ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С НЕКОРОНАРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МИОКАРДА.

Ключевые слова желудочковые аритмии, 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, топическая диагностика

Key words ventricular arrhythmias, 12-lead 24-hour ECG Holter monitoring, topical diagnostics

Аннотация Разработаны критерии топической диагностики неишемических желудочковых нарушений ритма, основанные на анализе данных 12-ти канальной ЭКГ.

Annotation The criteria are developed of topic diagnosis of non-ischemic ventricular arrhythmias based on the data of 12-lead ECG.

Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Носкова, М. В.

Номера и рубрики ВА-N24 от 02/03/2002, стр. 5-11 /.. Передовые статьи

Желудочковые тахиаритмии (ЖТ) являются основной причиной внезапной сердечной смерти. Подавляющее большинство пациентов (90%) имеют жизнеугрожающие нарушения ритма, развившиеся на фоне ишемической болезни сердца, часто осложненной постинфарктным кардиосклерозом. Однако, внезапная аритмическая смерть у молодых людей, не страдающих атеросклерозом, - это отдельная проблема аритмологии, требующая специфического подхода в диагностике и выборе метода лечения.

Пациенты с некоронарогенными ЖТ представляют собой весьма разнородную группу и составляют около 10% от всех желудочковых нарушений ритма сердца (НРС) [5, 7].

Существуют различные подходы к классификации ЖТ у пациентов с неизмененными коронарными артериями [1, 2]. Вариант, предложенный ниже, кажется нам наиболее рациональным с точки зрения клинического применения.

1. По нозологической принадлежности:

· ЖТ на фоне аритмогенной дисплазии сердца;

· постмиокардитические ЖТ;

· ЖТ на фоне кардиомиопатий (дилятационной, гипертрофической);

· идиопатические желудочковые НРС;

· ЖТ оперированного сердца (после коррекции врожденных пороков сердца).

2. По клиническому течению:

· пароксизмальная ЖТ;

· нестабильная ЖТ;

· непрерывно-рецидивирующая мономорфная ЖТ;

· желудочковые аллоритмии.

3. По локализации аритмогенных очагов:

· из выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ);

· из выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) эпи-, эндокардиально;

· прочие.

4. По влиянию фармакологических препаратов:

· чувствительные к аденозину;

· катехоламинзависимые (чувствительные к b-адреноблокаторам);

· чувствительные к верапамилу.

5. По электрофизиологическому механизму:

· re-entry;

· триггерный автоматизм;

· повышенный автоматизм.

При первичном поступлении в клинику молодого больного с желудочковыми НРС у врача практически всегда возникают сложности с определением этиологии и точной локализацией источника аритмии. Понятно, что решение этих вопросов позволит не только определить наиболее рациональную тактику ведения пациента, но и, в определенной мере, прогнозировать эффективность предстоящей оперативной коррекции.

Однако, до настоящего времени около 70% желудочковых НРС неишемического генеза остаются «идиопатическими», недостаточно изучены критерии поверхностной ЭКГ для определения локализации аритмогенного очага в миокарде желудочков.

Цель работы – выявление этиологии некоронарогенных желудочковых НРС с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования, определение критериев топической диагностики, основанных на анализе данных поверхностной ЭКГ в сопоставлении с результатами эндокардиального картирования.

С 1996 по январь 2002 г. в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева обследовано 70 пациентов с некоронарогенными желудочковыми НРС, у 62 проведена операция радиочастотной аблации (РЧА) эктопического очага.

У всех пациентов отмечалась яркая клиническая симптоматика аритмии: 58 человек имело в анамнезе указания на перенесенные синкопальные состояния, 65 – жаловались на головокружения, 67 – на ощущение перебоев в работе сердца, у всех отмечалась одышка при физических нагрузках. Таким образом, мы не наблюдали ни одного случая бессимптомного течения желудочковых НРС.

У всех больных на догоспитальном этапе проводился подбор антиаритмической терапии, включавшей кордарон, комбинацию нескольких антиаритмических препаратов разных классов, оказавшийся неэффективным.

С целью выявления этиологии заболевания, в отделении разработан стандартный протокол обследования пациентов с некоронарогенными желудочковыми НРС [3], включающий в себя:

1. Анализ морфологии эктопических желудочковых комплексов, зарегистрированных на поверхностной 12-канальной ЭКГ;

2. 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

3. Временной и спектральный анализ вариабельности сердечного ритма на коротких участках интервалограммы во время эпизодов синусового ритма;

4. Анализ поздних потенциалов желудочков;

5. Поверхностное картирование ЭКГ с использованием 90 отведений;

6. Магниторезонансная томография миокарда (МРТ);

7. Сцинтиграфия миокарда;

8. Иммунологическое исследование крови на миокардиальные антитела;

9. Исследование крови на гормоны щитовидной железы, антитела к тиреоглобулину;

10. Вентрикулография;

11. Коронарография (по показаниям);

12. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

После проведенного обследования у всех пациентов была исключена ишемическая болезнь сердца и патология щитовидной железы, у 19 больных (27% случаев) диагностирована аритмогенная дисплазия сердца (АДС) [6, 8, 11, 12], причем в 2-х случаях выявлено бивентрикулярное поражение [13]. Миокардиальные антитела в диагностически значимых титрах определены у 16 пациентов, у 2-х из них диагностирован латентный воспалительный процесс, требующий адекватной этиотропной терапии. 11 пациентов имели левожелудочковую фасцикулярную тахикардию (ЛЖФТ). У остальных 24 пациентов (34%) причины аритмии выявлено не было и они были отнесены нами к «идиопатическим», включающим в себя как правожелудочковую, так и левожелудочковую локализацию аритмогенного очага.

После проведения ЭФИ и получения критериев данного вида аритмии, проводилась РЧА аритмогенной зоны. Для ЛЖФТ критерием являлась локация спайка волокон Пуркинье в области задней (в двух случаях – средней) ветви пучка Гиса на приступе тахикардии; для остальных – опережение ранней активности на 30-66 мс относительно комплекса QRS на поверхностной ЭКГ. Время процедуры в среднем составило 60 минут. Количество РЧА воздействий в среднем – 3; эффективная температура – выше 55 градусов. Критерием эффективной аблации явилось устранение существующей аритмии на первых секундах воздействия, невозможность индукции аритмии на фоне стимуляции при re-entry тахикардиях и отсутствие фокальной активности при эктопических аритмиях.

Если рассматривать проблему некоронарогенных желудочковых аритмий с точки зрения топической их принадлежности, то наиболее аритмогенным местом миокарда в этом случае является ВОПЖ. Мы выделяем здесь 3 анатомические зоны, в области которых чаще всего проводится радиочастотная аблация: передняя стенка, передне-перегородочная область и перегородка. Нами установлено, что каждой из этих зон соответствует определенная морфология эктопических желудочковых комплексов на поверхностной 12-канальной ЭКГ.

Так, для экстрасистолии, исходящей из передней стенки ВОПЖ характерна вертикальное положение электрической оси сердца (ЭОС), QS в V1-V2 с переходной зоной, находящейся не позднее третьего грудного отведения (рис. 1). Чувствительность совокупности этих признаков в нашем исследовании оказалась довольно высокой и составила 96%.

Эктопический очаг, локализованный в перегородке ВОПЖ, проявляет себя на поверхностной ЭКГ в виде комплекса с ЭОС отклоненной немного вправо и наличием r-малого в V1-V3 с постепенным нарастанием амплитуды последнего. Характерно, что переходная зона эктопического желудочкового комплекса оказывается расположенной немного левее, чем описано в предыдущем случае, и находится не ранее четвертого грудного отведения (рис. 2). Совокупная чувствительность этих критериев в нашем исследовании – 87%.

