наджелудочковые тахикардии, атриовентрикулярный узел, радиочастотная катетерная аблация, дополнительные пути проведения
supraventricular tachycardias, atrioventricular node, radiofrequency catheter ablation, accessory pathways
| | Ключевые слова наджелудочковые тахикардии, атриовентрикулярный узел, радиочастотная катетерная аблация, дополнительные пути проведения | | | Key words supraventricular tachycardias, atrioventricular node, radiofrequency catheter ablation, accessory pathways |
| | Аннотация С целью изучения электрофизиологических особенностей трактов Махайма, их анатомического расположения и возможности их устранения методом радиочастотной катетерной аблации обследовано и прооперировано 37 пациентов в возрасте от 3 до 45 лет. | | | Annotation To study electrophysiological properties of Maheim tracts, their anatomic localization, and potentialities of their elimination with radiofrequency catheter ablation, 37 patients aged 3-45 years were examined and operated. |
| | Автор Ревишвили, А. Ш., Давтян, К. В., Лабарткава, Е. З. | | | Номера и рубрики ВА-N47 от 28/05/2007, стр. 15-22 |
Согласно последней классификации тракты Махайма (ТМ) - это правосторонние дополнительные тракты (ДТ), обладающие медленными и декрементными свойствами проведения импульсов и вызывающие преэкзитационную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с морфологией комплексов QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и смещением электрической оси (ЭОС) влево [1]. В 1938 году I.Mahaim описал существование островков проводящей ткани, начинающихся в атриовентрикулярном узле (АВУ) и заканчивающихся в правой ножке пучка Гиса (ПНПГ) и/или в сократительном миокарде вблизи верхушки правого желудочка [3]. В последние десятилетия стало очевидным, что большинство трактов, раннее принятых за нодовентрикулярные (НВТ) и/или нодофасцикулярные (НФТ) в реальности являются атриовентрикулярными (АВТ) и/или атриофасцикулярными (АФТ) [4, 5, 6, 7]. По встречаемости на первом месте стоят АФТ и «длинный» медленно проводящий АВТ (80%), на втором месте «короткие» медленно проводящие АВТ, и на последнем - тракты, исходящие из АВУ. В сущности, эти тракты функционируют параллельно с нормальными проводящими путями [8]. По нашим наблюдениям около 3% пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков имели вышеуказанный морфологический субстрат. Нередко ДТ с декрементными свойствами сочетаются с типичными быстро проводящими добавочными предсердно-желудочковыми соединениями (ДПЖС), поскольку оба являются результатом врожденных аномалий. Самым частым сопутствующим пороком является аномалия Эбштейна [9]. Любой из этих трактов может быть как активным так и пассивным участником в круге тахикардии. Многочисленные публикации показали, что волокна, обладающие свойствами ТМ пересекают фиброзное кольцо трикуспидального клапана (ТК) в правой переднебоковой или боковой области и шунтируют возбуждение в правую ножку пучка Гиса (ПНПГ) или в рабочий миокард правого желудочка (ПЖ) в области верхушки или межжелудочковой перегородки [4, 10, 11, 12]. Для определения локализации ТМ предложено несколько методик: стимуляционное картирование по дельта волне (при коротких АВТ); прямая запись спайка ТМ на картирующем электроде во время синусового ритма (СР), при стимуляции ушка правого предсердия (ПП) и во время антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АРТ) [4].
