ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ЛЁГОЧНЫХ ВЕН И ИМПЛАНТАЦИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ТАХИКАРДИИ-БРАДИКАРДИИ

Ключевые слова
качество жизни, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, холтеровское мониторирование, электрокардиостимулятор, синдром тахикардии-брадикардии, радиочастотная изоляция устьев легочных вен

Key words
quality of life, sick sinus syndrome, atrial fibrillation, Holter monitoring, pacemaker, tachycardia-bradycardia syndrome, radiofrequency isolation of the pulmonary vein ostia


Аннотация
С целью выработки стратегии лечения больных с синдромом тахикардии-брадикардии обследованы 25 па- циентов (18 мужчин), средний возраст которых составил 58,2±2,3 года; у 11 пациентов имплантация электро- кардиостимулятора предшествовала радиочастотной изоляции устьев легочных вен, у 14 пациентов - потребо- валась в раннем периоде после радиочастотной аблации.

Annotation
To develop the management strategy for patients with tachycardia-bradycardia syndrome, 25 patients (18 men and 7 women) aged 58.2±2.3 years were examined; in 11 patients, radiofrequency isolation of the pulmonary vein ostia was preceded by cardiac pacemaker implantation; in 14 patients, pacemaker implantation was indicated shortly after radiofrequency ablation.


Автор
Ревишвили, А. Ш., Дишеков, М. Р., Темботова, Ж. Х.

Номера и рубрики
ВА-N57 от 01/12/2009, стр. 41-46 /.. Оригинальные исследования


Синдром тахикардии-брадикардии (СТБ) проявляется сочетанием эпизодов брадикардии и наджелудочковой тахиаритмии. Электрокардиографическим проявлением дисфункции синусового узла часто бывает картина чередования замедленного синусового ритма или медленного ритма подчиненного пейсмекера и наджелудочковой тахиаритмии. Ускоренный наджелудочковый ритм может быть обусловлен предсердной тахикардией, фибрилляцией или трепетанием предсердий, атриовентрикулярной узловой тахикардией по типу re-entry.

Фибрилляция предсердий (ФП) продолжает доминировать у пациентов с болезнью синусно-предсердного узла после устранения симптоматической брадикардии с помощью электрокардиостимулятора (ЭКС). Современные кардиостимуляторы, способные контролировать ритм (путём записи событий или электрограмм из предсердий и желудочков) выявляют ФП у 50-65% пациентов с имплантированными ЭКС. ФП, имеющая бессимптомный характер у большинства пациентов, является независимым предиктором развития постоянной формы ФП, инсульта и смерти. Эпидемиологические данные Фремингемского исследования указывают, что частота встречаемости ФП составила, 2,1 % у мужчин и 1,7 % у женщин. Распространенность ФП увеличивается с возрастом и в возрастной категории 65-85 лет ФП встречается уже у 8-10% людей, то есть с каждым последующим десятилетием количество таких больных удваивается. ФП ассоциируется с такими осложнениями, как инсульт и застойная сердечная недостаточность, даже после коррекции основной сердечно-сосудистой патологии, что может привести к летальному исходу.

Лечение СТБ включает терапию тахиаритмии и брадикардии. В настоящее время, лечение симптоматической брадикардии заключается в постоянной электрокардиостимуляции. Фармакологическое лечение предсердных тахиаритмий включает в себя контроль синусового ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также профилактику тромбоэмболических осложнений. Пациенты с СТБ часто требуют имплантации ЭКС и лекарственной терапии. Стимуляция предотвращающая брадикардию, вызванную антиаритмическими препаратами увеличивает безопасность медикаментозного лечения. ЭКС и антиаритмические препараты, используемые вместе как гибридная терапия, имеют синергичный эффект в профилактике предсердных тахиаритмий [1, 2].

