нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии, молекулярные методы диагностики
cardiac arrhythmias, heart failure, idiopathic cardiomyopaties, molecular methods of diagnosis
| | Ключевые слова нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии, молекулярные методы диагностики | | | Key words cardiac arrhythmias, heart failure, idiopathic cardiomyopaties, molecular methods of diagnosis |
| | Аннотация Приводятся данные клинико-инструментального обследования пациента с дилатационной кардиомиопатией и членов его семьи, в трех поколениях которой кардиомиопатия сопровождалась нарушениями ритма и проводимости сердца, обсуждается алгоритм диагностического поиска при идиопатических кардиомиопатиях | | | Annotation The data are presented of clinical and instrumental examination of a patient with dilated cardiomyopathy and the members of his family, in three generations of which cardiomyopathy was accompanied by cardiac arrhythmias and alterations in the conduction. An algorithm of diagnostic search in idiopathic cardiomyopathies is discussed; a review of the literature on current approaches to the heart failure treatment is given. |
| | Автор Алмазов, В. А., Шляхто, Е. В., Гудкова, А. Я., Трешкур, Т. В., Рыбакова, М. Г., Семернин, Е. Н., Семенов, А. В., Рудакова, Т. Л., Аминева, Х. К., Казаков, В. М., Лебедев, Д. С., Немков, А. С., Костарева, А. А., Крутиков, А. Н., Нутфулина, Г. М., Моторин, Д. В., Морошкина, Н. В. | | | Номера и рубрики ВА-N24 от 02/03/2002, стр. 49 /.. Клинические наблюдения |
Проведение дифференциальной диагностики среди идиопатических кардиомиопатий (КМП) является сложной, а порой и невыполнимой задачей. Нередко поставить правильный диагноз возможно лишь на основании данных морфологического исследования, а также благодаря молекулярно-биологическим технологиям, которые стали доступны в последнее время. На сегодняшний день проблема этиопатогенеза идиопатических КМП рассматривается с позиций генетической детерминированности, персистирующей вирусной прогении и различных аутоиммунных влияний [1, 2].
С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) доказана роль разнообразных вирусов (прежде всего, энтеровирусов – Коксаки В3, аденовирусов, в меньшей степени цитомегаловирусов и др.) в патогенезе идиопатической дилатационной КМП (ДКМП). А так как многие вирусы, в частности, вирус Коксаки В3, наиболее часто выявленный у больных с ДКМП, встречается в обществе повсеместно, вызывая так называемые субклинические эпидемии, то проведение генетического анализа и целевое выявление вирусного генома непосредственно в сердечной мышце приобретает большую диагностическую значимость [3, 4, 5].
Клинический протокол обследования пациентов при подозрении на генетически обусловленную патологию миокарда включает:
I Обязательные методы исследования.
·
Тщательный анализ заболеваний семьи пациента с родословной.·
Физикальное обследование с учетом состояния нервно-мышечного аппарата.·
Рентгенологическое и электрокардиографическое исследования.·
Эхокардиографическое исследование: М-mode, 2D и Допплер.·
Тест с нагрузкой: тредмил или велоэргометрия.·
Стандартные лабораторные исследования, включающие определение креатинфосфокиназы сыворотки крови и уровня ферментов (тропонин Т).·
Определение уровня комплемента и циркулирующих иммунных комплексов.II Специальные методы исследования:
·
Неинвазивная оценка ишемии миокарда: стресс-ЭХОКГ, таллий-сцинтиграфия (при необходимости – вентрикулография и коронарография).·
Анализ крови на выявление сывороточных органоспецифических сердечных аутоантител.·
Исследование крови и пораженного органа на персистирование вирусной инфекции (полимеразная цепная реакция и противовирусные антитела IgM и IgG классов).·
Эндомиокардиальная биопсия слева и/или справа: морфологическое исследование, иммунногистохимия, банк тканей (>2 образцов, сохраненных при температуре -80 °C) для молекулярно-биологических исследований.·
При поражении скелетных мышц – электромиография, компьюторная томография, консультация специалиста по нервно-мышечной патологии, при наличии показаний - игольчатая биопсия скелетных мышц.·
Генетический анализ.В фармакоткрапии сердечной недостаточности при КМП используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) [6], антагонисты ангиотензина II рецепторов [7], их сочетание [8], бета-адреноблокаторы [9, 10, 11], антагонисты альдостерона, антиаритмические препараты [12, 13], антикоагулянты и антагонисты цитокинов [14].
