 | | Ключевые слова внезапная сердечная смерть, фибрилляция желудочков, поздние потенциалы желудочков, внезапная кардиальная смерть, желудочковая тахикардия, сигнал-усредненная электрокардиограмма | | | Key words sudden cardiac death, ventricular fibrillation, late ventricular potentials, sudden cardiac death, ventricular tachycardia, signal averaged electrocardiogram |
| | Аннотация Рассматриваются причины появления поздних потенциалов желудочков, методика их регистрации с помощью сигнал-усредненной электрокардиограммы, прогностическое значение замедленной желудочковой электрической активности у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. | | | Annotation The origin of late ventricular potential, the technique of their recording with the aid of signal averaged electrocardiography, and prognostic value of delayed ventricular electrical activity in patients with different cardiovascular diseases are considered. |
| | Автор Латфуллин, И. А., Ким, З. Ф., Тептин, Г. М. | | | Номера и рубрики ВА-N53 от 04/03/2009, стр. 44-55 /.. Обзоры |
Ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире составляет около 17 млн. чел. В 2006 году в Российской Федерации число умерших от болезней системы кровообращения составило 1224600 человек, от ИБС - 602300, от цереброваскулярных заболеваний - 433600 [30]. Одной из частых причин сердечно-сосудистой смерти могут быть различные нарушения сердечного ритма или острая ишемия миокарда. В связи с этим важнейшей задачей кардиолога является своевременная, ранняя диагностика электрической нестабильности миокарда, ее последующая коррекция (лечение) и вторичная профилактика. В арсенале современного врача помимо традиционных, существуют и более информативные неинвазивные методы инструментальной диагностики, позволяющие оценить метаболические и перфузионные изменения кардиомиоцитов: нагрузочные ЭКГ пробы, стресс-эхокардиография, электрокардиография высокого разрешения, исследование вариабельности сердечного ритма, дисперсии QT и другие.
В 70-е г.г. XX века E.Berbary и соавт., L.Fontain и соавт., анализируя запись с эпи- и эндокардиальных электродов, обнаружили замедленную желудочковую электрическую активность, предшествующую появлению желудочковых тахиаритмий [47]. В последующих работах [48] также был выявлен феномен фрагментированной активности желудочков, названный поздними потенциалами (ППЖ). ППЖ - это низкоамплитудные высокочастотные сигналы, которые регистрируются в конечной части комплекса QRS и начальном отделе сегмента ST и отражают процессы замедленного проведения электрического сигнала в миокарде, так называемые «потенциалы замедленной деполяризации миокарда» [33].
В настоящее время установлено, что субстратом возникновения и регистрации ППЖ служат электрофизиологическая и анатомическая неоднородность миокарда, когда здоровые кардиомиоциты перемежаются с ишемизированными или участками некроза и фиброза. Замедленная фрагментированная активность желудочков возникает при нарушении естественной параллельной ориентации миокардиальных волокон и разделении участков жизнеспособного миокарда соединительной тканью. Появление ППЖ в отсутствии очаговых изменений миокарда можно объяснить негомогенностью электрофизиологических свойств миокарда вследствие неравномерных функциональных изменений кардиомиоцитов в условиях острой или хронической ишемии.
Кроме того, патогенетическим субстратом появления ППЖ могут быть микроочаги некроза и фиброза, возникающие в сердечной мышце на фоне повторных обострений длительно текущей ИБС. Подобные условия приводят к задержке и фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации, появлению поздней или следовой активности желудочков. Наличие зон задержанной желудочковой деполяризации способствует возникновению феномена re-entry, являющегося основной причиной злокачественных желудочковых нарушений ритма, то есть ППЖ можно рассматривать в качестве неинвазивного маркера анатомо-электрофизиологического субстрата аритмогенеза [19, 29].
Для замедленных (фрагментированных) электрических сигналов характерны малая продолжительность (40-180 мс), малая амплитуда (5-20 мкВ) и высокая частота (25-50 Гц) [2, 9]. На обычной электрокардиограмме сигналы с подобными параметрами для анализа недоступны, необходимы усиление и фильтрация высокочастотного сигнала ЭКГ, т.е. ЭКГ высокого разрешения - ЭКГ ВР [2]. Обработка данных, полученных при ЭКГ ВР, предполагает усреднение кардиосигнала либо последовательный анализ комплексов. Наибольшее распространение получил метод временного усреднения сигналов, при котором производят суммирование нескольких сотен последовательных кардиоциклов [5]. Важным преимуществом данного варианта усреднения ЭКГ ВР является возможность выделить сигнал из шума (стабилизировать ППЖ, выделив их от случайных шумов), при этом количественными критериями ППЖ могут быть (Simson):
Второй вариант усреднения - пространственное - подразумевает одномоментную регистрацию нескольких (4-16) ЭКГ с помощью большого числа близко расположенных друг от друга пар электродов. Последующее суммирование нескольких потенциалов приводит к усилению идентичных и уменьшению случайных сигналов [2, 9-15]. Временное усреднение сигнала создает статистическую картину сердечной деятельности, однако работающее сердце - динамическая система со стохастическими параметрами, состояние которой должно оцениваться по электромагнитным характеристикам в каждый момент времени [21]. Этим требованиям удовлетворяет методика последовательного анализа комплексов «от удара к удару» («bit-to-bit») [5], которая позволяет оценить динамичность появления и вариабельность параметров ППЖ от сокращения к сокращению. Исследования необходимо проводить в экранированном помещении, максимально снизив уровень шума, что несколько ограничивает их практическое применение [2].
Наиболее интересным и перспективным, на наш взгляд, является спектральный анализ ЭКГ ВР. Эта методика позволяет расширить диагностические возможности и имеет ряд очевидных преимуществ: нивелировано негативное влияние фонового шума и шума фильтра, нет необходимости в экранированных поме