 | | Ключевые слова диссоциация атриовентрикулярного узла, радиочастотная катетерная аблация, атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, эндограмма | | | Key words dissociation of atrioventricular node, radiofrequency alblation, atrioventricular nodal re-entry tachycardia, endocardial electrogram |
| | Аннотация С целью сравнения эффективности и безопасности новой методики одновременной моно- и биполярной эндокардиальной регистрации потенциала «медленной» части атриовентрикулярного соединения и традиционного электроанатомического подхода к радиочастотной модификации «медленной» части атриовентрикулярного соединения обследовано 64 пациента с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. | | | Annotation To compare the effectiveness and safety of a new technique of simultaneous mono- and bipolar recording of potential of the atrioventricular junction slow pathway with the traditional electroanatomic approach to radiofrequency modification of the atrioventricular junction slow pathway, 64 patients with atrioventricular nodal re-entry tachycardia were examined. |
| | Автор Ардашев, А. В., Желяков, Е. Г., Шаваров, А. А., Клюжев, В. М., Ардашев, В. Н. | | | Номера и рубрики ВА-N40 от 15/10/2005, стр. 5-12 /.. Оригинальные исследования |
На современном этапе развития аритмологии радиочастотная (РЧ) аблация (РЧА) «медленной» части атриовентрикулярного (АВ) соединения (АВС) является методом выбора при лечении атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ), позволяющим пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Традиционный электроанатомический подход к эндокардиальному картированию «медленной» части АВС основывается на регистрации в нижних отделах треугольника Коха биполярных электрограмм (ЭГ), описанных группами M.Haissaguerre и W.Jackman [1, 2] (рис.1). РЧА, выполненная в этом участке, элиминирует проведение по волокнам, составляющих «медленное» колено петли re-entry АВУРТ, не изменяя при этом антероградное АВ проведение по «быстрой» части АВС. В большинстве случаев РЧ воздействия в точках регистрации потенциалов M.Haissaguerre и/или W.Jackman приводят к эффективной модификации «медленной» части АВС.
Тем не менее, в 10% случаев РЧА, проводимая в точке регистрации классических потенциалов, может оказаться неэффективной, что заставляет оператора проводить дальнейшее картирование в непосредственной близости от компактной части АВС [13]. РЧ воздействия в этой области повышают риск возникновения такого серьезного осложнения, как полная поперечная АВ блокада [13]. В 2004 году нами впервые были опубликованы данные об эффективной и безопасной РЧА АВУРТ, выполненной на основании моно- и биполярной регистрации сигнала, морфологические свойства которого, отличались от традиционных [14].
Стремительное развитие электрофизиологии в последние десятилетия значительно расширили наши представления об анатомии АВС и механизмах АВУРТ. В 1998 году A.Becker описал заднее расширение АВС у человека и предположил, что оно может являться морфологическим субстратом «медленной» части АВС. Группа J.Billette, используя методику монополярной регистрации электрической активности волокон миокарда в области треугольника Коха, провела изучение электрофизиологических свойств заднего расширения АВС в эксперименте на животных и доказала, что оно является составляющей петли re-entry при АВУРТ [10].
В клинической электрофизиологии использование монополярной регистрации является одним из ключевых методов определения точки эффективного РЧ-воздействия при лечении желудочковых нарушений ритма, тахиаритмий ассоциированных с синдромом WPW и в ряде других состояний. В современной литературе мы не нашли данных об использовании в клинической практике методов монополярной регистрации при картировании «медленной» части АВС.
Целью нашего исследования было сравнить эффективность и безопасность РЧА АВУРТ, проводимой на основании регистрации моно- и биполярным способом потенциала медленной части АВС, с традиционной методикой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн исследования В исследовании принимало участие 64 пациента (20 женщин, средний возраст 44,3±13,6 года) с типичной формой АВУРТ, которым было выполнено эндокардиальное электрофизиологическое (ЭФ) исследование (эндоЭФИ) и РЧА «медленной» части АВС. Исследуемая группа пациентов, которым РЧА АВУРТ проводилось на основании предложенной нами новой методики картирования «медленной» части АВС, состояла из 31 человека (11 женщин, средний возраст 40,1±11,3 лет). Контрольную группу составили 33 пациента (8 женщин, средний возраст 46,1±12,3 лет), которым РЧА АВУРТ проводилась на основании регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС.
