ТЕЗИСЫ часть 4



Номера и рубрики
ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 115-151


Д.В. Алексеев

ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ГОУВПО Тверская государственная медицинская академия, Тверь, РФ

Цель работы: определить значение таких электрокардиографических (ЭКГ) методик как кардиоинтервалография (КИГ) и поверхностное картирование ЭКГ (ПКЭКГ), а также эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей для прогнозирования неблагоприятного течения и госпитальной летальности у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), переживших первые сутки заболевания.

Материал и методы. Обследовано 252 пациента с ОИМ. Среди них было 178 мужчин, 74 женщины, медиана возраста пациентов составила 62 года (95% доверительный интервал от 52 до 68 лет). Основную (обучающую) группу составили 192 больных. Эта выборка использовалась для построения прогностической модели. Оценка работоспособности (валидизация) полученной модели проводилась на контрольной (экзаменационной) выборке, состоящей из 60 пациентов. Основанная и контрольная группы достоверно не различались по изучаемым признакам. Критерии включения в исследование: 1) наличие ОИМ с подъемом сегмента ST; 2) время от начала заболевания не более 24 часов; 3) возраст больных до 75 лет; 4) наличие синусового ритма; 5) отсутствие у пациента сопутствующей патологии, способной существенно повлиять на выживаемость. Критерий исключения из исследования: смерть в течение первых суток госпитализации. Диагноз ОИМ устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ с учетом их последних изменений и дополнений.

Все пациенты наблюдались от момента поступления в стационар до выписки. Медиана продолжительности госпитального периода составила 20 суток. В исследовании изучался риск возникновения летального исхода и комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть и развитие серьезных, но не фатальных осложнений, таких как рецидив ОИМ, острая сердечная недостаточность, а также угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков и полная атриовентрикулярная блокада). В случае возникновения указанных конечных точек течение заболевания считалось неблагоприятным. В остальных случаях течение заболевания считалось благоприятным. Все пациенты, включенные в исследование, прошли однократное комплексное обследование, включавшее в себя сбор анамнестических данных, физикальное исследование, традиционную ЭКГ в 12 отведениях, ритмографию для изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР), ПКЭКГ, ЭхоКГ. Обследование проводилось в первые двое суток ОИМ на фоне продолжающегося приема лекарственных препаратов. ЭКГ в 12 стандартных, усиленных и грудных отведениях, ритмография и ПКЭКГ проводились с использованием комплекса «КАД-03» («ДНК и К», Тверь).

ВСР оценивалась по КИГ, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени. Для обработки информации, согласно международными рекомендациям, использовались временной и частотный анализ, а также получивший широкое распространение в нашей стране метод КИГ Р.М.Баевского. ПКЭКГ осуществлялось методом последовательной регистрации 90 униполярных отведений. При этом изучались площади зон как некроза в целом (отведения с наличием патологического зубца Q или QS), так и отдельно трансмурального (зубцы QS) и крупноочагового (зубцы Q) некроза, а также зона ишемического повреждения (элевация сегмента ST). Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом сканере Megas (ESAOTE, Италия). При этом определяли общепринятые показатели геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), а также внутрисердечной гемодинамики. Для прогнозирования возникновения указанных конечных точек использовался пошаговый метод бинарной логистической регрессии.

Результаты. В обучающей группе за время госпитализации умерли 15 (7,8%) больных. Еще у 48 (25%) пациентов отмечено осложненное течение ОИМ. Таким образом, наступление комбинированной конечной точки наблюдалось у 63 (32,8%) больных с ОИМ, переживших первые сутки заболевания. У остальных 129 (67,2%) больных течение заболевания было неосложненным. При проведении пошагового регрессионного анализа для прогнозирования смертельного исхода (Y1) наиболее значимыми оказались следующие четыре признака: 1) вегетативный показатель ритма (ВПР), определяемый по методу КИГ Р.М.Баевского; 2) показатель структурно-функциональных соотношений ЛЖ, определяемый при ЭхоКГ как отношение конечно-диастолического размера (КДР) к фракции выброса (ФВ) ЛЖ (индекс структуры и функции - ИСФ); 3) выраженность депрессивной симптоматики (Д), оцениваемой количеством баллов по шкале депрессии Гамильтона; 4) наличие ранней постинфарктной стенокардии (РПС). Уравнение регрессии для прогнозирования смертельного исхода имеет следующий вид: Y1 = 34,607 - 0,6*ВПР - 12,154*РПС - 46,05*ИСФ - 0,44*Д. Диагностическая чувствительность (ДЧ) данной прогностической модели составила 86,7%, диагностическая специфичность (ДС) 99,4%, общая точность (ОТ) 98,4%.

Для прогнозирования развития комбинированной конечной точки (Y2), то есть, неблагоприятного течения заболевания наиболее значимыми оказались следующие факторы: 1) ИСФ миокарда ЛЖ; 2) наличие РПС; 3) количество лейкоцитов (Л) в периферической крови при поступлении в стационар; 4) выраженность депрессивной симптоматики (Д); 5) частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении больного в стационар; 6) степень выраженности острой сердечной недостаточности (СН) по классификации Killip при поступлении. Уравнение регрессии для прогнозирования неблагоприятного течения ОИМ имеет следующий вид: Y2 = 14,145 - 0,06*ЧСС - 2,807*РПС - 0,136*Д - 2,241*СН - 0,311*Л - 1,485*ИФС. ДЧ данной прогностической модели составила 81,0%, ДС - 94,6%, ОТ - 90,1%. Валидизация полученных моделей на экзаменационной выборке продемонстрировала для прогнозирования смертельного исхода ДЧ 80,0%, ДС 97,8%, ОТ 96,7%. Для прогнозирования неблагоприятного течения ОИМ получены значения ДЧ 80,0%, ДС 92,5%, ОТ 88,3%.

Таким образом ЭКГ-методы и ЭхоКГ являются важными компонентами прогнозирования исходов и осложнений при ОИМ. Использование метода КИГ Р.М.Баевского наряду с временным и частотным анализом ВСР повышает прогностическую значимость метода. Наиболее значимым ЭхоКГ показателем является интегральный показатель структурно-функциональных соотношений ЛЖ, определяемый как отношение КДР к ФВ. ПКЭКГ уступает по своему прогностическому значению другим, изучавшимся в данном исследовании, инструментальным методам.

С.Е. Бебинов, Л.В. Щербак

ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛИЗА ВОЛНОВОЙ СТРУКТУРЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ЛЕТУНОВА

Сибирская государственная академия физической культуры, Омск, Кыргызско Российский Славянский университет, Бишкек

Среди существующих в настоящее время проб с дозированными физическими нагрузками (ФН) проба Летунова (ПЛ) выглядит устаревшей. В то же время, если функциональное тестирование спортсменов проводится в полевых условиях (в качестве контроля за динамикой тренированности организма), то становится очевидной необходимость проведения простых в исполнении методик, не требующих использования сложной аппаратуры, работающей от электросети. Как известно, ПЛ объективно отражает переносимость скоростных нагрузок и уровень выносливости спортсменов. При классическом выполнении пробы, состоящей из трех этапов (1 - совершение двадцати приседаний за 30 секунд, 2 - бег на месте в максимальном темпе в течение 15 секунд, 3 - бег на месте в быстром темпе в течение 3 минут), о результативности судят по динамике восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) после каждой нагрузки.

Применение кардиоинтервалограммы (КИГ) при выполнении ПЛ значительно расширяет возможности теста. Нами было проведено обследование юных спортсменов-картингистов из команды станции юных техников г. Омска, студентов 2-го курса ВУЗа (имеющих общие спортивные разряды) и спортсменов-альпинистов (кандидатов в мастера и мастеров спорта) из сборной команды Кыргызской республики. При работе с участниками указанных групп во время проведения ПЛ измеряли ЧСС, уровень АД и проводили анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). По динамике восстановления ЧСС и АД лучшие результаты переносимости скоростных нагрузок и высокая выносливость были у альпинистов. Значительно ниже были показатели студентов и юных картингистов.

Во всех обследованных группах после возвращения ЧСС и АД к исходному уровню, по результатам анализа ВСР отмечалось временное повышение напряжения адаптивных механизмов, выраженное в разной степени в сравниваемых группах. Наибольшее напряжение наблюдалось у юных картингистов. У альпинистов возвращение характеристик КИГ к исходному состоянию происходило быстрее по сравнению с представителями других групп.

Таким образом, анализ КИГ при проведении ПЛ позволяет наблюдать после каждой нагрузки процесс восстановления не только исполнительных механизмов сердечно-сосудистой системы, но и динамику активности отделов вегетативной нервной системы, играющих регуляторную роль. Использование характеристик ВСР позволяет рассматривать состояние вагосимпатического баланса, что углубляет представления об уровне тренированности организма.

В.А. Бобров, Н.В. Бортняк, Е.В. Боброва, А.Н. Личман, Н.А. Лифантьева

СОСТОЯНИЕ ФИБРИЛЛЯТОРНЫХ ВОЛН F ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее широко распространенных нарушений сердечного ритма и является прогрессирующим заболеванием и со временем становится все более сложным поддерживать синусовый ритм у этих пациентов.

Цель работы. В данном исследовании была предпринята попытка исследовать состояние размера волн f при пароксизмальной и персистирующей ФП и сравнить размер волн f как предикторов развития персистирующей и пароксизмальной ФП.

Материал и методы. Исследование размера волн f у больных ФП было проведено у 181 пациента. Все больные были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили 60 пациентов с пароксизмальной ФП неревматической этиологии (группа А), 2-ю - составили 87 пациентов с персистирующей ФП неревматической этиологии (группа В) и 3-ю - составили 34 пациента с персистирующей формой ФП ревматической этиологии (группа С). Размер волн f был выражен как средняя амплитуда у 5 больших волн f, которые были измерены в отведении V1 посредством метода Peter.

Полученные результаты. Размер волн f в группе А был 1,1±0,1 мм, который значительно меньше чем 1,6±0,1 мм в группе В и С - 2,2±0,2 мм (р<0,01, соответственно). Среди пациентов с пароксизмальной ФП персистирующая ФП развилась у 9 из 19 пациентов (47,4%), с размером волны f от 1,2 мм и более, и только у 5 из 41 больных (12,2%) волны f имели размер менее, чем 1,2 мм. Эти результаты указывают, что пароксизмальная ФП обычно имеет меньшие волны f, чем персистирующая. Большие волны f были обнаружены при ревматических болезнях сердца и большом левом предсердии (ЛП), в тоже время, когда малые волны f были присущи ИБС с нормальными размерами ЛП. Результаты исследования показали, что присутствие больших волн f при пароксизмальной ФП может указывать на потенциальное развитие персистирующей ФП. Средний размер волн f был значительно меньше при пароксизмальной, чем при персистирующей ФП. Размер волн f прямо коррелировал с размером ЛП.

Заключение. Присутствие больших волн f при пароксизмальной ФП ассоциировалось с дальнейшим развитием персистирующей ФП. Большие волны f могут быть манифестацией аномалии предсердий также как и предсердная дилятация, с возможным предрасположением пациентов к формированию персистирующей ФП.

В.А. Бобров, А.Н. Личман, Е.В. Боброва, Н.В. Бортняк, Н.А. Лифантьева

ОЦЕНКА АМПЛИТУДЫ ФИБРИЛЛЯТОРНЫХ ВОЛН F ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в общей популяции является самой высокой среди тахиаритмий и составляет 0,4%; она возрастает по мере старения популяции: 0,1% в возрасте до 50 лет и 9% после 80 лет.

Цель исследования: определить зависимость размера фибрилляторных волн f на ЭКГ при различных заболеваниях сердца и определить их диагностическую значимость.

Материал и методы. Обследовано 100 пациентов с ФП, прошедших лечение в Институте кардиологии им. Н.Д.Стражеско. Амплитуда волн f была измерена в отведении V1 от пика до углубления, использовались увеличительные стекла и миллиметровая линейка, ЭКГ были сняты на стандартных электрокардиографах с амплитудой 10 мм/мВ, скорость снятия ЭКГ - 50 мм/сек. Средняя величина от наивысшей до наименьшей амплитуды, волны f была взята как оценка размера волны f.

Полученные результаты. При анализе ЭКГ волны f у 100 больных были классифицированы как: крупно-, средне- и мелковолновая формы ФП. При крупноволновой форме ФП волны f превышают 2,5 мм, частота их составляет 350-450 в минуту. Эта форма наблюдалась у больных с гипертрофией предсердий, чаще левого предсердия (ЛП) и характерна для митрального стеноза при ревматизме (32% больных). Средневолновая форма ФП характеризуется волнами f меньшей амплитуды (волны f превышают 0,5 мм, но менее чем 2,5 мм) и частотой 450-550 в минуту. Эта форма наблюдалась у больных с митральным стенозом при развитии дилятации ЛП, ИБС в сочетании с ГБ (17% больных). Мелковолновая форма ФП представлена малой амплитудой волн f (волны f менее 0,5 мм). Эта форма наблюдалась у больных с ИБС (28% случаев), а также при инфаркте миокарда (8% больных), тиреотоксикозе (9% больных), миокардитах (3% случаев), при лечении наперстянкой (3% пациентов). Пароксизмальная ФП имела малые волны f (9% больных), персистирующая (7% случаев), а присутствие больших волн f указывало на развитие в последующем персистирующей ФП, постоянную форму ФП имели 84% больных.

