 | | Ключевые слова левое предсердие, фибрилляция предсердий, радиочастотная катетерная аблация, операция "коридор", операция "лабиринт", микроволновая аблация, криогенная аблация | | | Key words left atrium, atrial fibrillation, radiofrequency catheter ablation, corridor operation, Maze procedure, microwave ablation, cryogenic ablation |
| | Аннотация Рассматриваются результаты хирургического и интервенционного лечения фибрилляции предсердий с использованием различных методик и подходов, приводятся собственные данные, сопоставляются возможности радиочастотной, микроволновой и криогенной аблаций. | | | Annotation The results of surgical and interventional treatment of atrial fibrillation using different techniques and approaches were considered, the authors’ data were presented and the potentialities of radiofrequency, microwave, and cryogenic ablation were compared. |
| | Автор Ревишвили, А. Ш., Бокерия, Л. А. | | | Номера и рубрики ВА-N45 от 11/10/2006, стр. 5-16 /.. Передовые статьи |
Первое в мире успешное хирургическое устранение рефрактерной к антиаритмической терапии (ААТ) фибрилляции предсердий (ФП) было выполнено пионером хирургической аритмологии W.Sealy [80], который в 1981 г. провел криоаблацию атриовентрикулярного (АВ) узла и пучка Гиса в условиях торакотомии и искусственного кровообращения (ИК), с последующей имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС). Начиная с 1982 года методика фулгурации пучка Гиса стала основным интервенционным методом лечения рефрактерной к ААТ пароксизмальной и хронической ФП у больных без сопутствующей органической патологии сердца [1]. Несмотря на трансвенозный характер выполнения процедур, у всех пациентов сохранялась ФП, а, соответственно, повышенный риск тромбообразования, и в подавляющем большинстве случаев проводилась нефизиологическая желудочковая ЭКС.
В последние 20-лет были разработаны несколько типов операций на открытом сердце для радикального устранения ФП: 1) хирургическая изоляция левого предсердия (ЛП) [31, 89]; 2) процедура «коридор», предложенная G.Guiraudon и соавт. в 1985 году [32]; 3) в 1987 году появились первые сообщения о клиническом применении наиболее эффективной операции радикальной коррекции ФП - операции «лабиринт», которая в руках автора методики - J.Cox претерпела несколько модификаций (лабиринт 1-3) [13, 14, 29]. J.Cox и соавт. выделили пять основных условий, которые обязательны для радикального устранения ФП и восстановления синусового ритма (СР): 1) устранение ФП; 2) восстановление СР; 3) восстановление АВ синхронизации и 4) транспортной функции предсердий; 5) снижение риска тромбоэмболий. Только операция лабиринт-3 отвечает всем этим 5-ти критериям. Однако, в связи с длительностью выполнения операции и пережатия аорты, особенно при наличии сопутствующей клапанной патологии, возможностью развития послеоперационных осложнений, большинство кардиохирургов избегает применения данной операции в своей повседневной клинической практике.
Разработка методов радикального лечения идиопатической формы ФП методами катетерной аблации связана с именами M.Haissaguerre и соавт. [37] и C.Pappone и соавт. [75], которым безусловно принадлежит приоритет в разработке методик электрофизиологического (ЭФ) подхода при изоляции муфт легочных вен (ЛВ) - методика клиники г. Бордо и анатомической аблации по периметру всех ЛВ с использованием линейных воздействий в условиях нефлюороскопического картирования - методика клиники в г. Милане.
Целью настоящей публикации является краткий анализ результатов хирургического и интервенционного лечения ФП с использованием различных методик и подходов, а также обзор новых методов устранения пароксизмальной и хронической форм ФП.
Первоначально операция хирургической (электрической) изоляции ЛП была разработана для лечения левопредсердных тахикардий [9]. Однако, одно из первых успешных клинических применений данной операции при лечении левопредсердного трепетания произошло уже в 1981 году. Операция была выполнена Л.А.Бокерия (рис. 1) [3]. Основным недостатком данной операции являлось сохранение левопредсердных аритмий и ФП в электрически изолированном ЛП, а следовательно, оставались условия для тромбообразования и необходимости постоянного приема антикоагулянтов.
