Ключевые слова эхокардиография, качество жизни, фибрилляция предсердий, синусовый ритм, хроническая сердечная недостаточность, сердечная ресинхронизирующая терапия | Key words echocardiography, quality of life, atrial fibrillation, sinus rhythm, chronic heart failure, cardiac resynchronization therapy |
Аннотация С целью оценки ближайшей и отдаленной эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии обследованы 42 пациента в возрасте 49,3±5,5 лет, страдающих хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса, в том числе 22 больных с синусовым ритмом и 20 - с фибрилляцией предсердий. | Annotation To assess the early and late outcomes of the cardiac resynchronization therapy, 42 patients aged 49.3±5.5 years with chronic heart failure of functional class III IV including 22 ones with the sinus rhythm and 20 subjects with atrial fibrillation were examined. |
Автор Чистюхин, О. М., Кудрявцева, И. А., Хоменко, Е. А., Горбунова, Е. В., Горшкова, Т. В., Мамчур, С. Е., Моисеенков, Г. В., Барбараш, О. Л., Барбараш, Л. С. | Номера и рубрики ВА-N62 от 06/12/2010, стр. 21-25 |
Значительная распространенность синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН) ведет к высокой смертности среди кардиологических больных и требует чрезвычайно больших затрат на лечение [19]. В России в 2002 году было зарегистрировано 8,1 млн. человек с ХСН, из которых 3,4 млн. имели III-IV функциональный класс (ФК) заболевания [1]. Изменения геометрии сердца являются одной из основных причин клиники ХСН [14, 15, 17]. Как только эти изменения становятся клинически значимыми для пациента, 5-летняя выживаемость падает до 50% и менее [10].
Европейское Общество Кардиологов обобщило опыт имплантации ресинхронизирующих устройств и принципы отбора пациентов для хирургического лечения [8]. Однако, с накоплением опыта и ростом количества пациентов, ведущие мировые исследователи столкнулись с сочетанной проблемой: многие пациенты с ХСН в силу определенных причин имеют постоянную форму фибрилляции предсердий (ФП). Если атриовентрикулярное (АВ) проведение при этом скомпрометировано, и пациент имеет брадикардитическую форму ФП, то эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) приближена к 100%, но если пациент имеет тахисистолическую форму ФП, то эффективность СРТ снижена [11].
Снизить собственное АВ проведение помогают многочисленные фармакологические препараты, но при ХСН многие из них имеют ограниченное применение (например, блокаторы кальциевых каналов), а некоторые не могут быть назначены в необходимой дозировке в связи со сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ). В такой ситуации врач имеет ограниченный набор инструментов для лечения пациента. С другой стороны, частота собственных сокращений при тахисистолической ФП негативно влияет на перфузию миокарда. Между тем, существуют достаточно веские патогенетические обоснования применения СРТ и у этой достаточно многочисленной группы тяжелых больных [6]. Таким образом, становится актуальным вопрос о проведении сравнительных исследований об эффективности СРТ и оптимальных режимах стимуляции у пациентов с ФП.
Цель исследования - оценить ближайшую (3 месяца) и отдаленную (1,5 года) эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 42 пациента в возрасте 49,3±5,5 лет, страдающих ХСН и имеющих классические показания для имплантации ресинхронизирующих устройств [2, 9, 18]. Ишемическая кардиомиопатия имела место у 33 пациентов, неишемический генез кардиомиопатии - у 9. У 19 (45%) пациентов имелась ХСН III ФК по NYHA, у 23 (55%) - IV ФК. Все пациенты получали адекватную оптимизированную фармакологическую терапию до и после операции, включающую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл, рамиприл), β-адреноблокаторы (карведилол, метапролол), диуретики (фуросемид, верошпирон), сердечные гликозиды (дигоксин), антиаритмики (амиодарон), аспирин, варфарин.
Первая имплантация СРТ устройства выполнена в ноябре 2006 года. 30 пациентам (71%) имплантированы ресинхронизирующие бивентрикулярные системы InSync III, 12 (29%) больным в связи с желудочковой тахикардией и сердечно-легочной реанимацией в анамнезе - InSync III Protect. Пациенты были представлены двумя группами: пациенты с синусовым ритмом (22 пациента) и с постоянной формой ФП (20 пациентов), по поводу которой 12 пациентам одномоментно и 8 пациентам в сроках до 3 мес. после имплантации СРТ выполнена радиочастотная аблация (РЧА) АВ соединения. Исходно пациенты с ФП имели более выраженную хроническую сердечную недостаточность: на момент имплантации устройства 33% находились в III ФК и 67% - в IV ФК против 48 и 52% в группе с синусовым ритмом.
Оценка эффективности СРТ проводилась в сроки 3 мес. и 1,5 года после вмешательства. В обеих контрольных точках проводилось амбулаторное обследование пациентов, включающее, помимо оценки клинических данных, изучение эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей сократительной функции сердца и межжелудочковой диссинхронии, а также качества жизни по данным опросника SF-36. В эти же сроки проводилась индивидуальная настройка устройства СРТ и дальнейшая оптимизация предсердно-желудочкового (A-V) и межжелудочкового (V-V) интервалов, необходимая для достижения максимального терапевтического эффекта от применения СРТ.