Заключение. Размер волн f при ФП обеспечивает диагностическую ценность в этиологической диагностике заболеваний сердца. Оценка размера волн f при ФП в последующем поможет в первую очередь найти «ключ» к диагностике различных заболеваний сердца и дальнейшей оптимизации тактики ведения пациентов с ФП.

Е.В. Горбунова, Т.Б. Баштанова, Н.И. Канзычакова, Т.И. Цыганкова, О.А. Трушина, С.В. Казаковцева, В.А. Азаргинова, Л.С. Барбараш

ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ПРИЕМА ПРОПАНОРМА

Кемеровский кардиологический диспансер, Кемерово, Россия

В последнее время отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни (КЖ) у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Изучение КЖ у больных с нарушением сердечного ритма особенно актуально при выявлении эффективности назначенной терапии, может быть важным дополнительным критерием при подборе антиаритмических препаратов.

Цель исследования - изучение динамики КЖ больных с идиопатической пароксизмальной формой (ПФ) фибрилляции предсердий (ФП) на фоне приема антиаритмического препарата пропанорм (PRO.MED.CS Praha a.s.).

Материал и методы. Обследован 21 пациент (12 мужчин и 9 женщин) в возрасте 55,3±8,5 лет с ПФ ФП на фоне приема пропанорма 450-600 мг/сут в течение трёх месяцев. Для оценки КЖ использовалась анкета «Качество жизни больных с аритмиями», состоящая из 21 пункта и позволяющая оценить функциональный статус пациентов, выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни. Оценка проводилась количественно от 0 до 4 баллов.

Результаты. Выявлены причины снижения КЖ: 76,5% больных беспокоили приступы одышки; 98,5% - появление беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, снижение настроения, чувство подавленности; 90,8% - фиксировали своё внимание на работе сердца, ожидания приступов сердцебиения; 95% - необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению; 81% - ухудшение ночного сна, общая слабость и утомляемость, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу; 76,2% - затруднения в профессиональной сфере, необходимость ограничений нагрузок и, связанное с этим, снижение заработной платы, понижение в должности; 57,2% - затруднение в поездках из дома куда-либо, ограничение при пользовании общественным транспортом; 66,5% - затруднения в реализации привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби; 48% - затруднения в сексуальной сфере; 57,2% - необходимость отказа от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, от курения; 43% - изменение в отношениях с друзьями и близкими.

При оценке КЖ через 3 месяца приема пропанорма обследуемых не беспокоили приступы сердцебиения. Пациенты не фиксировали своё внимание на работе сердца и ожидании приступов сердцебиения. Лишь в 19% случаев их беспокоили приступы одышки, общая слабость и утомляемость, снижение настроения, чувство подавленности, появление беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. Затруднения в профессиональной сфере из-за необходимости ограничений нагрузок, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу, ухудшение сна регистрировались у 43%; необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению, отказа от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, от курения у 57,2% больных. Другие причины снижения КЖ не указывались при повторном тестировании. Суммарный показатель КЖ до приема пропанорма составил 30,6±2,1 балла. Через 3 месяца терапии выявлено уменьшение этого показателя до 17,2±1,9 баллов (р<0,01), что свидетельствовало об эффективности профилактического лечения пропанормом: улучшение клинических результатов, активизация пациентов и нормализация привычного образа жизни.

Заключение. Таким образом, изучение КЖ больных с тахиаритмиями выявляет не только причины снижения КЖ, но и позволяет оценить эффективность антиаритмической терапии.

Н.В. Гырьянская, В.В. Брагина

ОПЫТ РАБОТЫ НА ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КАРДИОАНАЛИЗАТОРЕ «АНКАР 131» И МОНИТОРЕ НОСИМОМ СУТОЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ «BPLAB»

ГУЗ «Клинический противотуберкулезный диспансер» Департамента Здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

Цель настоящей работы: дать оценку с точки зрения практического терапевта отечественным приборам с компьютерной регистрацией и обработкой данных.

За 6 месяцев компьютерный кардиоанализатор «Анкар 131» произвел более 500 ЭКГ. Отмечаем хорошее качество ЭКГ-сигналов. Используем возможности мониторирования ЭКГ для выявления нарушений ритма сердца. Используем программное обеспечение для анализа ЭКГ, ЭКГ-заключения, получения удобных печатных документов, архивирования и ведения учетно-отчетной документации. Компьютер способствует эстетичности, наглядности, удобству печатных графических и текстовых документов, что повышает уровень оформления историй болезни. Компьютер дает возможности наглядного сравнения ЭКГ сигналов у пациентов в разные временные периоды ( для пациентов находящихся в стационаре длительно и повторно через годы). Кардиоанализатор экономит время персонала и деньги администрации. Стоимость 1-го ЭКГ с помощью «Анкар 131» дешевле чем на импортном ЭКГ аппарате в 4 раза и более. Персонал реализует компьютер для научной организации труда и учебы, а также для других методик обследования с программным обеспечением. Мы сравнили выявляемость экстрасистол и тахиаритмий «Анкар 131» и одноканального ЭКГ аппарата отечественного производства ЭК1Т. Получили 45 случаев аритмий на 1000 ЭКГ первым аппаратом и 25 случаев аритмий на 1000 ЭКГ вторым аппаратом. «Анкар» выявил на 20 аномальных ЭКГ больше.

Пример. Больной К.: 65 лет, у него с помощью мониторирования ЭКГ в течение 4 минут на «Анкаре» в предоперационном обследовании выявили частые предсердные экстрасистолы и ускоренные эктопические ритмы, как наиболее вероятную причину синкопальных состояний, которые наблюдались у больного 5 лет и привели к травме тазобедренного сустава. Прием изоптина в дозе 40 мг х 3 раза в сутки нормализовал сердечный ритм. Больной успешно прооперирован, туберкулез тазобедренного сустава не подтвердился. Сожалеем , что больному не посчастливилось пройти мониторирование ЭКГ и элементарное антиаритмическое лечение до травмы сустава 5 лет назад. Обследование по поводу синкопов, в том числе у кардиолога с обычной ЭКГ, патологии не выявляло.

За истекший месяц в нашем учреждении опробован монитор «ВPLab» - суточный монитор артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) ООО «Петр Телегин» г. Н.Новгород. Произведено 25 исследований у 15 больных (9-м, 6-ж) терапевтического и хирургического отделений. Удались и пригодны для заключения 22. Показанием к мониторированию считалось: 1). Уточнение гипертонии «белого халата»; 2). Устранение недооценки тяжести артериальной гипертензии (АГ), ночная гипертензия; 3). Контроль АД при назначении гипотензивной терапии, исключение неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии; 4). Уточнения резистентности к гипотензивной терапии; 5). Диагностики гипотензии; 6). Контроль АД и ЧСС при некоторых состояниях (легочное кровотечение, кровохарканье); 7). Предоперационный мониторинг АД и ЧСС у тяжелых больных. Анализ СМАД проводился на основе методических рекомендаций Рогоза А.Н. и приказа МЗ РФ №4 от 24 января 2003 года.

По результатам исследований: впервые выявлено АГ - 2 человека; проведен контроль гипотензивной терапии - 5 человек; уточнена мягкая АГ - 1 человек; выявлены эпизоды артериальной гипотензии - 2 человека; проведен контроль гипотензии на фоне антиаритмической терапии предсердной и желудочковой экстрасистолии, гипотонической болезни - 1 человек; выявлена нестабильность АД и ЧСС у больного после кардиореанимации - 1 человек. Аппарат легкий, носимый, малогабаритный, существенно не ограничивает привычную дневную активность обследуемых, прост в программировании, бесшумен, неинвазивен. Противопоказаниями к мониторированию считалось: нарушение кровообращения в обследуемой конечности, кожные заболевания, не проводился мониторинг у больных с мерцательной аритмией. Мониторирование в основном переносится хорошо. Ночной сон нарушался из-за прибора у 2 из 15 обследуемых (13,3%). Почти все пациенты на вторые сутки мониторирования отмечали утомление. Побочные влияния на обследуемых: отечность руки с петехиями на кисти - 1 случай из 22 удавшихся (4,1%).

Организация работы с прибором носимым суточного мониторирования АД и ЧСС. Отбор больных- врач-диагност, врач лечащий. Предварительная беседа с больным о методе СМАД - врач диагност. Зарядка батареек - медсестра. Программирование монитора - медсестра. Фиксирование на пациенте, разъяснения по работе прибора и мерах предосторожности поломки прибора - медсестра. Контроль АД до и после мониторирования - медсестра. Чтение данных СМАД в компьютер - медсестра. Беседа с больным после мониторирования - врач-диагност. Работа с дневником пациента и выбраковка данных - врач диагност. Анализ и заключение с рекомендациями - врач - диагност. Ведение документации медсестра. Обработка прибора - дезинфекция – медсестра. По времени работа медсестры составляет 40 минут , работа врача 40-60 минут на одно исследование.

Теоретически, не нарушая графика работы медсестры и врача кабинета функциональной диагностики возможно производить 4 полноценных СМАД в неделю. Ежедневно на контроле АД в стационаре (265 коек) бывает от 8 до 20 человек . По итогам 2001-02-03 г.г. в год по стационару проходило 62, 81, 78 больных с сопутствующей АГ; 104, 150, 75 больных ИБС; 19, 22, 22 больных ожирением ; 45, 45, 42 - сахарным диабетом. СМАД для экспертных целей особо ценен. Потребности в мониторе для нашего стационара налицо. Гипотоническая болезнь и гипотонические состояния вообще еще не достаточно изучены с помощью СМАД. В нашем стационаре гипотония как спутник прежде всего интоксикации и астении , а так же в пред- и послеоперационном периоде должна диагностироваться и подлежать медикаментозной коррекции. Администрацией нашего учреждения на основе отчета об апробации прибора принято решение приобрести монитор ООО « Петр Телегин» для работы терапевта.

Компьютерные системы и технологии расширяют и улучшают диагностические возможности медицины, делают процесс наблюдения и диагностики непрерывным, не нарушая привычный режим дня пациента, способствуют наглядности исследований что важно в эпоху всеобщей «визуализации» и служат увеличению доверия пациента к врачу, не менее важны в экспертных случаях.

Г.Г. Иванов, С. Хасан, А.В. Тюрин, Л.И. Титомир, И.А. Кудашева, А.З. Кабулова

ПОКАЗАТЕЛИ ДЭКАРТО У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ

ММА им. И.М.Сеченова, Институт проблем передачи информации РАН, Москва, Россия

Цель работы. Дипольная электрокардиотопография (ДЭКАРТО) является методом, отражающим в упрощенной форме основную геометрическую конфигурацию и электрофизиологические (ЭФ) характеристики процесса возбуждения сердца. Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей метода в оценке нарушений ЭФ ремоделирования после проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Материал и методы. В анализ включено 20 больных с пароксизмами мерцательной аритмии (ПМА) в возрасте от 44 до 69 лет (63±6 лет). Обследование больных ПМА проводили на этапах: этап I - после проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ), этап II - через 1 сутки и этап III - через 5-7 суток после ЭИТ. Исключались пациенты с тяжелыми нарушениями ритма и застойной сердечной недостаточностью. Использовали квазикартирование электрического процесса в желудочках сердца на основании ортогональной ЭКГ. Метод базируется на использовании модели волны деполяризации желудочков, отражаемой электрическим вектором сердца, компоненты которого пропорциональны соответствующим сигналам ортогональных отведений. При этом площадь поверхности этого сегмента пропорционально модулю вектора.

Результаты. Наибольшее повышение показателя площади активации (ПА) после ЭИТ по сравнению с контрольной группой выявлено на 20-й (536±92) и 30-й мс (1155±105) и их снижение к концу 1-х суток. При этом отмечено повышение средних значений на 40-й мс к 5-7-м суткам до нормальных значений (1285±95) контрольной группы (1218±114) и аналогичное повышение на 50-й мс (914±114). Важно подчеркнуть выявленное увеличение его значений во временном интервале 80-90 мс на всех этапах по сравнению с контрольной группой. Изменение показателей ПНА достоверно не изменялись на этапах наблюдения. Они отражали изменения фронта волны возбуждения максимально выраженные после ЭИТ и характерные для начала (20-30 мс) и середины (40 мс) QRS комплекса. Изменения средних значений показателя ПОДА для интервалов длительности активации 0-10 мс и 10-20 мс у больных с ПМА и сразу после ЭИТ были достоверно меньше значений в контрольной группе, для интервала 20-30 мс - идентичны значениям в контрольной группе, а для интервалов 30-40 мс, 40-50 мс и 50-60 мс были больше средних значений в контрольной группе. Такие изменения устойчиво сохранялись к 5-7-м суткам после ЭИТ.

Таблица. Параметры максимального модуля вектора сердца (Dm) и желудочкового градиента сердца (G) в группе больных ПМА

Период QRS, мс

Контроль

Больные с ПМА (n=20) 

До ЭИТ

Этап I

Этап II

Этап III

D ms. МВ

1,3±0,13

1,3±0,14

1,2±0,14

1,2±0,16

1,3±0,2

G, мв·мс

7,65±1,0

8,4±2,0

7,7±1,4

8,7±1,3

10,4±1,0*,#

* - достоверность различий значений между I и III этапах обследования, # то же по сравнению с контрольной группой (P<0,05).

Как видно из табл., к концу 5-7 суток отмечено достоверное нарастание желудочкового градиента. Анализ показателей желудочкового градиента выявил максимальное снижение его средних значений у больных 1-й группы (с исходом в ОИМ) по сравнению с данными контрольной группы и больными без ИМ (5,24±0,96 мВ х мс) и наиболее низкие показатели - к 5-7-м суткам заболевания. Наши данные в определенной степени согласуются с результатами других авторов, полученные при эпикардиальном картировании, показавшими наличие различий между гибернированным и поврежденным миокардом по параметрам средней длительности биполярного сигнала и его амплитуде. Вероятно, что свой существенный вклад в выявленные нами изменения скоростных характеристик деполяризации желудочков вносят особенности взаимозависимости нарушений коронарного кровотока и ишемии. Методы инвазивной миокардиографии показали, что характеристики сокращения миокарда в центре и на границе ишемии различаются, а в области миокарда не принадлежащей зоне пораженной коронарной артерии, характеристики сокращения миокарда также меняются (увеличение систолического укорочения). Наблюдаемое в неишемизированной зоне увеличение амплитуды укорочения зависит от значений конечного диастолического давления (при малом - больше). Абсолютные значения анализируемых показателей и их изменения отражают динамику изменений распространения возбуждения в сердце, в том числе относительные величины моментных векторов на различных временных участках активации желудочков и скорость их изменения. Выявленное увеличение показателей ДЭКАРТО, свидетельствующее об ускорении процесса возбуждения сердца в первые 20-30 мс деполяризации желудочков, возможно, обусловлено адренергической активацией у больных при ЭИТ. Последовательность моментных дэкартограмм от начала до конца периода QRS с достаточно коротким интервалом времени (5 мс) дает непрерывную картину (скорость и траекторию) общей динамики процесса желудочковой деполяризации в тангенциальном направлении вдоль ее поверхности (карта прихода - эндокардиальная стенка, карта ухода - эпикардиальная стенка) по отношению к поверхности сердца. Карта продолжительности активации, показывает распределение на сфере отображения моментов времени, в течение которого каждая точка находится в состоянии активации (ПОДА). Согласно топологической структуре модели, эта суммарная карта деполяризации характеризует динамику распространения фронта деполяризации в радиальном направлении, т.е. по толще миокарда. Возможно, что свой существенный вклад в выявленные изменения скоростных характеристик деполяризации желудочков вносят особенности нарушений коронарного кровотока и ишемии. Методы инвазивной миокардиографии показали, что характеристики сокращения миокарда в центре и на границе ишемии различаются, а в области миокарда не принадлежащей зоне пораженной коронарной артерии, характеристики сокращения миокарда также меняются: увеличение систолического укорочения. Наблюдаемое в неишемизированной зоне увеличение амплитуды укорочения в предизгнании зависит от значений конечного диастолического давления. (при малом - больше). Возможность выявления дисфункции миокарда в зоне нарушенного кровообращения связана с ориентацией измерителя длины сегмента. Наиболее ранним и отчетливым признаком является изменение функции миокарда в поперечном направлении. В специальных исследованиях, посвященных выявлению различий ишемической дисфункции миокарда при градуальной медленной и быстрой окклюзии коронарной артерии показаны различия изменений раннего систолического удлинения и постсистолического укорочения миокарда в зависимости от быстроты окклюзии. Имеются данные, что поперечный компонент сокращения миокарда отражает функцию глубоких слоев миокарда, продольный - поверхностных. Необходимы последующие исследования чтобы подтвердить реально существующие феномены и гипотезу (в первую очередь, изменение скоростных характеристик начала деполяризации) другими методами и избежать подгонки фактов. Однако на данном этапе, вероятно, достаточно важно было подтвердить, что феномен существует и не является артефактом.

О.Ф. Калев, Е.Н. Шалыгина

ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С РАЗЛИЧНЫМ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Челябинская государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Электрическая активность сердца (ЭАС) выполняет роль важного регуляторного механизма на всех уровнях системной организации сердца (клеточном, тканевом, органном) и функцию системорганизующего фактора, определяющего целесообразную хронотопографию возбуждения и синхронизированного сокращения и расслабления миокарда. ЭАС характеризуется физиологической негомогенностью у здоровых лиц и патологической гетерогенностью у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Нами на основе принципа квалификации и квантификации и методов векторного и контурного анализа ЭКГ была предложена типологическая классификация ЭАС (Калев О.Ф., 1988). Принципиальное отличие данной классификации от Миннесотского кода и других, заключается в целостной оценке типа контура ЭКГ на основе стандартных критериев и выделение трех типов нормальной ЭКГ: высокоамплитудный (Ов), среднеамплитудный (Ос), низкоамплитудный (Он). Типы ЭКГ отражают различные варианты и степень неоднородности ЭАС у здоровых, больных артериальной гипертонией (АГ) и ИБС и сочетаются с определенными изменения хронотропной функции сердца, систолических временных интервалов, гемодинамики, сократительной функции и эхокардиометрических показателей. Наиболее гомогенной является ЭАС, при Ов типе ЭКГ, который характеризуется совершенной и экономной работой сердца. Самая выраженная патологическая гетерогенность миокарда наблюдается при III типе изменений ЭКГ и признаках гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и сопровождается несовершенным качеством функционирования сердца. С помощью предложенного нами типологического анализа ЭКГ впервые в популяционной и клинической электрокардиологии установлена исходная преморбидная типологическая неоднородность ЭАС, на фоне которой происходит дальнейшая многообразная типологическая эволюция изменений ЭАС у больных ИБС.

Цель - изучить типы ЭКГ у больных ИБС с различным коронароангиографическим (КГ) статусом.

Материалы и методы. Проведено обследование 50 мужчин в возрасте от 33 до 72 лет со стенокардией II-IV ф.кл., которым в областной клинической больнице была проведена селективная КГ для решения вопроса о хирургическом лечении ИБС. Клиническое обследование больных осуществлено по стандартному протоколу, включающему оценку основных факторов риска ИБС: курение, АГ, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, сахарный диабет, определение суммарного 10-летнего фатального риска по SCORE (СР) с выделением подгрупп с СР < и >5%. У всех больных снималась ЭКГ в покое, проводилась велоэргометрия, эхокардиография, по показаниям суточное мониторирование ЭКГ и другие исследования.

Результаты исследования. По данным КГ гемодинамически значимые изменения (ГЗИ) коронарных артерий (КА) с сужением просвета і50% выявлены у 40 больных, гемодинамические незначимые изменения (ГНЗИ) <50% - у 5 больных и у 5 больных изменений просвета КА не выявлено (коронарный Х-синдром). Из-за малочисленности двух последних подгрупп проведено объединение их в одну группу. Это сделано с учетом данных о возможном росте атеросклеротических бляшек кнаружи от просвета сосуда, что оставляет просвет интактным. Результаты анализа показали, что весь спектр типологических изменений ЭАС от нормальных высокоамплитудных до изменений III типа ЭКГ наблюдается как в группе с ГНЗИ, так и ГЗИ КА. При ГНЗИ КА 0 тип ЭКГ встретился в 30% случаев, I тип в 20%, II тип в 60% и III тип в 20%. В группе с ГЗИ КА 0 тип ЭКГ имелся в 5% случаев, I тип в 8%, II тип в 97,5% и III тип в 45%. У одного и того же больного могут наблюдаться несколько типов ЭАС с локализацией в той или иной области миокарда. Группа больных с ГЗИ КА была разделена на подгруппы в зависимости от локализации измененных сосудов, кровоснабжающих переднюю, боковую и нижнюю (включая заднюю) области ЛЖ. В этих 3 подгруппах проведен типологический анализ ЭКГ в отведениях, которые отражают состояние миокарда в указанных 3-х областях. В случаях изменений КА, кровоснабжающих переднюю стенку ЛЖ изменения II типа ЭКГ были в 46% случаев, III типа - в 31% случаев. При изменениях КА, кровоснабжающих боковую стенку ЛЖ I тип ЭКГ имелся - в 14%, II тип - в 76% и III тип - 5% случаев. При изменениях КА, кровоснабжающих нижний (включая задний) отдел сердца II тип имелся в 55%, III тип - в 45% случаев. III тип ЭКГ при нарушениях кровоснабжения переднего и нижнего отделов миокарда ЛЖ наблюдался достоверно чаще, чем данный тип при нарушениях кровоснабжения бокового отдела миокарда ДЖ (р<0,05).

Заключение. У больных ИБС наблюдаются типологические изменения ЭАС в широком диапазоне, начиная от нормального высокоамплитудного до изменений III типа ЭКГ как в группе с ГНЗИ, так и ГЗИ КА. У больных с ГЗИ КА III тип ЭКГ наблюдается достоверно чаще, чем с ГЗНИ, включая коронарный Х-синдром. При наличии ГЗИ КА кровоснабжающих переднюю и нижнюю (заднюю) области ЛЖ изменения ЭАС III типа ЭКГ встречается достоверно чаще, чем при ГЗИ КА, кровоснабжающих боковую стенку. Комплексная оценка типологической гетерогенности ЭАС и типологической неоднородности КГ статуса имеет важное диагностическое и клиническое значение у больных ИБС.

А.С. Клеменков, С.С. Клеменкова, Э.А. Думлер

ВЛИЯНИЕ ОБЩИХ КОНТРАСТНЫХ ВАНН НА АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск, Россия

Обследовано 69 больных коронарной болезнью сердца (КБС) со стабильной стенокардией 2 функционального класса (ФК). 1 группа - 37 больных КБС, получавших курс общих пресных ванн и лечебной гимнастики, через день, средний возраст 51±2 года. 2 группа - 32 больных КБС, получавших курс общих пресных ванн и лечебную гимнастику, через день, средний возраст 51±3 года. Больные были разделены на 2 равноценные группы. Исследование рандомизированное, контролируемое. Комплексное лечение больных КБС осуществлялось на фоне диеты №10, включало в себя занятия лечебной гимнастикой и прогулки на открытом воздухе. Медикаментозное лечение осуществлялось в-блокаторами. Методы исследования: амбулаторное мониторирование ЭКГ по Холтеру. При этом определяли: среднее число желудочковых аритмий (ЖА) 1-3 класса по Б. Лауну за 24 часа; среднее число ЖА 4а-4б класса по Б. Лауну за 24 часа; среднее число наджелудочковых экстрасистол за 24 часа.

Как видно из табл. после курса лечения у больных КБС 1 группы среднее число желудочковых аритмий 1-3 класса по Б. Лауну достоверно уменьшалось за сутки на 36,5%, желудочковых аритмий 4а-4б класса по Б. Лауну на 3,3%, наджелудочковых экстрасистол на 31,7%. Во 2 группе больных КБС после курса лечения среднее число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол уменьшалось недостоверно на 3,6-12,9%.

Таблица. Влияние контрастных и пресных ванн на количество нарушений ритма в сутки у больных КБС со стабильной стенокардией, по данным мониторирования ЭКГ (М±m)

Группа пациентов

Время исследования

ЖА 1-3 класса

ЖА 4а-4б  класса

НЖА

1 группа n=37

До лечения

После лечения

1 369±68 n=3

3869±56 n=19

p<0,001

3,0±0,5 n=6

2,9±0,6 n=5

p>0,05

139±5 n=27

95±4 n=15

p<0,01

2 группа n=32

До лечения

После лечения

1364±78 n=26

1188±65 n=23

p>0,05

2,8±0,6 n=6

2,7±0,5 n=5

p>0,05

141±6 n=19

132±5 n=10

p>0,05

p

До лечения

После лечения

>0,05

<0,001

>0,05

>0,05

>0,05

<0,001

Таким образом, курсовое лечение у больных КБС со стабильной стенокардией 2 ФК с применением общих контрастных ванн оказывает антиаритмическое влияние. При этом среднее число желудочковых и наджелудочковых экстрасистол достоверно уменьшается за сутки на 31,7-36,5% (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ).

