 | | Ключевые слова синдром слабости синусового узла, вариабельность сердечного ритма, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, брадиаритмия, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии, брадикардия | | | Key words sick sinus syndrome, heart rate variability, paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia, bradyarrhythmia, paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias, bradycardia |
| | Аннотация С целью оценки диагностической ценности спектрального и временного анализа сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла при наличии и отсутствии сопутствующих тахиаритмий, а так же выявление значимости отличий полученных данных от принятых нормативов обследовано 57 больных (мужчин - 20, женщин - 37), средний возраст которых составил 69±9,1 лет. | | | Annotation To assess diagnostic value of spectral and time-domain analysis of the heart rate variability in patients with the sick sinus syndrome in the presence/absence of concomitant tachyarrhythmias and to reveal the significance of difference of the data obtained from the commonly accepted normal ones, 57 patients (37 female and 20 male) aged 69±9.1 years were examined. |
| | Автор Жданов, А. М., Пономаренко, В. Б., Первова, Е. В. | | | Номера и рубрики ВА-N43 от 13/04/2006, стр. 28-33 |
В многочисленных исследованиях установлено, что изменение тонуса вегетативной нервной системы может быть как в условиях физиологической нормы, так и в условиях патологии. Наиболее изучены изменения показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [5, 6, 8, 21]. Признана высокая информативность ВСР для неинвазивной оценки риска развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца у больных ИБС. С использованием ВСР проводится оценка эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии при различных сердечных заболеваниях [15, 17, 25, 27]. Активно применяется методика ВСР в диагностике различных патологических состояний: сахарный диабет, некоронарогенные заболевания и др. [10, 16, 22, 26]. В то же время исследований ВСР при патологии синусового узла, и особенно синдрома слабости синусового узла (СССУ), до сих пор сравнительно мало [9, 13, 24]. В большей степени это обусловлено полиморфизмом проявлений СССУ, пожилым возрастом большинства больных, а так же отсутствием нормативов оценки ВСР при брадиаритмиях. Известно, что СССУ в значительной мере затрудняет лечение основного заболевания, а в ряде случаев может служить причиной запуска различных наджелудочковых тахиаритмий, что еще больше усложняет ситуацию [15, 18, 20, 25, 31].
Задачей нашего исследования явилась оценка диагностической ценности спектрального и временного анализа сердечного ритма у больных СССУ при наличии и отсутствии сопутствующих тахиаритмий, а так же выявление значимости отличий полученных данных от принятых нормативов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 57 больных, находившихся на стационарном лечении, мужчин - 20, женщин - 37, средний возраст 69±9,1 лет. Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. Проводились инструментальные исследования: запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ методом Холтера, чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭСП). Условия включения больных в исследование: документированный СССУ, этиологический фактор развития нарушений проводимости: ИБС и/или эссенциальная артериальная гипертензия (АГ). Контролируемые цифры артериального давления при наличии АГ. При наличии пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий (ПНЖТА) их приблизительно одинаковая давность возникновения и отсутствие приема до начала исследования истинных антиаритмических препаратов в промежуток времени, равный двум периодам полураспада препарата. Из исследования исключались: больные с пороками сердца, операциями на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения при наличии постоянного или временного электрокардиостимулятора, с гормонально активными заболеваниями щитовидной железы; при наличии признаков недостаточности кровообращения, давностью инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома менее одного месяца.
По признаку наличия ПНЖТА все больные, включенные в исследование, были разделены на две группы: в первую группу (контрольную) вошло 25 больных, не имевших ПНЖТА, средний возраст 70±10,2 года (мужчин - 10, женщин - 15). Остальные 32 человека вошли во вторую группу больных (группа сравнения), имевших ПНЖТА, средний возраст 68±7,9 года (мужчин - 10, женщин - 22). Группы не различались между собой по возрасту, полу и этиологическому фактору развития СССУ.
Для регистрации ЭКГ и анализа ВСР использовался компьютерный комплекс «Kardi2», Россия. Исследование проводилось во второй половине дня, не ранее чем через 2 часа после последнего приема пищи, в тихой комнате с температурой воздуха 20-22°С, в положении лежа на спине, в условиях физического и эмоционального покоя. Перед исследованием отменялись медикаментозная и физиотерапевтическая терапия [1, 3, 4, 7, 28, 30]. Запись осуществлялась в течение 5-7 минут, при выраженной брадиаритмии - в течение 10-15 минут.
Исследовались основные временные характеристики сердечного ритма. MeanNN - средняя длительность интервалов RR (физиологическая интерпретация (ФИ) - суммарное воздействие симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм), RRmin, RRmax - максимальная и минимальная длительность интервалов RR между нормальными кардиоциклами в мс, SDNN - стандартное отклонение RR интервалов (ФИ - суммарный эффект вегетативной регуляции (ВР) кровообращения), RMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних RR-интервалов в мс (ФИ - активность парасимпатического звена ВР) , NN50- количество пар последовательных NN интервалов, различающихся более, чем на 50 миллисекунд , рNN50 - доля соседних NN-интервалов, которые различаются более чем на 50 мс в % (ФИ -показатель степени преобладания парасимпатического звена ВР над симпатическим), Мо (мода распределения) - наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряде значение кардиоинтервала в сек-1 , (ФИ - наиболее вероятный уровень функционирования сердечно-сосудистой системы).
При проведении спектрального анализа учитывались следующие показатели: TotP (total power) - общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции (ФИ - суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм), HF (high frequency) - высокочастотные колебания (ФИ - активность парасимпатического звена ВР), LF (low frequency) - низкочастотные колебания (ФИ - преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы ВР), VLF (very low frequency) - колебания самых низких частот (ФИ - активность целого ряда частот нейрогуморальной регуляции - ангиотензиновой, терморегуляторной, хеморецепторной систем), LF/HF - показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний. TotP, HF, LF, VLF- измерялись в абсолютных единицах мощности (мс2), LF/HF- в нормализованных единицах.
Учитывая, что распределение большинства показателей ВРС не подчинялось закону нормального распределения, все данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей. Для определения наличия различий между контрольной группой и группой сравнения использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различие признавалось статистически значимым при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все больные, участвовавшие в исследовании, имели разную выраженность проявлений СССУ на момент регистрации ЭКГ. Критерием нижней границы нормокардии на ЭКГ принята средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 ударов в минуту (60 уд/мин) или показатель MeanNN, равный 1000 мс. По признаку превышения или уменьшения ЧСС от данного уровня, больные 1 и 2 групп были разделены на подгруппы. Результаты сравнительного анализа ВСР у больных СССУ, имевших на момент регистрации ЭКГ среднюю ЧСС меньше и больше 60 уд/мин, с учетом наличия или отсутствия ПНЖТА в анамнезе, представлены в таблицах 1 и 2. Как видно из табл. 1, у больных СССУ без ПНЖТА, имевших на момент исследования ВСР ЧСС менее 60 уд/мин, большинство временных и спектральных показателей ВСР статистически значимо выше, чем у больных, имевших на момент регистрации ЭКГ ЧСС более 60 уд/мин. Они превосходят нормальные значения здоровых лиц (НЗЗЛ), предложенные [7, 30]. Исключение составили: MeanNN, SDNN и LF/HF.
В группе больных СССУ и ПНЖТА получены сходные результаты (табл. 2). Показатели ВСР у больных, имевших на момент регистрации ЭКГ ЧСС менее 60 уд/мин, были так же статистически значимо выше, чем у больных, имевших на момент исследования ЧСС более 60 уд/мин. Исключения составили спектральные показатели LF, LF/HF. Но если RMSSD, pNN50%, TotP, VLF соответствовали НЗЗЛ, предложенным [7, 30], то SDNN, LF , HF - оказались сниженными.
При сравнении ВСР у больных СССУ с преходящей синусовой брадикардией и/или преходящей синоаурикулярной блокадой высокой степени (ЧСС на момент исследования более 60 уд/мин) при наличии или отсутствии ПНЖТА статистически значимых отличий показателей ВСР выявлено не было. Однако их значения оказались ниже НЗЗЛ, предложенных [7, 30] (результаты представлены в табл. 3).
