 | | Ключевые слова качество жизни, велоэргометрия, толерантность к физической нагрузке, ударный объем, инвалидность, работоспособность, реабилитация, постоянный электрокардиостимулятор | | | Key words quality of life, bicycle test, physical working capacity, stroke volume, disability, working ability, medical rehabilitation, permanent pacemaker |
| | Аннотация С целью изучения эффективности режимов восстановительного лечения больных с постоянными электрокардиостимуляторами на стационарном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации обследовано 303 больных трудоспособного возраста. | | | Annotation To study the effectiveness of in-patient, sanatorium, and out-patient medical rehabilitation of patients with implanted pacemakers, 303 able-to-work-age patients were examined. |
| | Автор Дорофеев, В. И., Сеидова, Г. Б. | | | Номера и рубрики ВА-N41 от 18/01/2006, стр. 21-26 |
Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС) позволила снизить смертность больных со сложными нарушениями сердечного ритма и проводимости, улучшить «качество» жизни [2, 4, 9] и благотворно влиять на восстановление трудоспособности у этой категории больных [14, 19, 22]. Динамизм программы реабилитации связан с ростом количества больных с физиологической ПЭКС, параметры которой могут изменяться в соответствии с индивидуальными потребностями человека и его трудовой активностью [3, 11, 12, 17]. Благодаря этому, появились новые возможности повышения реабилитационного потенциала и снижения степени социальной недостаточности у этих больных [6, 7].
Однако, несмотря на прогресс в развитии ПЭКС, встречается много неразрешенных вопросов, связанных с клинической оценкой течения основного заболевания, отсутствием единой системы медико-социальной реабилитации, методических подходов к ее проведению [8, 13, 16]. Так после выписки из кардиохирургических отделений (КХО), пациенты с ПЭКС встречают большие трудности на пути интеграции в общество. Основными причинами этого факта являются чувство страха больных перед возможной остановкой работы ПЭКС, вынужденные ограничения в двигательной и профессиональной деятельности и недостаточный опыт врачей-экспертов при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) больных с ПЭКС [4, 14, 15]. Отсутствуют четко обозначенные критерии ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности, которые бы позволили врачам БМСЭ оценивать трудовой прогноз, планировать мероприятия по индивидуальной программе реабилитации, определять при необходимости, группу инвалидности [8, 13, 14].
Отсутствие этих разработок, приводит к тому, что врачи лечебно-профилактических учреждений и БМСЭ часто переоценивают тяжесть прогноза у больных с ПЭКС «в связи с последствиями операции на сердце» и устанавливают им инвалидность [14]. Более высокий процент реабилитации больных с ПЭКС и возвращения их к трудовой деятельности может быть достигнут в том случае, если будет обеспечена преемственность лечения в КХО с интенсивной программой восстановительного лечения этих больных в амбулаторно-поликлинических условиях и в местном кардиологическом санатории [4, 7, 16].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности специально разработанных режимов восстановительного лечения по данным клинико-функциональных показателей ограничения жизнедеятельности больных с ПЭКС на стационарном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 303 больных с имплантированными ПЭКС, среди них было 153 женщины и 150 мужчин трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет). Большинство больных было в возрасте от 41 до 50 лет. Основными заболеваниями, осложненными нарушениями ритма и проводимости сердца были: ишемическая болезнь сердца (67%), миокардитический кардиосклероз (18%), кардиомиопатия (8%) и синдром WPW (7%). Важно отметить, что 75% больных до имплантации ПЭКС, несмотря на наличие тяжелой патологии сердца, работали по своей профессии, но часто были вынуждены лечиться по временной нетрудоспособности.
Показаниями к имплантации ПЭКС у наблюдавшихся больных были: синдром слабости синусового узла в виде брадикардии-тахикардии (синдром Шорта) у 89 человек и в виде брадикардии у 78, атриовентрикулярная блокада у 98. У 25 больных гипертрофической кардиомиопатией в связи с обструкцией в выходном тракте левого желудочка и появлением синкопальных состояний проводилась электротерапия путем имплантации двухкамерного ПЭКС. Двадцати больным с синдромом WPW ПЭКС был имплантирован после электродеструкции атриовентрикулярного узла. Важной особенностью клиники у этих больных были частые приступы Морганьи-Адамса-Стокса или их эквиваленты. Они наблюдались до имплантации ПЭКС у 259 больных.
У наибольшего количества больных электрокардиостимуляция проводилась в режиме VVI - 156 больных и ААI - 60, частотноадаптивные режимы VVIR и AAIR использовались у 19 и 11 больных, соответственно. ЭКС в режимах VDD и DVI выполнена у 16 и 6 пациентов, а DDD и DDDR - у 13 и 22 больных, соответственно. В большинстве случаев (297 человек) была произведена эндокардиальная имплантация стимулирующего электрода (электродов) и весьма редко применялась миокардиальная стимуляция (6 человек).
Всем больным, в соответствии с разработанным нами протоколом, проводилось общеклиническое обследование, включавшее опрос с помощью психологической методики SF-36, ЭКГ, рентгенографию сердца и легких, суточное ЭКГ мониторирование, эхокардиографию (ЭхоКГ), велоэргометрию (ВЭМ), позволяющую определять толерантность к физической нагрузке (ФН) - ТФН. Для уточнения кислородного обеспечения ФН, части больных проводилась спироэргометрия [1]. ЭхоКГ проводилась в покое и при нагрузочных тестах.
Нагрузочные пробы проводились на 15-21 день после имплантации ПЭКС. В связи с фиксированной частотой сердечных сокращений (ЧСС) у большей части больных с ПЭКС, естественно, не представляется возможным воспользоваться критерием достижения субмаксимальной ЧСС при ФН, поэтому основными критериями прекращения нагрузки были:
В наших исследованиях, так же в работах других авторов, при ФН была отмечена высокая корреляция между увеличением потребления кислорода и ростом УО, что очень важно при фиксированном сердечном ритме у больных с ПЭКС [11, 20]. Отсутствие прироста УО, и увеличения поглощения кислорода в ответ на ФН, говорит о переходе энергообеспечения организма во время нагрузки из аэробного на анаэробный метаболизм. В зависимости от результатов ВЭМ, все больные были разделены на четыре функциональных класса (ФК) ТФН, исходя из которых оценивался их реабилитационный потенциал (см. табл. 1).
Наблюдавшиеся нами больные с ПЭКС были разделены на основную и контрольную группы. Больные основной группы - 221 человек, активно выполняли разработанную нами программу восстановительного лечения с в соответствии с возможностями стационара, санатория и амбулаторно-поликлинических учреждений. Программа разработана по аналогии с программой реабилитации для больных перенесших инфаркт миокарда, но с учетом особенностей, диктуемых имплантированным ПЭКС [1, 14]. В контрольную группу вошло 82 больных, аналогичных по основному заболеванию и характеру ПЭКС, но, будучи в группе диспансерного наблюдения той или иной поликлиники, они по ряду причин не смогли выполнять реабилитационные программы. Больные как в основной, так и в контрольной группе, получали в одинаковую медикаментозную терапию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, диуретики, антиаритмические средства, метаболиты и др.).
Все перечисленные исследования выполнялись в соответствии с протоколом в период лечения в КХО, через 1,5-2 месяца после завершения лечения в санатории и через 6 месяцев после операции. В стационаре, важнейшим разделом восстановительного лечения является физическая реабилитация, особенностями которой является ранняя активизация больных и разработка индивидуальных реабилитационных программ по степени сложности. Весь стационарный период реабилитации, условно делили на 4 ступени, перевод из каждой ступени в последующую осуществлялся по мере достижения определенного уровня физической активности, который полностью компенсировался функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы. В конце стационарного этапа реабилитации, всем больным с целью выявления ТФН, проводилась ВЭМ с контролем фракции выброса на высоте нагрузки.
Психологический аспект реабилитации на стационарном этапе, состоял, главным образом, в оценке личностного реагирования на имплантацию ПЭКС, выявлялся тип этого реагирования [6, 9]. Психологическая коррекция включала аутогенный тренинг, сначала с врачом, а затем самостоятельно; беседы врача были направлены на формирование адекватной реакции на имплантацию ПЭКС.
