 | | Ключевые слова левое предсердие, фибрилляция предсердий, электрофизиологическое исследование, легочные вены, система CARTO, радиочастотная катетерная аблация, коллектор легочных вен, спиральная компьютерная томография | | | Key words left atrium, atrial fibrillation, electrophysiological study, pulmonary veins, CARTO system, radiofrequency catheter ablation, pulmonary vein collector, spiral computed tomography |
| | Аннотация С целью оценки эффективности хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с общим коллектором легочных вен в период с 2000 по декабрь 2005 года обследовано и прооперировано 56 пациентов, которым проведено 79 процедур радиочастотной катетерной аблации. | | | Annotation To assess the effectiveness of interventional treatment of patients with atrial fibrillation and an existent pulmonary vein collector fifty-six patients were examined and treated since 2000 to December 2005, in them, 79 procedures of radiofrequency catheter ablation were performed. |
| | Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Сопов, О. В., Лабарткава, Е. З., Любкина, Е. В., Александрова, С. А. | | | Номера и рубрики ВА-N45 от 11/10/2006, стр. 60-67 |
Опыт последних лет показывает, что во многих случаях именно легочные вены (ЛВ) являются пусковым и часто поддерживающим фактором в клинике фибрилляции предсердий (ФП) [3, 6, 9, 10]. Поэтому идея РЧ-изоляции эктопических очагов в ЛВ, предложенная впервые M.Haissaguerre с соавт. в 1998 году получила широкое распространение и в настоящее время производится в ряде клиник мира, в том числе и в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН [7, 8, 9]. Оценка анатомических особенностей и размеров ЛВ важна для определения тактики операции с целью выявления потенциально аритмогенной ЛВ [1]. Замечено, что вены, имеющие большой диаметр, являются потенциально аритмогенными и ответственны за запуск аритмии, что было отмечено, в том числе и в наших исследованиях (Александрова С.А., 2004, Jackman W., 2001, Becker, 1998). Выделяют ряд анатомических условий предрасполагающих к развитию ФП. Среди них уместно отметить: увеличение объема предсердий, особенно левого (ЛП), расширение ушка ЛП и нарушение его функции, а также в последнее время большую роль в возникновении ФП отводят размерам ЛВ [11].
При исследовании пациентов с левопредсердными эктопическими тахикардиями и пароксизмальными формами ФП при наличии у них общего ствола ЛВ (как правило левого) было установлено, что причиной возникновения аритмии у данной категории пациентов являлся именно коллектор ЛВ (КоЛВ). Катетерная аблация, направленная на изолирование миокарда в пределах общего ствола ЛВ, приводила к излечению всех пациентов, у которых вена была единственным источником аритмии [15].
Точное знание уже в предоперационном периоде индивидуальных анатомических особенностей, таких, как объем ЛП, количество и размер устьев ЛВ, их локализация и ветвление, позволяет облегчить поиски для устранения аритмогенных зон в ЛП или в устьях ЛВ благодаря возможности выбора более эффективного метода РЧА и подбора подходящего по размерам катетера Lasso для регистрации потенциалов в области устья ЛВ [1]. Это позволяет минимизировать риск послеоперационных осложнений, связанных с длительной РЧА в КоЛВ. В послеоперационном периоде очень важно своевременно и точно оценить электрофизиологические изменения в ЛП и в устьях ЛВ, а также выявить возможные осложнения оперативного лечения.
В последнее время в клиническую практику кардиохирургии активно внедряются новые методы визуализации - компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), что происходит на фоне непрерывно совершенствующихся рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковых методов исследований сердца. Однако в силу технических ограничений и анатомических особенностей последние не всегда дают возможность получить достоверную и исчерпывающую информацию о трёхмерной анатомии ЛП и ЛВ.
C появлением в начале 90-х годов в клинике технологии спирального сканирования появилась качественно новая методика рентгеновской визуализации сердечно-сосудистой системы, вполне способная заменить традиционную ангиографию всех бассейнов (Макаренко В.Н., 2001; Тюрин И.Е., 2003). Специфика получения КТ-изображений и возможность последующей трехмерной реконструкции позволяют оценить пространственную анатомию и размеры ЛВ, а так же выбрать оптимальные условия проведения интервенционных методов лечения данной аритмии [4].