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и радиочастотная аблация Во время процедуры эндоЭФИ и РЧА анестезиологическое пособие выполнялось с использованием метода сочетанной анестезии в обеих группах. Антиаритмические средства были отменены за 7 дней до проведения операции. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктировались правая и левая бедренные вены. Через трипорт, установленный в левой бедренной вене, три квадриполярных диагностических катетера 5-6 Fr (Medtronic, Cardiorhythm, Mpls, USA) размещались в верхушке правого желудочка, в ушке правого предсердия и в области компактной части АВС и пучка Гиса. Деструктирующий электрод проводился в область интереса через интродьюсер 8 Fr, установленный в правой бедренной вене. Мониторирование 12 отведений поверхностной ЭКГ, внутрисердечных биполярных ЭГ с электродных пар диагностических катетеров осуществлялось с помощью ЭФ-системы Prucka Cardiolab (GE Marquette, Milwaukee, USA). Для проведения диагностического протокола электрокардиостимуляции использовался электрокардиостимулятор UHS-20 (Biotronik, Geramany) с установленной длительностью импульса 20 мс.
В ходе эндоЭФИ определялись значения антероградных ЭРП «быстрой» и «медленной» частей АВС, наличие феномена «скачка» («jump»), величина антероградной точки Венкебаха до и после РЧА. Во время проведения протокола программированной электрокардиостимуляции предсердий под феноменом «jump» понималось увеличение интервала А-Н на 40 мс и выше при введении экстрастимулов (S2) с декременцией, не превышающей 10 мс [2]. При индукции тахиаритмии диагноз типичной АВУРТ устанавливался согласно общепринятым критериям. В исследуемой и контрольной группах РЧА осуществлялась с помощью деструктора Atakr II (Medtronic, Mpls, USA) с установленными верхними пределами по мощности и температуре (45 Вт и 50 оС, соответственно). В ходе исследования оценивались средние значения мощности, температуры, продолжительности РЧ воздействия, количество РЧ аппликаций, появление ускоренного ритма из АВС и/или нижнепредсердного ритма во время РЧА. После каждой РЧ аппликации проводился протокол ЭКС в режиме индукции тахикардии.
В том случае, если АВУРТ не индуцировалась, выполнялся «агрессивный» протокол ЭКС, который заключался в 45-минутной персистирующей ЭКС в режиме индукции тахикардии после внутривенного введения атропина в дозе (0,02 мг/кг). Персистирующая ЭКС состояла в проведении программированной ЭКС (в период ожидания каждые 3-5 минут) с величиной задержки экстрастимулов которые приводили к индукции АВУРТ, а также асинхронной стимуляции предсердий (по 3-6 стимулов) с длиной цикла равной значению точки Венкебаха, которая определялась индивидуально для каждого пациента.
Методика сочетанного моно- и биполярного картирования медленной части атриовентрикулярного соединения Картирование «медленной» части АВС проводилось с дистальной и проксимальной пар квадриполярного деструктирующего катетера 7 Fr (DAIG, St. Jude Medical, USA) и потенциалы интереса записывались на бумагу со скоростью протяжки 100 мм/с. Для регистрации монополярного сигнала дистальный кончик деструктирующего электрода соединялся с анодом (+), а комбинация двух электродов расположенных на уровне VI ребра справа по срединно-ключичной линии и на левой ноге представляли индифферентный электрод. Внутрисердечные ЭГ регистрировались с помощью «аналоговой» электрофизиологической станции RECOR-EPCOR (Siemens-Elema AB, Sweden) с установленными диапазонами фильтрации 1-400 Гц и 30-500 Гц для монополярного и биполярного сигналов соответственно.