Для экстрасистолии из передне-перегородочной области ВОПЖ характерна вертикальная ЭОС и наличие r- малого в правых грудных отведениях, однако амплитуда r-зубца здесь нарастает быстрее, чем в случае локализации очага в перегородке (рис. 3). Чувствительность этих признаков, по нашим данным, составляет 72%.

Все выше перечисленные признаки ЭКГ выявлялись при сопоставлении их с данными эндокардиального картирования и суммированы в табл. 1.

Для выполнения ЭФИ через бедренные и подключичную вены проводились диагностические электроды и устанавливаются в ВОПЖ, верхушку ПЖ и в коронарный синус (КС). Картирование во время исследования проводилось во время пробежек тахикардии или на экстрасистолах. Опережение в точке эффективных воздействий должно составлять не менее 45-65мс от комплекса QRS. Далее проводилось стимуляционное картирование, комплексы при котором должны быть идентичны спонтанным. При наличие двух вышеперечисленных критериев выполнялась РЧА аритмогенных зон правого желудочка.

В наших наблюдениях отмечалась различная эффективность РЧА, в зависимости от локализации аритмогеного субстрата в ВОПЖ. Так, эффективность РЧА в передней стенке ВОПЖ составила 98 %, в передне-перегородочной области – 96%, а наиболее низкая эффективность РЧА отмечалась в случае локализации очага в перегородке ВОПЖ – 79% (рис. 4).

Среди левожелудочковых нарушений ритма особо выделяется группа пациентов с ЛЖФТ, имеющих характерную клиническую, электрокардиографическую и электрофизиологическую картину. В нашем исследовании отмечено относительно доброкачественное течение данного вида тахикардии в смысле отсутствия синкопальных состояний у этих пациентов и высокой эффективности РЧА как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

ЛЖФТ легко диагностировать по ЭКГ. Типичными критериями являются: резкое отклонение ЭОС влево и узкие желудочковые комплексы, в связи с тем, что тахикардия протекает с вовлечением проводящей системы сердца (задняя, реже – средняя, ветвь левой ножки пучка Гиса) (рис. 5). На ЭФИ тахикардия индуцируется при стимуляции предсердий и купируется при программированной желудочковой стимуляции, что подтверждает ее re-entry механизм. Во время синусового ритма лоцируется спайк волокон Пуркинье. Аритмогенный очаг обычно локализуется в области перехода задней ножки пучка Гиса в волокна Пуркинье, что доказывается временными интервалами и данными стимуляционного картирования. РЧА в этой зоне является эффективной в 100% случаев. В послеоперационном периоде не требуется приема антиаритмических препаратов [3, 7].

Среди больных с «идиопатическими» желудочковыми НРС особо выделяется группа пациентов с левожелудочковой тахикардией, имеющей характерную ЭКГ-картину и четко определенную локализацию аритмогенного субстрата на эндокардиальной поверхности передней стенки ВОЛЖ, непосредственно прилежащей к левому синусу Вальсальвы [16].

В НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева оперировано 10 таких пациентов. Это молодые люди, средний возраст которых составил 20,5±9 лет (от 13 до 31 года). У всех пациентов отмечались идентичные клинические проявления заболевания: ощущение учащенного сердцебиения с головокружением без синкопальных состояний. В ходе дооперационного обследования были исключены воспалительные и дистрофические заболевания миокарда: при иммунологическом исследовании антитела к миокардиальной ткани определялись в диагностически незначимых титрах, при МРТ миокарда – не выявлялось структурных изменений. Кроме того, у всех пациентов была исключена патология щитовидной железы.

При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру эктопический ритм составлял, в среднем, 60% от общего числа комплексов и был представлен короткими пробежками ЖТ (4-12 комплексов) с длительностью цикла 500-650 мс, эпизодами бигеминии. Кроме того, отмечалась выраженная склонность к брадикардии на фоне синусового ритма (средняя ЧСС – 45-58 уд/мин) и преобладание желудочкового эктопического ритма в ночное время, однако синдром слабости синусового узла при проведении ЭФИ не был выявлен ни в одном случае.

Нами установлено, что пациенты с выше указанной локализацией аритмогенного очага, имеют характерный вегетативный профиль, так как при изучении вариабельности на коротких участках синусового ритма у всех больных отмечалось снижение показателей вариабельности во временной области и преобладание высокочастотных составляющих при спектральном анализе, что свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатической нервной системы. Не исключено, что этот факт играет важную роль в поддержании нарушений ритма и может быть одним из характерных признаков данного вида аритмий [4].

У всех обследованных пациентов отмечались идентичные ЭКГ-критерии эктопических желудочковых комплексов: вертикальная ЭОС (+90°), rS (без существенного изменения соотношения амплитуд зубцов) в V1-V3, с резким переходом в R-тип с V4 по V6, что позволяет с высокой точностью диагностировать данный вид аритмии в дооперационном периоде [4] (Рис. 6).

ЭФ-диагностика данного вида аритмии проводилась с помощью катетеров, установленных в области пучка Гиса и ВОПЖ (20-ти полюсный), а также управляемого катетера, проведенного в ВОЛЖ через бедренную артерию. При наличии ранней зоны в левом синусе Вальсальвы канюлировалась другая бедренная артерия для проведения контрольной коронарографии. После установления катетера в раннюю зону по критериям ранней активации (-40-60мс) и последующего стимуляционного картирования, проводится коронарография для выявления расстояния от эктопического очага до ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Затем воздействия наносилось на фоне тахикардии через коронарную створку на расстоянии 8-15 мм от ствола ЛКА в диапазоне температур 52-55 градусов. Критерием успешной РЧА являлось исчезновение тахикардии на первых секундах воздействия. Среднее время воздействия - 75±25 секунд [4].

Эффективность процедуры составила 100% при длительности послеоперационного наблюдения до 26 месяцев [4]. 100% эффективность и отсутствие осложнений дает основание рекомендовать РЧА как метод выбора для устранения очагов желудочковой тахикардии в ВОЛЖ из левого синуса Вальсальвы.

Среди пациентов с желудочковыми аритмиями, возникшими на фоне постмиокардитического кардиосклероза, мы наблюдаем 4-х больных, у которых аритмогенный очаг находится в ВОЛЖ эпикардиально. Наиболее раннее время на ЭФИ зарегистрировано при нахождении картирующего катетера в устье ЛКА, что совпало с данными эпикардиального мепинга.

Обращает на себя внимание полная идентичность морфологии эктопических желудочковых комплексов на поверхностной ЭКГ во всех 4-х случаях: вертикальная ЭОС, r-малый в V1-V2, переходная зона в V3 (рис. 7). Интересно, что в данной клинической ситуации у всех пациентов эффективным оказался этацизин.

Таким образом, в нашем исследовании выявлены вероятностные критерии дооперационной топической диагностики желудочковых аритмий неишемического генеза, основанные на анализе 12-канальной ЭКГ (табл. 2), подтвержденные эндокардиальным ЭФИ и результатами РЧА. Следует, однако, иметь в виду, что приведенные выше критерии применимы только для пациентов с типичным расположением сердца, отсутствием анатомических аномалий и выраженных особенностей конституции, которые могут существенно изменять проекцию электрического поля сердца на поверхность грудной клетки и способствовать появлению атипичной морфологии эктопических желудочковых комплексов на ЭКГ.

где, ЭОС - электрическая ось сердца, Ч - чувствительность, С - специфичность, ВОПЖ и ВОЛЖ - выходной отдел правого и левого желудочков, соответственно, ЛСВ - левый синус Вальсальвы, ФТ - фасцикулярная тахикардия.