В противоположность больным СССУ, преходящей брадикардией, у больных СССУ, имевшим на момент регистрации ЧСС меньше 60 уд/мин, большинство показателей ВСР оказались статистически значимо больше у тех больных, кто не имел в анамнезе ПНЖТА (результаты представлены в табл. 4). Исключение составили MeanNN, RRmin и LF/HF, Мо. Полученные значения ВСР превосходят НЗЗЛ, предложенные [7, 30]. Учитывая полученные результаты, для больных СССУ, проявляющимся урежением ритма сердца менее 60 уд/мин, без ПНЖТА в анамнезе, получены следующие величины спектральных и временных параметров ВСР, как предвестников прогрессирования заболевания (данные представлены в виде медианы, 5 и 95 процентилей в табл. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Учитывая развитие компьютерных технологий в настоящее время наиболее удобным, неинвазивным и простым методом для оценки вегетативной регуляции сердца является оценка ВСР. По данным литературы [6, 8, 10, 14, 17, 19, 21, 26, 27, 28, 29] данный метод широко применяется при изучении разных групп больных на фоне нормокардии. ВСР нашла свое применение и в аритмологической практике.
Так, в исследовании [26] у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями и постоянной эктопической синусовой тахикардией, выявлено снижение и HF и LF колебаний за счет уменьшения восприимчивости синусового узла к воздействиям обоих отделов вегетативной нервной системы. Вероятна связь не только с механической перегрузкой синусового узла при ПНЖТА, но и самой тахикардией, не являющейся физиологической для организма.
В работе [27], исследовавшей ВСР у больных с ПНЖТА до и после выполнения процедуры катетерной радиочастотной аблации (РЧА) - выявлено достоверное снижение общей мощности колебаний ЧСС и HF колебаний, что совпадало с выводом ряда зарубежных авторов о повреждении парасимпатических ганглиев и/или постганглионарных парасимпатических нервных волокон в ходе РЧА. В этом же исследовании выявлено снижение мощности LF колебаний при проведении активной ортостатической пробы, что в свою очередь может быть обусловлено снижением симпатических влияний на хронотропную функцию сердца. При лечении ПНЖТА [17] бета-блокаторами и препаратами 3 класса показано, что клинический эффект сопровождается увеличением показателей ВСР, а снижение ВСР (особенно SDNNi, RMS, NN50) является предиктором утраты эффекта антиаритмической терапии и требует ее коррекции.
Как известно, ПНЖТА различаются по механизму возникновения с учетом изменения вегетативных влияний на сердце, и в процессе лечения данный фактор учитывается [18, 31]. Как правило, прогноз рецидива пароксизма наджелудочковых тахиаритмий основан на анализе группы факторов, таких как: данные ЭКГ (нарушение внутрипредсердной проводимости), эхокардиографии (увеличение размеров левого предсердия, реже правого (ПП), нарушение диастолической функции сердца), ЧПЭСП (возможность инициации пароксизма ПНЖТА (в частности, фибрилляции предсердий (ФП)) при подборе антиаритмической терапии). В последнее время проводятся исследования: ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ поздних потенциалов предсердий, метод спектрально-временного картирования зубца Р), в которых выявлена фрагментированная электрическая активность миокарда предсердий, как предиктор пароксизмов ФП [15]; внутрисердечное электрофизиологическое исследование, которое показало, что нарушение как внутри-, межпредсердного проведения, так и нарушение локальной проводимости, при отсутствии изменений на поверхностной ЭКГ, являются уязвимыми факторами индуцирования и поддержания ФП. К тому же подтверждается немаловажная роль ПП в механизме возникновения ФП [22]. В работах [16, 29, 31] показана роль укорочения ЭРП левого предсердия, дисперсии рефрактерностей и вегетативных влияний нервной системы в возникновении пароксизмов ФП.
Кроме поверхностной ЭКГ все перечисленные исследования требуют специальной аппаратуры, зависят от частоты регистрации внутрисердечных сигналов и уровня внешнего шума, трудоемки. А некоторые, например ЧПЭСП, неприятны для пациента и могут потребовать применения неотложных мер по купированию инициированных ПНЖТА [11, 12, 18, 19]. Поэтому ВСР можно рассматривать как один из простых, но важных методов оценки функционального состояния организма, его адаптационных резервов, позволяющих сделать прогноз заболевания, выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии с учетом фона нейрогуморальной регуляции, а также осуществить последующий контроль за проводимым лечением.