ЭхоКГ проводилась на сканере Hewlett Packard Sonos 2500. На всех этапах обследования определяли конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ и фракцию выброса (ФВ ЛЖ) по формулам Simpson Biplane. Время пресистолической задержки (PEP, pre-ejection period) ЛЖ измеряли в импульсноволновом допплеровском режиме потока в выводном тракте ЛЖ: интервал измеряли от начала комплекса QRS ЭКГ до начала аортального потока, удлинение периода предизгнания более 140 мс свидетельствует о внутрижелудочковой диссинхронии. Время межжелудочковой задержки определяли в импульсноволновом допплеровском режиме потока в выводном тракте ЛЖ и в выводном тракте ПЖ, значимой считали межжелудочковую задержку более 40 мс.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
На фоне СРТ, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после вмешательства, в обеих группах отмечено статистически значимое (p=0,031) снижение ФК ХСН в среднем с 3,5 до 2,4 (рис. 1). Динамика ЭхоКГ показателей в обеих группах претерпела стереотипные изменения в виде улучшения всех показателей сократительной функции сердца и межжелудочковой диссинхронии уже в ближайшие сроки после вмешательства и дальнейшего их прогрессивного улучшения на протяжении последующих 1,5 лет наблюдения, более выраженного в группе больных с ФП (рис. 2). Особенно важно отметить, что в группе пациентов с ФП исходно все показатели были значимо хуже таковых в группе пациентов с синусовым ритмом. Однако в отдаленном периоде после имплантации ресинхронизирующих устройств у пациентов с ФП отмечалось настолько значимое улучшение субъективных показателей качества жизни и объективных показателей гемодинамики, что не было отмечено статистически значимых межгрупповых различий ни по одному из них (p>0,05). Среди основных ЭхоКГ изменений следует особо отметить уменьшение КДО в 1,3 раза в группе пациентов с синусовым ритмом и в 1,4 раза у больных с ФП, увеличение ФВ в 1,3 и 1,5 раз, соответственно, уменьшение PEP в 1,5 и 1,6 раз, соответственно, и уменьшение V-V в 1,9 раза в обеих группах. В обеих группах отмечено прогрессивное улучшение показателей качества жизни, оцениваемых по данным опросника SF-36, в большей степени выраженное за счет показателей физического благополучия (рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
В представленном нами исследовании как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после имплантации ресинхронизирующих устройств выявлена положительная динамика клинического состояния, показателей сократительной функции сердца и качества жизни у пациентов с постоянной формой ФП. При этом практически по всем изучаемым показателям эта категория больных, исходно более тяжелая, чем пациенты с синусовым ритмом, продемонстрировала не худшую, а во многих сравнениях даже лучшую, динамику вышеназванных показателей. Эти данные согласуются с результатами проспективного рандомизированного исследования Post AV node ablation Evaluation (PAVE), где были изучены пациенты после РЧА АВ соединения без систолической дисфункции ЛЖ. Здесь не было классических показаний к СРТ и пациенты не были кандидатами для СРТ. Только 30% исследованных пациентов были отнесены к ФК ХСН III по NYHA, средняя ФВ ЛЖ во всей группе составила 45±15%. Однако, через 6 мес. после операции в группе пациентов с СРТ была увеличена толерантность к физической нагрузке, ФВ ЛЖ и качество жизни. Более того, была определена прямая зависимость: чем выше ФК ХСН пациента, тем более выраженный эффект СРТ, особенно при ФВ ЛЖ менее 45% [5].
По результатам проспективного рандомизированного исследования Optimal Pacing Site (OPSITE) [4] при сравнении стимуляции ПЖ и ЛЖ у пациентов с ФП и радиочастотной аблацией (РЧА) АВ соединения на полученные результаты не оказало влияние наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ и/или наличие нативной блокады левой ножки пучка Гиса. В этом исследовании стимуляция ЛЖ по сравнению со стимуляцией ПЖ дала увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ на 5,7%, снижение регургитации на митральном клапане на 16,7%. Ширина QRS при стимуляции ЛЖ была на 4,8% меньше, чем при стимуляции ПЖ. Стабилизация и контроль частоты при постоянной форме ФП и РЧА АВ соединения улучшили ФВ ЛЖ в обеих группах стимуляции (ПЖ и ЛЖ).
В нашем исследовании основным критерием отбора пациентов для вмешательства являлась длительность комплекса QRS на поверхностной ЭКГ. Однако к настоящему времени накопилось достаточно много сведений о том, что показания к СРТ могут быть существенно расширены за счет включения в критерии отбора пациентов, не имеющих электрокардиографических признаков диссинхронии, но с таковыми, выявляемыми по данным допплер-эхокардиографии [3, 7, 12, 13, 16, 20]. Поэтому дальнейшие исследования, очевидно, будут направлены на изучение эффективности данного метода лечения у пациентов, имеющих только ЭхоКГ признаки диссинхронии, в том числе страдающих фибрилляцией предсердий.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА