правый желудочек, желудочковые аритмии, электрокардиография, топическая диагностика, электроанатомическое картирование, алгоритм
right ventricle, ventricular arrhythmias, electrocardiography, topical diagnostics, electro-anatomic mapping, algorithm
| | Ключевые слова правый желудочек, желудочковые аритмии, электрокардиография, топическая диагностика, электроанатомическое картирование, алгоритм | | | Key words right ventricle, ventricular arrhythmias, electrocardiography, topical diagnostics, electro-anatomic mapping, algorithm |
| | Аннотация С целью составления алгоритма электрокардиографической топической диагностики различных аритмогенных зон, локализованных в миокарде правого желудочка обследовано и прооперированно 174 пациента с правожелудочковыми аритмиями. | | | Annotation To create the algorithm for topical diagnostics of arrhythmogenic areas localized in the right ventricle myocardium, one hundred seventy-four patients with right ventricular arrhythmias were examined. |
| | Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Снегур, Р. Ю., Лабарткава, Е. З. | | | Номера и рубрики ВА-N46 от 30/01/2007, стр. 5-11 /.. Оригинальные исследования |
Прогресс интервенционной аритмологии, обусловленный накоплением значительного опыта и появлением новых технологий, позволяющих точно визуализировать аритмогенную зону и распространение волны возбуждения, дает возможность в настоящее время подойти к вопросам топического диагноза на качественно новом уровне. Современное состояние клинической аритмологии базируется на огромном опыте хирургических, интервенционных и неинвазивных данных, и этот опыт насчитывает уже несколько десятилетий.
Первое упоминание о субстрате аритмии и локализации его в желудочках сердца принадлежит O.Couch, когда в 1959 году он опубликовал статью об успешной резекции аневризмы левого желудочка с радикальным устранением стабильной мономорфной желудочковой тахикардии [13, 3]. В конце 70-х M.Josephson и соавт. разработали методику эндокардиального картирования желудочков и программированной электрической стимуляции сердца у больных с ишемическими желудочковыми тахикардиями [14, 15]. В 1989 году D.Kuchar и соавт. опубликовали алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий, разработанный при интраоперационном и эндокардиальном картировании левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [16] (рис. 1).
Этап изучения топографического расположения зон аритмий в правом желудочке (ПЖ) начался с развитием интервенционной аритмологии. В 1993 году D.Wilber разработал рентгенанатомическую классификацию определения локализаций аритмий в ПЖ сердца [17, 18]. R.L.Jadonath и соавт. в 1995 году продемонстрировали алгоритм, позволяющий определять по ЭКГ критериям локализацию аритмогенного очага в септальной части выводного отдела ПЖ [17]. Т.Shima и соавт. в 1998 году провели сравнительный анализ морфологий аритмических QRS комплексов в I стандартном отведении поверхностной ЭКГ при эндокардиальной стимуляции септальной и свободной стенки выводного отдела ПЖ [20]. S.Kamakura и соавт. в 1998 году представили возможные варианты электрокардиограмм (морфологию эктопических QRS комплексов) у пациентов с правожелудочковыми аритмиями на основании эндокардиального картирования базальных отделов желудочков сердца [21].
В НЦ ССХ им А.Н. Бакулева на период с 1987 по 1998 год для выявления аритмогенных зон использовалось поточечное эпикардиальное картирование правого и левого желудочков [2, 4, 5], а с середины 1998 года применялось одномоментное мультиэлектродное эпикардиальное картирование. Запись 128 электрограмм получали при помещении сердца в специальный мультиэлектродный чехол с построением топографической карты зон активации аритмии [4, 5, 6] (рис. 2).
С внедрением в клиническую практику нефлюороскопической системы трехмерного картирования «CARTO» (Biosense Webster, USA) появилась возможность визуализировать зону аритмии и качественно ее картировать. S.Dixit в 2003 году и K.Azegami в 2005 году проанализировали ЭКГ критерии аритмий из выводного отдела ПЖ на основании стимуляционного картирования с построением электроанатомических карт [22, 23].