Методы лечения, направленные на изоляцию аритмогенных участков миокарда ЛП, приводят к излечению у большинства пациентов [2, 7, 12]. Однако точное картирование эктопических очагов обычно является сложным и трудоёмким процессом. Учитывая, что КоЛВ, как правило, имеют размеры, превосходящие диаметр стандартного катетера Lasso (25/15), фирма Biosense Webster выпустила катетеры с увеличенными диаметрами (30 и 35 мм). Недостатком их является то, что из-за своих размеров по структуре они очень мягкие и устойчивого их положения в устье КоЛВ добиться достаточно сложно. Эти факторы способствуют увеличению времени аблации и возрастает риск развития в послеоперационном периоде инцизионных предсердных аритмий [5].
Упрощению картирования способствует появление в нашем арсенале систем нефлюороскопического трёхмерного картирования (Carto XP, Biosense Webster), позволяющих создать трёхмерную модель любой камеры сердца, в том числе и ЛП. В последние годы специалистами компании Johnson&Johnson разработана новая её модификация - Carto Merge, позволяющая совместить данные спиральной КТ (СКТ) и полученного трёхмерного изображения. Эта методика позволяет получить максимально точную анатомическую реконструкцию ЛП и ЛВ, функция «clipping plane» позволяет увидеть устье ЛВ или коллектора изнутри и провести циркулярную аблацию без использования катетера Lasso, одновременно снижая время аблации в коллекторе, риск развития осложнений и уменьшая время флюороскопии [16] (рис. 1 - см. на цветной вклейке PDF - файл).
Уже доказано, что предсердная экстрасистолия (ПЭ) и ФП может быть непосредственно связана с необычной, но непатологической особенностью предсердий и ЛВ - КоЛВ. У ряда пациентов с пароксизмальной ФП, подвергшихся детальному электрофизиологическому исследованию, связь ФП с КоЛВ была более значительна, нежели с любой другой одиночной веной [15]. Особенности анатомии и электрофизиологии ЛВ являются предметом изучения в ведущих лабораториях мира. Повышенный интерес к данной проблеме обусловлен тем, что вены с большими диаметрами почти всегда обладают аритмогенными свойствами и требуют полной изоляции [11]. В данной статье мы попытались объединить наши данные, полученные при интервенционном лечении пациентов с ФП и КоЛВ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2000 по декабрь 2005 года в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева прооперировано 56 пациентов (36 мужчин и 20 женщин), имеющих ФП различных форм или предсердную тахикардию с локализацией эктопического очага в общем стволе ЛВ, которым проведено 79 процедур РЧА в ЛП (в среднем 1,41 на 1 больного). Из всех больных коллектор правых ЛВ был у 1 пациента. У всех пациентов была неэффективна профилактическая терапия антиаритмическими препаратами (ААП) I-III классов. Возраст пациентов составил от 9 до 66 лет, (ср. возраст 44,1±13,8 лет), с длительностью аритмии от 1 до 23 лет. Пароксизмальную форму ФП имели 37 (66%) пациентов, из них у 14 (25%) больных аритмия носила непрерывно-рецидивирующий характер и пароксизмы возникали несколько раз в день, а у 3 больных аритмия протекала в виде левопредсердной тахикардии. Персистентная ФП была у 14 (25%) пациентов, хроническая у 5 (9%) больных. Сочетание с трепетанием предсердий (ТП) I типа было выявлено у 19 (33,9%) пациентов. У них потребовалось проведение дополнительных линейных РЧ воздействий в области каво-трикуспидального перешейка правого предсердия (ПП). У одного больного (1,8%) аритмия сочеталась с синдромом WPW, и у 1 (1,8%) с желудочковой экстрасистолией (табл. 1).
Всем больным на дооперационном этапе проводилось стандартное клинико-диагностическое обследование, включающее в себя электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальное суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). Всем больным за 3-4 недели до операции назначали непрямые антикоагулянты (фенилин или варфарин) с уровнем МНО от 2 до 2,5. До назначения антикоагулянтов проводилась контрольная гастроскопия для исключения эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а при наличии последних перед назначением антикоагулянтов проводился курс противоязвенной терапии с повторной гастроскопией. За день до операции производилась отмена антикоагулянтов с переходом на п/к введение 5-10 000 ЕД гепарина за 8 часов до процедуры.