В данной работе мы предлагаем нашу классификацию, так называемых трактов Махайма, с описанием основных электрофизиологических свойств и опыта интервенционного лечения данной патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении хирургического лечения нарушений ритма НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН за период с 1993 по декабрь 2006 гг. было обследовано и прооперировано методом радиочастотной аблации (РЧА) 37 пациентов с разными морфологическими формами так называемых трактов Махайма. Мужчин было 21 (56,75%), женщин - 16 (43,25%); средний возраст 22,5±10,2 лет (от 3 до 45 лет). Все пациенты были направлены в стационар с предварительным диагнозом: пароксизмальная тахикардия с широкими QRS комплексами с морфологией блокады ЛНПГ (рис 1). Профилактическая антиаритмическая терапия препаратами IA, IC, II, III групп по классификации Vaughan-Williams была неэффективна у 28 (75,67%) пациентов. Рефрактерность к ААП возникла в сроки от 1 до 5 лет. Длительность анамнеза аритмий варьировала от 1 года до 38 лет (9,9±7,5лет). Частота сердечных сокращений на тахикардии составила от 120 до 220 ударов в минуту (165,3±10,9). У 3-х (8%) пациентов в межприступном периоде отмечались одиночные эктопические комплексы и/или ритмы из данных трактов в виде преждевременных желудочковых сокращений или идиовентрикулярного ритма (рис. 2). Основными предъявляемыми жалобами были: учащенное сердцебиение у 30 (81%) пациентов, общую слабость отмечали 6 (16,21%) больных, одышку при физической нагрузке - 5 (13,5%), периодически возникающее головокружение - 9 (24,3%), боли за грудиной или в области сердца - у 3 (8,1%) пациентов. Сопутствующая кардиальная патология включала: пролапс митрального клапана - у 13 (35,13%) больных, пролапс трикуспидального клапана - у 15 (40,5%) больных, пролапс митрального и трикуспидального клапанов - у 5 (13,5%) больных, с минимальной регургитацией на них.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
За день до исследования на ночь больные принимали таблетку нитросана. Все антиаритмические препараты были отменены как минимум за пять периодов полувыведения. Премедикация пациентов проводилась внутримышечным введением смеси наркотического анальгетика (морфина гидрохлорида или промедола) и 10 мг реланиума. Интраоперационная седация проводилась внутривенной инфузией смеси растворов фентанила (0,005%) и дормикума (5 мг/мл) с соотношением 1/3 соответственно. Диагностические электроды проводились трансвенозно и под флюороскопическим контролем устанавливались в коронарный синус (КС), в ушко ПП (верхние отделы ПП), в верхушку ПЖ, в проекцию пучка Гиса. ЭФИ проводилось на системе Prucka Engineering (США). Кроме записи внутрисердечных электрограмм, параллельно проводилась регистрация поверхностной электрокардиограммы (I, II, III, V1). Электрограммы отфильтровывались в диапазоне частот от 30 до 500 Гц и записывались на оптическом диске DEC-702. Электрокардиостимуляция проводилась наружным электрокардиостимулятором (Biotronik UHS-20), генерирующим импульсы длительностью до 2,9 мс и амплитудой до 20 мА.
В начале ЭФИ производили измерение базовых интервалов: Р-R, QRS, А-Н, H-V, значения которых составили 131±65,6 (60-200), 88,5±24,5 (50-130), 85,5±12,2 (70-115) и 42,5±4,2 (35-60) мс, соответственно. Манифестирующий синдром предвозбуждения наблюдался у 3 (8,1%), интермиттирующий - у 10 (27%), латентный - у 24 (65%) больных. Антеградный эффективный рефрактерный период (АЭРП) данных трактов в среднем составил 294,0±66,7 мс. Антеградная точка Венкебаха колебалась от 230 до 400 мс, в среднем 319,6±49,9 мс. Ретроградный эффективный рефрактерный период (РЭРП) АВУ составил в среднем 346,5±148,7 мс. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) правого предсердия составил в среднем 233,8±34,5 мс, а левого предсердия - 274,3±27,8 мс. ЭРП ПЖ составил в среднем 258,7±29,7 мс. Причем, необходимо отметить, что у пациентов с латентным вариантом данного синдрома антеградное проведение через тракты Махайма не всегда проявлялось при стимуляции предсердий через КС (рис. 3,Б). В 30% случаев (11 пациентов) для выявления антеградного проведения через ДП необходимо было навязывать ритм из области ушка или верхних отделов ПП (рис. 3,А). Антеградное проведение по ДТ наблюдалось у всех пациентов, при этом ретроградное проведение во всех случаях осуществлялось через АВУ.
Программированная и/или учащающая стимуляция предсердий приводила к проявлению и/или нарастанию степени предвозбуждения желудочков, уширению комплексов QRS с развитием морфологии блокады ЛНПГ и смешением ЭОС влево (рис. 4). Это сопровождалось постепенным удлинением A-H и укорочением H-V интервалов, слиянием спайка п. Гиса с желудочковой ак тивностью вплоть до развития отрицательных значений, с одновременным удлинением P-R (A-V) интервала. При максимальной преэкзитации морфология комплексов QRS была абсолютно идентична морфологии QRS на тахикардии. При индукции аритмии происходила реверсия фронта распространения возбуждения по системе Гиса-Пуркинье (рис. 5). Антеградным коленом круга re-entry представлялся тракт Махайма, а ретроградным ГПС и АВУ. ПП являлось активным звеном аритмий, это подтверждает возможность перезапуска тахикардии в ответ на поздние ПП экстрастимулы, наносимые в момент рефрактерности перегородки (рис. 6).