Целью исследования являлось составление алгоритма электрокардиографической топической диагностики различных аритмогенных зон, локализованных в миокарде правого желудочка, аналогичного существующему для левого желудочка сердца (по Kuchar).
В отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за период с 1998 по 2006 год обследовано и прооперированно 174 пациента с правожелудочковыми аритмиями (66 мужчин и 108 женщин), средний возраст которых составил 37±14,6 лет. В основу наших исследований, легли базовые принципы электрокардиографии. Известно, что электрокардиограмма представляет кривую, отражающую динамику проекции суммарного вектора электродинамической силы сердца (ЭДС) на отведения в течение последовательных сердечных циклов. Векторный анализ кардиограмм, предложенный Эйнтховеном в 1913 году [24], заключается в определении по морфологии комплексов QRS, пространственного направления и величины суммарного вектора сердца в любой момент возбуждения [9]. Векторографический закон, отраженный в математических формулах: I+III=II, aVR=-(I+II)/2, aVL=I-II/2, aVF=II-I/2, aVR+aVL+aVF=0 [12], указывает на взаимозависимость суммарного значения амплитуд QRS комплексов в отведениях ЭКГ.
Для создания алгоритма у пациентов проанализированы ЭКГ-критерии: определялась электрическая ось сердца на эктопическом желудочковом комплексе, и производился анализ морфологий QRS комплексов правожелудочковых аритмий с сопоставлением выявленных локализаций при инвазивном электрофизиологическом исследовании и зонами эффективной аблации. ЭКГ критерии пациентов с данной патологией соответствовали закону Эйнтховена, а суммарная амплитуда аритмических комплексов находилась в математической зависимости данных формул. Виды отклонения основной (синусовой комплекс) электрической оси сердца и блокады проводящей системы сердца не изменяли вектор, амплитуду и морфологию аритмических комплексов (рис. 3).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием определения стандартных значений, стандартных отклонений, среднеквадратических ошибок, критерия достоверности различий двух средних значений Стьюдента и критерия качественной оценки независимых выборок c2.
У пациентов с аритмией из выводного отдела ПЖ (n =150) угол a составил от +60° до +120° (рис. 4). Для аритмий из заднесептальной стенки выводного отдела ПЖ (n=30) амплитуда аритмических комплексов во II отведении была равна амплитуде QRS комплексов в III отведении (RIII=RII), (RIII-RII=0=RI). При локализации в переднесептальной стенке (n=80) амплитуда желудочковых комплексов III отведения была больше амплитуды II отведения (RIII>RII), (RIII-RII=-RI). Для аритмических комплексов из латеральной (париетальной) стенки (n=40), амплитуда QRS во II отведении была больше, чем в III отведении (RII>RIII), (RII-RIII=RI) (табл. 1). Для переднесептальной стенки средняя разница амплитуд QRS во II и III отведении составила -0,5±0,71мВ, для заднесептальной стенки -0,13±0,2мВ, переднелатеральной стенки (n=35) 0,82±0,55мВ, заднелатеральной стенки (n=5) 0,4±0,18 мВ, (р<0,001) (рис. 5). Специфическим критерием в дифференциации заднелатеральной стенки от переднелатеральной является положительное значение сумм амплитуд аритмических QRS комплексов в aVL отведении, где среднее значение составило 0,62±0,32мВ, что является диагностически значимым (р<0,05).
При локализации аритмогенного очага в приточном отделе ПЖ (n=18) угол a составил от +30° до -30° (рис. 6). Для аритмий из передней стенки данного отдела (n=6) на ЭКГ были характерны морфологии типа R, Rs в отведении aVF, где средняя амплитуда составила 0,6±0,3мВ. Для аритмий из нижней (диафрагмальной) стенки (n=8) в отведении aVF были характерны эктопические QRS комплексы типа QS и rS, средняя амплитуда которых составила -0,66±0,3 мВ. Желудочковым аритмиям септальных локализаций приточного отдела ПЖ (n=4) в aVF отведении были свойственны морфологии QRS типа rs, QS, со средним значением амплитуд –0,38±0,35 мВ, что явилось достоверно значимым (р<0,001) (рис. 7). При сравнительном анализе амплитуд комплексов QRS в отведении aVF с локализацией эктопического очага в септальной и нижней стенках приточного отдела ПЖ достоверного значения не выявлено (р>0,05).