Характеристика потенциала интереса В исследуемой группе РЧ воздействие проводилось на фоне синусового ритма в точке регистрации потенциала медленной части АВС в области переднего края (лимба) устья коронарного синуса. Монополярный сигнал характеризовался двухкомпонентной предсердной ЭГ. Первый компонент имел «дельта-подобную» конфигурацию, а второй был бифазным (rS/RS). Предсердный компонент биполярной ЭГ характеризовался qR/qRs/qRsr’-подобной морфологией, А/V соотношение составляло 0,75-1,6 [13]. РЧА в точке регистрации этого потенциала приводило к эффективной модификации АВС (рис. 2). В контрольной группе РЧА проводилась в точках регистрации традиционных потенциалов «медленной» части АВС (см. рис. 1) [1, 2] .
Клиническое наблюдение после РЧА Пациенты обеих групп после операции не принимали антиаритмические средства. Клиническое наблюдение заключалось в оценке жалоб, проведении физикального осмотра, регистрации 12 отведений ЭКГ через 2, 6, 12 месяцев после выполнения РЧА АВУРТ.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Типичная форма АВУРТ (slow-fast) была верифицирована у всех пациентов в ходе эндоЭФИ. У 42 (66%) пациентов тахиаритмия была индуцирована во время проведения протокола программированной ЭКС предсердий, а у 22 (34%) пациентов во время определения точки Венкебаха методом учащающей ЭКС предсердий. РЧА была эффективна во всех случаях. Осложнений связанных с проведением процедуры эндоЭФИ и РЧА не было. Характеристики пациентов и результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.
Исходные средние значения ЭРП «быстрой» части АВС в исследуемой и контрольной группах составили 317±40 и 306±42 мс, соответственно. Феномен «jump» регистрировался до проведения модификации «медленной» части АВС в 26 (84%) случаях в исследуемой группе и в 29 (88%) случаях в контрольной. Средние значения точки Венкебаха составили 335±41 мс и 350±33 мс в исследуемой в контрольной группах, соответственно. До проведения РЧА АВУРТ у 10 (32%) пациентов исследуемой и 13 (39%) пациентов контрольной групп точку Венкебаха определить не удалось из-за индукции клинической тахикардии до ее достижения. Исходные ЭФ значения не имели статистически значимых отличий у пациентов исследуемой и контрольной групп.
Средние значения мощности (20,4±4,9 и 24,5±4,9 Вт, р<0,05), числа РЧ аппликаций (2,1±1,5 и 2,9±3,0, р>0,05), продолжительности РЧ воздействия (50,9±13,9 и 89,2±12,7 сек, р<0,05), а также параметры нагрева ткани (43,0±1,9 и 49,3±7,7 оC, р>0,05) были несколько ниже в исследуемой группе. Различия оказались статистически значимы в отношении средних значений мощности и продолжительности РЧ-воздействия.
Мы не обнаружили статистически значимых различий в исследуемой и контрольной группах в отношении случаев появления ускоренного ритма из АВС (11 (35%) и 17 (52%) случаев, соответственно), нижнепредсердного ритма (7 (23%) и 5 (15%) случаев, соответственно), а также их комбинации (5 (16%) и 5 (15%) случаев, соответственно) во время проведения эффективной РЧА. Вышеупомянутые ЭФ феномены не регистрировались в 8 (26%) случаях у пациентов исследуемой группы и в 6 (18%) случаях у пациентов контрольной группы.