A.Graffigna и соавт.[33] провели серию исследований по одномоментной хирургической коррекции митрального порока и хирургической изоляции ЛП у 100 пациентов. Было показано, что СР восстанавливается у 81% больных в госпитальном периоде, а в сроки до 2-х лет СР сохраняется у 71% оперированных больных. Опыт НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН насчитывает всего лишь несколько операций изоляции ЛП, эта операция в настоящее время не используется в клинической практике, в связи с необходимостью постоянного приема пациентом антикоагулянтов и сохранением фибрилляции, либо асистолии ЛП у большинства оперированных по данной методике больных.
В 1985 году G.Guiraudon и соавт. [32] предложили хирургически создавать «коридор», соединяющий сину совый и АВ узлы с участком межпредсердной перегородки, что позволяло сохранить СР путем хирургической изоляции ЛП и правого предсердия (ПП). Сохранялась хронотропная функция сердца и данная операция должна была стать альтернативой операции создания полной АВ блокады и имплантации ЭКС. В 1992 году Л.А.Бокерия и А.Ш.Ревишвили модифицировали методику операции «коридор», добиваясь во всех случаях сохранения источника кровоснабжения синусового узла (артерии синусового узла) и сохраняя максимально межпредсердную перегородку, не ухудшали транспортную функцию ПП [2, 3] (рис. 2).
Из 63-х операций изоляции ЛП и ПП в нашей серии, СР сохранялся у 92% больных в отдаленные сроки (см. табл. 8). В первой серии исследований G.Guirandon из 9-ти больных, 5-ти понадобилось имплантировать ЭКС. И в более поздней серии из 36 операций J.Defaw и соавт. [24] у 86% получен положительный результат, хотя 20% больным в госпитальном периоде потребовалось создание АВ-блокады и имплантация ЭКС.
В послеоперационном периоде операций «коридор» отсутствовал вклад ЛП, сохранялась тахиаритмия в изолированных предсердиях, которые подвергались дилатации в отдаленные сроки после операции и таким образом, сохранялись условия для постоянного приема антикоагулянтов. Операции «коридор» перестали использоваться в клинической практике после появления процедуры «лабиринт».
ФП имеет несколько основных патофизиологических механизмов, которые включают эктопическую активность в основном из мышечных муфт ЛВ, что характерно для так называемых идиопатических пароксизмальных форм ФП. При персистирующих и хронических формах ФП пусковые и поддерживающие аритмию ЭФ механизмы имеют свое соотношение, в связи со структурными, а следовательно функциональными изменениями миокарда предсердий (прежде всего левого), дилатацией полости ЛП, дисперсией рефрактерности и замедлением проведения возбуждения.
В 1991 J.Cox и соавт. [13-15] одним из первых в клинических условиях выполнил интраоперационное картирование сердца при индуцированной ФП у больных с синдромом WPW и показал наличие множественных волн повторного входа возбуждения (множественные macro re-entry), что послужило «идеологической основой» разработки операции Maze или «лабиринт» [16]. При операции Maze создается хирургический лабиринт для распространения синусового импульса в предсердиях, что не позволяет формироваться macro re-entry и в то же время сохраняется вклад предсердий (как правило, вклад предсердий значительно уменьшается после операции лабиринт-3) (рис. 3). Таким образом, операция лабиринт-3 отвечает, в основном, всем 5-ти условиям радикальной операции устранения ФП.
В табл. 1 представлены результаты лечения изолированной формы ФП, в том числе с использованием операции «лабиринт». По данным J.Cox и соавт. [19], P.McCarthy и соавт. [65] летальность составила 2% и 0%, соответственно. Транспортная функция ПП и ЛП восстановилась соответственно в 99% и 75% случаев. Необходимость имплантации ЭКС в наибольшей серии операций представленной J.Cox составила 24%.
E.Jessurun и соавт. [48] показали, что в отделенные сроки после операции «лабиринт-3» у больных с длительно существующей изолированной ФП, в 85% случаев восстанавливался СР. В сроки до 3-х лет 95% оперированных больных были свободны от ФП, а 80% из них не принимали антиаритмических препаратов (ААП). Только в 5% случаев потребовалось трансвенозная РЧА пучка Гиса и имплантация ЭКС, в связи с рецидивом ФП. Безусловно, операция «лабиринт-3» сопровождается лучшими результатами, как в плане стабильности сохранения СР, так и профилактики тромбоэмболических осложнений (табл. 2). Необходимо подчеркнуть что транспортная функция предсердий восстанавливается по данным ряда авторов только в 21-95% [7, 14, 27, 52]. Если при изолированной ФП транспортная функция предсердий восстанавливается почти у 90% больных, то после коррекции дефекта межпредсердной перегородки, митральных пороков в сочетании с ФП, транспортная функция ЛП в сроки от 3-х до 6-ти месяцев восстанавливается в среднем у 50% больных [95].
У 30-40% больных оперируемых по поводу ревматических пороков митрального клапана выявляют хроническую форму ФП [19] и в 90% случаев последняя сохраняется после изолированной коррекции митральных пороков [7]. В исследованиях ряда авторов показано, что одномоментная коррекция митрального порока и хронической ФП позволяет сохранить СР почти у 80% оперированных больных [22, 23, 42, 47, 48, 51, 52, 53, 55, 63, 65, 82, 84, 85, 87, 95] (табл. 3). Факторы, определяющие рецидив ФП после сочетанной операции, включают такие показатели, как степень дилата ции ЛП, сниженная насосная функция левого желудочка, а также длительность существования аритмии [18, 85]. Нами определены показания для одномоментной коррекции хронической ФП у больных с митральными пороками (табл. 4). Эти показания основаны на проспективном анализе 247 операций, выполнен ных у больных с митральными пороками и ФП в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (рис. 4; см. табл. 7, 8).
В своей работе E.Jessurum показал, что при хронической ФП, только коррекция порока митрального клапана приводит к возврату ФП у 75% пациентов в первые месяцы после операции. В то же самое время сочетание с операцией «лабиринт» позволяет восстановить СР у 56% при выписке из клиники и у 92% в сроки до 12 месяцев после операции. Интересным является тот факт, что качество жизни улучшается в обеих группах оперированных больных, хотя показатели качества жизни на СР имеют безусловное преимущество [48].
Хорошо известно, что персистирующая форма ФП в несколько раз увеличивает риск тромбоэмболий [34, 86]. Ежегодное число тромбоэмболий у больных с изолированной ФП составляет 5% [9, 30, 50], причем у пациентов старше 80 лет- это осложнение встречается в 36-45% случаев всех эпизодов тромбоэмболий [50].
H.Cai и соавт. [21] определили один из возможных патофизиологических механизмов гиперкоагуляции при постоянной ФП, а именно, снижение экспрессии синтетазы окиси азота (NOS) и соответственно, биологической активности самого оксида азота (NO), что наряду с экспрессией ингибитора 1 активатора плазминогена приводит к тромбообразованию. Последнее означает, что сохранение СР и транспортной функции ЛП играет решающую роль в профилактике тромбообразования. Операция «лабиринт», как показал в своих работах J.Cox [20], значительно снижает риск тромбоэмболий. В частности, из 306 оперированных пациентов, 58 из которых имели инсульты или эмболии в анамнезе, были оперированы и обследованы в сроки до 12 лет. На госпитальном этапе только у 0,7% больных отмечены эмболии, а в отдаленные сроки (11,5 лет) лишь у одного из 265 обследованных больных выявлен «микроинсульт». Транспортная функция ЛП сохранена была у 93% больных, ПП - у 98% пациентов [29] (рис. 5). Подобные данные были получены и в серии H.Nakajima и соавт. [44], где актуарная свобода от тромбоэмболий составила 99% случаев из 220 оперированных больных в сроки наблюдения более 3-х лет после выполнения сочетанной операции.
Удивительные результаты, полученные группой J.Cox позволяют, ему рекомендовать отмену приема непрямых антикоагулянтов, так как оба ушка предсердий (место локализации тромбов) ампутируются при операции «лабиринт» и, соответственно, при сохраняющемся механическом вкладе ЛП нет условий для формирования тромбов. Мы считаем, что значительное число разрезов, областей криовоздействия при выполнении процедуры «лабиринт» и сниженная транспортная функция ЛП позволяет исключить прием антикоагулянтов через 12 месяцев после операции только у больных, имеющих изолированную форму ФП, у которых восстановился СР и хронотропная функция. Обязательно проведение чреспищеводной эхокардиографии (ЭхоКГ) для исключения наличия тромбов в ЛП и выявления систолического вклада ЛП.
Впечатляющие результаты, полученные при хирургическом лечении хронической ФП с использованием методики рассечения и ушивания стенок предсердий (лабиринт-3) не нашли широкого клинического применения, в связи с: 1) относительно длительным временем ИК и пережатия аорты; 2) риском интра- и послеоперационного кровотечения; 3) отсутствием достаточного опыта в выполнении оригинальной операции «Cox Maze-3» большинством кардиохирургов [13-23, 38, 48, 52, 95]. В последние годы было предложено ряд модификаций операции «лабиринт», включая операции мини-Maze (левосторонний «лабиринт»), с применением различных физических методов аблации стенок предсердий, заменяющих, но только в определенной степени, скальпель [4, 7, 8, 10, 12, 18, 25, 38, 42, 40, 42, 44, 48, 51, 57, 62, 64, 68, 73, 76, 77, 83-85].
В табл. 5 представлены основные положительные и отрицательные стороны таких методов аблации, используемых как в условиях операции на открытом сердце, так и при проведении интервенционных процедур, таких как: конвекционная и холодовая радиочастотная аблация, лазерная фотоаблация. Как видно из таблицы, минимальное число осложнений и большая клиническая эффективность были получены при использовании криогенной и ультразвуковой деструкции миокарда предсердий. Клинические результаты применения различных методик хирургического лечения ФП с использованием хирургической техники («разрез-шов») и методов аблации суммированы в табл. 2, 6.
Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) стала на сегодняшний день основным методом лечения большинства симптоматических изолированных форм наджелудочковых и желудочковых тахикардий [52-69]. Начиная с работ M.Haissaguerre (1996-2004) и B.Avitall и соавт. (1998-2003), C.Pappone и соавт. (1996-2004), было доказано, что сегодня катетерным методом РЧА можно устранить пароксизмальную форму ФП у 90% больных, а хроническую ФП - у 40-85% больных. Используя холодовую РЧА с помощью орошаемых катетеров, нефлюороскопическое картирование, многополярные катетеры Lasso, можно эффективно устранять все виды изолированных форм ФП (рис. 6-8, рисунок 7 см. на цветной вклейке PDF - файл ).
Наш 6-летний опыт интервенционного лечения ФП (табл. 8; рис. 8, 9) и результаты выполнения 402 процедур (электрически изолирована 1109 ЛВ) показал, что в 87% случаев (35% с использованием ААП IС класса) можно добиться хороших и отличных результатов лечения у больных с персистирующей и хронической ФП, которым 5 лет назад мы выполнили бы только процедуру создания АВ блокады и имплантации ЭКС. Разработанный алгоритм подготовки больных с ФП к процедуре РЧА (табл. 9, рис. 10), методика и техника операции позволили исключить формирование гемодинамически значимых стенозов ЛВ, уменьшили в 2 раза длительность операции и резко повысили ее эффективность (рис. 10, 11, табл. 9, 10).
Как и другие ведущие клиники мира в области интервенционного лечения ФП, мы рекомендуем изоляцию по предсердному периметру всех 4-х легочных вен, создание правостороннего линейного блока про ведения в правом нижнем перешейке всем больным с рефрактерной к ААТ ФП/ТП [5, 79]. Причем мы ставим показания к интервенции до постоянного назначения амиодарона. Дополнительные линейные РЧ аблации проводятся у больных только с атипичным левопредсердным трепетанием и хронической формой ФП, прежде всего с использованием нефлюороскопических методик (система CARTO) (см. рис. 7).
В ближайшие 10 лет с внедрением новых методов аблации (криодеструкция, лазерная и ультразвуковая аблация) и появлением интегрированных систем магниторезонансной и компьютерной томографии с системами навигационного картирования, с использованием внутрисердечной ЭхоКГ, возможно дальнейшее расширение показаний к интервенционному лечению ФП (рис. 12).
В одной из своих последних публикаций M.Haissaguerre и соавт. (2006) показал, что из 99 больных с хронической ФП, методом катетерной РЧ изоляции ЛВ, созданием линейных воздействий и устранение предсердных аритмий позволяет восстановить и сохранить СР в сроки 8±6 мес у 96% больных без приема ААП, но при проведении у 46% из них 2-3 интервенционных процедур. В данной статье мы не проводим детальный анализ всех возможных методов нефармакологического лечения ФП, однако, возвращаясь к хирургическом лечению ФП, хотим подчеркнуть, что сегодня сотни тысяч пациентов с митральным пороком и ФП нуждаются в сочетанной операции, а поэтому поиск более эффективных и малотравматичных методов аблации остается крайне актуальным.
H.Sie и соавт. [83, 84] одним из первых у 122 пациентов использовал интраоперационно традиционную монополярную РЧА при одномоментной коррекции у 89% больных пороков сердца и хронической ФП. Катодом служил наконечник электрода, а анодом - пластина, которую подкладывали под спину больного. Через 3 мес. после операции СР восстановился у 82% больных. Эти результаты способствовали широкому внедрению РЧ аблации в интраоперационный процесс лечения больных с митральными пороками и ФП. Холодовая РЧА, использованная К.Khargi и соавт. [57] позволила увеличить глубину повреждения миокарда и получить абсолютно сопоставимые результаты биатриальной РЧ операции «лабиринт» и РЧ мини-Maze операции (использовался только левопредсердный этап операции РЧ «лабиринт-3») (рис. 13). СР через 6-12 мес. после использования биатриальной техники восстановился у 76%, после проведения левопредсердной РЧА - у 74% оперированных больных (рис. 14 - см. на цветной вклейке PDF - файл). Последнее еще раз доказало, принципиальную роль ЛП и ЛВ в запуске и поддержании ФП, по крайней мере, у 90% больных.
При проведении холодовой биполярной РЧА в условиях открытого или закрытого сердца (миниинвазивная методика) (рис. 15 - см. на цветной вклейке PDF - файл) трансмуральное повреждение миокарда достигается более чем в 90% случаев, причем время РЧ «лабиринта» составляет от 10 до 20 мин., что в несколько раз меньше времени пережатия аорты при выполнении оригинальной операции J.Cox [13, 14, 16, 18, 51]. В табл. 6 проведена сравнительная оценка методов хирургического «лабиринта» и модификации операции с использованием аблации у 3686 больных (K.Khargi, 2004). На основании анализа литературных данных было показано, что хирургический лабиринт позволяет восстановить СР у 82% больных, модифицированный - у 78%. Необходимость имплантации ЭКС выше (7,8%) при использовании хирургического, чем методики модифицированного «лабиринта» (4,1%). Летальность выше во второй группе больных (3,8% против 1,9% в группе модифицированного «лабиринта»).
Суммируя опыт нескольких десятков центров использующих интраоперационную РЧА, необходимо подчеркнуть, что СР к 12 мес. после сочетанной операции удается сохранить в среднем у 78% больных, а транспортную функцию - у 90% больных [38, 52]. Так как РЧА, в том числе холодовая, не позволяет получить трансмурального повреждения стенок предсердия во всех областях ее аппликации, то сегодня необходимо рекомендовать использовать только биполярную холодовую РЧА, как более эффективный метод формирования линейного трансмурального повреждения миокарда с использованием биполярного электрода.