Традиционное фармакологическое лечение ФП включает поддержание синусового ритма, контроль ЧСС и антикоагулянтную терапию. В то время как контроль ЧСС и антикоагуляция - признанная стратегия лечения, то проаритмический эффект при использовании класса I антиаритмических средств для сохранения синусового ритма, после исследований CAST вызывает определённую тревогу [3]. Недавнее исследование показало, что амиодарон, по сравнению с соталолом или пропафеноном, более эффективен в поддержании синусового ритма [4, 5]. Однако, амиодарон отменялся при кардиальных и экстракардиальных побочных эффектах у 18% пациентов, тогда как у 35% пациентов сохранялись пароксизмы ФП. Новые антиаритмические препараты могут изменить ситуацию в рефрактерных к медикаментозной терапии, однако это только ожидание лучшего будущего.

В связи с этим метод радиочастотной аблации (РЧА) устьев легочных вен (ЛВ) и линейных радиочастотных воздействий в предсердиях у пациентов с СТБ, всё активнее интересует кардиологов и кардиохирургов. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что эктопические очаги, расположенные в устьях ЛВ (УЛВ) могут инициировать ФП, а ремоделирование (увеличение) предсердии может длительно поддерживать данную аритмию. Метод катетерной аблации аритмий сердца среди всех методов лечения является высокоэффективным и относительно безопасным методом и во многих случаях не требует приема антиаритмических препаратов. А в группе пациентов с симптоматичной брадикардией, вызванной приёмом антиаритмических средств и вовсе, может позволить избежать имплантации ЭКС.

Поэтому целью нашего исследования явилась выработка стратегий лечения больных с синдромом тахикардии-брадикардии для уменьшения риска развития постоянной формы фибрилляции предсердий, а также профилактики таких осложнений как инсульт и сердечная недостаточность.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследуемая группа состояла из двадцати пяти пациентов (18 мужчин) с СТБ, средний возраст составил 58,2±2,3 года, с показаниями для имплантации постоянного водителя ритма. У 11 пациентов имплантации ЭКС предшествовала РЧА УЛВ, с интервалом от 4 до 84 месяцев, что в среднем составило 36,6±5,6 месяцев. Остальным 14 пациентам имплантация ЭКС потребовалась в раннем периоде после РЧА ЛВ, в связи с паузами синусового ритма более 3-х секунд или выраженной синусовой брадикардией. У 24 пациентов была пароксизмальная или персистентная форма ФП, рефрактерная к 3,8±1,5 антиаритмическим средствам, включая амиодарон. Один пациент был с постоянной формой ФП, несмотря на лекарственную терапию и сопутствующую ЭКС.

Основной причиной ФП была артериальная гипертензия у 15 пациентов, у 5 пациентов была диагностирована ишемическая болезнь сердца, 1 пациент был после ранее хирургически корригированного дефекта межпредсердной перегородки, 1 пациент перенёс операцию аорто-коронарного шунтирования. Ещё у одного пациента была выявлена диссоциация атриовентрикулярного узла на зоны быстрого и медленного проведения и атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия. У всех пациентов была отмечена нормальная функция левого желудочка и все пациенты имели увеличенные размеры левого предсердия, которые в среднем составили 41,9±4,4 мм.

Используя подключичный венозный доступ, многополюсный электрод проводили в коронарный синус. Затем через два пункционных отверстия в бедренной вене проводилась транссептальная пункция, производилась ретроградная вазография лёгочных вен. Для оценки электрической активности ЛВ и оценки электрического разъединения между левым предсердием и лёгочными венами использовался кольцевидный многополюсный диагностический электрод Lasso (Biosense Webster, США), который устанавливался в устье ЛВ. Для аблации использовался 4 мм, орошаемый электрод Celsius Thermocool 7Fr (Biosense Webster, США) - см. рис. 1

С декабря 2004 года по декабрь 2008 года каждому пациенту из группы была выполнена РЧА ЛВ, с использованием стандартной флюороскопической техники, описанной ранее. Вторая процедура РЧА включала попытки аблации на уровне устьев ЛВ, линейные аблации в левом предсердии, а также в области ганглиев левого предсердия и была выполнена, из-за раннего, симптоматичного рецидива ФП, в течение первой недели - у 4-х пациентов (16%), в течение месяца - у 3-х пациентов (12%). Еще у 2-х пациентов (8%) РЧА ЛВ была повторно сделана в течение 3 месяцев и в течение 24 месяцев - еще двум пациентам (8%).