Предлагаем вашему вниманию данные клинического наблюдения за больным Г. и членами его семьи (схема 1), среди которых наблюдалось:
Схема 1. Генеалогическое древо больного Г., 44 лет, где ПБПНПГ и НБЛНПГ - полная блокада правой и неполная блокада левой ножки пучка Гиса, соответственно.
·
развитие пароксизмальной, а в дальнейшем постоянной формы фибрилляции предсердий в относительно молодом возрасте;·
нарушения синоатриальной, атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости;·
симпатозависимые (полиморфные) желудочковые нарушения ритма высоких градаций (IV и V по Lown).Обращал на себя внимание однотипный характер ЭКГ: у всех исследуемых лиц были низкие r в отведениях V1-3 , указывающие на изменения межжелудочковой перегородки (рис. 1). При суточном мониторировании и велоэргометрии ЭКГ у брата и сестры пациента регистрировались эктопические желудочковые комплексы, в том числе парные полиморфные, эпизоды желудочковой тахикардии, которые носили симпатозависимый характер (рис. 2-3).
Рис. 1. ЭКГ больного Г (а), его сестры (б) и брата (в). Объяснения в тексте.
Рис. 2. Фрагмент холтеровского мониторирования брата больного Г. Объяснения в тексте.
Рис. 3. Фрагменты холтеровского мониторирования сестры больного Г.: а -неустойчивая желудочковая тахикардия при физической нагрузке, в - выраженная синусовая брадиаритмия во время ночного сна.
Наибольшая клиническая значимость описанных нарушений ритма и проводимости была отмечена у пробанда: идиопатические желудочковые нарушения ритма и проводимости появились в возрасте 18 лет и субъективно плохо переносились. Фрагменты велоэргометрии и суточного мониторирования пациентов представлены на рис. 4а-в.
Рис. 4. Результаты инструментального исследования больного Г. : а - ЭКГ перед велоэргометрией, б - на третьей минуте нагрузки мощностью 50 Вт, в - фрагмент холтеровского мониторирования, г - ЭКГ на фоне терапии кордароном. Объяснения в тексте.
В возрасте 37 лет у больного на фоне прогрессирующих желудочковых нарушений ритма была выявлена АВ-блокада I степени. Учитывая гемодинамическую значимость желудочковых нарушений ритма, больному был назначен кордарон в суточной дозе 300 мг. На пятый день терапии кордароном развилась АВ-блокада III степени (рис. 4г), больному был поставлен кардиостимулятор в режиме DDD и назначена терапия бета-адреноблокаторами. В течение последующих 3 лет сохранялся положительный эффект проводимой терапии. При физической нагрузке лишь иногда отмечалось незначительное количество желудочковых эктопических комплексов (рис. 5).
Рис. 5. ЭКГ больного Г. после имплантации ЭКС на фоне терапии b-блокаторами: а - в покое, б - при физической нагрузке.
Очередное ухудшение в состоянии больного (с ноября 2000 года) было связано с ускользанием эффекта проводимой терапии. За период с декабря 2000 по май 2001 года в связи с частыми пароксизмами желудочковой тахикардии (рис. 6), персистирующей, а далее постоянной формой фибрилляции предсердий (рис. 7), потребовалось три госпитализации в кардиологическое отделение. В связи с переходом на постоянную форму фибрилляции предсердий было проведено перепрограммирование кардиостимулятора в режим VVI/DVI (рис. 8).
Рис. 6. Фрагменты холтеровского мониторирования больного Г.: а - мономорфная ЖТ, б - мономорфная правожелудочковая ЖТ, в - ЖТ с разнонаправленными QRS-комплексами. Объяснения в тексте.
Рис. 7. ЭКГ больного Г. при постоянной форме ФП. Объяснения в тексте.
Рис. 8. ЭКГ больного Г. после перепрограммирования ЭКС в режим VVI (DVI). Объяснения в тексте.
Согласно результатам клинико-инструментального обследования, выполненного в период с 1996-2001 гг. в клинике факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, данных за ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, врожденные и приобретенные пороки клапанного аппарата, другие сердечно-сосудистые заболевания получено не было.