Накануне операции всем больным проводилась чреспищеводная (ЧП) ЭхоКГ с исключением наличия тромбов в ЛП и его ушке. У 1 больного были получены данные за тромбоз ушка ЛП, вследствие чего процедура была отложена с назначением пациенту антикоагулянтов и повторной ЧП ЭхоКГ.
Всем пациентам для изучения индивидуальных анатомических особенностей и разработки хода операции выполнялась СКТ с внутривенным болюсным введением контрастного вещества (Омнипак-300 объёмом 80-100 мл) [1]. Проводили двух- и трехмерную реконструкцию ЛП и ЛВ, измеряли объем ЛП и диаметр ЛВ. Диаметры устьев КоЛВ по данным СКТ составили 28,9±3,6 мм. Максимальный составил 37 мм, минимальный 22 мм. Объем ЛП с учетом ушка составил в среднем 118,1±35,6 мл. (рис. 2).
У всех больных на операции под комбинированной анестезией пунктировались дважды правая бедренная вена и левая подключичная вена. Стандартно устанавливался 10-ти полюсный электрод в коронарный синус. Далее через интродюсер PREFACE™ (Biosense Webster) проводилась игла к межпредсердной перегородке, под флюороскопическим контролем и контролем инвазивного давления через иглу Брокенбурга выполнялась транссептальная пункция. В левое предсердие проводился катетер, выполнялась ангиография. Затем в ЛП проводился аблационный орошаемый электрод. Интродюсер PREFACE™ вновь перемещался в полость ЛП и через него проводился многополюсный катетер Lasso-2515.
Нужно отметить, что у 50 больных, вне зависимости от формы аритмии, при первом исследовании использовалась методика с помощью катетера Lasso. При необходимости повторных процедур, в зависимости от формы аритмии и её проявлений в послеоперационном периоде, применялась либо аналогичная методика, либо, для выполнения линейных аблаций в ЛП, использовался орошаемый катетер Navi Star ThermoCool (Biosense Webster) и система нефлюороскопического картирования CARTO. Скорость подачи охлаждающего раствора во время аблации составляла 17 мл/мин. У 5 пациентов (2000-2001 гг.) использовалась методика обычной (конвекционной) аблации без применения катетера Lasso.
При электрофизиологическом исследовании определение точки наиболее ранней активации муфт лёгочных вен проводилось на синусовом ритме, либо применялась стимуляция с проксимальной пары электрода, установленного в венечном синусе.
При эктопических и пароксизмальных формах аритмии картирование проводилось на экстрасистолии и/или на запуске тахикардии с регистрацией наиболее раннего спайка ЛВ. Если больной поступал на операцию со стабильным приступом ФП, радиочастотные воздействия начинались с вены, в устье которой регистрировалась наиболее частая активация, имеющая непрерывный или залповый характер на многополюсном катетере Lasso. Проводилась полная или сегментарная изоляция аритмогенных участков ЛВ до достижения полного электрического разобщения мышечных муфт ЛВ от миокарда ЛП, чему свидетельствовало полное исчезновение спайков ЛВ на катетерах, исчезновение эктопической активности в венах или появление изолированной электрической активности ЛВ [8] (рис. 3).
У 11 пациентов для создания линейных воздействий в ЛП использовалась система трёхмерного нефлюороскопического картирования, из них у 5 применялись конвекционные электроды NaviStar, у 2 на первом этапе проведена совместная процедура с использованием и катетера Lasso и орошаемого электрода Navi Star ThermoCool. У 4 больных при неэффективности первой процедуры и развитии более устойчивых аритмий, таких как левопредсердное ТП (ЛПТ), на втором этапе проводились линейные радиочастотные воздействия в ЛП. Всем больным выполнялись так называемые «стандартные» линии в ЛП, являющиеся модификацией хирургической операции MAZE: линии вокруг устьев ЛВ, по крыше ЛП между верхними ЛВ, линия, соединяющая левую нижнюю ЛВ (ЛНЛВ) с кольцом митрального клапана (левый истмус-блок), а так же, при необходимости, от правой нижней ЛВ (ПНЛВ) к кольцу митрального клапана (МК) и от левой верхней ЛВ (ЛВЛВ) по передней стенке ЛП до МК [5, 9, 13].