С.М. Кляшев, Ю.М. Кляшева, А.И. Бреднева

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НИФЕДИПИНА ГИТС НА СИСТЕМНУЮ АРТЕРИАЛЬНУЮ ГИПЕРТОНИЮ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ», Тюмень, Россия

Целью исследования являлось изучение гипотензивного эффекта эналаприла по данным суточного мониторирования (СМ) артериального давления (АД) у больных артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа.

СМ АД проведено 22 больным мужского пола, имевшим АГ в сочетании с СД 2 типа (средний возраст составил 50,9±1,3 года). У всех пациентов отмечалась АГ I-III степени и компенсированный СД 2 типа средней и легкой степени тяжести. Исследование проводилось до лечения и после шести недель терапии нифедипином ГИТС в дозе 60 мг в сутки (препарат «осм-адалат», фирмы «Bayer»). При анализе суточного профиля АД, полученного в результате проведенного исследования, использовались следующие показатели: САДд - среднее систолическое АД за день, САДн - среднее систолическое АД за ночь, ДАДд - среднее диастолическое АД за день, ДАДн - среднее диастолическое АД за ночь, индексы времени АД, вариабельность систолического и диастолического АД за день и ночь, степень ночного снижения систолического и диастолического АД, величина и скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД. В результате проведенного лечения нифедипином ГИТС у больных АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдалось достоверное снижение средних значений систолического и диастолического АД в дневное и ночное время: отмечено достоверное снижение САДд (с 151,2±4,1 мм рт.ст. до 137,1±2,2 мм рт.ст.; p<0,001), ДАДд (с 91,8±2,6 мм рт.ст. до 83,8±1,9 мм рт.ст.; p<0,001), САДн (с 138,8±3,7 мм рт.ст. до 124,1±2,6 мм рт.ст.; p<0,001), ДАДн (с 84,2±1,9 мм рт.ст. до 74,9±1,8 мм рт.ст.; p<0,001). Отмечено достоверное снижение индекса времени САДд (с 71,9±4,8% до 47,5±4,1%; p<0,001), индекса времени ДАДд (с 63,8±4,4% до 42,4±4,2%; p<0,001), индекса времени САДн (с 79,7±5,1% до 57,6±4,7%; p<0,001), индекса времени ДАДн (с 74,2±4,2% до 48,9±4,9%; p<0,001), то есть уменьшение перегрузки систолическим и диастолическим АД в дневное и ночное время. После терапии нифедипином ГИТС наблюдалось увеличение степени ночного снижения систолического АД (с 8,2±0,5% до 9,4±0,4%; p<0,05) и диастолического АД (с 8,3±0,5% до 10,5±0,5%; p<0,01), а также уменьшение скорости утреннего подъема систолического АД (с 19,1±1,6% до 14,8±1,4%; p<0,01) и диастолического (с 12,3±1,0% до 9,1±0,5%; p<0,01) АД. Вариабельность АД достоверно не изменилась, однако наблюдалась тенденция к ее уменьшению.

Таким образом, данные СМ АД показали, что в результате терапии нифедипином ГИТС у больных АГ в сочетании с СД 2 типа наблюдалось достоверное снижение средних значений систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, а также уменьшение перегрузки систолическим и диастолическим АД в указанное время. Необходимо отметить улучшение суточного профиля АД в виде увеличения степени ночного снижения и уменьшения скорости утреннего подъема АД.

А.И. Коряков

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АПРИОРНОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург, Россия

Оптимальная тактика распознавания стенозирующего коронарного атеросклероза (КА) предполагает оценку предтестовой априорной вероятности (ПАВ) ишемической болезни сердца (ИБС). Применение неинвазивных методов диагностики СКА у пациентов с высокой и низкой предтестовой вероятностью ИБС в подавляющем большинстве случаев не приводит к изменению лечебной тактики, но при этом увеличивает финансовые затраты на диагностический процесс. Поэтому с точки зрения экономической целесообразности функциональные методы исследования должны применяться, в первую очередь, у пациентов с промежуточной ПАВ (ППАВ) ИБС. В то же время интерпретация результатов неинвазивных методов диагностики у лиц с ППАВ ИБС характеризуется наибольшей сложностью.

Цель работы - оценить диагностические возможности холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) у пациентов с ППАВ ИБС.

Материал и методы. В поперечное (одномоментное) клиническое испытание включили 20 пациентов, имеющих ПАВ ИБС более 30%, но менее 70%. Средний возраст обследованных - 53,0±2,7 года. Изучаемая когорта на 60% состояла из мужчин в возрасте от 45 до 62 лет с атипичным для стенокардии болевым синдромом (БС), на 20% - из женщин в возрасте от 45 до 53 лет с типичным БС, на 20% - из женщин в возрасте от 51 до 68 лет с атипичным БС. В исследование не включали пациентов: с острым коронарным синдромом; с признаками перенесённого инфаркта миокарда; с противопоказаниями к плановой коронароангиографии (КАГ); с пороком сердца или кардиомиопатией по данным эхокардиографии; с феноменом WPW; с мерцанием предсердий; с имплантированным электрокардиостимулятором.

Всем пациентам выполнено 24-часовое ХМ ЭКГ на безмедикаментозном фоне, использовалась система Circadian RT 1000 Holter System (США). Применяли комбинацию из трех биполярных отведений, близких к ортогональным. Для провокации ишемических изменений испытуемые выполняли лестничную нагрузку, которая прекращалась при появлении любых неприятных ощущений (слабая боль в груди, одышка, усталость, головокружение, сердцебиение и так далее). При анализе результатов ХМ ЭКГ учитывали наличие или отсутствие трёх объективных признаков ИБС (приведены в табл.), а также оценивали характер ощущений пациента за время ХМ. Всем пациентам проведена селективная КАГ по методике M.Judkins. ИБС верифицировали при выявлении гемодинамически значимого КА (ГЗКА). Критерием ГЗКА считали сужение любой магистральной венечной артерии не менее 50% диаметра. Для расчёта диагностических характеристик ХМ ЭКГ результаты последнего сравнивали с референтными данными (КАГ). Для точек разделения со стопроцентным значением выборочной диагностической характеристики проводили дополнительные расчёты с поправкой Ван-дер-Вардена. Значения диагностических характеристик представлены в виде P1±s, если P1<100%, или в виде P1 (P2), если P1 = 100%, где P1 - соответствующая диагностическая характеристика, рассчитанная по выборке; s - ошибка диагностической характеристики P1; P2 - соответствующая диагностическая характеристика, вычисленная по формуле Ван-дер-Вардена.

Полученные результаты. ГЗКА обнаружен у 12 из 20 обследованных пациентов. Сопоставление данных ХМ ЭКГ и КАГ показало, что на основе результатов ХМ ЭКГ можно прогнозировать не только наличие ГЗКА, но и его выраженность. Предложена схема стратификации лиц с промежуточной априорной вероятностью ИБС на группы риска по данным ХМ ЭКГ. Объективные признаки ИБС по данным ХМ ЭКГ.

1. Изменения CST, возникающие при лестничной нагрузке и сохраняющиеся до её завершения: элевация на 200 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 200 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до нагрузки CST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до нагрузки CST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 200 мкВ и более, если до нагрузки CST имел соответственно горизонтальное или косонисходящее направление.

2. Изменения CST, не соответствующие описанию признака № 1, но удовлетворяющие любому из следующих условий: элевация CST на 100 мкВ и более; косовосходящая депрессия CST на 150 мкВ и более; горизонтальная депрессия CST на 50 мкВ и более, если до нагрузки он имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия CST на 50 мкВ и более, если до нагрузки он имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная или косонисходящая депрессия CST на 100 мкВ и более, если до нагрузки он имел соответственно горизонтальное или косонисходящее направление. Дополнительное обязательное условие - эпизод отклонения CST должен соответствовать всем «динамическим критериям» В.М.Тихоненко.

3. Появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии. Эпизод аритмии учитывается в качестве признака ИБС, если он связан с нагрузкой или возникает на фоне признака № 2.

Критерии высокого риска (объективный признак № 1 или сочетание признаков № 2 и № 3) обнаружены у 15±8% больных. У всех пациентов данной группы при КАГ выявлен выраженный стенозирующий КА, требующий проведения коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования. Специфичность критериев высокого риска в диагностике ИБС составила 100% (90%), прогностическая ценность положительного результата для распознавания выраженного КА - 100% (80%). Следовательно, обнаружение критериев высокого риска - показание для КАГ. У 55±11% пациентов при ХМ ЭКГ выявлены критерии среднего риска: один объективный признак ИБС (№ 2 или № 3) в сочетании с ангинозноподобным дискомфортом либо без него; ангинозноподобный дискомфорт при физической нагрузке при отсутствии объективных признаков ИБС за всё время ХМ. Вероятность ИБС у пациентов с критериями среднего риска составляет 55±16%, а вероятность выраженного КА - 46±16%. Обнаружение при ХМ ЭКГ критериев среднего риска требует использования более эффективных функциональных методов (максимальная нагрузочная проба под контролем ЭКГ, стресс-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда).

У 30±11% пациентов с ППАВ ИБС ХМ ЭКГ не выявило ни объективных, ни субъективных признаков коронарной обструкции. И хотя у половины обследуемых данной группы обнаружен ГЗКА (вероятность ИБС равна 50±22%), степень выраженности стенозирующих изменений в КА была весьма умеренной и не требовала проведения коронарного шунтирования. Следовательно, отсутствие при ХМ ЭКГ искомых объективных и субъективных признаков ИБС ассоциируется с низким риском. Такие пациенты не нуждаются в проведении более информативных методов исследования, а требуют активной коррекции факторов риска ИБС и динамического наблюдения. Средняя диагностическая эффективность ХМ ЭКГ в распознавании выраженного стенозирующего КА у пациентов с ППАВ ИБС составляет 75±10%.

Заключение. ХМ ЭКГ позволяет стратифицировать пациентов с ППАВ ИБС по степени риска и выбирать оптимальный план дальнейшего обследования. Использование ХМ ЭКГ на начальном этапе диагностики в 45±11% случаев избавляет от необходимости применения более дорогостоящих и/или рискованных тестов.

И.А. Латфуллин1, Г.М. Тептин2, Л.Э. Мамедова2

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИЙ ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ

1Казанский ГМУ, 2Казанский Государственный Университет, Казань, Россия

В настоящее время врачи не имеют возможности исследовать природу низкоамплитудных кардиосигналов (НАКС). Несмотря на используемую высокочувствительную технику, единственное что они могут сказать, это есть НАКС или их нет в регистрациях кардиосигналов. К сожалению, это ограничивает возможности анализа, в том числе и для медицинских приложений. Для решения этой проблемы был разработан оригинальный электрокардиограф высокого разрешения, позволяющий анализировать НАКС на примере поздних потенциалов желудочков сердца (ППЖ.). Опытный прибор успешно прошел медицинские испытания в отделении кардиологии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) Казани.

В ходе исследований была собрана база данных из более чем 10000 записей кардиосигналов. Каждая запись была проанализирована на предмет содержания в ней сигналов ППЖ. Таких записей оказалось 309. Ранее нами было показано, что НАКС имеют типичные шумовые характеристики, поэтому каждая запись кардиосигнала с ППЖ и спектры этих записей проверялись на принадлежность к заранее выбранным типам распределений. Использовался критерий c2. Причем анализ амплитуд спектральных составляющих сигнала оказался более информативным, чем анализ самих сигналов ППЖ. Распределения спектров сигналов ППЖ имели шумовой характер. Были выбраны три основных вида распределений (нормальное, релеевское и пуассоновское). Выбор был обусловлен тем, что источники сигналов ППЖ расположены на поверхности миокарда, и каждое из этих распределений представляет суперпозицию существенно различного количества источников сигнала. Так, нормальное распределение соответствует суперпозиции сигналов от большого количества источников, не связанных между собой и генерирующих независимо друг от друга.

Пуассоновское распределение соответствует суперпозиции сигналов от малого количества источников (в настоящей работе не рассматриваются), а релеевское распределение представляет собой некий промежуточный случай. Для нормального и релеевского распределений количественной характеристикой является дисперсия, величина которой пропорциональна количеству источников сигнала. К этим трем типам распределений принадлежат 290 из полученных 309 записей. Проводились различные типы радиофизического анализа, и в данной работе представлены результаты исследования локализаций источников ППЖ для определения закономерностей их динамики. Были проанализированы основные статистические шумовые характеристики ППЖ в шести грудных отведениях: 1) минимальное, 2) максимальное и 3) среднее значение параметров шумового распределения ППЖ в каждом из отведений. Из результатов анализа следует, что характер параметров шумовых характеристик ППЖ практически одинаков для нормального и релеевского распределений, а именно: 1) среднее значение дисперсии (как количественного критерия) практически не зависит от номера отведения, 2) максимальные и минимальные значения параметра несущественно отличаются в различных отведениях.

