Ключевые слова фибрилляция предсердий, легочные вены, радиочастотная катетерная аблация, типичная форма трепетания предсердий, кава-трикуспидальный перешеек | Key words atrial fibrillation, pulmonary veins, radiofrequency catheter ablation, typical form of atrial flutter, cava-tricuspid isthmus |
Аннотация С целью сравнительной оценки клинических результатов различных подходов к интервенционному лечению больных с сочетанием фибрилляции предсердий и типичной формы трепетания предсердий обследовано 70 пациентов (59 мужчин и 11 женщин, средний возраст 49,8±10,7 лет), рефрактерных к антиаритмической терапии, которым выполнено 110 операций | Annotation For comparative assessment of clinical outcomes of different approaches to interventional treatment of patients with atrial fibrillation combined with a typical form of atrial flutter, 70 patients (59 males, 11 females, mean age 49.8±10.7 years) resistant to antiarrhythmic treatment were examined, 110 procedures were performed in them. |
Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Рубаева, З. Г. | Номера и рубрики ВА-N43 от 13/04/2006, стр. 17-22 |
Фибрилляция предсердий (ФП) в сочетании с типичной формой трепетания предсердий (ТП) часто встречаемая в общей популяции нарушений ритма сердца аритмия (более 30% от всех ФП), которая не только отягощает течение пороков сердца, ишемической болезни сердца (ИБС) и кардимиопатий, но и увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений. При ТП, в отличие от ФП, аритмогенным является правое предсердие и основным «субстратом» для кругового движения импульса служит в большинстве случаев нижний перешеек сердца между устьем нижней полой вены и кольцом трикуспидального клапана.
Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет достаточно большое количество побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития осложнений, таких как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов. К сожалению, эффективность традиционных методов лечения остается сомнительной. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения ФП в сочетании с типичной формой ТП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.
Эктопические импульсы могут инициировать ФП и играть важную роль в спонтанном переходе ТП в ФП. Успешная изоляция мышечных муфт в легочных венах (ЛВ) радиочастотными (РЧ) воздействиями может устранить пароксизмальную форму ФП и спонтанный переход типичного ТП в ФП. Устранение потенциалов легочных вен при ФП и линейная аблация истмуса правого предсердия (ПП) может излечить ФП и типичную форму ТП за одну процедуру.
Разработка новых методов интервенционного лечения подобного рода аритмий является важной и недостаточно изученной проблемой, решение которой может позволить выработать тактику ведения и алгоритм лечения больных ФП в сочетании с типичной формой ТП, а также оценить эффективность интервенционного устранения данных видов аритмий как изолированно, так и одномоментно. Цель исследования - проведение сравнительной оценки клинических результатов различных подходов к интервенционному лечению больных с сочетанием фибрилляции предсердий и типичной формы трепетания предсердий для выбора оптимальной тактики ведения данной категории пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В наше исследование были включены 70 пациентов с рефрактерной к антиаритмической терапии пароксизмальной формой ФП в сочетании с типичным ТП из них мужчин - 59 (84,2%), женщин - 11 (15,8%). Средний возраст больных колебался от 29 лет до 65 лет и составил в среднем 49,8±10,7 лет. Наиболее частой причиной развития аритмии был атеросклеротический кардиосклероз - у 27 больных (40%). У 23(32 %) больных причиной развития ФП/ТП был перенесенный ранее миокардит - данный факт был подтвержден иммунологическим тестом с выявлением повышенного титра антител к миокардиальной ткани. В 5 (7%) случаях причину развития ФП/ТП не удалось установить, и больные были отнесены в группу идиопатической формы. Длительность аритмического анамнеза колебалась в широких пределах (от 1 года до 24 лет) и в среднем составила 6,7±4,8 лет. В 64,3% случаев была выявлена пароксизмальная форма ФП/ТП.
Основные жалобы пациентов были на учащенное ритмичное сердцебиение у 24 (34,2%) пациентов, у 46(65,7%) - на учащенное неритмичное сердцебиение, на одышку при физической нагрузке - у 8 (11,5%), дискомфорт и боли в области сердца - у 18 (25,7%), пресинкопальные состояния (головокружение, падение АД, слабость) - у 32(45,7%) пациентов, синкопальные состояния наблюдались в 5 (7,4%) случаях.
Основанием для постановки диагноза, прежде всего, служили данные стандартной ЭКГ и холтеровского мониторирования в течение суток, а также указание на пароксизмы тахикардии в анамнезе заболевания, клинический статус больного. Электрофизиологическому исследованию (ЭФИ) отводилась решающая роль в определении характера, механизма и локализации аритмии, а также выявлении и дифференциальной диагностике сопутствующих нарушений ритма.