Анализ основных ЭХОКГ показателей представлен в табл. 1.
Таблица 1. Динамика основных показателей ЭХО КГ больного Г.
|
|
12.02.97 |
26.03.98 |
21.11.00 |
19.12.00 |
23.05.01 |
12.09.01 |
|
LVDd, см |
6,0 |
6,10 |
6,70 |
6,59 |
6,37 |
6,15 |
|
RVDd, см |
2,97 |
3,15 |
3,18 |
3,21 |
3,32 |
3,31 |
|
IVSd, см |
1,25 |
1,33 |
1,27 |
1,34 |
1,31 |
1,28 |
|
LVPWd, см |
1,13 |
1,21 |
1,17 |
1,19 |
1,26 |
1,33 |
|
LVEF, % |
50/41 |
42/39 |
38/45 |
46/50 |
35/23 |
40/28 |
|
FS, % |
20,80 |
16,39 |
14,99 |
18,75 |
13,38 |
15,83 |
|
LVmass, гр. |
372,92 |
421,09 |
256,96 |
466,86 |
470,20 |
- |
|
LVmi, г/м2 |
197,7 |
- |
- |
255,8 |
256,2 |
- |
|
LADs, см |
3,78 |
4,36 |
4,31 |
4,31 |
5,12 |
5,2 |
где LVDd и RVDd - конечнодиастолические размеры левого (ЛЖ) и правого желудочков, соответственно, IVSd и LVPWd - толщина нижней и боковой стенок ЛЖ в диастолу, соответственно, LVEF - фракция выброса ЛЖ (Тейхольц/Симпсон), FS - фракция укорочения, LVmass - масса миокарда ЛЖ, LVmi - индекс массы миокарда ЛЖ, LADs - диаметр левого предсердия в систолу.
Обращают внимание: дилатация полостей ПЖ, ЛП и ЛЖ; выраженная гипертрофия миокарда (масса ЛЖ – 468 г, индекс массы миокарда – 268 г/м2 увеличен в 2 раза); прогрессирующее снижение фракции выброса ЛЖ (LVEF 50-33% по Тейхольцу и 41%-23% по Симпсону), уменьшение исходно низкой фракции укорочения (FS 20.8–13.38%).
По результатам серологического исследования крови у пациента выявлены иммуноглобулины класса G к цитомегаловирусу в нарастающем титре (они же выявлены у сына и сестры пробанда), выделена ДНК цитомегаловируса методом ПЦР.
В связи с прогрессирующей мышечной слабостью, которая появилась у пациента задолго до назначения бета-адреноблокаторов, присоединением миокении, больной был осмотрен невропатологом. Высказано предположение о субклинической форме дистальной миопатии. При электромиографии получены данные, подтверждающие наличие миопатического процесса в m. tibialis и m. deltoidea. В биохимическом анализе крови неоднократно наблюдалось повышение креатинфосфокиназы до 683 ммоль/л, 502 ммоль/л, что превышает нормальное значение этого показателя более чем в 2 раза Неоднократно определялось снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов (0,03 ммоль/л, при норме 0,06-0,08 ммоль/л).
На основании разработанного руководства по ведению больных с подозрением на генетически детерминированное заболевание миокарда [4, 5], дальнейший дифференциально-диагностический поиск осуществлялся по схеме 2.
Схема 2. Дифференциальный диагноз кардиомиопатий.
Получено согласие больного на проведение диагностической биопсии миокарда, которая была сделана во время эндокардиального электрофизиологического исследования. Ввиду множественной морфологии левожелудочковых эктопических комплексов, выявленной в ходе этого исследования признано целесообразным отказаться от проведения радиочастотной аблации.
На исследование взят миокард правых отделов межжелудочковой перегородки. Анализ гистологических препаратов миокарда, окрашенных гематоксилином-эозином и по Ван-Гизон, оказался малоинформативным (рис. 9). Дискомплексация мышечных волокон (disarray) – наиболее характерный признак КМП, выражена слабо и проявляется разветвлением мышечных волокон. Ядра кардиомиоцитов крупные полиморфные. Ядерно-цитоплазматический коэффициент явно сдвинут в сторону ядра, несмотря на увеличение размеров клетки. Клеточность стромы повышена в основном, в результате пролиферации эндотелиоцитов, наиболее выраженной в венулярном колене интрамиокардиального микроциркулярного русла. Имеет место наличие интерстициального фиброза.