После модификации «медленной» части АВС средние значения ЭРП «быстрой» части изменились с 317±40 мс до 282±14 мс в исследуемой группе и с 326±42 мс до 301±11 мс в контрольной группе. Модификация «медленной» части АВС сопровождалась исчезновением феномена «jump» у 21 (81%) пациента исследуемой группы и у 25 (86%) пациентов контрольной группы. Сохранение диссоциации АВС на два канала антероградного проведения наблюдалось в 5 (19%) случаях в исследуемой группе и в 4 (14%) случаях в контрольной. После эффективной РЧА АВУРТ у 2-х пациентов исследуемой и у 3-х пациентов контрольной групп отмечалось изменение характеристик феномена «jump», заключающееся в уменьшении величины интервала A2-H2 после тестирующего экстрастимула по сравнению с исходным значением. Пример такой динамики интервала A2-H2 представлен на рис. 3. До проведения РЧА после экстрастимула (S1-S1 500 мс, S1-S2 310 мс) интервал А2-Н2 равен 365 мс, (рис. 3а), при уменьшении его задержки (S1-S2 300 мс) интервал А2-Н2 увеличивается до 485 мс (рис. 3б). Таким образом, величина «скачка» интервала А2-Н2 составляла 120 мс. После модификации медленной части АВС при нанесении экстрастимула (S1-S1 500 мс, S1-S2 330 мс) интервал А2-Н2 был равен 295 мс (рис. 3в), а при уменьшении его задержки на 10 мс (S1-S2 320 мс) значение интервала А2-Н2 составило 355 мс (рис. 3г). То есть величина «скачка» интервала А2-Н2 составила 60 мс.
Среднее значение точки Венкебаха составили 345±37 мс в исследуемой группе и 365±38 мс в контрольной группе. Единичные узловые эхо-ответы во время контрольного протокола электрокардиостимуляции предсердий регистрировались у 20 (65%) пациентов исследуемой группы и у 12 (36%) пациентов контрольной группы. Различия между группами не были статистически достоверны за исключением такого параметра, как наличие узловых эхо-ответов (p<0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
«Классические» потенциалы «медленной» части АВС регистрируются несколько спереди от верхнего края устья коронарного синуса (W.Jackman) и ближе к компактной части (M.Haissaguerre). Предложенный нами потенциал верифицировался несколько кзади от точки регистрации потенциала M.Haissaguerre (рис. 4). До сих пор не совсем ясно, какую электрическую активность и каких структур отражают «классические» потенциалы «медленной» части АВС. W.Jackman выдвинул гипотезу, что «острый» (sharp) потенциал представляет собой активацию продольных предсердных волокон направленных кпереди и соединяющих клетки «переходной» зоны с задним расширением АВС, а «медленный» (slow) потенциал - деполяризацию клеток «переходной» зоны и заднего расширения АВС, которые, собственно и формируют так называемую «медленную» часть АВС.
Исходя из опыта хирургического лечения АВУРТ известно, что передний лимб устья коронарного синуса может являться критическим участком петли re-entry при этой тахикардии [13]. Использование методики моно- и биполярного картирования «медленной» части АВС позволило нам идентифицировать в этой области новый потенциал, феноменологические характеристики которого, отличаются от традиционных. Проведение РЧА в точке его регистрации элиминировало распространение импульса по «медленной» части АВС.
Морфология моно- и биполярного сигнала обусловлена электрофизиологическими и структурными особенностями миокарда. Монополярная регистрация, в отличие от биполярной, обладает как целым рядом преимуществ, так и недостатков. Прежде всего, анализ конфигурации монополярного сигнала позволяет получить более точную информацию о направлении распространения фронта возбуждения в том участке миокарда, где располагается кончик электрода. Этот факт используется в электрофизиологии для точной верификации места расположения добавочных атриовентрикулярных соединений, очагов эктопической активности [15]. Но в то же время монополярный сигнал в большей степени подвержен влиянию электрических полей соседних участков (far-field), расположенных достаточно далеко от точки регистрации [12].
Благодаря работам M.Spah известно, что распространение фронта деполяризации по миокардиальным волокнам в продольном направлении ведет к формированию бифазной и/или сглаженной кривой на монополярной ЭГ, слияние же 2-х фронтов деполяризации проявляется R-типом монополярной ЭГ, а в том участке миокарда, где начинает формироваться электрическая активность, регистрируется QS-тип монополярной ЭГ [16]. Биполярный способ регистрации позволяет минимизировать вклад сигналов отдаленного поля в формирование кривой, отражающей электрическую активность ткани. С другой стороны, его морфология определяется конфигурацией электродов, трехмерной геометрией их расположения относительно направления распространения фронта возбуждения. Таким образом, лишь только сочетанное применение моно- и биполярного способов регистрации электрической активности может дать наиболее полную характеристику электрофизиологических свойств ткани.