Антиаритмическая терапия препаратами IA, IC, III групп по классификации Vaughan-Williams была неэффективна у 67 (95%) из 70 пациентов. Среднее количество неэффективно принимаемых препаратов составило в целом 3,2 препарата на одного пациента. У 18 человек (25%) отмечались нежелательные побочные эффекты антиаритмической терапии, включая проаритмогенное действие и аллергические реакции. Со временем у большинства больных приступы учащались, становились более продолжительными, для купирования их требовалось увеличение дозы антиаритмических препаратов, их комбинация или замена препаратов на другие. Также для купирования приступа аритмии у 6% пациентов применялась электроимпульсная терапия.
Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы по типу проводимых операций. Первая группа состояла из 19 пациентов с ФП и ТП I типа, которым проведена только РЧ изоляция нижнего перешейка ПП и назначена ААТ по поводу сопутствующей ФП. Вторая группа - 30 пациентов, которым наряду с линейной аблацией кава-трикуспидального перешейка (КТП) была выполнена РЧ изоляция устьев ЛВ. В третью группу были включены 21 пациент, подвергшихся только аблации устьев ЛВ.
Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) до и после операции РЧА. По данным дооперационного ЭхоКГ исследования (n=70), у 20 (28,6%) пациентов имелась дилатация правых отделов сердца, размеры левого предсердия (ЛП) составили 41,6±4,05 мм, ФВ - 62,1±4,4% (см. табл. 1).
Во время ЭФИ анализировались локальные электрограммы из пяти различных участков в предсердиях: верхних и нижних отделов свободной стенки ПП, верхних и нижних отделов перегородки и дистального коронарного синуса (КС). Индукция ФП проводилась стимуляцией устья КС с длительностью цикла 230-180 мс с целью оценки активации ПП во время ФП и возможности перехода в типичное ТП с прохождением импульса через субъевстахиев перешеек. (Рис. 1). При изоляции легочных вен применялись «холодовые» ирригационные электроды с открытым контуром (Celsius ThermoCool, Biosense Webster, USA). Температурный режим, который использовался с этими катетерами колебался от 38 до 46 градусов по Цельсию, при этом мощность колебалась в пределах от 22 до 37 Вт, сопротивление составляло 90-154 Ом. Время аблации в этих венах варьировало от 2 до 43 минут. Всего РЧ изоляция ЛВ было сделана 51 пациенту (Рис. 2). Изолировано 194 вены и 7 коллекторов: из них правая верхняя ЛВ - 52, правая нижняя ЛВ - 47, левая верхняя ЛВ - 43, левая нижняя ЛВ - 41. Подробная характеристика этих показателей представлена в табл. 2. Во время приступа ТП у пациентов с пароксизмальной формой ФП средняя длительность цикла составила 237,3±38,2 мс.РЧА нижнего перешейка ПП также проводилась с использованием только ирригационных катетеров - мощностью 30-45 Вт и потоком жидкости 17-25 мл, температура на кончике электрода (в среднем 40,8±3,6, от 38 до 45 градусов) определяла количество подаваемой жидкости. Проверка косвенных критериев блока проведения происходит с помощью проводимой стимуляции, из двух областей - устья КС и нижнебоковых отделов ПП (НБО ПП). При стимуляции КС и наличии блока проведения в истмусе «против часовой стрелки», импульс достигает верхних отделов ПП (ВОПП) раньше, чем НБО ПП и в среднем составляет 120-150 мс (в зависимости от размеров ПП). Далее проводится стимуляция НБО ПП, где при наличии блока проведения «по часовой стрелке» ВО ПП активируются раньше, чем устье КС и локальное время имеет аналогичные цифры (рис. 3а,б)
Кроме того, конечной целью аблации явилось получение признаков блокады через 30 мин после последнего воздействия - получение широко разделенных двойных спайков (double-potential) вдоль линии блокады и снижение амплитуды спайков предсердий менее 0,2 мВ (прямые критерии истмус-блока), а также невозможность индукции «истмусзависимого» ТП. (см. рис. 4).ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Общее количество процедур выполненных в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева за период с 2001 г. по 2004 г. составило 110 операций на 70 больных с фибрилляцией предсердий и типичной формой ТП (в среднем 1,5 процедуры на каждого пациента).
В 1 группе было обследовано и прооперировано 19 пациентов по поводу ТП и сопутствующей ФП. Данной группе пациентов была произведена эффективная процедура двунаправленной блокады нижнего перешейка ПП (рис. 5). Однако в отдаленном послеоперационном периоде в у 9 (47,3%) пациентов наблюдался возврат аритмии. В 3 (15,7%) случаях потребовалась дополнительная аблация в области истмуса правого предсердия по поводу ТП I типа, в 6 (31,5%) случаях в связи с рецидивом ФП - изоляция устьев ЛВ.