T.Nitta и соавт. [69-72] из группы J.Cox разработал так называемую методику радиальных разрезов, которые должны были улучшить транспортную функцию предсердий, по сравнению с классической операцией «лабиринт-3». Основная идея предлагаемой T.Nitta модификации - проводить радиальные разрезы от синусового узла до фиброзных колец клапанов, параллельно распространению фронта возбуждения в предсердии без повреждения венечных артерий. На небольшой сравнительной серии операции (n=45) было показано, что радиальная методика проще выполнима и методом допплер ЭхоКГ было показано улучшение показателей транспортной функции ЛП по сравнению с традиционной методикой «лабиринт». СР восстановился у 90% больных после радиальной операции и у 92% - после операции «лабиринт-3».
F.Isobe и соавт. [44] в серии из более чем 100 операций, сравнил классический лабиринт-3 и операции, когда не ампутируется либо правое, либо оба ушка предсердий. Сохранение продукции натрийуретического пептида (ANP), отсутствие задержки жидкости в полостях, что часто наблюдали при выполнении традиционной операции Cox-Maze, и те же результаты восстановления СР (95%), полученные при сравнении результатов в обеих группах, позволяет рекомендовать данный вариант операции, учитывая её высокую антиаритмическую эффективность.
В завершение раздела об использовании РЧА в лечении ФП, необходимо отметить, что J.Melo [63, 64] предложил сочетать эндо- и эпикардиальную РЧА при устранении хронической ФП на открытом сердце у 43 больных при одномоментном устранении ФП и митрального порока. Эти результаты показали, что только 30% больных имели СР и транспортную функцию предсердий при использовании монополярной аблации. S.Benussi и соавт. [11] у 132 больных с митральными пороками и ФП, используя двухкомпонентную (эндо+эпи) методику температурно-контролируемой РЧА с помощью монополярного электрода восстановили СР в 77% случаев (срок наблюдения до 3-х лет). Подобные же результаты были получены J.Raman и соавт. [77] у 26 пациентов оперированных по той же методике, у 95% из которых проведены сочетанные операции на клапанах сердца. Микроволновая, криогенная и другие методы аблации
Микроволновая аблация позволяет за счёт более высокой частоты импульсов (до 1,5 Мгц) получить большую зону повреждения в миокарде, а следовательно достичь в большем проценте случаев трансмурального повреждения. Ещё одно преимущество микроволновой аблации - это эпикардиальная аппликация, что в принципе исключает формирование тромбов со стороны эндокардиальной поверхности [35, 54, 58, 60, 67, 92]. M.Knaut и соавт. [79] первыми использовали в клинической практике микроволновую аблацию у 105 больных при одномоментной коррекции митрального порока и хронической ФП. Время микроволновой аблации составило в среднем 13 мин., летальность - 1%, а СР в сроки до 12 мес. восстановился только у 58% больных. J.Maessen и соавт. [67] использовал микроволновую антенну для создания со стороны эпикарда зон линей ной блокады проведения вокруг ЛВ в условиях работающего сердца без применения искусственного кровообращения (миниинвазивная техника). У всех 24-х пациентов ампутировалось ушко ЛП. После операции СР восстановился у 84% оперированных пациентов на фоне постоянного приёма ААП III класса.
Мы считаем, что только метод криодеструкции, причём при использовании температуры воздействия -120-150 °С, позволяет получить трансмуральное повреждение миокарда [3]. Формирование микрокристаллов льда, с последующей геморрагией и локальным воспалением играет главную роль в необратимом повреждении мембран кардиомиоцитов. Криодеструкция широко используется в хирургическом лечении аритмий, и по сравнению с другими методами аблации, в частности РЧА, позволяет при 0-10 °С проводить, так называемый криомэппинг. Кроме того, зона криодеструкции имеет правильные и чётко очерченные границы, что не способствует формированию новых видов аритмий, т.е. она не аритмогенна. Криоаблация является одним из самых важных этапов при выполнении операции «лабиринт-3» (рис. 16 - см. на цветной вклейке PDF - файл).