Статистические характеристики шумовых распределений несущественно отличаются в разных отведениях. Следовательно, мы можем рассматривать характеристики локализации ППЖ независимо от номера отведения. Рассмотрение записей ЭКГ, относящихся к отдельным пациентам показало, что максимум интенсивности сигнала ППЖ у разных пациентов приходится на разные отведения. Это говорит о различной локализации источников ППЖ, поскольку каждое отведение характеризует отдельную область сердца. Для исследования динамических характеристик во времени, из всего накопленного материала мы выделяли случаи, когда одного и того же пациента обследовали несколько раз в течение длительного отрезка времени. Приводим один такой случай для примера. Пациентка № 235 обследовалась на 1, 2, 3 и 14 дни пребывания в стационаре. Анализ кардиосигналов, полученных при радиофизическом исследовании ППЖ данной пациентки показал: 1) во все дни ППЖ наблюдались практически в одних и тех же отведениях и характер изменений параметров отражает динамику во времени; 2) со временем в части отведений (V1) отмечено существенное увеличение дисперсии ППЖ (в 10 раз), а в V2 и V3 отведениях изменений практически не произошло, хотя ППЖ наблюдались. Такое количественное изменение дисперсии указывает на увеличение источников сигналов ППЖ к 14 дню. Пациентка была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый коронарный синдром, который затем трансформировался в мелкоочаговый переднебоковой инфаркт миокарда. Наблюдаемое нами увеличение количества источников сигналов ППЖ, а соответственно и пораженных участков согласуется с ходом течения заболевания, т.е. ухудшение состояния отмечалось увеличением дисперсии ППЖ.

В заключение можно сказать, что использование количественных шумовых характеристик при анализе НАКС показало плодотворность их применения для исследования динамики локализаций.

Л.А. Лещинский, Б.Л. Мультановский, Ю.Л. Кузелин

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА: РОЛЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ИЗУЧЕНИИ ИХ ВЗАИМОСВЯЗИ

Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск, Россия

Цель. Для изучения функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) в последнее время широко используется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), что связано с возможностью компьютерной обработки данных суточного мониторирования (СМ) электрокардиограммы (ЭКГ). В то же время число работ, посвященных взаимосвязи наличия и тяжести артериальной гипертонии (АГ), прежде всего тяжелой АГ (ТАГ), и ВРС невелико, что делает исследования в этой области актуальными.

Материалы и методы. Было обследовано 160 человек (85 мужчин и 75 женщин) трудоспособного возраста, разделенных на 4 группы по 40 человек в каждой: в группе 1 были лица с нормальным АД (НАД), в группе 2 - больные с мягкой АГ (МАГ), в группе 3 - с умеренной АГ (УАГ), в группе 4 - с тяжелой АГ (ТАГ). СМ ЭКГ проводилось с использованием кардиомониторов «Кардиотехника-4000АД» производства АОЗТ «Инкарт» (Санкт-Петербург), расчет ВРС производился после автоматического исключения артефактов и аритмий в последовательно бравшихся 5-минутных окнах, где анализировалась продолжительность последовательных RR-интервалов синусового происхождения. Спектральный анализ проводился с использованием быстрого преобразования Фурье, определялись спектральные плотности мощности (мс2) по диапазонам очень низких (VLF), низких (LF) и высоких частот (HF), общая мощность спектра (TP), рассчитывались значения HF- и LF-компонентов мощности в нормализованных единицах (соответственно HFnu, LFnu), индекс вагосимпатического взаимодействия (ИВСВ=LF/HF) и индекс централизации (ИЦ=VLF/(HF+LF); для оценки относительной активности блуждающего нерва и сосудодвигательного центра соответственно вычислялись предложенные нами показатель относительной вагусной активности - ПОВА=102*HF/(VLF+LF) и показатель относительной сосудодвигательной активности - ПОАС=102*LF/(VLF+HF). Полученные результаты обрабатывались статистическими методами с помощью пакета программного обеспечения «Excel 2000».

Результаты. Полученные данные свидетельствуют о том. что появление и прогрессирование АГ сопровождается снижением абсолютных значений как общей мощности спектра (TP), так и каждого из составляющих его компонентов - очень низких (VLF), низких (LF) и высоких (HF) частот, при этом подобная картина наблюдается как в течение суток в целом, так и при дифференцированном анализе результатов в периоды сна и бодрствования. Следует отметить, что по большинству указанных выше показателей группа больных с ТАГ (группа 4) достоверно отличалась как от пациентов без АГ, так и от больных с МАГ и УАГ (соответственно группы 1, 2 и 3), тогда как различия и общей мощности спектра, и ее составляющих между группами нормотоников и больных с МАГ, между группами больных с МАГ и УАГ не носили достоверного характера, за исключением достоверного снижения общей мощности, а также мощности в спектре высоких и низких частот в ночное время между группами 2 и 3. Наличие и рост тяжести АГ не влияли на нормализованные показатели (HFnu и LFnu) и ИВСВ как за сутки в целом, так и по отдельности в периоды сна и бодрствования, в то же время ИЦ имел тенденцию к росту, достигая максимальных значений у больных с ТАГ, а ПОВА и ПОСА - по мере роста тяжести АГ снижались, при этом снижение достигало наибольшей выраженности у пациентов с ТАГ. При том, что общая мощность спектра по мере появления и роста тяжести АГ снижалась, претерпевал определенные изменения и его состав - появление и рост тяжести АГ сопровождается тенденцией к увеличению удельного веса составляющей VLF и снижением удельного веса LF и HF, приобретающим при нарастании тяжести АГ достоверный характер. Большинство показателей ВРС в частотной области обратным образом коррелировали с возрастом обследованных, однако по мере роста и тяжести АГ уровень значимости коэффициента корреляции снижался, и у больных с ТАГ ни один из показателей, кроме LF за сутки и за ночь, достоверной взаимосвязи с возрастом не имел.

Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что появление и рост тяжести АГ сопровождается изменениями ВРС, заключающимися в снижении общей мощности спектра и отдельных его составляющих, а также в увеличении удельного веса VLF и снижении HF и LF. Изменения ВРС отражают как абсолютные, так и относительные изменения функциональной активности вегетативных (сегментарных) и нейрогуморальных (надсегментарных) центров регуляции: снижение активности первых по мере роста тяжести АГ происходит в большей степени, чем вторых, что приводит к росту централизации управления сердечным ритмом. По мере роста тяжести АГ взаимосвязь показателей ВРС с возрастом уменьшается. Все указанные выше изменения в наибольшей степени выражены у больных с ТАГ, что, следует учитывать при построении антигипертензивной терапии.

О.В. Лищенко, В.В. Скибицкий, А.А. Славинский

ВОЗМОЖНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ НАДФН-ОКСИДАЗЫ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В КАЧЕСТВЕ ПРЕДИКТОРА РАЗВИТИЯ РЕПЕРФУЗИОННЫХ АРИТМИЙ

Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар, Россия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда (ИМ) сопровождается развитием нарушений ритма сердца (НРС), которые свидетельствуют о реперфузионном повреждении сердечной мышцы. Активированные нейтрофилы и вырабатываемые ими свободные радикалы кислорода - основные причины, вызывающие реперфузионное повреждение миокарда. Реперфузия инфарктной зоны сопровождается образованием медиаторов воспаления и появлением в зоне некроза активированных нейтрофилов с последующим нейтрофил-опосредованным цитотоксическим повреждением. Системная активация нейтрофилов приводит к экзоцитозу гранулярных ферментов и свободных радикалов кислорода, которые вызывают повреждение кардиомиоцитов и развитие эндотелиальной дисфункции. Наиболее ярким функциональным проявлением активации нейтрофилов является формирование «респираторного взрыва», при котором происходит резкое увеличение потребления клетками кислорода. Процесс «респираторного взрыва» обусловлен активацией НАДФН-оксидазы и приводит к образованию активированных кислородных метаболитов, обладающих высокой реакционностью. Клетки, вовлеченные в процесс «респираторного взрыва», определяются по восстановлению красителя нитросинего тетразолия (НСТ) до синего формазана. НСТ-тест отражает активность НАДФН-оксидазных систем в нейтрофилах, свидетельствует об активации кислородзависимого метаболизма и связанной с ним выработки клетками активных форм кислорода. Определение активности НАДФН-оксидазы нейтрофилов у больных ИМ с реперфузионными аритмиями (РА) после проведения ТЛТ позволит судить о состоянии этих клеток при реперфузии сердечной мышцы.

Исследована периферическая кровь 36 больных ИМ, получавших ТЛТ стрептокиназой, в разные сроки: в первые сутки, через 1 неделю и через 3 недели от начала заболевания. Пациенты разделены на две группы: больные с НРС после ТЛТ (17 человек) и пациенты без РА (19 человек). Контрольную группу составили 52 здоровых человека. Цитохимическое определение НАДФН-оксидазы осуществляли при помощи спонтанного НСТ-теста (модификация Нестеровой И.В., 1980). В первые сутки ИМ активность НАДФН-оксидазы нейтрофилов, оцениваемая по величине среднего цитохимического коэффициента, в обеих группах значительно выше, чем у здоровых людей: у пациентов с РА - в 3,8 раза (p<0,001), без НРС - в 2,9 раза (p<0,001). Через 1 неделю активность фермента в группе больных с РА уменьшается в 2,0 раза (p<0,001), а к концу 3-ей недели незначительно увеличивается - в 1,2 раза (р>0,05). У пациентов без РА активность НАДФН-оксидазы через 1 неделю остается без существенных изменений (р>0,05), а через 3 недели снижается в 1,3 раза (р<0,05). Следовательно, у больных с РА активность НАДФН-оксидазы в первый день болезни в 1,3 раза больше (p<0,01), чем у пациентов без аритмий. Через 1 неделю активность фермента больше в группе больных без НРС - в 1,4 раза (p<0,01). К концу 3-ей недели достоверных различий в активности НАДФН-оксидазы между группами не обнаружено (р>0,05). Средний цитохимический коэффициент у всех больных в этот период остается значительно выше аналогичного показателя здоровых людей: у пациентов с РА он больше в 2,4 раза (p<0,001), без аритмий - в 2,0 раза (p<0,01). Активность НАДФН-оксидазы нейтрофилов в первые сутки ИМ у больных с РА коррелирует с количеством лейкоцитов при поступлении (r=0,87) и с максимальным уровнем креатинфосфокиназы крови (r=0,82).

Таким образом, у пациентов с РА после ТЛТ активность НАДФН-оксидазы нейтрофилов в первые сутки ИМ достоверно выше, чем у больных без НРС. К концу 1-й недели заболевания в группе пациентов с аритмиями происходит резкое снижение активности фермента. У всех больных сохраняется высокая оксидазная активность нейтрофилов в течение первых 3-х недель заболевания. Высокая активность НАДФН-оксидазы нейтрофилов в первые сутки ИМ свидетельствует о значительной активации нейтрофильных лейкоцитов крови у больных с РА и отражает повреждающее действие этих клеток на миокард при проведении системного тромболизиса. Существенное увеличение активности НАДФН-оксидазы нейтрофилов (более чем в 3,5 раза) в первые сутки ИМ может служить цитохимическим предиктором развития РА для больных, которым показано проведение ТЛТ.

М.И. Ломовцева, И.П. Татарченко, О.И. Морозова, Н.В. Позднякова

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА И СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ ТЕРАПИИ b-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

Пензенский институт усовершенствования врачей, МСЧ-59, Пенза, Россия

Средством первой линии в лечении артериальной гипертензии (АГ) остаются b-адреноблокаторы, позволяющие обеспечивать стабильный контроль артериального давления (АД). Одним из методов оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) является изучение вариабельности ритма сердца (ВРС). По данным Фремингемского исследования, снижение ВРС повышает риск развития АГ и смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Целью исследования было изучение динамики показателей ВРС и суточного мониторирования (СМ) АД у больных с мягкой и умеренной АГ на фоне лечения b-адреноблокаторами.

Материал и методы. Под наблюдением в течении 6 месяцев находились 25 больных (9 женщин и 16 мужчин), средний возраст 51,2±6,5 лет с уровнем систолического АД (САД) 140-170 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) 90-100 мм рт.ст. Базисная терапия в I группе (11 пациентов) включала ингибитор АПФ (эналаприл), во II группе (14 пациентов) лечение проводилось b-адреноблокатором (метопролол). Комплекс обследования включал стандартную ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, временной и спектральный анализ ВРС.

Результаты исследования. Через 12 недель исследования в I группе АД снизилось со 156±6,4 / 94±4,6 до 139±6,7 / 84,2±3,9 мм рт.ст., ЧСС достоверно не изменилась: 74±3,3 в минуту до лечения, 72,4±3,1 в минуту на фоне лечения. Во II группе терапия метопрололом проявилась снижением САД на 20,8% (с 168,5±3,5 до 136,4±3,3 мм рт.ст.), ДАД на 13,2% (со 102,3±1,3 до 84,5±1,2 мм рт.ст.), при p<0,05. Уровень снижения ДАД был достоверно большим у больных с мягкой АГ, чем умеренной. Снижение абсолютных показателей САД и ДАД сопровождалось снижением «нагрузки давлением» по индексу времени гипертонии соответственно на 30,4% и 36,1% днем и на 33,7% и 41,2% ночью в I группе и соответственно 34,5% и 39,1% днем и на 36,6 и 45,3% ночью во II группе (во всех случаях p<0,05 по сравнению с исходными показателями). Во II группе отмечено урежение ЧСС от 76,2±7,1 до 62,1±3,5 в минуту, p<0,05). При анализе количественных показателей ВРС во II группе до начала курсового лечения b-адреноблокаторами отметили достоверно низкие значения SDNN, ВВ50, rMSSD, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе у 13 из 14 больных, вошедших в данную группу. У 11 (78,5%) пациентов показатель ВВ50 не превысил 0 уд/мин. У 12 (85,7%) - значение SDNN было менее 30 мс. Прием b-адреноблокаторов приводил к достоверному улучшению параметров ВРС: увеличение мощности в диапазоне HF с 42±4,2 до 51±2,3 при статистически значимом уменьшении мощности в диапазоне LF с 62±2,4 до 51,2±3,5. Изменение показателей мощности в спектре высоких и низких частот привело к нормализации соотношение LF/HF: с 1,7±0,5 до 1,02±0,6, p<0,001. Отмечена тенденция к увеличению SDNN, rMSSD, BB50, однако мощность в диапазоне VLF существенно не изменилась.

Таким образом, метопролол показывает высокую гипотензивную эффективность при монотерапии у больных с мягкой и умеренной АГ. Изучение ВРС является доступным неинвазивным методом оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности. Динамика параметров ВРС необходимо учитывать при оценке эффективности проводимой гипотензивной терапии. Положительное влияние b-адреноблокаторов на состояние нейровегетативной регуляции сердца оказывает кардиопротекторное действие у больных с АГ, повышая порог фибрилляции желудочков.

О.В. Лышова

ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ ДЫХАНИЯ СВЯЗАННЫХ СО СНОМ У ЗДОРОВЫХ ОБСЛЕДУЕМЫХ

Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедра факультетской терапии, Воронеж, Россия

Паттерн дыхания во время сна претерпевает существенные изменения и определяется фазой сна. Самой уязвимой, в плане развития жизнеугрожающих состояний, является фаза быстрого сна, продолжительность которой, у взрослых, постепенно увеличивается к концу ночи. Это особое состояние, сопровождающееся выключением дыхательных рефлексов (например, рефлекса Геринга-Брейера) и блокированием функции n.vagus. В результате увеличивается вариабельность частоты дыхательных движений, прослеживается тенденция к их снижению. Нарушается газообмен: утрачивается синхронизм между уровнем рСО2 в крови и процессом вентиляции легких. Развивается нестабильность дыхания, одним из проявлений которой является апноэ. У взрослых апноэ считается патологическим, если его продолжительность увеличивается до 10 сек и более. Согласно различным критериям, при регистрация до 5, 10 или 15 апноэ за 1 час сна, с учетом данных клиники, можно диагностировать легкую степень синдрома апноэ сна. Проблема расстройств дыхания связанных со сном у здоровых в отечественной литературе освещена недостаточно.

Цель: изучить встречаемость периодического дыхания с апноэ у здоровых обследуемых.

Материал и методы. В исследование вошли 82 человека (45 женщин, 37 мужчин), из них 46 (19 юношей) в возрасте 17-21 лет, индекс Кетле (ИК) 18-26 (1 группа); 22 (14 мужчин) - в возрасте 21-35 лет (2 группа), ИК 17,4-37,6; 14 (4 мужчины) - в возрасте 36-54 г., ИК 19,6-33,2 (3 группа). Критериями отбора послужили данные анамнеза об отсутствии острой или хронической соматической патологии; нормальный уровень артериального давления (АД) в покое. В свободном режиме всем обследуемым проводили 24-часовое полифункциональное мониторирование (ЭКГ, реопневмограмма, двигательная активность) с помощью портативной системы «Кардиотехника 04-3Р» (ЗАО ИНКАРТ, СПб.) и последующей программной обработкой «КT Result 247». Анализ реопневмограммы проводили в ручном режиме. Измеряли продолжительность дыхательных пауз, при этом обращали внимание на характер их появления. Определяли общее количество апноэ за 1 час сна и суммарную продолжительность. Объективной оценке состояния сна и положения тела помогали данные, полученные с акселерометра. Обследуемые анкетировались на предмет оценки субъективных характеристик сна.

Результаты. Храп отмечали 37% опрошенных в целом, из них 13% в 1-й, 47% во 2-й и 40% в 3-й группах, причем если в 1-ом случае он характеризовался как редкий, то в остальных 2-х был практически ежедневным. Остановки дыхания во сне и пробуждения при этом беспокоили 6%; нарушения сна, в основном за счет уменьшения его продолжительности, имели 10%. Анализ реопневмограммы выявил наличие апноэ (>10 сек) у 86% обследованных в целом, их количество было максимальным в ранние утренние часы. В отдельных случаях, при увеличении продолжительности сна, особенно в поздние утренние часы, их количество возрастало в ещё большей степени вплоть до пробуждения. Встречаемость апноэ в исследуемых группах была довольно высокой и составила 76%, 68% и 92% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. 5-10 эпизодов апноэ/час имели примерно одинаковое количество человек в 1-й, 2-й и 3-й группах: 26%, 27% и 31%. 10-15 эпизодов апноэ/час чаще отмечалось во 2-й и 3-й группах: в 18 и 15% случаев, тогда как в 1-й лишь у 7% обследованных.

В первых двух группах эпизоды апноэ с частотой превышающей 15/час не встречались. В 3-й группе апноэ с частотой 20-30/час и более 30/час имели 2 и 1 женщина соответственно. Необходимо отметить, что одну из них несколько лет назад беспокоила выраженная дневная сонливость не только в расслабленном, но и в активном состоянии. В данном случае на ЭКГ отмечался ночной тип наджелудочковой эктопической активности в непатологическом количестве (до 10 одиночных экстрасистол/час). В 1-й группе нестабильность дыхания в ночной период была более выражена у лиц с нарушениями проведения возбуждения сердечного импульса. Например, преходящие эпизоды синоатриальной блокады 2 степени 1 тип отмечались в 4-х случаях; паузы, за счет синусовой аритмии в 12; атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени в одном; АВ блокада II степени I тип Мебица - в 2-х. Во 2-й группе четкая связь между сердечными аритмиями и эпизодами апноэ не прослеживалась. Из 22 человек у 7 мужчин индекс Кетле превышал нормальные значения. В 5 случаях его значения находились в пределах 30-40, что соответствует ожирению II степени, кроме того, окружность шеи превышала 40 см. Однако, у женщин мы наблюдали продолжительные эпизоды апноэ вне зависимости от весоростовых показателей. Приведем пример апноэ продолжительностью 45 сек, прерываемый двумя поверхностными дыхательными движениями, заканчивающийся дыхательным циклом увеличенной амплитуды (рис.).

Рис. 1. Фрагмент реопневмограммы у женщины Н., 25 лет в ранние утренние часы. На среднем графике представлен эпизод апноэ.

В заключение хотелось бы отметить необходимость дальнейшего всестороннего изучения проблемы расстройств дыхания связанных со сном, не только в пожилом, но и в молодом и детском возрасте. Тем более, что подобная диагностика становится все более доступной в ежедневной практической деятельности. Новые возможности полифункционального мониторирования открывают новую эру в научных и клинических исследованиях. И.П.Павлов писал: «Наука движется вперед толчками в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым новым шагом этой методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой нам открывается более широкий горизонт с невидимыми ранее предметами».

А.Ф. Максютова, С.С. Максютова, Э.Г. Муталова, В.Н. Голубкова

ВЛИЯНИЕ КАРВЕДИЛОЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия

Цель работы: изучить влияние карведилола (К; Дилатренд, фирма Хоффманн Ла Рош, Швейцария) на динамику выраженности ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST) в процессе лечения.

Материалы и методы. Обследовано 110 больных мужского пола в возрасте 35-66 лет, с острым коронарным синдромом (ОКС), которые были рандомизированы по анемнестическим и клинико-инструментальным признакам и разделены методом случайной выборки на группы: больные с НС (55 пациентов) и с ИМБП ST (55 человек). Критерии включения больных ОКС: приступ стенокардии (более 20 минут), развившийся на протяжении последних 48 часов, при отсутствии ЭКГ-признаков трансмурального ИМ; появление ангинозных приступов напряжения у больных, ранее не имевших ИБС (длительность анамнеза менее 1 месяца); внезапное увеличение частоты, усиление тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку в течение последнего месяца; наличие изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в день поступления больного в стационар (депрессия сегмента ST не менее, чем на 1 мм в двух и более смежных отведениях или отсутствие стойкой элевации сегмента ST, инверсия зубца Т глубиной более 1 мм в отведениях с преобладанием зубца R, отсутствие зубца Q); кратковременный (12-24 ч) подъем кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК, КФК, АСТ и др.); повышение содержания тропонина (Т) в крови в момент поступления и через 12 часов. Основной группе больных (61 человек) был назначен К с момента поступления в индивидуально подбираемой дозе. Курс стационарного лечения составил 16-21 день. Группу сравнения составили 49 пациентов, которым в стационаре проводилась традиционная терапия, с включением селективного b1-адреноблокатора метопролола (Эгилок, фирма Эгис, Венгрия). В качестве базисной терапии всем больным проводилось лечение антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин по общепринятой методике), дезагрегантами (аспирин в дозе 125-325 мг в сутки), нитратами. ХМ ЭКГ проводилось в первые 3 дня после поступления с помощью портативных мониторов; анализ осуществлялся на автоматизированной системе «Икар» с использованием аудиовизуального контроля. Критериями ишемии миокарда (ИМ) при ХМ ЭКГ являлись депрессия сегмента ST ишемического (горизонтального или косонисходящего) типа на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J, длящееся 1 мин и времени между эпизодами не менее 1 мин. Определяли следующие показатели: число эпизодов элевации сегмента ST в сутки, число эпизодов депрессии сегмента ST более 2 мм, суммарная продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST в сутки, мин; число эпизодов депрессии сегмента ST менее 2 мм в сутки. Изменениями сегмента ST ишемического характера считали его снижение (горизонтального или косонисходящего типа) на 1 мм и более, 2 мм и более или подъем более, чем на 2 мм. Автоматически подсчитывалось и анализировалось число эпизодов болевых и безболевых отклонений сегмента ST, их степень и продолжительность.

Полученные результаты. Эпизоды безболевой ИМ (БИМ) были выявлены у большинства больных НС (54,5%) и у 40% больных с ИМБП ST. Частота эпизодов безболевой (ББИМ) и БИМ, сопровождающихся элевацией сегмента ST, прогрессивно увеличивалась по мере нарастания тяжести ОКС. Сравнительная оценка частоты эпизодов БИМ и ББИМ у больных ОКС до лечения показала, что число эпизодов БИМ с подъемом сегмента ST, у больных ИМБП ST было в 3,2 раза выше, чем у больных НС (p<0,001), а число эпизодов БИМ с элевацией сегмента ST было больше в 1,4 раза, чем при НС. ХМ ЭКГ показало, что число эпизодов депрессии ST более 2 мм у больных ИМБП ST (13,5±0,9) при ББИМ было в 1,5 раза больше, чем при НС (8,9±0,6, p<0,001); а число эпизодов депрессии ST более 2 мм при БИМ было в 1,3 раза больше у больных ИМБП ST (14,1±1,1), чем у пациентов с НС (11,1±0,5). Суммарная продолжительность как БИМ, так и ББИМ, была достоверно больше у больных с ИМБП ST по сравнению с показателями при НС. Максимальные величины суточной ББИМ наблюдались у больных ИМБП ST и составили 79,3±3,1 мин, а у больных НС - 36,1±1,6 мин (p<0,001). Суммарная продолжительность болевой ишемии была в 4,1 раза больше при ИМБП ST (47,2±3,2 мин), чем при НС (11,5±1,1 мин, p<0,001). У больных ИМБП ST суммарная продолжительность ББИМ (79,3±3,1 мин) была в 1,7 раза больше (p<0,001), чем БИМ (47,2±3,2мин), а при НС ББИМ (36,1±1,6мин) встречалась в 3,1 раз чаще, чем эпизоды БИМ (11,5±1,1, p<0,001). После лечения в обеих сравниваемых группах наблюдалось снижение частоты эпизодов БИМ и ББИМ. У больных НС К понижал частоту ББИМ после лечения на 48,4%, а метопролол (М) - на 33,4%.

