РОЛЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ВЫБОРЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ И РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ II СТАДИИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Ключевые слова
гипертоническая болезнь, пожилой возраст, мониторирование АД

Key words
essential hypertension, elderly, BP monitoring


Аннотация
Показано значение холтеровского мониторирования АД для оценки течения гипертонической болезни и подбора терапии у лиц пожилого возраста с использованием эналаприла.

Annotation
The significance of the BP Holter monitoring was shown for assessment the essential hypertension and selection of the treatment with enalapril in the elderly.


Автор
Коркушко, О. В., Лишневская, В. Ю., Сятыня, М. Л., Саркисов, К. Г.

Номера и рубрики
ВА-N16 от 28/05/2000, стр. 20-23 /.. Оригинальные исследования


Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь - ГБ) является одним из наиболее распространенных в мире заболеваний. По данным многоцентровых исследований, повышенные цифры АД выявлены почти у каждого пятого взрослого жителя планеты. Изучению данной проблемы посвящено значительное число исследований, однако до настоящего времени ГБ у лиц пожилого возраста остается изученной недостаточно полно. Между тем, результаты эпидемиологических и клинических исследований подтверждают закономерный рост заболеваемости ГБ населения с увеличением возраста [2, 4, 6, 9]. Рост уровня заболеваемости ГБ в позднем онтогенезе обусловлен формированием в процессе естественного старения многочисленных факторов предрасполагающих к развитию болезни. Среди них нарушение функции корковых и подкорковых структур, регулирующих уровень АД, возрастная гипоксия, нередко усугубляющаяся атеросклеротическим процессом, возрастное нарушение электролитного обмена [2, 4, 8]. Значительную роль в этом процессе играет нарушение нейроэндокринной регуляции: активация ренин-ангиотензин альдостероновой, симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, прессорного звена системы простагландинов и т.д. [8, 9].

Основные особенности патогенеза ГБ болезни у пожилых людей заключаются в легкости формирования патологии в силу приведенных выше обстоятельств; затяжном характере следовых реакций в них вследствие возрастной инертности основных нервных процессов, особенно внутреннего торможения; раннем включении в патогенетическую цепь болезни дисфункции ряда гормональных и нейрогуморальных регуляторных систем [2, 4, 9].

Указанные возрастные закономерности формируют своеобразие не только патогенетической, но и клинической картины заболевания. В клинике ГБ у гериатрических пациентов обращает на себя внимание малосимптомное ее течение. Особенно скудны субъективные проявления в начале болезни, поэтому диагностика заболевания часто происходит в далеко зашедшей стадии, часто на фоне присоединившихся осложнений. В связи с этим необходимым и чрезвычайно важным для диагностики и контроля за эффективностью терапии при поздней гипертонической болезни является суточное мониторирование АД.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 20 больных ГБ II стадии в возрасте 65-75 лет. Длительность заболевания в среднем по группе составил 7,5 лет. В качестве контроля обследованы 20 человек с ГБ II стадии 45-55 лет с аналогичным стажем заболевания. Мониторирование АД производилось на аппарате «Meditech» ABPM 04, Венгрия.

Интервал измерений в дневные часы составил 15 минут, в ночные - 30 минут. Анализировались следующие показатели: уровень систолического (cАД) и диастолического (дАД) давления в течение суток, средние показатели сАД и дАД за дневные и ночные часы; индексы времени и площади для сАД и дАД, показатели вариабельности сАД и дАД, суточный профиль АД (индекс ночного снижения АД) [3, 5]. Из обработки результатов холтеровского мониторирования исключались показатели 1-го часа измерений после постановки аппарата. После изучения суточной динамики АД больным ГБ пожилого возраста был проведен 20-дневный курс терапии эналаприлом (эднитом, фирмы "Гедеон Рихтер", Венгрия).

Регулирование режима дозирования препарата и размер разовой и суточной доз осуществлялись исходя из суточной динамики АД на основании данных холтеровского мониторирования АД.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование показало, что суточная динамика АД по данным холтеровского мониторирования АД в группе лиц пожилого возраста существенно отличается от таковой в средней возрастной группе (рис. 1).