Рис. 9. Гистологический препарат миокарда больного Г. Объяснения в тексте.
Современный этап изучения идиопатических КМП характеризуется официальным признанием ограниченных возможностей критериев воспалительных изменений в миокарде, предложенных в 1987 году группой кардиологов Стендфордского университета (больше известные как Criteria-Dallas [1, 3] ). При отсутствии критериев воспалительных изменений миокарда предлагается использование методов иммуногистохимии; Western – иммуноблоттинг и др.
В последние годы растет количество сообщений о клинических наблюдениях вследствие невоспалительных и недистрофических заболеваниях миокарда, в основе которых лежат структурные аномалии мышечных волокон. Клинический фенотип этих заболеваний очень гетерогенный, и в патологический процесс наряду с сердечной мышцей, могут вовлекаться скелетная и гладкая мускулатура. Нередко одним из первых клинических проявлений этого заболевания является развитие АВ-блокады и/или первичной КМП (чаще дилатационной). В основе этого заболевания лежит аномальная аккумуляция и агрегация десмина и других белков [4]. Нами выполнено иммуноокрашивание на десмин с помощью моноклональных антител. Аномальной аккумуляции и агрегации десмина не обнаружено. Окрашивание гистологических препаратов на амилоид дало отрицательный результат. Не было получено данных за первичный гемохроматоз сердца.
Проведенный анализ клинико-инструментальных и лабораторных данных, а также биопсии миокарда, позволил исключить инфильтративные формы КМП. Отсутствуют морфологические критерии, характерные для аритмогенной дисплазии правого желудочка, признаков замещения мышечного компонента миокарда фиброзно-жировым не выявлено. Недоказуемым на сегодняшний день является и представление о семейной форме гипертрофической КМП (ГКМП). Можно было бы предполагать дилатационную фазу ГКМП. Однако, для миокарда больных дилатационной фазой ГКМП характерны выраженные поля фиброза, обширные зоны дискомплексации мышечных волокон - “disarray”, что явно противоречит результатам морфологического исследования миокарда, и мы не располагаем данными об увеличении в прошлом толщины стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки без увеличения его полости. Следовательно, дифференциально-диагностический поиск необходимо осуществлять среди дилатационных и недифференцируемых КМП.
В настоящее время идентифицировано несколько подтипов семейной дилатационной КМП (СДКМП)[5]:
1. СДКМП, наследуемая по аутосомно-доминантному типу (56%);
2. СДКМП, наследуемая по аутосомно-рецесивному типу (16%) с более плохим прогнозом;
3. СДКМП, сцепленная с X-хромосомой (10%);
4. СДКМП, наследуемая по аутосомно-доминантному типу с субклиническими проявлениями заболевания скелетных мышц (7,7%);
5. СДКМП, с нарушениями проводящей системы (2,6%);
6. редкие недифференцируемые формы (7,7%).
Текущий отчет Европейской группы изучения семейной ДКМП свидетельствует об определенных ассоциациях между клинико-лабораторными и инструментальными критериями с одной стороны, и мутациями генов при идиопатических дилатационных и недифференцируемых КМП, с другой стороны (табл. 2). Результатами генетического исследования мы не располагаем, что в свою очередь, трудноосуществимо даже для крупных отечественных клиник. Однако, данные клинико-инструментального обследования больного и критерии, представленные в табл. 2, позволяют с определенной долей уверенности предположить наличие семейной ДКМП с вовлечением хромосомного локуса 6 q 22-23, указанного в опубликованном отчете D.N.Messina et al. 1997 [4]. Это могло бы объяснить наличие у больного дистальной формы скелетной миопатии.
Таблица 2. Хромосомные локусы в ассоциации с отличительными клинико-лабораторными признаками и инструментальными критериями при семейной дилатационной кардиомиопатии.
| Тип КМП | Хромосомный локус | Характерные венотипические черты | Диагностические критерии | Автор, год |
| Дилата-ционные КМП | 9q13-q22 | Фракция выброса менее 45 - 50%.