Возникает вопрос - будут ли показатели ВСР у больных с постоянными или преходящими нарушениями функции синусового узла и отличаться между собой и от ВСР у больных СССУ и ПНЖТА, и отличаются ли показатели ВСР у больных с брадикардией от остальных. Мы заинтересовались этим вопросом. В доступной нам литературе работ, оценивавших вегетативный статус у пациентов с постоянными или преходящими нарушениями функции синусового узла, а так же при сочетании ПНЖТА не только с нормокардией, но с брадикардией, крайне мало. К тому же группа пациентов СССУ полиморфна [20] и, соответственно, следует ожидать, что показатели активности вегетативной нервной системы в управлении регуляции сердца будут различаться не только от других нозологических групп, но и внутри себя.
В нашей работе было выявлено, что у больных СССУ, вне зависимости от наличия или отсутствия ПНЖТА, имеющих на момент обследования частоту ритма ниже 60 уд/мин, отмечается усиление автономной регуляции вегетативной нервной системы на работу сердца. Несмотря на преклонный возраст больных, отмечается наличие хорошо выраженных волн сердечного ритма во всех трех диапазонах частот (HF, LF, VLF) и большая общая мощность спектра, что превышает показатели «нормы», используемые в настоящее время [4, 7, 29, 30]. По данным литературы выявленные изменения можно рассматривать проявлением признаков нарастания утомления; регуляция «через край» - опасность бури [3, 28]. Особенно эти показатели оказались выражены у больных, не имевших в анамнезе пароксизмов ПНЖТА. Это свидетельствует о значительном снижении функционального резерва симпатоадреналового звена вегетативной регуляции ритма и увеличении парасимпатических влияний, что в некоторых случаях [29] является патофизиологическим механизмом развития ПНЖТА, в том числе так называемых «вагусных форм» фибрилляции предсердий. Учитывая это, у больных СССУ, брадикардией, без ПНЖТА в анамнезе, и выраженной активностью парасимпатической нервной системы на момент исследования ВСР, возможно предвидеть развитие ПНЖТА.
В то же время уже имеющееся наличие ПНЖТА у больных СССУ приводит к достоверному снижению практически всех показателей ВСР, в том числе общей мощности спектра ВСР, ослаблению составляющих его частотных компонент, что ведет к усилению симпатической регуляции, превосходящей НЗЗЛ, предложенные [7, 30]. Наши результаты расходятся с данными других авторов [9, 23]. Так в работе Воронина И.М. с соавт. выявлено, что СССУ характеризуется усилением симпатических влияний ВР на сердце, в ответ на его хронотропную несостоятельность, в отличие от вегетативной дисфункции синусового узла, когда происходит усиление парасимпатических влияний за счет дыхательной аритмии [9]. Противоречивость полученных результатов можно объяснить, как тем, что мы рассматривали больных СССУ не в качестве единой полиморфной группы, а в зависимости от наличия или отсутствия у них пароксизмальных тахиаритмий в анамнезе, так и возрастом обследованных больных. Учитывая, что исследование проводилось в стандартизированных условиях, можно исключить вероятность искусственного завышения мощности LH и HF колебаний и более объективно оценить спектральные показатели ВСР. Выведенные границы диапазона значений показателей спектрального и временного анализа ВСР у больных СССУ позволят лучше понять механизмы развития и прогрессирования СССУ.
Возможно, полученные нами результаты можно объяснить тем, что ПНЖТА развиваются при СССУ с длительным анамнезом брадикардии, что не может существовать вечно. При исчерпании же регуляторных возможностей сердца происходит срыв компенсаторных механизмов адаптации, что проявляется развитием ПНЖТА. Отсутствие различий ВСР в группе больных с преходящими нарушениями синоаурикулярной проводимости могут быть обусловлены наличием различных клинических форм ПНЖТА, в том числе среди ФП, и возникновение их, возможно, связано не с самим СССУ, а с другими причинами.
Таким образом, полученные нами данные изменений показателей ВСР у больных СССУ, могут служить опорой для диагностического поиска при принятии решения о проведении профилактических мероприятий по возникновению и развитию ПНЖТА, а так же при выборе типа постоянного искусственного водителя ритма сердца с возможностью использования алгоритмов предупреждения ПНЖТА для таких больных.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА