 | | Ключевые слова фибрилляция предсердий, антикоагулянтная терапия, радиочастотная катетерная аблация, варфарин, кровотечение, нефракционированный гепарин, тромбоэмболические осложнения | | | Key words atrial fibrillation, anticoagulant treatment, radiofrequency catheter ablation, Warfarin, bleeding, non fractionated Heparin, thromboembolic events |
| | Аннотация С целью ретроспективного анализа безопасности проведения катетерных вмешательств по поводу фибрилляции предсердий на фоне одновременного применения пероральных антикоагулянтов в терапевтической дозе и внутривенного введения нефракционированного гепарина проанализированы результаты лечения 310 пациентов (58% мужчин), средний возраст которых составил 53,9±10,5 (19-75) лет. | | | Annotation To assess retrospectively the safety of catheter procedures for atrial fibrillation at the background of combined anticoagulant therapy, i.e. simultaneous use of both oral intake of anticoagulants in therapeutic doses and intravenous administration of non fractionated Heparin, the outcomes were studied in 310 patients aged 19-75 years. |
| | Автор Михайлов, Е. Н., Лебедев, Д. С., Гуреев, С. В., Свиридова, Н. В., Миллер, Ю. В., Дмитриевская, Н. О., Яковлева, Е. И., Оршанская, В. С., Маринин, В. А. | | | Номера и рубрики ВА-N53 от 04/03/2009, стр. 21-26 |
Крайне важным аспектом ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которым определены показания к катетерной аблации, является адекватная антикоагуляция. Тромбоэмболические события тавл являются одним из самых серьезных осложнений самой ФП и катетерных вмешательств по поводу этого нарушения ритма. Избыточная антикоагулянтная терапия, в свою очередь, может способствовать геморрагическим осложнениям процедуры, включая гемоперикард и тампонаду сердца, сосудистые осложнения [1, 2]. Следует уделять особое внимание поддержанию оптимального безопасного уровня антикоагуляции при подготовке пациентов к вмешательству, во время катетерного вмешательства и после него.
Несмотря на широкое применение катетерных методов лечения, не существует единого стандартизованного подхода к антикоагуляции у пациентов, направленных на это вмешательство. При всех существующих схемах антикоагуляции риск тромбоэмболических осложнений катетерной аблации ФП остается [2]. Возможно, что достижение более выраженной гипокоагуляции снизит вероятность этих осложнений.
Целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ безопасности проведения катетерных вмешательств по поводу фибрилляции предсердий на фоне полной антикоагуляции (комбинированной антикоагулянтной терапии), то есть одновременного применения пероральных антикоагулянтов в терапевтической дозе и внутривенного введения нефракционированного гепарина.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2003 года по май 2008 года было выполнено 315 катетерных вмешательств по поводу ФП. При этом комбинированную антикоагулянтную терапию пероральным препаратом и гепарином получали 310 пациентов, которые и были включены в исследование. Схема применения пероральной антикоагуляции была следующей. В течение как минимум 30 дней до вмешательства пациенты получали терапию кумадином (306 пациентов) или фениндионом (4 случая) в индивидуально подобранной дозе. Международное нормализованное отношение (МНО) контролировалось как минимум 1 раз в 2 недели и последний раз в течение 5 дней до госпитализации для проведения вмешательства. Если значение МНО составляло менее 2 в этот период, вмешательство переносилось на другой срок. При поступлении пероральный препарат не отменялся, вмешательство выполнялось, как правило, на следующий день. Исключение составляли пациенты, госпитализированные накануне выходных или праздничных дней. Накануне вмешательства вновь проверялось значение МНО, в день вмешательства пациенты не получали пероральный антикоагулянт. Также накануне вмешательства всем пациентам выполнялась чреспищеводная эхокардиография для исключения тромбов в полости левого предсердия и/или его ушка. Наличие спонтанного контрастирования I-II степени не являлось противопоказанием к вмешательству. При наличии анамнеза язвенной болезни или жалоб, подозрительных на диспептические, проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия. Наличие эрозивного гастрита или язвенной болезни в стадии обострения являлось противопоказанием к вмешательству. Пациенты, перенесшие тромбоэмболические события в течение предшествующих 6 месяцев не направлялись на катетерное вмешательство.