Фракция укорочения менее 27 - 30%. КДОЛЖ более 2,7 см/м2 |
Krajinovic, 1995 | |
| 1q32 | Durand, 1995 | |||
| 2q31 | Siu, 1999 | |||
| 15q14 | Антисмысловые мутации в 2-х неродственных семьях | Olson,1998 | ||
| 10q21-q23 | Пролапс и недостаточность митрального клапана | Bowels, 1996 | ||
| 2q35 | Все больные мужчины, женщины носительницы без фенотипических проявлений | Li, 1999 | ||
| Нарушение ритма с недиф-фиринциру-емой КМП | 6q22-q23 | АВ-блокады, миопатия | БЛН ПГ, АВ- блокада. Увеличение КДО ЛЖ. Мышечная слабость, ненормальная мышечная биопсия, уровень креатинкиназы повышен в 2 раза | Messina, 1997 |
Следует отметить, что одновременное прогрессирование дилатации камер сердца со снижением сократительной способности левого желудочка и нарастанием показателей его гипертрофии, не является классическим вариантом течения идиопатической ДКМП, однако описания подобных клинических наблюдений в литературе имеются [1, 4]. Методом полимеразной цепной реакции из миокарда больного выделена ДНК цитомегаловируса, что также не противоречит диагнозу ДКМП. По данным литературы ДНК цитомегаловируса выявляется в миокарде больных идиопатической дилатационной КМП от 3 до 40% случаев и свидетельствует об изменении иммунного статуса. Это, в свою очередь, является характерным признаком для данной категории пациентов.
Несмотря на большие трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при диагностике идиопатической ДКМП, имеются значительные успехи в разработке подходов к терапии нарушений ритма и проявлений сердечной недостаточности у таких больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует сложность постановки диагноза идиопатических КМП при отсутствии возможностей для проведения генетического анализа. Обзор сведений литературы освещает основные текущие и ближайшие перспективы в лечении нарушений ритма и тяжелой сердечной недостаточности. Внедрение в практику лечащих врачей рекомендаций Европейских групп изучения идиопатических ДКМП и результатов многоцентровых рандомизированных исследований окажет существенную помощь в вопросах врачебной тактики при этих заболеваниях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Моисеев В.С. Кардиомиопатии и миокардиты (Достижения и перспективы) // Кардиология 1996; 8: 74-83.
2. Новиков Ю.И., Али Шах Миан Санд, Стулова М.А. О связи гипертрофической кардиомиопатии с вирусными и идиопатическими миоперикардитами // Клиническая медицина 2000; 9: 15-21.
3. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. Дилатационная кардиомиопатия сегодня // Медицинская информационно-консультативная система WWW ILL RV- 2001. article=241.
4. Familial Dilated Cardiomyopathy Project Group: A comprenensive review of dilated cardiomyopathy. 2001.
5. Mestroni L., Maisch B., McKenna W.J., et al., Collaborative research group of the European human and capital mobility project on familial dilated cardiomyopathy. Guidelines for the of familial dilated cardiomyopathies/ Eur Heart J 1999; 20:93-102.
6. Paker M., Poolе-Wilson P., Armstrong P., et al. The ATLAS study group 1. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinipril, on mortality in chronic heart failure. Circulation 1999; 100: 2312.
7. Pitt B., Segal R., Martinez F., Meurers G., et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (evaluation of losartan in the elderly study ELITE). Lancet 1997; 349: 747-52.
8. McKelvie R.S., Yusuf S., Pericak D., et al. Comparison of candesartan, enalapril and their combination in congestive cardiac failure. Randomized evaluation of strategies for left RESOLVD pilot study investigators. Circulation 1999; 100: 1056-64.
9. Paker M., Bristow M.R., Cohn J.N., et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US carvedilol heart failure study group. N Engl J Med 1996; 334: 13-49-55.
10. CIBIS-II Investigators. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9-13.
11. MERIT-HF Investigators. Effect of metoprolol in chronic heart failure: metoprolol randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7.
12. Dovai H., Nul D., Grancelli H., et al. Gruppo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia en Argentina (GESICA). Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344: 493-8.
13. Massie B.M., Ficher S.G., Radford M., et al. Effect of amiodarone on clinical status and left ventricular function in patients with congestive heart failure CHF-STAT Investigators
14. Sliwa K., Skudicky, Candy G., et al. Randomised intervention of effect of pentoxifylline on left ventricular performance in idiopathic cardiomyopathy. Lancet 1998; 351: 1091-3.