Всем пациентам, для исключения риска образования тромба в ушке левого предсердия, за 1 день до процедуры РЧА ЛВ была выполнена чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ). Для оценки размеров левого предсердия, фракции выброса левого желудочка и наличия выпота в полости перикарда, всем пациентам перед РЧА и в течение первых 3-х часов после РЧА была выполнена трансторакальная ЭхоКГ. Такое эхокардиографическое исследование проводилось и в течение всего периода наблюдения.

У 11 пациентов (44%) имплантация кардиостимулятора предшествовала РЧА ЛВ, с интервалом от 4 до 84 месяцев, что в среднем составляет 36,6±5,6 месяцев. Оставшимся четырнадцати пациентам (56%) потребовалась имплантация ЭКС в раннем послеоперационном (РЧА ЛВ) периоде, в связи с паузами ритма более 3 секунд или брадикардией, которые отмечались у пациентов ещё в дооперационном периоде. Двум пациентам (8%) был имплантирован однокамерный ЭКС в режиме AAI. Как правило, в раннем периоде после РЧА ЛВ, ЭКС переводились в режим предсердной стимуляции (AAI) с частотой 70 уд/мин - у больных с нормальным предсердно-желудочковым проведением, и в режим DDD(R) 60 уд/мин, с максимальной задержкой предсердно-желудочкового проведения 300 мс - у больных с неустойчивым предсердно-желудочковым проведением (один пациент).

Все пациенты, перенесшие РЧА ЛВ, помещались в палату с непрерывным ЭКГ-наблюдением. Данные холтеровского мониторирования регистрировались и анализировались в течение 3-х дней после процедуры РЧА ЛВ. Далее, мы использовали данные, считываемые с памяти кардиостимулятора в виде трендов, количества переключений режима ЭКС (switch mode) и эпизодов предсердных тахиаритмий. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию, которая прекращалась после первых 6 месяцев, если у пациента не было аритмии, или возобновлялась в случае рецидива ФП.

В качестве индикатора отмечались случаи ФП общей продолжительностью более 10 минут в сутки. Дополнительно, все пациенты были опрошены на наличие симптоматики рецидивов ФП, а также на предмет оценки качества жизни с помощью методики Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), которая состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Процедура РЧА ЛВ считалась эффективной для тех пациентов, у которых общая продолжительность ФП в сутки стала меньше 10 минут в течение первых 24 месяцев, исключая начальный 3-х месячный период восстановления, независимо от того, принимал или не принимал больной в это время антиаритмическую терапию препаратами Iс и III классов.

ПОЛУЧЕННЫЙЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Период наблюдения составил 19±13,1 месяцев после изоляции ЛВ. Полная электрическая изоляция в области вестибюля ЛВ с вено-предсердным блоком производилась с помощью циркулярного катетера Lasso и была достигнута более, чем в 97% случаях. Выполнено 35 процедур изоляции ЛВ, из которых 2 процедуры были проведены с помощью электроанатомической системы CARTO (Biosense Webster). Осложнения в данной группе пациентов не отмечались. Среднее время облучения составило 52±14,5 минут, а среднее время одной процедуры - 208±44 минут.

Основываясь лишь на сообщённых пациентами симптоматических эпизодах, после первой процедуры РЧА ЛВ, мы выделили 15 пациентов из 25 (60%), для которых изоляция ЛВ была эффективна, тогда как 24-48 часовой контроль каждые 6 месяцев выявил 13 пациентов (52%) без пароксизмов ФП. Основанный же на постоянном контроле ЭКС анализ позволили выделить 11 из 25 пациентов (44%), из которых у 5 больных (20%) пароксизмы ФП отсутствовали в отдалённом периоде наблюдения, а у 6 пациентов (24%) продолжительность пароксизмов ФП была очень короткой(<0,4 часа/день).