По завершению стационарного этапа реабилитации, часть больных основной группы в количестве 120 человек продолжила реабилитацию в условиях местного кардиологического санатория «Репино», а другая часть (101 больной) в условиях поликлиники. При этом, соблюдалось чёткая преемственность в индивидуальной программе восстановительного лечения в стационаре, санатории и в поликлинике. В конце санаторного этапа реабилитации, больным проводилось контрольное исследование ТФН, по результатам которого продолжалась дифференциация по ФК физической активности. В зависимости от достигнутого ФК определялись типовые программы реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях с уже более интенсивными ФН.
Другая часть больных, основной группы (101 чел.), минуя санаторный этап, сразу из КХО направлялись на реабилитацию в амбулаторно-поликлиническую сеть. Для реабилитации этой группы больных, использовались те же программы, что и у больных, проходивших восстановительное лечение в санатории, но с более короткими интервалами между ступенями различной физической активности.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рост ТФН в зависимости от программы реабилитации и исходного ФК представлен в табл. 2. Видно, что результаты, полученные в основной группе значимо отличаются от данных контрольной группы. При изучении показателей центральной гемодинамики, в процессе проведения реабилитационных мероприятий у больных основной группы, было установлено, что ударный индекс (УИ) в базальных условиях мало отличается от аналогичных показателей контрольной группы. Однако на высоте максимальной ФН эти различия у больных основной и контрольной группы оказались существенными (см. табл. 2). Эти изменения центральной гемодинамики и ТФН сопровождались и соответствующими изменениями в показателях кислородного обеспечения нагрузочных тестов, которое выражается через МПК и метаболические единицы (МЕ). Это позволяет судить о состоянии кардиореспираторной системы и физической работоспособности.
Через величину МПК и МЕ принято оценивать физическое состояние человека, поскольку эти показатели при регулярных физических тренировках способны возрастать до 40% и более, а при возникновении отклонения в состоянии здоровья, снижающих функциональные возможности кислородтранспортной и кислородутилизующей систем, существенно снижаться [5]. В нашем исследовании, был отмечен рост МПК на высоте ФН по всем подгруппам: при 3-х этапной реабилитации на 34%, при 2-х этапной на 30%, в контрольной группе он вырос всего на 10%. При этом, важно отметить, что показатель МЕ при 3-х этапной реабилитации вырос на 38%, при 2-х этапной на 35%, а в контрольной группе он увеличился только на 13%. Все эти изменения свидетельствуют о возросшем уровне тренированности, способствующей росту трудоспособности.
Особо следует отметить, что ТФН, показатели центральной гемодинамики, МПК и МЕ тесно связаны с показателями сократительной способности сердца. Так, например, ударный индекс у больных прошедших 3-х этапную реабилитацию вырос на 12%, а фракция укорочения на 9%, а в контрольной группе рост этих показателей составил 2,3% и 1,9%, соответственно. Эти результаты согласуются с данными исследований [1, 20]. Установлено, что под влиянием адаптации к ФН, повышается мощность структур периферического звена адренергической регуляции сердца, что выражается в увеличении плотности адренергических волокон, количества адренорецепторов, а также активности аденилатциклазы и фосфодиэстеразы в миокарде.
Наряду с этим, под воздействием физических тренировок, происходит снижение процессов активации нейрогуморальных факторов, прежде всего, норадреналина и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к уменьшению сосудистого тонуса на периферии. Такое снижение «сосудистой жесткости», по образному выражению В.Ю.Мареева (1991), является результатом уменьшения преднагрузки и улучшения показателей центральной и периферической гемодинамики, что проявляется в увеличении сердечного выброса. Все эти изменения, свидетельствуют о возросшем уровне тренированности, способствующему росту трудоспособности.
Значительное увеличение физических возможностей больных с ПЭКС основной группы обусловлено, по нашему мнению, активно выполняемой ими индивидуальной программой физической реабилитации. В результате этого, безусловно, улучшается кровоснабжение миокарда при одновременном снижении дисбаланса между потребностью и доставкой тканям кислорода. Благодаря этому, работа сердца становится более экономной за счет увеличения коронарного резерва.
Изменения хронической сердечной недостаточности (ХСН) нами прослеживалось по тесту шестиминутной ходьбы. При максимальном расстоянии от 426 до 550 метров степень ХСН оценивалась как легкая, от 150 до 425 - как средняя и менее 150 метров - как тяжелая. Как видно из табл. 3, у многих больных ХСН уменьшилась, снижение ее степени у больных при 3-х и 2-х этапной реабилитации выражено больше, чем у больных контрольной группы. Так в основной группе больных со средней и тяжелой степенями сердечной недостаточности стало меньше на 50%, тогда как в контрольной группе лишь на 14%.
При изучении качества жизни больных до операции и после имплантации ПЭКС и активной реабилитации были получены данные, представленные в табл. 4. Имплантация ПЭКС и активное восстановительное лечение улучшили показатели качества жизни, особенно ее физическую функцию и социальную роль на 19,4% при 3-х этапной реабилитации, и на 16,7% при 2-х этапной, по сравнению с контрольной группой. Положительное воздействие реабилитационных мероприятий отмечено и в наиболее значимых при оценке качества жизни шкалах психического здоровья, жизнеспособности и общего здоровья, которые увеличились на 20,5%; 11,9%; 20,4% при 3-х этапной и на 18,2%; 8,8%; 17,2% при 2-х этапной реабилитации соответственно. Таким образом, комплексное воздействие ПЭКС и активных методов реабилитации позволяет в значительной степени улучшить качество жизни этой категории больных.
Психологические нарушения являются одной из основных причин затрудняющих социальную адаптацию этих больных в послеоперационном периоде [13]. Предложенная в нашей работе методика психологической реабилитации, состоящая из комплекса мер тренинговой коррекции интеллектуально-мнестических функций, показала свою эффективность у больных основной группы, по сравнению с пациентами контрольной группы. Так при 3-х этапной реабилитации количество больных с адекватной психологической реакцией увеличилось на 38%, а число больных с тревожно-депрессивной реакцией уменьшилось на 20%; при 2-х этапной реабилитации рост числа больных с адекватной психологической реакцией составил 37%, количество больных с тревожно депрессивной реакцией уменьшилось на 17%, в контрольной группе эти изменения были 9% и 2% соответственно. Этим можно объяснить тот факт, что больные основной группы, как правило, положительно решали вопрос о возобновлении трудовой деятельности. В основной группе определенную трудонаправленность имели 81% больных, а в контрольной - 56%.
Среди мероприятий, направленных на профилактику инвалидности, у конкретного больного важную роль играет рациональный выбор профессии и научно обоснованные трудовые рекомендации. При решении этих вопросов у больных с ПЭКС, следует иметь ввиду, что прежде всего им противопоказана работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений; с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных и СВЧ полей; с постоянными или эпизодическими значительными ФН в течение всего рабочего дня, предписанным темпом работы, вынужденным положением тела; в условиях сильной вибрации; с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения больным работы из-за нарушения в работе ПЭКС и др. [13, 14].
При изучении трудоспособности число инвалидов II группы среди больных основной группы, по сравнению с контрольной группой, уменьшилось на 24%. В процессе наших исследований также было установлено, что часть больных основной группы с ограничением трудовой деятельности (по III группе инвалидности), воспользовались такими льготами, как сокращение рабочего дня на один час (42%), дополнительный выходной день (58%) в середине недели, что позволяло им сохранить и поддерживать хорошую трудоспособность без переутомления.
Таким образом, индивидуально адаптированная, поэтапная, ранняя (начинающаяся на второй-третий день после операции) программа реабилитации больных с имплантированными ПЭКС, базирующаяся на определении у них реабилитационного потенциала, с учетом медицинских, физических, психологических и социально-трудовых аспектов восстановительного лечения, повышает их качество жизни, значительно уменьшает ограничения жизнедеятельности, улучшает интеграцию этих больных в общество и имеет большое экономическое и социально-психологическое значение, сохраняя для общества опытные профессиональные кадры, что весьма значимо на фоне неблагоприятной демографической ситуации в России.
ВЫВОДЫ
ЛИТЕРАТУРА