H.Nakajima и соавт. [73] на серии из 220 операций показал, что криоаблация вокруг ЛВ достоверно уменьшает время ИК, время пережатия аорты и уменьшает кровопотерю в послеоперационном периоде. В сроки до 36 мес 97% больных сохраняли СР, в то время как операция «лабиринт-3» в классическом варианте позволила восстановить СР только у 90% больных (р=0,11). Мы сравнили методики одномоментной коррекции митрального порока и хронической ФП (рис. 4, 16, табл. 7) в сроки до 5 лет с использованием специальной оценочной шкалы Santa Cruz [J.Melo и соавт., 1999] и не получили достоверной разницы в восстановлении СР после классической операции «лабиринт-3» и ее криомодификации (80% и 77% положительных результатов, соответственно) [4, 12].
Методы ультразвуковой деструкции и лазерной фотоаблации проходят первый этап экспериментальной и клинической апробации как в условиях интервенционного, так и хирургического (миниинвазивного или торакоскопического) устранения хронической ФП с использованием миниинвазивного доступа или торакотомии (рис. 17, 18, рисунок 18 см. на цветной вклейке PDF - файл). На основании анализа литературных данных и собственного 20-ти летнего опыта лечения ФП, в том числе сочетающейся с пороками сердца и ишемической болезнью сердца, нами были разработаны алгоритмы радикального лечения ФП, рефрактерной к ААТ (см. рис. 10).
Таким образом, интервенционное и хирургическое устранение рефрактерной к ААТ ФП является сегодня единственным методом радикального лечения данной аритмии, в том числе у больных с клапанными пороками сердца и ишемической болезнью сердца. Операция «лабиринт-3» и на сегодняшний день остается золотым стандартом в лечении хронической ФП, в том числе у больных с митральными пороками сердца. Хирургическое лечение хронической формы ФП как с использованием оригинальной методики «лабиринт-3», предложенный J.Cox, так и с применением модифицированных методик аблации предсердного миокарда, позволяет восстановить СР у 70-99% оперированных больных. Причем результаты радикального лечения хронической ФП получены при применении классической методики «лабиринт-3», что позволяет исключить пожизненный прием непрямых антикоагулянтов. Модифицированные методики Cox-Maze с использованием альтернативных источников аблации (РЧА, криогенная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая) находит все более широкое применение при коррекции пороков митрального клапана и хронической ФП.
При симптоматичной и резистентной к ААТ пароксизмальной и персистирующей форме ФП, катетерные методы электрической изоляции легочных вен, дополненные линейной аблацией в случае персистирующей формы ФП, позволяют радикально излечить от 60 до 92% больных, что сопоставимо с результатами лечения ФП с использованием модифицированных методик операции «лабиринт». Необходимо, однако подчеркнуть, что при изолированной фибрилляции предсердий эффективность классической операции «лабиринт-3» составляет 90-99%. Миниинвазивные методы лечения изолированной хронической фибрилляции предсердий в настоящее время имеют ограниченное клиническое применение, для чего используется криогенная или микроволновая эпикардиальная аблация.
В заключение, хотелось бы привести выдержку из одной из последних статей J.Cox (2004) [23], в которой он попытался обозначить пути развития методов нефармакологического лечения ФП: «…вероятно это будет методика минимально инвазивной хирургии, включая эндоскопические методы, а также использование робототехники, которые будут конкурировать с катетерными методами лечения по уровню неинвазивности и могут быть более быстрыми в исполнении и более эффективными по результатам лечения. История показала, что только совместно кардиологи и кардиохирурги могут разработать наиболее оптимальные интервенционные схемы лечения фибрилляции предсердий».
ЛИТЕРАТУРА