Здесь еще раз отметим факт использования в настоящем исследовании кардиостимулятора для непрерывного наблюдения за пациентами в отдалённом, после изоляции ЛВ, периоде, что позволяет более строго подойти к структурированию исследуемой группы по эффективности РЧА ЛВ и выбору численного значения критерия эффективности. Общее количество процедур РЧА ЛВ 35, было выполнено у 25 пациентов (от одной до трёх на пациента) и в среднем 1,44±0,7 процедур РЧА на пациента.

Изоляция ЛВ значительно уменьшила продолжительность ФП в среднем от 10,1 часов в сутки перед РЧА ЛВ до 0,4 часов в сутки после РЧА ЛВ (рис. 2). Двадцать из двадцати пяти пациентов (80%) имели кратковременный, клинически незначимый эпизод ФП в течение 6 месяцев после РЧА ЛВ. Анализ показал, что была значительно уменьшена средняя продолжительность ФП для всех пациентов, в том числе у пациентов с повторными процедурами (р=0,016). Частота возникновения пароксизмов ФП была также уменьшена от ежедневных (у 12 пациентов), еженедельных (у 6 пациентов) и ежемесячных (7 пациентов) до редких (менее 1 раза в 3 месяца) у 20 пациентов (80%) и 5 пациентов (20%) были свободны от любого эпизода ФП (рис. 3). У двух пациентов (8%) рецидив ФП развился после длительного периода - более 24 месяцев, без тахиаритмий, что потребовало проведения повторной процедуры РЧА ЛВ.

Процент предсердной и желудочковой стимуляции в результате РЧА ЛВ был уменьшен от 72,8±13,5% до 40,8±16,5 % (р<0,001) и с 36,1±18,7 % до 22,2±8,8% (P=0,004), соответственно (рис. 4). Это было связано с отменой антиаритмических препаратов (Iс класса и бета-блокаторов), а также могло быть проявлением посттахикардитического угнетения функции синусно-предсердного узла.

С целью количественной оценки качества жизни (КЖ), включающего психический, физический и социальный статусы больных с синдромом тахи-брадикардии, мы использовали методику SF-36. КЖ оценивали исходно и через 6 месяцев после РЧА ЛВ и имплантации ЭКС. Мы считаем, что 6 месяцев - это тот период после РЧА ЛВ и имплантации ЭКС, когда можно оценить чистый эффект данных процедур, независимо от прогрессирования основного заболевания, возраста и т.д. Кроме того, КЖ после операции сопоставляли с КЖ этих пациентов до операции. Показатели КЖ, а также их изменения на протяжении 6 месяцев после операции РЧА ЛВ представлены на рис. 5 и в табл. 1.

Проведенное исследование КЖ показало значительное угнетение показателей КЖ у больных с СТБ исходно, включая пациентов с ранее имплантированными, физиологическими ЭКС и их достоверный прирост после процедуры РЧА ЛВ. Таким образом, КЖ больных с СТБ подлежит количественной оценке, а методика SF-36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. С помощью SF-36 можно зарегистрировать и оценить изменения КЖ у больных с СТБ после процедуры РЧА ЛВ и имплантации ЭКС. После вышеуказанных процедур отмечается статистически достоверное улучшение КЖ у всех пациентов, независимо от формы ФП и типа имплантированного ЭКС. Полученные результаты свидетельствуют о том, что операция РЧА ЛВ и имплантация ЭКС не только устраняют тахисистолию, но и улучшают качество жизни больных с СТБ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Непрерывный контроль считываемым устройством (в данном случае ЭКС) в состоянии идентифицировать пароксизмы ФП у значительно большего количества пациентов, чем обычное наблюдение, основанное на симптоматических рецидивах или стандартном холтеровском мониторировании, проводимом 24 или 48 часов. Кроме того, очень мало информации об отдалённых - более 1 года, результатах РЧА ЛВ, так как большинство исследований отслеживало пациентов в течение 1 года [6-14], но и таких исследований явно недостаточно. Настоящее исследование показало возможность рецидива ФП после периодов без тахиаритмий более 24 месяцев, по крайней мере, у 8% пациентов. Следовательно, надо контролировать состояние больного в течение длительного послеоперационного времени, так как это играет ключевую роль в назначении медикаментозной терапии и отмене антикоагулянтной терапий. Значение длительного непрерывного контроля трудно переоценить в деле профилактики такого грозного осложнения, как тромбоэмболия, особенно для больных, имеющих редкие эпизоды ФП. Результаты исследования SPAF [15] продемонстрировали, что риск возникновения ишемического инсульта одинаков как для пациентов с неустойчивыми, так и для пациентов с длительными эпизодами ФП. Именно поэтому пациенты с редкими пароксизмами ФП являются самыми трудными в плане профилактики тромбоэмболических событий и стоят перед значительным риском инсульта, в отсутствие адекватной антикоагуляции. Результаты исследования AFFIRM [16] продемонстрировали, что риск инсульта особенно высок при отмене антикоагулянтной терапии, когда такая отмена обосновывается результатами только периодического контроля ритма.