Во второй группе (30 пациентов) - проводилось ЭФИ с дальнейшей аблацией нижнего перешейка правого предсердия и изоляцией устьев легочных вен. Эффективность в ближайшие и отдаленные сроки составила 83,3% (25 пациентов). Рецидив и повторная процедура потребовалась 5 пациентам (16,6%): 2 (6,7%) пациентам провели только РЧА ЛВ, дополнительные воздействия в истмусе у 1 (3,3%), повторная аблация в перешейке с изоляцией ЛВ - у 2 (6,7%) пациентов.
Общая эффективность в создании двунаправленной блокады перешейка 91,8%. В дооперационном периоде время проведения от КС до боковой стенки ПП в среднем составило 94,5±24,4 мс, от боковой стенки ПП до КС 95±18,3 мс, после процедуры радиочастотной аблации проведение от КС до боковой стенки ПП 148±28 мс, от боковой стенки ПП до КС 147±38 мс.
В 3 группу включен 21 пациент, у которых основным видом тахикардии являлась пароксизмальная форма ФП, а наличие коротких пароксизмов типичного ТП выявлялось во время ЭФИ после изоляции ЛВ. Данной группе пациентов проводили только РЧ изоляцию устьев ЛВ.
РЧ-изоляция проводилась на синусовом ритме, на старте ФП, либо на текущем пароксизме ФП (рис. 6). Критериями изоляции являлось отсутствие потенциалов ЛВ после процедуры (рис. 7а,б). Оказалось, что в 47,6% случаев (10 пациентов) наблюдался возврат аритмии: 3 (14,3%) пациентам потребовалось проведение повторной изоляции устьев ЛВ; у 5 (23,8%) пациентов имело место рецидивирование типичной формы ТП, в связи, с чем была проведена процедура изоляции только кава-трикуспидального перешейка; 1 (4,8%) пациенту - аблация устьев легочных вен в сочетании с истмус-блоком и 1 (4,8%) пациенту из-за неэффективности процедур для улучшения качества жизни потребовалось проведение РЧ аблации атриовентрикулярного (АВ) соединения и имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).
В отдаленные сроки после РЧ аблации, в среднем 28,3±12,7 месяца (от 12 до 58), эффективность комбинированного лечения составила 94,3% (66 пациентов), у остальных 4 пациентов (5,7%) получены удовлетворительные результаты, так как им удалось улучшить качество жизни после РЧ аблации АВ соединения и имплантации ЭКС (см. табл. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно данным, проведенного исследования категория пациентов с ФП и ТП требует внимательного дооперационного исследования, обязательно включающего проведение холтеровского мониторирования и спиральной компьютерной томографии для выявления ЭКГ-признаков и анатомических критериев аритмии. ЭФИ позволяет достаточно точно определить объем вмешательств и тактику применяемого лечения. Переход ФП при изоляции ЛВ в ТП, либо индукция стабильной ТП после РЧА ЛВ является показанием для проведения дополнительной изоляции КТП. Наличие нестабильного ТП в группе пациентов с изоляцией только ЛВ способствовало частому рецидивированию ТП в раннем послеоперационном периоде, что потребовало проведения повторных процедур по поводу изоляции ЛВ и КТП.
Комплексная терапия (РЧ аблация ЛВ в сочетании с антиаритмической терапией для профилактики ТП) позволяет исключить пароксизмы ФП/ТП только у 52,4% больных. Данный факт показал, что создание истмус-блока необходимо и при наличии нестабильного ТП.
Во время ЭФИ процедура изоляции только кава-трикуспидального перешейка у пациентов с ФП и ТП оказалась менее эффективной (52,7%), чем совместная операция. Возможен возврат ТП в 15,7% случаев, а ФП у 31,5% на фоне принимаемой антиаритмической терапии, что определяет необходимость в проведении повторных процедур. Выполнение спиральной компьютерной томографии у данной категории пациентов способствовало определению тактики проведения операции в зависимости от размеров ЛВ и ЛП. Рецидивы ФП наблюдались в основном у пациентов с увеличенными размерами ЛВ и ЛП, общим коллектором ЛВ и которые описывали в анамнезе эпизоды неритмичного сердцебиения.
Вторая группа пациентов, в которой проводилась изоляция ЛВ в комбинации с истмус-блоком показала наиболее высокую эффективность и позволила сохранить синусовый ритм в отдаленном послеоперационном периоде в 83,3% случаев. Таким образом, сочетанная изоляция ЛВ и КТП является более предпочтительной у пациентов, имеющих ФП и типичную форму ТП, но требует достаточно внимательного исследования в дооперационном периоде и во время ЭФИ.
ЛИТЕРАТУРА