моду (Мо), амплитуду моды (АМо), индекс напряжения (ИН) [1], процент пар соседних кардиоинтервалов, отличающихся на 50 мс и более (рNN50%), характеризующий степень преобладания парасимпатических влияний [4, 8]. По результатам автоматического анализа регистрировали вариационный размах (DХ), стандартное отклонение всех кардиоинтервалов (SDNN), среднюю ЧСС, отношение максимального к минимальному кардиоинтервалу за все время записи (max/min). Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними кардиоинтервалами (rMSSD), отражающий активность парасимпатического звена [4, 8], вычисляли с помощью программы Excel 7,0. Анализ статистических различий проводили по критерию Стьюдента (Т-тест, при p< 0,05). Коэффициент корреляции pxy и доверительный интервал для средних величин (a=0,05) вычисляли в программе Excel 7,0.

Значения показателей ВСР у пациентов с различным функциональным состоянием ЩЖ отражены в табл. 1. Из представленных результатов видно, что во всех группах среднее значение ИН соответствует симпатикотонии, наиболее выраженной в группе со сниженным уровнем ТТГ. Межгрупповые различия показателей ВСР, за исключением моды и средней ЧСС, не выявлены. Мода и средняя ЧСС в третьей группе статистически отличались от этих показателей при нормальном и повышенном уровнях ТТГ. Надо отметить, что брадикардия при гипотиреозе (ЧСС менее 60 уд/мин) была отмечена только у 1 пациентки с послеоперационным гипотиреозом, не получавшей адекватной заместительной терапии. У остальных пациентов с субклиническим и явным гипотиреозом средняя ЧСС была в пределах 65-85 уд/мин. При сниженном уровне ТТГ синусовая тахикардия (ЧСС 90-106 уд/мин) была зарегистрирована у 9 человек с впервые выявленным ДТЗ. У других пациентов этой группы угнетение секреции ТТГ до неопределяемых значений под действием экзогенного тироксина не сопровождалось синусовой тахикардией или другими проявлениями избыточного симпатического влияния на сердечный ритм. Средняя ЧСС у этих пациентов 62±5 уд/мин (от 48 до 85 уд/мин). В группе эутиреоза средняя ЧСС колебалась от 50 до 90 уд/мин.

где, * достоверность различий с группами 1 и 2 (р< 0,05)

Учитывая, что среднегрупповые величины вариабельности сердечного ритма оказались малоинформативны, был проведен корреляционный анализ между уровнем ТТГ и показателями ВСР. Коэффициент рxy во всех случаях оказался Ј 0,2. Отсутствие значимой коррелятивной связи между показателями ВСР и уровнем ТТГ, а также межгрупповых различий по большинству показателей ВСР, позволяет предположить, что нельзя ожидать однотипных сдвигов вегетативной регуляции сердечного ритма в зависимости от определенного функционального состояния ЩЖ. Так как исходный вегетативный тонус является конституциональной особенностью человека, закономерно, что при сдвигах, по той или иной причине, вегетативного баланса, изменения показателей вариабельности будут зависеть от исходного уровня функциональной активности вегетативной нервной системы.

Представленные выше результаты анализа показали, что независимо от функциональной активности ЩЖ, для всех групп была характерна симпатикотония.

С целью уточнения однородности состояния вегетативного тонуса в каждой группе, было исследовано распределение пациентов внутри групп по значению ИН (рис. 1). Из представленной диаграммы видно, что в группе с нормальным содержанием ТТГ доля пациентов с нормотонией и симпатикотонией была одинакова. В остальных группах преобладали пациенты с симпатикотонией. Ваготония встречалась во всех группах, но в значительно меньшем проценте случаев. Таким образом, при любой гормональной активности ЩЖ регистрируются все разновидности вегетативного баланса.

Для уточнения соответствия показателей ВСР конкретным состояниям вегетативного тонуса (ваготония, нормотония, симпатикотония) все пациенты, независимо от уровня ТТГ, были сгруппированы по величине ИН. Группа А -ваготония (ИН менее 30 у.е., 16 чел.). Группа Б - нормотония (ИН 30-90 у.е., 43 чел.). Группа В - симпатикотония (ИН более 90 у.е., 47 чел. ). Средние величины показателей ВСР в зависимости от значения индекса напряжения представлены в табл. 2.

Из представленных результатов видно, что показатели вариабельности с большой степенью достоверности отличались между группами, за исключением моды и средней ЧСС. Средняя ЧСС статистически значимо отличалась только в группе В. У пациентов из группы ваготонии (группа А) средняя ЧСС колебалась от 53 до 80 уд/мин. При сбалансированном состоянии вегетативной нервной системы (группа Б) средняя ЧСС была в пределах 47-106 уд/мин. В группе пациентов с симпатикотонией (группа В) средняя ЧСС варьировала от 62 до 110 уд/мин. Из этих результатов следует, что несмотря на градацию пациентов по значению ИН, средняя ЧСС между группами существенно не различалась. Корреляционный анализ показал, что мода имела слабую коррелятивную связь (рxy=0,3-0,5) с показателями ВСР, за исключением средней ЧСС (pxy=0,997). Полученные результаты не расходятся с литературными данными о неинформативности моды и средней ЧСС в оценке вегетативных влияний на сердечный ритм [1].

У пациентов с ваготонией отмечена наибольшая величина DX, SDNN, rMSSD, pNN50%, max/min, а наименьшие значения этих показателей были в группе В. У пациентов с симпатикотонией зарегистрирована наибольшая величина АМо, а наименьшая у пациентов с ваготонией. Таким образом при смещении вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического звена регуляции (ИН > 90) показатели ВСР, характеризующие функцию разброса и концентрации сердечного ритма уменьшались. При преобладании парасимпатических влияний (ИН< 30) они увеличивались.

Корреляционный анализ показал, что значение ИН в наибольшей степени зависит от величины АМо (рxy=0,85) и в меньшей степени коррелирует с SDNN, DX (рxy=-0,61) и rMSSD, max/min (рxy=-0,5). Эти результаты позволяют сделать вывод, что стабилизация ритма, выражающаяся в увеличении АМо и снижении DX, SDNN, rMSSD, более достоверно отражает усиление симпатических влияний на сердечный ритм, чем синусовая тахикардия.

Наиболее тесно коррелирующими друг с другом показателями ВСР являются SDNN и DX (рxy =0,96). SDNN, DX и max/min (рxy=0,82; рxy=0,9, соответственно), SDNN, DX и rMSSD (рxy=0,87; рxy=0,85, соответственно), SDNN, DX и pNN50% (рxy=0,78; рxy=0,72, соответственно), SDNN, DX и АМо (рxy=-0,84; рxy=-0,75 соответственно). Таким образом, анализируя вариабельность сердечного ритма, только по величине SDNN и DX уже можно получить представление о вегетативном балансе организма. Дополнительное использование показателей rMSSD и pNN50% позволяет уточнить степень парасимпатических влияний.

В настоящее время трактовка результатов временного анализа постоянно совершенствуется по мере накопления информации. Поэтому для уточнения интервальных значений показателей ВСР в группах с различным значением ИН был вычислен доверительный интервал для средней (a=0,05). На основании полученных результатов, мы выработали градации показателей вариабельности сердечного ритма, соответствующие ваготонии, нормотонии и симпатикотонии, которые могли бы помочь в определении степени симпатических или парасимпатических влияний на ритм сердца у конкретного пациента. Предлагаемые величины показателей ВСР отражены в табл. 3.

1. При тиреопатиях показатели вариабельности сердечного ритма не имеют однотипных сдвигов в зависимости от функциональной активности щитовидной железы и зависят прежде всего от исходного вегетативного тонуса.

2. Оценка сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм возможна по величине отдельных показателей ВСР.

3. Мода и средняя ЧСС у пациентов с тиреопатиями не зависят от состояния функциональной активности ЩЖ и не позволяют с уверенностью судить о степени сбалансированности вегетативной нервной системы.

4. Исследование вариабельности сердечного ритма у пациентов с заболеваниями щитовидной железы более информативно, чем контроль частоты сердечных сокращений.

1. Баевский Р.М.,Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М.: Наука.- 1984.- С.58

2. Балаболкин М.И.Эндокринология. 2-е изд-е.,испр. и доп.- М.:Универсум паблишинг.- 1998.- С.237-329.

3. Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования :Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вест.Аритмологии.- 1999.- №11.- С.54-56

4. Дабровски А.,Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ: пер. с польск.. М.: Медпрактика.-1998.- С.49.

5. Зарубин Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода // Вест.Аритмологии.-1998.-№10.-С.25-26.

6. Кеттайл М Вильям, Арки Рональд А. Патофизиология эндокринной системы : пер. с англ. СПб.-М.: Невский Диалект- Издательство БИНОМ.- 2001.- С.32-33, 83-91.

7. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина- 1989.-С. 67-72,113-120.

8. Макаров Л.М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании // Вест.Аритмологии.-1998.- №10.-С.10-15.

9. Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции: пер. с чешск. Прага: Авиценум.-1987.- С.193-220.