Как видно из приведенных графиков в группе лиц среднего возраста значительно превышал нормативные показатели как уровень сАД, так и дАД. В то же время у пожилых больных наблюдалось преимущественное повышение сАД, при незначительном увеличении дАД. Поэтому оценка состояния больных ГБ пожилого возраста преимущественно основывается на показателях, характеризующих сАД.

Кроме абсолютных значений уровня сАД (средние цифры, максимальные, минимальные значения в дневные и ночные часы), важными для клинической характеристики больных являются также расчетные показатели - индексы времени и площади повышенного АД, показатели вариабельности, индекс ночного снижения АД (табл. 1).

Таблица 1.

Некоторые показатели суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью II стадии 45-55 и 65-75 лет

Изучаемые показатели
Возраст
45-55 лет
65-75 лет
Индекс времени повышения АД систолич суточный
69,5 ± 3,2
83,5 ± 3,2
дневной
76,2 ± 2,6
91,2 ± 2,6
ночной
56,4 ± 6,3
76,4 ± 6,3
диастолич суточный
76,1 ± 2,1
17,1 ± 2,1
дневной
75,7 ± 1,7
15,7 ± 1,7
ночной
79,3 ± 0,5
19,3 ± 0,5
Индекс площaди повышения АД систолич суточный
391,4 ± 23,4
387,4 ± 23,4
дневной
336,2 ± 12,1
469,2 ± 17,9
ночной
320,7 ± 21,2
380,7 ± 34,2
диастолич суточный
84,6 ± 6,3
42,6 ± 6,1
дневной
94,4 ± 5,2
38,4 ± 3,2
ночной
79,3 ± 2,6
47,3 ± 1,6
Индекс вариабельности систолич дневной
10,6 ± 0,9
17,2 ± 0,9
ночной
9,1± 1,1
7,2 ± 0,3
диастолич дневной
2,2 ± 0,6
10,2 ± 1,2
ночной
7,8 ± 1,2
6,7 ± 0,2
Инд. ночного снижения АД систолич  
9,6 ± 0,7
7,3 ± 0,9
диастолич  
7,2 ± 0,2
11,2 ± 1,2

Значение этих показателей состоит в том, что они не только характеризуют тяжесть течения заболевания, но и позволяют прогнозировать риск развития осложнений. Индексы времени и площади повышенного АД предложены для количественной оценки величины "нагрузки давлением" на органы-мишени Р.Zachariah в 1988 г. и W.White в 1990 г.

Показатель индекса времени определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень. Индекс площади, определяется, как величина, ограниченная сверху графиком функции зависимости давления от времени, а внизу - кривой пороговых значений [4].

Следует помнить о том, что при постоянном превышении АД нормативных показателей в течение суток, индекс времени приближается к предельному значению 100%, т.е. наблюдается «эффект насыщения» и индекс перестает отражать рост нагрузки на органы мишени. В этом случае большей информативностью обладает индекс площади, зависящий как от длительности, так и от степени превышения АД критических значений.

Самостоятельное значение в оценке риска развития осложнений ГБ имеет также показатель ночного снижения АД, поскольку нарушение циркадного ритма АД зачастую является показателем наличия поражения органов-мишеней (сердца, почек и т.д.). Как свидетельствуют приведенные выше данные, степень ночного снижения АД в группе пожилых больных не является достаточной и составляет 8,3%, при норме 10-20%.

Важно остановиться также на показателе вариабельности АД - еще одной детерминанте органного поражения. Доказано, что значительное повышение вариабельности АД повышает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений на 60-70% [1]. В обследованной нами группе вариабельность сАД в дневные часы значительно превышает нормативные показатели (17,2 мм.рт.ст. при норме до 11,9 мм.рт.ст.), что предполагает высокий риск поражения органов мишеней у больных ГБ пожилого возраста.

Подводя итоги анализа результатов, полученных при холтеровском мониторировании АД следует отметить, что при одинаковой длительности и стадии заболевания у людей среднего и пожилого возраста, риск развития органных осложнений значительно преобладает в старшей возрастной группе.

Таким образом, суточное мониторирование АД позволяет оценить тяжесть течения заболевания, вероятность наличия поражения органов-мишеней и степень риска предполагаемых осложнений. Однако, кроме того, суточное мониторирование АД, позволяет осуществить рациональный подбор дозы и режима дозирования препаратов, действие которых направлено на нивелирование вызванных ГБ гемодинамических нарушений.

В настоящем исследовании с целью нормализации уровня АД в группе обследованных больных пожилого возраста нами был использован препарат эналаприл. Критерием подбора разовой и суточной доз, а также режима дозирования являлась нормализация цифр АД ( в дневные часы сАД не превышало 140 мм.рт.ст, дАД - 90 мм.рт.ст.; в ночные 120 и 80 мм.рт.ст соответственно).

Данные суточного мониторирования АД при приеме эналаприла показали, что пик действия препарата после однократного приема 5 мг наступает через 6 часов, продолжительность эффекта составляет 9 часов. При этом оптимальный режим дозирования для пациентов, уровень сАД у которых не превышает 170 мм.рт.ст. составляет 5 мг 3 раза в сутки, у пациентов с уровнем сАД выше 170 мм.рт.ст 10 мг 3 раза в сутки.

При указанном режиме дозирования площадь повышенного сАД в течение суток не превышала 15±1,2%, средние цифры сАД - 143±6,8 мм.рт.ст, дАД - 75±4,7 мм.рт. ст. При этом препарат достоверно снизил показатель вариабельности сАД (до 12,0 при исходном 17,2 мм.рт.ст) и, положительно повлиял на биологический циркадный ритм суточных колебаний АД, увеличив, хотя и недостоверно, показатель ночного снижения сАД (до 9,5% при исходном 8,3 %).

Таким образом у всех обследованных благодаря суточному мониторированию АД был осуществлен индивидуальных подбор разовой и суточной доз препарата, определен режим его дозирования, что позволило достичь в терапии всех обследованных выраженного терапевтического эффекта.

ВЫВОДЫ

1. Суточное мониторирование артериального давления является необходимым и важным методом своевременной диагностики гипертонической болезни, оценки тяжести течения заболевания, вероятности наличия поражения органов-мишеней и степени риска предполагаемых осложнений у людей пожилого возраста.

2. Суточное мониторирование артериального давления позволяет индивидуализировать и оптимизировать подбор дозы и режима дозирования антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью пожилого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дзяк Г.В., Грiнченко Т.М., Антигiпертензивна ефективнiсть iнгiбiтора ангiотензинперетворюючого ферменту еналапрiлу у хворих з м'якою та помiрною артерiальною гiпертензiю за даними цiлодобового монiторування артерiального тиску. // Украiнський кардiологiчний журналю. - 1998. - N 10. - С. 22-26.

2. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. - К.: «Здоров'я», 1993. - 820 с.

3. Сiренко Ю.М., Гранич В.М. Значення добового монiторування артерiального тиску в дiагностицi та лiкуваннi артерiальноi гiпертензii. // Украiнський кардiологiчний журналю. - 1999. - N 2. - С. 71-76.

4. Токарь А.В., Ена Л.М., Артериальная гипертензия в пожилом возрасте и старческом возрасте. - К.: «Здоров'я», 1989. - 222с.

5. Dahlof B. Definition of hight blood pressure, epidemiology and goals of hypertension on treatment. //Inter. J. Clin. Practice. - 1998. - s. 98. - P. 3-6.

6. Fagard R., Staessen J. Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: further evidence from the SYST- EUR trial. // European Heart J. - 1999. - V1. - P. M2-M6.

7. Meinertz T. Cardiovascular risk: which is the most important blood pressure. // Inter. J. Clin. Practice. - 1998. - s. 98. - P. 6-9.

8. Seux M., Forette F., Staessen J. Traaeatment of isolated systolic hypertension and dementia prevention in older patients; results of the Systolic Hypertension in Europe Trial (SUST-EUR) vascular dementia. // European Heart J. -1999. - V1. - P. M6-M13.

9. Sleight P. Isolated systolic hypertension. // Inter.Trends in Hypertension. - N 6. - P. 2-4.