Несмотря на эпизоды тахиаритмий, общее количество ФП было стабильно низким в отдалённом послеоперационном периоде. Некоторые пациенты нуждались во второй или даже третьей процедуре РЧА для достижения нужного результата. Таким образом, мы подтвердили, что количество эпизодов ФП и продолжительность этих эпизодов значительно уменьшились, после изоляции ЛВ, в отдалённом периоде наблюдения, превышающем 2 года. По результатам аналогичных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, сокращение времени ФП, действительно, происходит в течение первых 3-х месяцев после изоляции ЛВ. Самый больший эффект наблюдался в течение первого месяца, с дополнительными значительными сокращениями продолжительности ФП в течение второго и третьего месяцев наблюдения после РЧА ЛВ. Этот результат подтверждают исследования [8, 17, 18], говорящие о длительном периоде заживления, формирования рубца и ремоделирования левого предсердия. Поэтому представляется обоснованным выделять восстановительный период продолжительностью 3 месяца после процедуры РЧА ЛВ, в течение которого, возможно, следует воздержаться от повторных процедур. По окончании такого периода необходимо продолжить ААТ, для получения более устойчивой ситуации и поддержания процесса ремоделирования.

Подгруппа пациентов с брадикардией, вызванной приемом лекарственнх средств, и отобранная для РЧА ЛВ, после проведения ее, вероятно, не нуждается в электрокардиостимуляции в связи с отменой ААТ. На основании вышеизложенного процедуру РЧА ЛВ нужно рассматривать как альтернативу гибридному методу, применяемому для лечения больных с СТБ и нормальным проведением в атриовентрикулярном соединении, составляющих большинство нашего контингента. Надеемся, что такое заключение будет подтверждено проспективными исследованиями.

Настоящее исследование было выполнено на небольшом количестве пациентов, что отчасти компенсировалось длительным средним временем наблюдения. Использовались различные методики РЧА - изоляция ЛВ, линейные воздействия в левом предсердии с изоляцией ЛВ, изоляция ганглиев левого предсердия, но, как нам представляется, окончательные методологические заключения по результатам проведенной работы были бы не вполне достоверны, так как контингент наблюдения является слишком малым для сравнения различных стратегий РЧА в лечении ФП. Но такая цель и не ставилась в обсуждаемом исследовании.