Длительность цикла (ДЦ) атриовентрикулярной антидромной реципрокной тахикардии (АРТ) варьировала от 500 до 270 мс, в среднем 342,8±55,1 мс. Выявлена статистически достоверная связь между АЭРП ДТ и ДЦ тахикардии (р=0,0059), и отсутствие какой либо связи между ДЦ тахикардии и РЭРП АВУ (р=0,9). Тракты Махайма проявляли электрофизиологические свойства характерные для клеток с медленным электрическим ответом (подобно атриовентрикулярному соединению) в виде развитии периодики Венкебаха в ответ на учащающую стимуляцию и блокирование проведения импульсов в ответ на внутривенную инфузию аденозина (рис. 7).
На основании места дистального внедрения и фронта прорыва ПЖ активности мы выделяем три морфологических типа трактов Махайма (рис. 8).
В отличие от АФТ при внедрении ДТ в сократительный миокард вблизи верхушки ПЖ, в области максимальной преэкзитации и/или на АРТ отмечается наличие более длинного интервала V-H ( 15±4 мс; против 36±6 мс. р<0,01) и интервала V-RBB (2±7 мс против 26±5 мс; р<0,01) и более широкого комплекса QRS (128±9 мс против 160±20 мс; р=0,02). При коротких АВТ V-H интервал варьировал от 60 до 80 мс. Самый длинный V-H интервал (>100 мс) во время АРТ регистрировался при ретроградном прохождении импульсов через ЛНПГ вместо ПНПГ (рис. 10). Данный фактор отмечали у 3 больных (8%), у которых на ЭКГ во время синусового ритма проявлялись признаки полной блокады ПНПГ.
Для регистрации спайка трактов Махайма - «М» потенциала, с целью определения места проксимального конца ДТ, проводилось картирование правой атриовентрикулярной борозды по периметру фиброзного кольца ТК. При отсутствии записи «М» потенциала картирование проводилось до регистрации минимального интервала стимул-дельта во время постоянной предсердной стимуляции (только для коротких АВТ). При картировании на синусовом ритме у 30 пациентов был обнаружен данный «спайк», который регистрировался между локальными предсердными и желудочковыми электрограммами со средними значениями изоэлектрических интервалов А-М (от локальной предсердной активности до «М» потенциала) - 90±13 мс и M-V (от «М» потенциала до локальной желудочковой активности) - 82±24 мс. Причем, имеется определенная статистически достоверная связь между соотношением спайков A/V и возможностью записи «М» потенциала (p=0,003). При программированной и/или учащающей стимуляции предсердий интервал между спайком предсердий и «спайком Махайма» увеличивался, параллельно увеличению A-V интервала.
У 18 (48,6%) пациентов данной группы были сочетанные нарушения ритма. Из них у 9 (24,3%) - фибрилляция предсердий (рис. 11), а у 9 (24,3%) выявлены функциональные двой ные пути АВ-узлового проведения с индукцией АВ-узловой re-entry тахикардии. Пассивное участие в круге re-entry тракты Махайма принимали в 6 (16%) случаях.
При проведении РЧА трактов Махайма наблюдались следующие особенности процедуры:
Для более четкой фиксации электрода и получения хороших критериев аблации в ходе процедуры использовался интродьюсер Swartz SR-2 или SR-3, через который и проводился управляемый электрод. В местах локализации ДТ на кончик аблационного катетера подавался радиочастотный ток от РЧ-деструктора Atakr (Medtronic) с локальной температурой на кончике электрода 48,27±2,02 °С и мощностью от 35 до 48 Вт. Каждая аблация лимитировалась 60 сек. Среднее время РЧ воздействий за 1 процедуру составило 24,5±15,1 мин.
Статистически достоверными критериями эффективности РЧА трактов Махайма является регистрация «М» потенциала, количество воздействий, эффективная температура и мощность воздействий, а так же имеется связь между эффективностью процедуры и использованием специализированных интродьюсеров Swartz.
Длительность процедуры и время флюороскопии составили от 99 до 420 мин (в среднем 294,9±85,5 мин) и от 16 до 88 мин (в среднем 54,7±22,7 мин) соответственно. При этом время флюороскопии в случае применения интродьюсера Swartz составило от 14 до 55 мин (в среднем 32,0±12,9 мин). Применение специализированных интродьюсеров Swartz статистически достоверно уменьшает время флюороскопии (p=0,0002).
Время послеоперационного наблюдения составило от 5 до 20 месяцев. У 9 (24,3%) пациентов отмечался рецидив тахикардии, по поводу чего были произведены повторные эффективные РЧА.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
В ходе данного исследования изучены пациенты с преэкзитационной НЖТ с морфологией БЛНПГ и смешением ЭОС влево. Было показано, что интервенционный метод является высокоэффективной процедурой для лечения больных с синдромом предвозбуждения желудочков, субстратом которого является так называемый «тракт Махайма». Ни один из пациентов в нашей клинической серии наблюдений не имел морфологический субстрат (НВТ, НФТ, фасцикуловентрикулярные волокна) изначально описанные I.Mahaim.
Электрофизиологические свойства трактов и морфологический субстратДополнительные тракты располагаются только на правой атриовентрикулярной борозде. Мы отметили полное отсутствие признаков предвозбуждения желудочков на синусовом ритме или наличие минимальной преэкзитации - rS морфология комплексов QRS в III стандартном отведении (рис. 12). Наличие выраженной преэкзитации более характерно для коротких АВТ, по нашим представлениям являющихся промежуточным вариантом между трактами Махайма и обычными ДПЖС.
Были выявлены медленные и декрементные свойства антеградного проведения и отсутствие ретроградного проведения. На антеградной учащающей или программированной стимуляции отмечалось постепенное нарастание A-V интервала и степени преэкзитации желудочков в виде развития морфологии блокады ЛНПГ со смещением ЭОС влево, уменьшение H-V интервала, вплоть до отрицательных его значений, реверсия фронта распространения возбуждения по системе Гиса-Пуркинье и запись фиксированного V-H интервала в момент максимальной преэкзитации. Выявлена зависимость степени преэкзитации желудочков от места стимуляции предсердий на сопоставимой ДЦ базового ритма и интервала сцепления экстрастимулов.
Анатомически «тракты Махайма» состоят из двух частей:
Самым частым морфологическим вариантом является истинный тракт - АФТ, шунтирующий возбуждение в дистальную часть ПНПГ. Самая ранняя желудочковая активность регистрировалась в области верхушки ПЖ, следуя за или опережая спайк дистальной части ПНПГ в зависимости от морфологического типа дополнительного тракта (АФТ или «длинный» АВТ). Самая ранняя желудочковая активность регистрировалась вблизи фиброзного кольца ТК при «коротких» АВТ.
Мы хотим перечислить следующие электрофизиологические свойства, указывающие на функциональное сходство трактов Махайма с атриовентрикулярным соединением:
Для данных трактов характерно активное участие в круге re-entry при АРТ в качестве антеградного колена или пассивное участие при АВУРТ; а также активное участие миокарда ПП в круге re-entry. На раннем этапе развития интервенционного подхода в лечении нарушений ритма в нашей клинике (1993-1996 г.) при неудачной попытке аблации АФТ выполнялось РЧ деструкция ретроградного колена тахикардии (быстрого пути проведения в АВУ). Аблация «быстрого» пути проводилось методом «дозированного» воздействия, т.е. наносилось несколько тестирующих аппликаций длительностью по 10-20 сек, при появлении признаков поперечной блокады воздействие прекращалось [2]. Данная процедура произведена у 7 (19%) пациентов, у 1 из них она сочеталась с фибрилляцией предсердий с высоким проведением по АВУ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оптимальным методом устранения трактов Махайма является РЧА в зоне, где регистрируется «М» потенциал. Критериями эффективности процедуры являются: оптимальное соотношение A/V потенциалов - 1/4, прекращение проведения по дополнительному пути при механическом раздражении места залегания ДТ, эктопический ритм при нагревании его предсердной части, достижение адекватных температурных критериев (которые в данном случае могут варьировать от 48 до 56 °С). Достижению данных критериев и уменьшению флюороскопического времени приблизительно в 2 раза способствуют использование специализированных интродьюсеров Swartz. При неудачной попытке записи спайка тракта Махайма аблацию можно проводить, ориентируясь на рентгенанатомические критерии и минимальный интервал стимул-дельта (при «коротких» АВТ), но при этом, нужно помнить, что данная зона требует большего количества аппликаций, а одним из важнейших критериев эффективности является появление эктопического ритма из ДТ во время РЧА.
ЛИТЕРАТУРА