Для аритмогенных очагов, локализованных в трабекулярном отделе ПЖ (n=6) угол a составил от -30° до -90° (рис. 8). При локализации аритмии в передней стенки трабекулярного отдела (n=2) QRS комплексы в отведении aVR имели вид QS морфологии, со средней амплитудой -0,4±0,1мВ. Аритмиям из септальной стенки данного отдела (n=4) в отведении aVR наблюдались морфологии QRS типа r и R, со средней амплитудой 0,7±0,3мВ.
Анализ положительного суммарного значения амплитуд QRS комплекса III стандартного отведения для аритмий из выводного отдела определял специфическое значение для данного отдела ПЖ. На рис. 9 представлены проекции суммарного вектора комплексов QRS аритмий из выводного, приточного и трабекулярного отделов ПЖ на оси II и III стандартного отведения.
Поиск вариантов не дифференцируемых ЭКГ критериев для топического диагноза правожелудочковых аритмий определял значимость в анализе электрической оси сердца на горизонтальной плоскости. Прово дить запись кардиограмм с учетом грудных отведений впервые предложил E.Wilson в 1946 году [27]. В середине 20 века появилось понятие переходной зоны, отражающее нулевое значение при суммации амплитуд зубцов QRS комплекса грудного отведения. Переходной зоной называется плоскость, пересекающая грудную клетку и перпендикулярная пространственному направлению среднего суммарного вектора сердца (Grant., 1957) [26]. Оценку распределения переходной зоны для аритмий из выводного отдела ПЖ исследовал S.Kamakura в 1998 году [21].
Используя эндокардиальное картирование ПЖ с помощью системы CARTO, и сравнивая кардиограммы пациентов с правожелудочковыми аритмиями, мы отразили переходные зоны ПЖ на электроанатомической карте (рис. 10). Для правожелудочковых аритмий из латеральной (париетальной) стенки выводного отдела ПЖ переходная зона располагалась в отведении V2-V4, приточного отдела в V4-V5, трабекулярного отдела в V5-V6 отведениях. Септальным локализациям аритмий из выводного отдела ПЖ было характерно расположение переходных зон в отведениях V3-V5, для приточного отдела в V5-V2, трабекулярного отдела в V6-V1 отведениях.
Анализ положительного суммарного значения амплитуд эктопического QRS комплекса в V5 грудном отведении для аритмий из выводного отдела ПЖ определял специфичность критерия в алгоритмическом поиске, а отрицательное значение являлось специфичным для аритмий из трабекулярного отдела ПЖ (табл. 2).
Использование навигационной системы трехмерного картирования CARTO в лечении желудочковых аритмий
В отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева для картирования желудочковых аритмий и нанесения РЧ-аппликаций применяется нефлюороскопическая навигационная система трехмерного картирования CARTO™. Возможность данной технологии позволяют использовать её для интервенционного лечения сложных желудочковых аритмий (очаги, локализующиеся в трабекулярном или приточном отделе, и с широкой аритмогенной зоной). За пятилетний период использования нефлюороскопической системы было прооперированно 10 человек с правожелудочковыми аритмиями: 3 человека с аритмией из выводного отдела, 6 человек из приточного отдела и 1 человек из трабекулярного отдела ПЖ. Также проводилась эндокардиальная стимуляция ПЖ на электроанатомической карте в 150 точках. Для каждого отдела определены ЭКГ критерии дифференциальной диагностики: выводному отделу ПЖ оказались специфическими I, aVL и V5 отведения, приточному отделу aVF, V2, V5 отведения, трабекулярному отделу aVR, V5 отведения.