Программирование ЭКС не было стандартизовано для всех программируемых параметров в этом исследовании. Мы попытались уменьшить предсердную и желудочковую стимуляции в максимально возможной степени в течение первых 12 месяцев наблюдения. Конечно, процент стимуляции зависел не только от результата РЧА, но также и от результата индивидуального программирования ЭКС. Антиаритмическая лекарственная терапия (состоящая из Iс, II или III классов препаратов) применялась у всех пациентов в течение обычно первых 6 месяцев и отменялась в случае отсутствия каких либо эпизодов тахиаритмий (80%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общее количество пароксизмов ФП и их продолжительность значительно уменьшены после процедуры РЧА ЛВ, в отдалённом периоде наблюдения, превышающем 2 года, у пациентов с СТБ после имплантации ЭКС и РЧА ЛВ. Имплантация ЭКС в сочетании с непрерывным контролем и анализом данных, считываемых с них, способны диагностировать эпизоды ФП у значительно большего числа пациентов, в сравнении с обычным наблюдением, основанным на симптоматических рецидивах или стандартной 24 или 48 часовой регистрации ЭКГ. ФП может повторно встречаться у пациентов через длительный, более 24 месяцев, промежуток времени без эпизодов ФП, после процедуры РЧА ЛВ и имплантации ЭКС.

Подгруппа пациентов с вызванной лекарственными средствами брадикардий, отобранная для РЧА ЛВ, больше возможно не нуждается в ЭКС после успешной процедуры РЧА при условии отмены антиаритмических препаратов. В связи с этим процедуру РЧА ЛВ нужно рассмотреть как альтернативу гибридному подходу фармакотерапии и имплантации ЭКС у больных с СТБ и нормальным проведением в атриовентрикулярном соединении, подобно большинству нашего контингента больных. После процедуры РЧА ЛВ на фоне имплантированных ЭКС, отмечается статистически достоверное улучшение КЖ у всех пациентов независимо от формы ФП и типа имплантированного ЭКС. Полученные результаты свидетельствуют о том, что операция РЧА ЛВ и имплантация ЭКС не только устраняет тахисистолию, но и улучшает качество жизни больных с ФП, которое количественно оценивается с помощью опросника SF-36.

ЛИТЕРАТУРА
  • Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Дишеков М.Р., Темботова Ж.Х. Тезис: отдалённые результаты лечения больных с синдромом тахи-брадикардии // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, стр. 94.
  • Rucinski P, Rubaj A, Kutarski A. Pharmacotherapy changes following pacemaker implantation in patients with bradycardia-tachycardia syndrome // Expert opinion on pharmacotherapy. 2006 Nov; 7 (16): 2203-13
  • The CAST Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trials of arrhythmia suppression after myocardial infarction // New Engl. J. Med., 1989; 321: 406-412.
  • Roy D, Talajic M, Dorian P et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian trial of atrial fibrillation investigators // N Engl J Med 2000; 342: 913-20.
  • AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation // JACC, 2003; 42: 20-29.
  • Vasamreddy CR, Dalal D, Dong J et al. Symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation in patients undergoing radiofrequency catheter ablation // J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 134-139.
  • Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H et al Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: Relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence // Circulation 2005; 112: 307-313.
  • Purerfellner H, Aichinger J, Martinek M et al. Quantification of atrial tachyarrhythmia burden with an implantable pacemaker before and after pulmonary vein isolation // Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 1-7.
  • Hsieh M, Tai C, Tsai C et al. Clinical outcome of very late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: 598-601.
  • Pappone C, Augello G, Sala S et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation // J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2340-2347.
  • Oral H, Chugh A, Good E et al. A tailored approach to catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: The APAF study // Circulation 2006; 113: 1824-1831.
  • Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: Clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias // J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1138-1147.
  • Oral H, Pappone C, Chugh A. et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation // N Engl J Med 2006; 354: 934-941.
  • Hocini M, Jais P, Sanders P et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: A prospective randomized study // Circulation 2005; 112: 3688-3696.
  • Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM Stroke with intermittent atrial fibrillation: Incidence and predictors during aspirin therapy // J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183-187.
  • Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833.
  • Piorkowski C, Kottkamp H, Tanner H. Value of different follow-up strategies to assess the efficacy of circumferential pulmonary vein ablation for the curative treatment of atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1286-1292.
  • Kottkamp H, Tanner H, Kozba R. Time courses and quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: Trigger elimination or substrate modification: Early or delayed cure? // J Am Coll Cardiol 2004; 44: 869-877.