Попробуем проанализировать морфологические характеристики зарегистрированного нами потенциала на моно- и биполярных электрограммах. Первый положительный «дельтаподобный» предсердный компонент монополярной ЭГ соответствует фазе плато биполярной ЭГ. Таким образом, можно предположить, что он отражает так называемые предсердные сигналы «отдаленного поля» [12]. Второй «пикообразный» бифазный компонент монополярной ЭГ (rS/RS) и одновременное появление активации на биполярном канале регистрации (по типу qRs/qRsr/qRsr’) совпадают по времени. При этом, биполярный сигнал не является фракционированным и продолжительным по времени регистрации (общая его длительность равна 32±1,6 мс) [14]. Эти феноменологические характеристики моно- и биполярного сигналов позволяют нам сделать предположение, что они отражают распространения фронта возбуждения по параллельно расположенным волокнам миокарда в нижних отделах треугольника Коха.
На сегодняшний день нельзя точно сказать, электрическую активность какой структуры характеризует данный потенциал. В своем исследовании A.Becker продемонстрировал, что в заднее расширение АВС могут встраиваться волокна предсердного миокарда, проходящие у переднего края устья коронарного синуса [9]. Мы полагаем, что зарегистрированные нами потенциалы, отражают распространение фронта деполяризации по одному из таких субэндокардиально расположенных пучков миокардиальных волокон, входящих в заднее расширение АВС [4, 9, 10]. Феноменологические свойства выявленных потенциалов свидетельствуют о том, что этот пучок относительно тонок, имеет небольшую протяженность и может являться так называемым субэндокардиальным «перешейком», подобно самому узкому месту в песочных часах. Именно этот «перешеек» является критическим участком петли re-entry АВУРТ и для его верификации в ходе процедуры картирования требуется чрезвычайно точное и аккуратное позиционирование деструктирующего электрода. Соблюдение этих условий лежит в основе эффективной элиминации АВУРТ после небольшого числа РЧ-воздействий с использованием невысоких параметров мощности и температуры, что согласуется с полученными нами ранее данными.
Известно, что «медленная» часть АВС является гетерогенной структурой и может включать в себя волокна, которые не участвуют в поддержании устойчивого re-entry при АВУРТ, а являются так называемыми «свидетелями» (bystanders) [11]. Сохраняющиеся после эффективной модификации «медленной» части узловые эхо-ответы и/или изменение характеристик феномена «jump», по нашему мнению, могут быть проявлением неустойчивой циркуляции фронта возбуждения именно по этим волокнам. Это может являться объяснением того факта, что у пациентов, которым была выполнена эффективная РЧА АВУРТ на основании регистрации нового потенциала, в 60% случаев сохранялись единичные узловые эхо-ответы [7, 8]. Таким образом, мы получили клиническое подтверждение экспериментальных данных о разности анатомического субстрата устойчивой петли re-entry и единичных эхо-ответов при АВУРТ [11].
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Факторами, лимитирующими полученные результаты, являлись:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эффективность и безопасность РЧА АВУРТ, проводимой на основании предложенной нами методики моно- и биполярной регистрации потенциалов, сопоставима с эффективностью традиционного подхода. Нам представляется очевидным тот факт, что предложенная нами методика РЧ модификации «медленной» части АВС, основанная на одновременном моно- и биполярном картировании является высоко безопасной. Для его регистрации требуется перемещение деструктирующего электрода на участки, находящиеся в непосредственной близости от устья коронарного синуса, что принципиально отличается от традиционной техники РЧА АВУРТ. Мы надеемся, что предложенный подход, заключающейся в использовании моно- и биполярного сигналов при картировании «медленной» части АВС будет полезен при РЧА АВУРТ.
ЛИТЕРАТУРА