Ключевые слова эндокардиальные электроды, постоянная электрокардиостимуляция, инфекционный эндокардит, экстракция электродов, эксимерный лазер, гемоперикард, тампонада сердца | Key words endocardial electrodes, permanent pacing, infective endocarditis, electrode extraction, excimer laser, hemopericardium, pericardial tamponade |
Аннотация Приведено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения гемоперикарда и тампонады сердца как осложнений эндоваскулярной процедуры удаления эндокардиального электрода с помощью эксимерного лазера CVX-300 у пациента 68 лет с инфекционным эндокардитом, развившимся после замены постоянного электрокардиостимулятора. | Annotation A clinical case is presented of successful surgical treatment of hemopericardium and pericardial tamponade as complications of endovascular procedure of removal of endocardial electrode with the aid of the excimer laser CVX-300 in a 68-year-old male patient with infective endocarditis developed after pacemaker replacement. |
Автор Чудинов, Г. В., Дюжиков, А. А., Никитченко, А. П. | Номера и рубрики ВА-N43 от 13/04/2006, стр. 62-64 |
В начале XXI столетия в мире выполняется около 800000 имплантаций электрокардиостимуляционных систем (ЭКС) ежегодно [16]. Только в России в течении 2004 г. было имплантировано более 15,4 тысяч ЭКС [1]. С учетом доли двухкамерных ЭКС и бивентрикулярных ресинхронизирующих устройств, использующих стимуляцию трех камер сердца, становится понятно, что количество ежегодно имплантируемых эндокардиальных электродов (ЭЭ) существенно превышает приведенные цифры.
В то же время, только инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождаются от 0,02 до 12% имплантаций [3, 5]. Кроме того, если на этапе внедрения электрокардиостимуляции в клиническую практику основополагающим считался тезис полной биологической совместимости ЭКС и ЭЭ с тканями пациента, то сегодня, с развитием биомедицинских технологий и накоплением огромного клинического опыта, стало понятно, что биофизическое взаимодействие ЭЭ с организмом пациента неизбежно повышает риск осложнений и, следовательно, все лишние ЭЭ должны быть удалены [7, 9, 13, 17].
Показания к удалению ЭЭ сформулированы и предложены к клиническому использованию решением конференции NASPE 2000 г. [14]:
Класс I
Цель данной работы - сообщение о первом опыте клинического использования эксимерного внутрисосудистого лазера CVX-300 производства «Spectranetics Corporation» в Ростовском областном центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии для экстракции инфицированного ЭЭ.
Пациент К., 68 лет, госпитализирован в Ростовский областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии 3.12.2005 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, ежевечерние подъемы температуры до субфебрильных цифр.
Из анамнеза: болеет около 20 лет. Начало заболевания носило характер пароксизмов мерцательной аритмии со склонностью к брадисистолии, сопровождавшихся предсинкопальными состояниями. В 1989 г. имплантирован ЭКС-500 с ЭЭ ПЭМК-2 (VVI). В 1998 г. произведена замена электрокардиостимулятора на ЭКС-500М. В феврале 2005 г. выполнена замена электрокардиостимулятора на ЭКС-532. В августе 2005 г. состояние больного ухудшилось - появились и нарастали вышеприведенные жалобы, возникли потрясающие ознобы с гектическим характером лихорадки. Была начата антибактериальная терапия.
При поступлении состояние больного средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Признаков воспаления области ложа ЭКС нет. В общем анализе крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоцитоз 10,8 х10 9/л, СОЭ-38 мм/час. В посевах крови выявлена гемокультура Streptococcus viridans, чувствительная к ванкомицину (+++). ЭКГ: постоянная брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Частота сердечных сокращений 32-84 уд/мин, включения ЭКС в режиме VVI. Варио-тест: хронический порог стимуляции 2 мВ при длительности импульса 0,5 мс. Чреспищеводная эхокардиоскопия (ЧпЭхоКс): диаметр правого желудочка (ПЖ) -33,2 мм., фракция выброса (ФВ) ПЖ - 46%, индекс массы ПЖ - 32 г/м2. Правожелудочковый ЭЭ проникает в полость ПЖ в области переднезадней комиссуры трехстворчатого клапана (ТК). Здесь же определяются эхо-позитивные образования (3) размерами до 0,8 см (вегетации?), связанные с ЭЭ и ТК. Поток регургитации на ТК - 2+.ФВ левого желудочка (ЛЖ) 58%. Гипокинез переднеперегородочного сегмента ЛЖ. Коронарокардиография: определяется стеноз ПМЖВ до 40% и ВТК ЛКА до 30%.
Установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Аритмический вариант. Постоянная брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. Имплантированная ЭКС система. ХСН-I. ФК-II. Инфекционный эндокардит. Сепсис. Миелотоксическая анемия.
28.12.2005 г. под местным обезболиванием в условиях интраоперационного ЧпЭхоКс контроля и временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (трансфеморальный доступ) выполнена деимплантация ЭКС системы с помощью эксимерного лазера СVХ-300. При этом для внутрипросветной фиксации ЭЭ использовался стилет LR-WIL 2022 (COOK Corporation); для эндоваскулярной и внутрисердечной дезоблитерации и контртракции - лазерный катетер SLS II 12 Fr Kit. Параметры фотоаблации составили: мощность светового пучка - 60 мJ/мм2, частота импульсов излучения 40 Гц. Вмешательство не сопровождалось какими-либо техническими трудностями (рис. 1), однако, спустя 4 мин. с момента экстракции ЭЭ у больного развились признаки гемодинамического шока: резкая бледность, нарушение сознания - оглушение, снижение цифр артериального давления до 60/40 мм рт.ст. ЧпЭхоКс выявила появление и нарастание (до20 мм по правому контуру сердца) уровня жидкости в перикарде. Диагностировано осложнение эндоваскулярной процедуры - разрыв стенки ПЖ, гемоперикард, тампонада сердца, острая сердечная слабость.
В экстренном порядке пациент транспортирован в кардиохирургическую операционную. Спустя 24 мин. с момента развития осложнения под общим обезболиванием выполнена субксифоидальная перикардиотомия. Эвакуировано 300,0 венозной крови. После стабилизации гемодинамики произведена полная срединная стернотомия, широко вскрыт перикард (рис. 2 - см. на цветной вклейке PDF - файл ). Из полости перикарда удалены сгустки крови. При ревизии обнаружено перфорационное отверстие в области верхушки ПЖ, прикрытое эпикардиальной жировой тканью и сгустками . Перфорационное отверстие ушито одним П-образным швом на тефлоновых прокладках (рис. 3 - см. на цветной вклейке PDF - файл ). Имплантирована эпикардиальная ЭКС система - ЭКС-300 с ЭЭ «Capsure Epi» (Medtronic, Inc.).
В последующем наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода. Начиная с даты операции, пациенту назначена антибиотикотерапия ванкомицином в суточной дозе 2 г. продолжительностью 6 недель. Заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. Пациент выписан на 14 сутки послеоперационного периода с рекомендациями дальнейшего наблюдения и амбулаторного лечения в условиях поликлинического отделения Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Таким образом, данное наблюдение демонстрирует необходимость ряда организационных условий для выполнения эндоваскулярного удаления ЭЭ:
1) наличие кардиохирургической службы в клинике, производящей удаление ЭЭ;
2) присутствие кардиохирурга и возможность немедленно развернуть кардиохирургическую операционную;
3) присутствие анестезиолога и наличие анестезиологического оборудования;
4) возможность немедленного проведения трансторакальной и чреспищеводной эхокардиоскопии;
5) мониторинг артериального давления и сатурации кислорода;
6) возможность немедленного выполнения перикардиоцентеза;
7) возможность немедленного выполнения торакотомии (стернотомии);
8) наличие готовых к использованию системы временной ЭКС и кардиовертера-дефибриллятора;
9) наличие набора медикаментов для восполнения объема циркулирующей жидкости, инотропной поддержки миокарда, вазопрессоров и иных лекарственных средств, необходимых для проведения реанимации.
ЛИТЕРАТУРА