Кроме того, при сопоставлении 12-канальных холтеровских записей ЭКГ, содержащих все выше перечисленные виды аритмий с банальной ЭКГ, нами было отмечено полное соответствие морфологии желудочковых экстрасистол как в грудных, так и в стандартных отведениях, что позволяет использовать 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для топической диагностики в случаях редко манифестирующих аритмий, для оценки эффективности РЧА в послеоперационном периоде, а так же для выявления политопных желудочковых аритмий, в случае, когда один из существующих аритмогенных очагов активизируется значительно реже основного.

1. Основываясь на данных поверхностной 12-ти канальной ЭКГ в дооперационном периоде можно с определенной степенью вероятности предполагать локализацию аритмогенных очагов, прогнозируя, таким образом, эффективность РЧА.

2. Применение 12-канального суточного мониторирования ЭКГ позволяет диагностировать топику редко манифестирующих аритмий, кроме того, мониторные отведения точно отражают морфологию желудочковых комплексов.

3. Точный топический диагноз в дооперационном периоде позволяет уменьшить длительность операции, время эдокардиального картирования, а значит и время флюороскопии, что важно, как для больного, так и, в большей степени, для персонала рентген-операционной.

1. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение. – М.: Медицина, 1989.

2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. – М.: Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 1999, с.50-52.

3. Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю., Рзаев Ф.Г. и соавт. Особенности дооперационного обследования и эффективность РЧА у пациентов с некоронарогенными желудочковыми тахикардиями (тезисы). Материалы VI всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 2000, с.73.

4. Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю., Рзаев Ф.Г. и соавт. Особенности топической диагностики и результаты РЧА из левого синуса Вальсальвы желудочковых тахикардий выводного отдела левого желудочка (тезисы). Материалы VI всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.: Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН, 2000, с.73.

5. Klein L.S., Miles W.M., Zipes D.P. Catheter Ablation of Arrhythmias. Armonk: Futura Publishing, 1994; 10: 256-269.

6. Fontaine G., Protonotarios N., Fontaliran F. Pathology of Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathies, Dysplasia and Naxos Disease: Clinical, Pathological and Nosological Classification. Cardiac Arrhythmias Pacing and Electrophysiology. The expert view, edited by Panos E. Vardas., 1998; 13: 97-104.

7. Anderson M.H. Risk Assessment of Ventricular Tachyarrythmias, 1995; 6: 28-42.

8. Burke A.P., Farb A., Tashko G., Virmani R. Right ventricular cardiomiopathy and fatty infiltration of the right ventricular myocardium: are they different diseases. Circulation, 1998.

9. Fauchier J.-P., Fauchier L., Babuty d. Et al. Time-domain signal-averaged electrocardiogram in non-ischemic ventricular tachycardia. PACE 1996; 19: 231-244.

10. Joudo S.A. et al. Progressive EKG chenges in arrythmogenic right ventricular disease. Evidence for an evolving disease. Europ Heart J, 1996; 17: 1717-1722.

11. Corrado D., Basso C., Thiene G., et al. The spectrum of clinico-pathologic manifestations of right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1512-20.

12. Daniento L., Rizzoli G. et al. Diagnostic accuracy of right ventryculography in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am. J Cardiol 1990; 60: 741-745.

13. Hyroshi T., Akihiko N. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with regional left ventricular involvement. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 10, № 5, 1999, p. 762.

14. Wesslen L., Pahlson C., Lindquist o., et al. An increase in sudden unexpected cardiac deaths among young Swedish orienteers during 1979-1992. Eur Heart J 1996; 17: 902-10.

15. Nimrhedkar K., Hilton C. et al. Surgery for ventricular tachycardia associated with right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol, 1992; 19: 1079-1084.

16. Shimoike E., Yasushi O. et al. Radiofrequency Catheter Ablation of Left Ventricular Outflow Tract Tachycardia from the Coronary Cusp: A new approach to the tachycardia focus. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 10, № 7, 1999, pp. 1005-1009.