У 18 (32%) пациентов наблюдалось купирование ФП, исчезновение ПЭ или организация аритмии в ТП при аблации в ЛВ, из них у 11 при аблации в коллекторе ЛВ, либо при воздействиях в одной из левых ЛВ, у 2 при воздействиях в правой верхней ЛВ (ПВЛВ). У 7 (12%) пациентов потребовалось проведение электрической (200-300 Дж) или фармакологической кардиоверсии (новокаинамид). У 2-х пациентов при неэффективности наружной кардиоверсии синусовый ритм восстановлен эндокардиальной кардиоверсией энергией 15 и 20 Дж.
У 56 больных проведено 79 процедур. У всех проводилась изоляция КоЛВ, обработано 57 ПВЛВ и 45 ПНЛВ, изолированно проведена изоляция 4 ЛВЛВ и 2 ЛНЛВ. У 19 (34%) пациентов аритмия сочеталась с ТП I типа, что потребовало дополнительных линейных РЧ воздействий в нижнем перешейке ПП. Линейные воздействия в латеральном истмусе ЛП (линии от ЛНЛВ или коллектора до кольца МК) под флюороскопическим контролем проведены у 2 больных. Линейные РЧ воздействия в ЛП при помощи трёхмерной нефлюороскопической системы Carto XP проведены у 11 пациентов, им выполнено 13 процедур. 1 больному проводилась РЧА дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Критериями аритмогенности ЛВ считались: «механический» запуск и купирование аритмии при манипуляциях в вене, наличие предсердной эктопии и запуск ФП с ранними зонами, расположенными в устьях вен, наличие феномена скрытой бигеминии, регистрация высокочастотной хаотической спайковой активности в устьях ЛВ на синусовом ритме и/или ФП, наличие поздних потенциалов ЛВ, определяемые на катетере Lasso [2, 10, 15] (рис. 4, 5).
У пациентов с пароксизмальной формой ФП при первичных процедурах КоЛВ был аритмогенным в 18 случаях (48,6%), у 5 (13,5%) больных аритмогенными свойствами обладали одновременно и КоЛВ и ПВЛВ, совместно с ПНЛВ у двух пациентов (5,4%), у 3 (8,1%) больных аритмогенез проявился изолированно в ПВЛВ. У 9 (24,4%) пациентов не удалось выявить аритмогенных свойств ни в одной из вен. Эти больные поступали в операционную на синусовом ритме и во время операции ЛВ аритмогенных свойств не проявляли. Им проводилась циркулярная изоляция всех ЛВ.
В группе с персистентной ФП КоЛВ обладал аритмогенными свойствами у 9 пациентов, у 1 - ПВЛВ. В этой группе больных у 4-х пациентов изначально была применена методика нехолодовых аблаций с использованием системы CARTO (2000-2001 гг.).
При хронических формах ФП у 1 больного ФП сочеталась с интермиттирующим синдромом WPW левой задне-нижней локализации, что потребовало дополнительных РЧ воздействий в области левой атриовентрикулярной борозды. У 1 пациента после первой процедуры сохранялся устойчивый синусовый ритм, но ему были проведены повторные операции в плановом порядке. Возврат «спайковой» активности отмечался в ПНЛВ по передне-нижнему сегменту и в коллекторе по задне-нижнему сегменту. Одному пациенту проведена одна процедура с использованием орошаемого электрода Navi-Star, выполнена РЧ модификация операции «лабиринт», синусовый ритм был восстановлен эндокардиальной кардиоверсией. В п/о периоде пароксизмов не отмечалось, больной был выписан. У 1-го больного не удалось устранить ФП/ТП: после проведения 3 процедур сохраняется постоянная форма ЛПТ, контроль ритма осуществляется в настоящее время приёмом ААП.
У 1 больного мы наблюдали непрерывную хаотическую активность по передне-верхнему сегменту КоЛВ, участвующего в поддержании ФП. После циркулярной аблации коллектора отмечалось восстановление синусового ритма. В ближайшем п/о периоде у больного развилась частая ПЭ, пробежки ФП. При повторном картировании отмечается залповая хаотическая активность в том же сегменте коллектора (рис. 6). После повторных воздействий отмечен переход аритмии в атипичное ТП. С помощью системы CARTO зона замедленного возбуждения локализована в участке между нижним сегментом КоЛВ и кольцом МК (латеральный истмус ЛП). После выполнения линейного РЧ воздействия - восстановлен синусовый ритм. Повторно больной поступил со стабильной формой атипичного ТП через 2 месяца, при повторном картировании активность в ЛВ отсутствовала, по переднему сегменту КоЛВ регистрировались характерные двойные (double) потенциалы и фрагментированная задержанная активность. После реконструкции трёхмерного изображения и карты активации зона замедленного проведения локализована по переднему сегменту КоЛВ. При РЧ воздействиях в этой области отмечено восстановление синусового ритма (рис. 7 - см. на цветной вклейке PDF - файл). При дальнейшем наблюдении за пациентом в течение 6 мес. у больного сохраняется стабильный синусовый ритм.
При проведении ЭФИ 13 пациентам выполнялась программированная электрическая стимуляция устьев ЛВ. ЭРП ЛВ, не обладающих аритмогенными свойствами, всегда был более 200 мс, в среднем 253,5±34,7 мс. ЭРП аритмогенных вен составил 200 мс и менее, в среднем 167±41,1 мс.
В ближайшем п/о периоде эффективность первичных процедур составила 71% (40 пациентов). У них в течение 2 недель после операции не отмечалось повторных пароксизмов. 21 (37,5%) пациенту потребовалось проведение повторных процедур, из них 6 - в плановом порядке, они отнесены в группу первичной эффективности. Возврат «спайковой» активности в КоЛВ представлен на рис. 8. При этом необходимо отметить, что из группы больных, которым проведены повторные операции, двум выполнялись линейные РЧА в ЛП с использованием системы CARTO XP, без регистрации «спайковой» активности в ЛВ.
18 (32%) пациентам повторные операции выполнены в сроки до 2 недель. У 16 (28,5%) пациентов повторные процедуры потребовались в связи с развитием в п/о периоде рецидивов аритмии. Из них у 13 в п/о периоде наблюдался рецидив ФП и пробежки частой предсердной тахикардии, у 3 - возникновение стабильной формы ЛПТ. Эффективность интервенционного лечения после проведения повторных процедур возросла до 90%.
При выписке всем больным назначались на 3 месяца ААП I с класса в терапевтических дозах. Непрямые антикоагулянты больные получали в течение 6 месяцев, включая пациентов с синусовым ритмом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние годы все большее число электрофизиологических лабораторий мира занимается проблемой интервенционного лечения ФП. Одной из сложных проблем лечения больных с ФП являются пациенты с коллекторами ЛВ, так как в больших по диаметру сосудах трудно фиксировать диагностические катетеры Lasso. Это может быть связано как с недостаточным диаметром катетера, так и недостаточной жёсткостью материалов, из которых они изготавливаются. В этой ситуации могло бы помочь использование системы Carto, но и в этом случае мы не контролируем положение аблационного электрода, т.к. при смещении его в ЛВ или ЛНЛВ увеличивается риск возникновения п/о стенозов ЛВ.
D.Schwartzman и соавт. (2004) представили в своей статье первый в мире опыт лечения пациентов с КоЛВ. Из 100 пациентов с пароксизмальной формой ФП, 14 имели коллекторы ЛВ. Авторы отметили, что эффективность интервенционного лечения пациентов с КоЛВ приближается к 100% при условии, что коллектор - единственный источник аритмогенеза [15].
Данные, полученные в нашей серии исследований, а также в других электрофизиологических лабораториях мира свидетельствуют о том, что КоЛВ практически всегда обладает аритмогенными свойствами и либо инициирует аритмию, либо способствует её поддержанию [15]. При интервенционном лечении пациентов с ФП вне зависимости от её формы требуется полная изоляция устья КоЛВ, а в некоторых случаях и левых ЛВ отдельно. Рекомендуется максимально избегать длительных воздействий по переднему сегменту КоЛВ во избежание возможного развития в п/о периоде инцизионных предсердных аритмий, чему способствует смешанный подход к лечению пациентов с данной патологией (электофизиологический и анатомический с использованием нефлюороскопической навигационной системы CARTO).
ЛИТЕРАТУРА