При проведении катетерного вмешательства в 75 случаях пациенты находились в сознании на фоне седатации, в остальных случаях использовалась комбинированная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких. Осуществлялся доступ к центральным венам: подключичной в 307 случаях, яремной в 2 случаях, правой бедренной 310 случаях, правой и левой бедренной в 2 случаях. Для введения диагностических и аблационных катетеров использовались гемостатические интродьюсеры: 6F для яремного доступа, 7F для подключичного доступа, 8F для бедренного доступа; в 201 случае наряду с интродьюсером 8F в правой бедренной вене использовался интродьюсер 11F.
Транссептальный доступ осуществлялся через овальную ямку по модифицированной методике Brockenbrough под флюороскопическим контролем в 302 случаях и с использованием чреспищеводной эхокардиографии в 8 случаях. Инвазивная регистрация давления на кончике транссептальной иглы проводилась в 247 случаях. Выполнялась только одна пункция межпредсердной перегородки, при необходимости введения второго катетера в левое предсердие, он после бужирования проводился через то же пункционное отверстие. Таким образом, во время 63 вмешательств в левом предсердии находились транссептальный интродьюсер, циркулярный диагностический электрод и аблационный электрод; во время 247 вмешательств в левом предсердии находились транссептальный интродьюсер и аблационный электрод.
Нефракционированный гепарин вводился сразу же после транссептального доступа в дозе от 70 до 90 Ед/кг. Активированное время свертывания измерялось каждые 30-50 минут и поддерживалось на уровне 350-450 секунд. Катетерная радиочастотная сегментарная аблация устьев легочных вен с использованием циркулярного картирующего электрода выполнялась в 63 случаях. Аблация левого предсердия, включающая в себя окружную изоляцию легочных вен или аблацию ганглионарных сплетений левого предсердия с «анатомическим подходом», а также комбинирование этих методик с линейными воздействиями под контролем системы электроанатомического картирования выполнялась в 247 случаях.
Сегментарная аблация устьев легочных вен с использованием неорошаемого катетера проводилась в 28 случаях, в 35 случаях применялся орошаемый катетер с внешним контуром ирригации. Мощность радиочастотных воздействий составляла от 15 до 25 Ватт, при температуре от 35 до 60 ºС. Катетерная аблация под контролем системы электроанатомического картирования проводилась с использованием орошаемого электрода с внешним контуром ирригации с мощностью воздействий до 45 Ватт в 239 случаях, до 40 Ватт в 3 случаях, до 35 Ватт в 5 случаях. Температура воздействий составляла до 43 ºС, скорость ирригации 17 мл/мин, в физиологический раствор для ирригации добавлялся гепарин в дозе 1 Ед на 1 миллилитр.
После завершения процедуры аблации проводился флюорографический контроль контура сердечной тени. Бедренные интродьюсеры удалялись в течение 10-15 минут после окончания аблации вне зависимости от значения активированного времени свертывания. В 84 случаях подключичный интродьюсер также удалялся сразу после вмешательства, в остальных случаях он фиксировался и удалялся не ранее чем через 12 часов. На бедро накладывалась повязка с малой степенью компрессии после первых 125 операций, в дальнейшем у всех пациентов применялась давящая повязка с большей компрессией за счет крупного валика. Пациенты находились на постельном режиме до утра следующих суток.
Пероральная антикоагулянтная терапия продолжалась, как минимум, 3 месяца после процедуры. Затем решение об отмене антикоагулянтной терапии принималось на основании рекомендаций 2006 года [2] с учетом шкалы CHADS2. Периоперационным периодом, в котором проводилась оценка осложнений, считался срок, включающий 2 недели до вмешательства, само катетерное вмешательство и 2 недели после его проведения. Серьезными осложнениями, связанными с антикоагуляцией, считались те, которые приводили к стойкому нарушению функции и/или требовали проведения дополнительных вмешательств. Остальные осложнения считались малыми.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 310 пациентов с полной антикоагуляцией было 58% мужчин и 42% женщин, средний возраст пациентов составил 53,9±10,5 (19-75) лет. Пароксизмальная фибрилляция предсердий была представлена в 65%, персистирующая форма аритмии 16%, длительносуществующая персистирующая (длительностью более 1 года) в 19% случаев. Распределение типов ФП, а также фоновых и сопутствующих заболеваний у пациентов представлено в табл. 1. Среднее значение коэффициента по шкале CHADS2 среди пациентов составило 0,87±0,78. У большинства пациентов коэффициент равнялся 1 и 0. Распределение степени риска тромбоэмоблических осложнений в группе обследованных пациентов представлено на рис. 1.