Анатомическая классификация правого желудочка
Правый желудочек сердца состоит из трех отделов: приточного (синусного), трабекулярного (мышечного) и выводного (правый артериальный конус) (рис. 11). Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным плоскостям перпендикулярно направленным к перегородке. Основание плоскости, отделяющей приточный отдел от трабекулярного, проходит по месту прикрепления хорд септальной створки трикуспидального клапана к межжелудочковой перегородке. Линия, отделяющая трабекулярный отдел от выводного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трикуспидального клапана к началу септальной стенки выводного отдела ПЖ [1].
Для удобства картирования в приточном отделе ПЖ мы выделили три стенки: переднюю, нижнюю (диафрагмальную) и септальную. Острый угол сердца отделяет переднюю стенку приточного отдела от нижней (диафрагмальной) стенки. Септальная стенка приточного отдела ПЖ является заднесептальной частью межжелудочковой перегородки. Аритмии приточного отдела ПЖ встречаются редко (n=18) и располагаются подклапанно, по периметру трикуспидального кольца. В трабекулярном отделе ПЖ мы выделили две зоны (центральную и апикальную) и две стенки (переднюю и септальную). В данном отделе аритмогенные очаги встречаются редко и располагаются в трабекулярной структуре ПЖ. В выводном отделе ПЖ мы выделили три зоны (надклапанную, подклапанную и переходную) и четыре стенки (заднесептальную, переднесептальную, переднепариетальная (переднелатеральная) и заднепариетальная (заднелатеральная).
Надклапанная зона выводного отдела ПЖ - область, располагающаяся над клапаном легочного ствола; аритмогенные очаги в ней встречаются редко (n=4) и предположительно связанны с мышечной муфтой клапана. Подклапанная зона выводного отдела ПЖ - область, располагающаяся под клапаном легочного ствола, именно здесь чаще всего локализуются аритмогенные зоны некоронарогенных желудочковых аритмий. Переходной зоной выводного отдела ПЖ является область, граничащая с трабекулярным отделом ПЖ. Аритмии в данной зоне встречаются редко (n=6).
Структура алгоритма
Алгоритм состоит из трех этапов (шагов) (рис. 12). На первом этапе (step 1) правый желудочек условно был разделен на три части: базальную, среднюю и апикальную. В соответствии с предложенной анатомической классификацией базальной части соответствует выводной отдел ПЖ, для средней части мы объединили приточный отдел ПЖ и центральную зону трабекулярного отдела из-за отсутствия специфических отличий в ЭКГ диагностике, апикальной части соответствует апикальная зона трабекулярного отдела ПЖ. В дифференциации данных зон решено использовать ЭКГ критерии аритмических комплексов III стандартного и V5 грудного отведения. Второй этап (step 2) состоит из определения передней, задней и нижней (диафрагмальной) стенок правого желудочка в рентгенанатомической правой косой проекции 30 градусов. Для топической диагностики данных стенок были приняты ЭКГ критерии аритмических комплексов I, III стандартного, aVF и aVL отведения. Так как желудочковые аритмии принято делить на септальные и латеральные (париетальные) [10], то в основу третьего этапа (step 3) легло определение данных стенок в левой косой проекции 60 градусов (рентгенанатомическая классификация D.Wilber, 1993 г). Для третьего этапа были приняты ЭКГ критерии желудочковых аритмий в I, II, aVR и V2, V5 грудных отведений. На основании этих критериев мы разработали алгоритм, позволяющий предположить локализацию аритмогенного фокуса в 165 случаев из 170, что составило 97%.
Разработан алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий на основании сравнительного анализа ЭКГ критериев, стимуляционного картирования и эффективной радиочастотной аблации. Использование алгоритма топической диагностики правожелудочковых аритмий позволит локализовать аритмогенную зону в дооперационном периоде. Направленное картирование аритмии уменьшит время использования флюороскопии, а качественный подбор вида и типа кривизны аблационного электрода увеличит эффективность радиочастотной катетерной аблации.