У больных ИМБП ST при лечении К происходило уменьшение частоты ББИМ на 33, 3%, а при приеме М она снижалась на 20%. При приеме К количество эпизодов БИМ в сутки с элевацией сегмента ST в основной группе у больных НС снизилось на 65,1% (p<0,001), эпизоды ББИМ уменьшились на 62,5% (0,001). В группе сравнения у больных НС наблюдались также достоверное снижение частоты ББИМ (на 54,2%) и БИМ (на 62,7%). Следует отметить, что у больных НС К оказывал более выраженное действие, чем М, на уменьшение как ББИМ (на 8,3%), так и БИМ (на 2,4%). Влияние К на частоту БИМ с элевацией сегмента ST было в 4,3 раза больше, а у М - в 2,6 раза больше по сравнению с исходными данными. По влиянию на частоту болевых эпизодов с подъемом сегмента ST оба препарата были примерно одинаковы. Число эпизодов депрессии ST более 2 мм достоверно снижалось после лечения, как при ИМБП ST, так и при НС. У больных ИМБП ST, принимавших К, число эпизодов депрессии ST более 2мм в сутки снижалось как при ББИМ (на 67,7%), так и БИМ (на 67,9%) в 3,1 раза, а М уменьшил это число в обоих случаях в 2,6 раза. Под влиянием К у больных НС суммарная ББИМ уменьшилась с 37,2±1,2 до 7,9±0,7мин (p<0,001), а БИМ - с 10,3±08 до 4,1±0,4мин (p<0,001). В группе сравнения при НС суммарная ББИМ снизилась с 35,1±2,0 до 10,7±1,6мин (p<0,001), суммарная БИМ с 12,8±1,4 до 6,1±0,9мин (p<0,001). У больных ИМБП ST суммарная ББИМ в основной группе снизилась почти в 9 раз, суммарная болевая ишемия - в 6,5 раз (p<0,001). У больных ИМБП ST, леченных М, также снижались суммарная ББИМ в 8 раз и суммарная БИМ - в 4,9 раза.

Заключение. Проведенное исследование влияния К на показатели ХМ ЭКГ при ОКС показало, что препарат был так же эффективен по своему антиишемическому действию, как М, однако К имел тенденцию к более выраженному снижению частоты эпизодов ББИМ как при НС, так и при ИМБП ST.

А.Г. Наймушина

ДИАГНОСТИКА СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

ГУ «Поликлиника УИН МЮ РФ по Тюменской области», Тюмень, Россия

Одним из самых распространенных видов пароксизмального нарушения сознания неэпилептической природы является обморок (синонимы: синкоп, синкопальные состояния). Обморок характеризуется внезапной кратковременной потерей сознания с изменением постурального тонуса и полным самостоятельным восстановлением нормального состояния организма. Выделяют три основные группы синкопальных состояний: нейрогенные, кардиальные, ангиогенные. Нейрогенные обмороки провоцируются психоэмоциональным стрессом, как правило, кратковременные. Для них характерно наличие предобморочного состояния, при обследовании у пациента наблюдают бледность кожных покровов, потливость, резкое снижение артериального давления (АД) и брадикардию. Кардиальные обмороки чаще встречаются при ишемической болезни сердца, пороках сердца, аритмии. Отличаются от нейрогенных синкоп отсутствием предобморочного состояния и большей продолжительностью. Объективно у больного выявляют цианоз, аритмию, в послеобморочном периоде сохраняется общая слабость, ощущение перебоев в работе сердца. Ангиогенные обмороки обусловлены поражением артерий головного мозга, преимущественно вертебробазилярного бассейна. Это самые продолжительные состояния с наличием акроцианоза, микроочаговой неврологической симптоматики и выраженных общемозговых симптомов после прекращения обморока. Нередко при проведении диагностических исследований сложно выделить основную причину повторных эпизодов потери сознания неэпилептической этиологии. Приводим собственные клинические наблюдения пациентов молодого возраста с синкопальными состояниями сложного генеза.

Женщина, 1964 г.р. В ноябре 2003 года обратилась к терапевту с жалобами на боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, сопровождающееся страхом смерти, тоской. В течении года родственниками пациентки зафиксированы эпизоды кратковременной потери сознания до 2-3 раз в месяц на высоте головной боли и тахикардии. В январе 2004 года неоднократно госпитализирована в приемное отделение госпиталя ГУВД с жалобами на головные боли и потерю сознания, АД 170/80 мм рт.ст. и ЧСС 120 уд/мин. Диагноз при обследовании «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу». С 1990 года у пациентки выявлена хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести, хронический гастродуоденит с частыми обострениями, хронический аднексит, с 2002 года миома матки, беременности - 2, роды - 1. Дома психотравмирующая ситуация. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 82 уд/мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, по краю реберной дуги, почки безболезненные, отеков нет, мочеиспускание не изменено, стул со слов 1 раз в сутки, оформлен. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено, Выраженные головные боли напряжения, вертебральный синдром отрицательный. Рефлексы оживлены до вздрагивания, симметричные, патологических знаков нет. Диффузная мышечная гипотония. Координация и статика не нарушены. Тремор кистей рук. Фон настроения снижен, акцентирована на состоянии собственного здоровья, высокотревожная. Общ. анализ крови: Нв-126, Эр-3.99, ЦП-0,9, Л-9,0, СОЭ 5 мм./час, П2, С69, Л27, М2. Общ. анализ мочи без патологии. Биохимия крови: кортизол 452, глюкоза 5,4 ммоль/л, холестерин 4,75 ммоль/л, фибриноген 2,4 г/л. УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, почек, надпочечников - патологии не выявлено, по УЗИ органов малого таза - миома матки 7-8 недель. ЭКГ: синусовая тахикардия, 105 уд./мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, неспецифические изменения сегмента ST-T. ЭхоКГ: Ао-23, ЛП-34, ПЖ-20, ЛЖ-40/26, МЖП-8-9, ЗСЛЖ-9, ФВ-63%. Размеры полостей сердца и работа клапанов не изменены. ВЭМ - ЧСС исходная 110 уд./мин., ЧСС пороговая 156 уд./мин., АД исходное 125/85 мм рт.ст., АД пороговое 140/90 мм рт.ст., пороговая мощность 50 Вт, 3 мин. Критерий прекращения - достижение субмаксимальной ЧСС, ST на изолинии, толерантность к физической нагрузке низкая. СМ-ЭКГ: за время исследования основной ритм синусовый с ЧСС 56-81-164 уд/мин., за весь период наблюдения зарегистрированы 2 наджелудочковые экстрасистолы, ишемических изменений ST-T не обнаружено, толерантность к физической нагрузке ниже среднего. ЭЭГ - регистрируются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности с ирритацией стволовых структур, межполушарной асимметрии и пароксизмальной активности не выявлено. УЗДГ сосудов головного мозга и сосудов шеи без патологии. Консультирована психиатром: тревожнофобические расстройства, эндокринологом - патологии не выявлено, осмотр глазного дна окулистом - без патологии. На основании обследования и наблюдения в течение двух лет пациентке поставлен диагноз: «Нейроциркуляторная дистония, синдром кардиалгии, синусовая тахикардия Н0, ФКI. Фобические и тревожные расстройства, синдром панических атак. Нейрокардиогенные синкопальные состояния». На фоне приема таблеток бетолок ЗОК 50 мг, ксанакс 50 мг синкопы купированы.

Женщина, 1963 г.р. С 1997 года наблюдалась неврологом по поводу частых диффузных головных болей с диагнозом «Вегетосоудистая дистония, астено-невротический синдром», дома хроническая психотравмирующая ситуация. Около 1 года отмечает повышение АД до 140/100 мм рт.ст. В мае 2003 года при повышении АД до 135/100 мм рт.ст. было кратковременное нарушение сознания, с падением и головокружением после приступа. Подобные состояния зафиксированы 3 раза за 2 месяца после психоэмоционального стресса. В анамнезе: наружо-внутренний эндометриоз, спаечный процесс органов малого таза, диффузная мастопатия. При осмотре состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный, АД 160/100 мм рт.ст., ЧСС 80 уд./мин. Дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, по краю реберной дуги, почки безболезненные, отеков нет, мочеиспускание не изменено, стул со слов 1 раз в сутки, оформлен. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Умеренно выраженное несистемное головокружение, вертебральный синдром шейного отдела позвоночника слабо положительный, симптомов натяжения нет. Рефлексы оживлены, симметричные, патологических знаков нет. Координация и статика не нарушены. Фон настроения снижен. Общ. анализ крови, мочи без патологии. Биохимия крови: глюкоза 4,0 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, фибриноген 2,5 г/л. УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, почек, надпочечников - патологии не выявлено, по УЗИ органов малого таза - картина наружно-внутреннего эгдометриоза с выраженным спаечным процессом. УЗДГ магистральных артерий головы и шеи: кровоток во всех магистральных артериях сохранен, симметричный адекватный. Тонус сосудов не изменен. Отмечается неустойчивая гемодинамика в левой позвоночной артерии со снижением скоростей кровотока при наклоне вперед, признаки затруднения венозного оттока (лоцируются внутримозговые вены). КТ головного мозга: данных за патологический процесс в костях и полости черепа не выявлено. Рентгенография шейного отдела позвоночника: остеохондроз, унковертебральный артроз C IV-V-VI. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80 уд/мин Эхо-КГ: Ао-23, ЛП-30, ПЖ-21, ЛЖ-42/28, МЖП-8, ЗСЛЖ-8, ФВ-65%. Размеры полостей сердца и работа клапанов не изменены. СМ АД и ЭКГ: за время исследования основной ритм синусовый с ЧСС 87-63-148 уд/мин, за весь период наблюдения зарегистрированы 2 одиночные наджелудочковые экстрасистолы, ишемических изменений ST-T не обнаружено, толерантность к физической нагрузке средняя. Средние величины САД и ДАД характерны ночью для выраженной артериальной гипертензии, днем без особенности, снижения АД ночью не наблюдалось. ЭЭГ - регистрируются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности, межполушарной асимметрии и пароксизмальной активности не выявлено. Осмотрено глазное дно: ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу. Пациентке выставлен диагноз: «Артериальная гипертония II ст., риск 2. Н0. Остеохондроз, унковертебральный артроз шейного отдела позвоночика, синдром позвоночной артерии, ирритативная стадия». В течении 2 лет наблюдения весной и осенью диагностированы обострения вертеброгенной патологии и усугубление недостаточности мозгового кровообращения вертебробазилярного бассейна при повышении АД выше 160/100 мм рт.ст. и кратковременный синкоп на фоне психотравмирующей ситуации. В данном случае преобладает нейрогенный механизм синкопальных состояний, несмотря на наличие патологии позвоночной артерии.

Мужчина, 1970 г.р. обратился в январе 2004 года к неврологу с жалобами на головные боли, головокружение, нарушение сна, кратковременные потери сознания с 1992 года 1 раз в 2 месяца, которые участились в 2004 году до 5 раз в месяц на фоне психоэмоционального стресса на службе. В анамнезе у пациента в 1996 году была закрытая черепно-мозговая травма, повышение АД до 150-160/100 мм рт.ст. с 2002 г. Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный, АД 150/100 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Живот мягкий , безболезненный, печень не увеличена, по краю реберной дуги, почки безболезненные, отеков нет, мочеиспускание не изменено, стул со слов 1 раз в сутки, оформлен. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Умеренно выраженные общемозговые симптомы. Рефлексы оживлены, асимметричные, справа повышены, патологических знаков нет. Координация и статика не нарушены. Гипергидроз кистей рук, стоп, стойкий красный дермографизм. Общ.анализ крови, мочи без патологии. Биохимия крови: глюкоза 5,1 ммоль/л, холестерин 4,44 ммоль/л. Осмотр глазного дна окулистом: патологии не выявлено. УЗДГ сосудов головного мозга: без патологии. ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга относительно организована, при функциональных пробах фокальных и генерализованных изменений нет. КТ головного мозга: срединные желудочки асимметричны, за счет умеренного расширения левого. Прозрачная перегородка расположена на 3 мм. вправо от средней линии. Субарахноидальное пространство и борозды мозга умеренно сглажены на конвекситальной поверхности головного мозга. Кистозно расширены поперечная и четверохолмная цистерны. Признаки посттравматического арахноидита. ЭКГ: ритм синусовый, 70 уд./мин. Эхо-КГ: Ао-30, ЛП-38, ПЖ-24, ЛЖ-48, МЖП-9, ЗСЛЖ-9. Добавочная диагональная хорда ближе к верхушке ЛЖ. ФВ-62%. Диагноз «Посттравматический церебральный арахноидит, легкий гипертензионный синдром. Артериальная гипертония I ст., риск 2. Н0». На фоне лечения цереброметаболическими и сосудистыми препаратами, энап 5 мг. Ад 130/80 мм рт.ст, регрессировали общемозговые и микроочаговые симптомы, сохранялись эпизоды синкопальных состояний. При проведении СМ ЭКГ на фоне синусового ритма с ЧСС 46-68-136 зарегистрированы 3 одиночные наджелудочковые экстрасистолы, пароксизм нижнепредсердной тахикардии с ЧСС 123 уд/мин, 3 одиночные желудочковые экстрасистолы. Паузы за счет синусовой аритмии с длительностью пауз от 1031 до 1562 мс. - всего 17. Эпизод остановки синусового узла (асистолия) с паузой 25 сек., сопровождавшийся потерей сознания, с последующим выскальзывающим сокращением из АВ - узла. Толерантность к нагрузке выше средней. 14.09.2004 проведена экстренная имплантация искусственного водителя ритма ЭКС-Sigma DR с электродами Intermetics и Biotronic в режиме DDD. СМ ЭКГ после операции: основной ритм синусовый с ЧСС 55-83-123 уд./мин., за время наблюдения зафиксировано 13 одиночных наджелудочковых экстрасистол, 4 полиморфные желудочковые экстрасистолы, ишемических изменений ST-T не обнаружено. Система ЭКС функционирует нормально в течение 6 месяцев наблюдения, эпизодов потери сознания не было. У пациента, несмотря на диагностированное посттравматическое поражение головного мозга, основной причиной повторяющихся синкопальных состояний было нарушение ритма сердца. Окончательный диагноз: «Артериальная гипертония I ст., риск 2. Н0. Синдром слабости синусового узла с паузой до 25 сек. с приступами Морганьи-Эдамс-Стокса. Н0. ФКI. Посттравматический церебральный арахноидит, легкий гипертензионный синдром».

Таким образом, повторные эпизоды потери сознания у лиц трудоспособного возраста обусловлены сочетанной природой синкопальных состояний. Провоцирующим фактором во всех случаях были психотравмирующие ситуации. Данные клинические наблюдения невролога указывают на необходимость проведения расширенного обследования пациентов с применением суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, компьютерной томографии головного мозга и ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга и шеи.

П.Н. Подкур

О ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ КОМПОНЕНТАХ КАРДИОСИГНАЛА

Российский государственный торгово-экономический университет,Кемеровский институт, Кемерово, Россия

При контурном анализе ЭКГ высокие частоты кардиосигнала не учитываются. Более того, при обработке кардиограммы высокочастотные составляющие обычно убирают при помощи фильтров. Ясно, что при этом теряется часть информации, зарегистрированная кардиографом. Высокие частоты кардиосигнала включают в себя аппаратные и физиологические шумы. В современных технических средствах аппаратные шумы практически незначительны по сравнению с физиологическими. Мы полагаем, что физиологические высокочастотные шумы являются в большой степени следствием электрической активности сердца, поскольку они регистрируются датчиками, расположенными вблизи сердца. Для регистрации высоких частот в настоящее время используются электрокардиографы высокого разрешения с частотой дискретизации до 20 кГц.

Целью работы является выделение и анализ (в среде MATLAB) числовых характеристик высокочастотных компонент, которые могут быть использованы как дополнительные характеристики электрической активности сердца.

Материал и методы. Для эффективного выделения высокочастотных компонент сигнала используется пакетное вейвлет-разложение сигнала до четвертого уровня следующего вида, рис. 1. В узле (0.0) находится исследуемый сигнал, который далее раскладывается на сглаженную компоненту (1.0) и высокочастотную часть (1.1). Далее процедура разложения повторяется. В качестве высокочастотных компонент сигнала мы берем компоненты, соответствующие узлам (2,2), (2,3), (3,2) (3,3), (4.1), (4,2) и (4,3). Для анализа берется оцифрованный кардиосигнал, снятый на кардиографе высокого разрешения (1028 отсчетов в секунду) «Кардиотехника-4000, EcgShell».

Рис. 1. Дерево разложения сигнала.

Кардиосигнал регистрируется по 8 общепринятым каналам. Разложение сигнала производится для каждого канала. Рассматривается сигнал длительностью не менее 8 полных комплексов, или 8192 отсчетов, что достаточно для получения статистических характеристик. Вычисляется стандартное отклонение каждой компоненты. При нулевом среднем, стандартное отклонение может быть использовано в качестве l2-меры интенсивности компоненты. В качестве вейвлета берется биортогональный вейвлет bior1.5. Стандартные отклонения высокочастотных компонент в различных отведениях и для различных пациентов (Sm2 и Ple) существенно отличаются, рис. 2 (каналы I, II, C1, … , C6 занумерованы соответственно числами 1, 2, …, 8). Представляет интерес вопрос о том, насколько коррелированны компоненты сигнала в разных отведениях одного пациента. Для его решения можно использовать матрицу ковариаций. Данная матрица имеет размер 8х8 и вычисляется отдельно для каждого узла. Из рис. 2 видно, что наиболее информативной является компонента сигнала, соответствующая узлу (4,2). На рис. 3 изображены диаграммы матриц ковариаций высокочастотных компонент узла (4,2) для двух пациентов.

Рис. 2. Диаграммы интенсивностей высокочастотных компонент.

Рис. 3 Диаграммы значений ковариаций высокочастотных компонент.

Для анализа частотных характеристик компонент сигнала применено дискретное преобразование Фурье с дальнейшим анализом спектра. Выяснилось, что вейвлет-компоненты сигнала достаточно хорошо локализованы по частоте. Имеются несколько выделяющихся (основных) частот. Количество основных частот, их значения и амплитуды зависят от узла разложения, отведения, вейвлета и пациента. Данные зависимости говорят о том, что основные частоты являются не только аппаратными шумами, а также характеризуют работу сердца.

Заключение. Для высокочастотных компонент кардиосигнала получены следующие числовые характеристики: интенсивности компонент, значения ковариаций, значения основных частот, количество основных частот и их амплитуды. Основываясь на ряде наблюдений, можно отметить, что данные числовые характеристики существенно зависят от пациента. Поэтому они, может быть опосредованно, характеризуют работу сердца пациента.

В.М. Провоторов, О.В. Лышова

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: ДЫХАНИЕ ЧЕЙН-СТОКСА БЕЗ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия

Патологическое дыхание Чейн-Стокса наблюдается при нарушениях кровообращения головного мозга у больных, страдающих атеросклерозом, гипертонической болезнью, кровоизлиянием в мозг, опухолью мозга, менингите, а также при тяжелых интоксикациях и отравлениях наркотическими веществами. Его встречаемость повышается с возрастом и коррелирует с выраженностью сердечной недостаточности. Является плохим прогностическим признаком, так как в основе патогенеза лежит недостаточное снабжение кислородом дыхательного центра и понижение его возбудимости. На фоне гипоксии создаются условия для развития аритмического синдрома. Известно о высокой частоте встречаемости мерцательной аритмии у больных с дыханием Чейн-Стокса.

В сообщении мы представим клинические данные о пациенте С., 57 лет. Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии. Степень - 2. Состояние после ОНМК по ишемическому типу (1996 г.). Риск 4 (очень высокий). ХСН 1. ХОБЛ 2, ремиссия. ДН 1. Жалуется на выраженную дневную сонливость в расслабленном состоянии и после еды, храп, остановки дыхания во сне, на фоне которых просыпается, повышенную двигательную активность во время сна и утренние головные боли. При измерении артериального давления его утренние значения превышают вечерние, в большей степени повышено диастолическое давление. Индекс Кетле 34,6. Окружность шеи 44 см. По анкете для скрининга синдрома «Апноэ во сне» больной набрал 10 баллов, по шкале сонливости Epworth 7 баллов, по анкете для балльной оценки субъективных характеристик сна - 14 баллов. Пациенту С. было проведено 24-часовое полифункциональное мониторирование («Кардиотехника 04-3Р», ЗАО ИНКАРТ, СПб.) с одновременной регистрацией ЭКГ, реопневмограммы и двигательной активности. Заключение: динамика ЧСС без особенностей. На протяжении всего периода исследования регистрировался синусовый ритм с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. Нарушений сердечного ритма не отмечалось. При анализе реопевмограммы в период сна (7 часов) выявлялись апноэ в суммарном количестве от 23 до 61 эпизодов/час, общей продолжительностью 16-43 мин/час. Минимальная длительность отдельного эпизода апноэ составила 11 сек, максимальная - 93 сек. Всего зарегистрировано 244 эпизода, общей продолжительностью 160 мин (38% от всего периода сна). Индекс дыхательных расстройств 41. Таким образом, диагностирован Синдром апноэ сна, тяжелой степени. На рис. представлен фрагмент дыхательного паттерна больного С.: сверху - дыхание Чейн-Стокса; внизу - гипервентиляция (на верхнем графике - реопневмограмма, на нижнем - кардиоинтервалограмма). Проведенное амбулаторное полифункциональное мониторирование позволило провести объективное диагностическое исследование у больного с синдромом апноэ во сне тяжелой степени. Рекомендована консультация сомнолога.

Рис. 1. Фрагменты реопневмограммы больного С., 57 лет. Объяснения в тексте.

Таким образом, одновременная регистрация ЭКГ, реопневмограммы и двигательной активности расширяет наши представления о кардиореспираторном взаимодействии, а также позволяет провести адекватное лечение в дальнейшем.

М.И. Рожкова, Д.В. Криночкин, В.А. Кузнецов, В.Е. Харац, Н.Ю. Хорькова, Е.А. Доний

ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Филиал ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Целью исследования было изучить влияние радиочастотной аблации (РЧА) дополнительных путей проведения на структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). С помощью стандартной ЭхоКГ, включая импульсно-волновое допплеровское исследование (ДЭхоКГ) трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, тканевую допплерографию было обследовано 26 пациентов (12 женщин и 14 мужчин, средний возраст 37,4±3,20 года) до и на 2 сутки после проведения РЧА. Из них - 14 пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (группа 1) и 12 пациентов с ортодромной тахикардией на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта с левосторонней локализацией пучка Кента (группа 2). В В-режиме определяли медиально-латеральный и верхне-нижний размер полости левого предсердия - ЛП1 и ЛП2, соответственно; медиально-латеральный и верхне-нижний размер полости правого предсердия - ПП1 и ПП2, соответственно; конечный диастолический (КДР) и конечно систолический (КСР) размеры полости левого желудочка (ЛЖ). С помощью ДЭхоКГ оценивали: время замедления пика Е (DTE), время потока пика Е (DURE) и интеграл скорости трансмитрального потока (VTI), время изоволюмического сокращения ЛЖ (IVCT); аналогичные показатели рассчитывались и для транстрикуспидального потока - DTE1, DURE1 и VTI1.

Тканевой допплеровский спектр регистрировали от фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов с расчетом интервалов времени выброса ЛЖ (LVET) и ПЖ (RVET). После проведения РЧА в первой группе отмечалось как достоверное уменьшение размеров ЛП1 и ЛП2 (с 35,6±1,27мм до 34,8±1,30мм, р=0,013 и с 49,6±2,09мм до 47,9±2,00мм, р<0,001, соответственно), так и уменьшение размеров ЛЖ (КДР с 47,9±1,11мм до 46,4±0,95мм, р=0,017 и КСР с 30,9±1,11мм до 29,0±0,93мм, р=0,009). Во второй группе достоверно уменьшились только размеры ПП1 и ПП2 (с 33,7±1,58мм до 32,6±1,69мм, р=0,007 и с 48,2±1,70мм до 46,8±1,80мм, р=0,004, соответственно). У пациентов с атриовентрикулярной узловой тахиаритмией выявлено достоверное уменьшение интервала IVCT (с 76,1±3,31мс до 65,8±2,65мс, р=0,003), укорочение DTE и DURЕ (с 178,5±17,93мс до 137,5±12,50мс, р=0,001 и с 277,7±21,96мс до 229,2±15,49мс, р=0,003, соответственно) и снижение VTI (с 0,25±0,021м до 0,22±0,020м, р=0,007). В группе с тахиаритмией на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта подобным образом изменились показатели DTE1, DURЕ1 и VTI1 (с 175,8±18,36мс до 146,2±20,01мс, р=0,007, с 305,0±30,70мс до 295,0±38,22мс, р=0,041 и с 0,22±0,017м до 0,21±0,017м, р=0,001, соответственно).

При оценке фазовой структуры сердечного цикла по данным тканевой допплерографии только в первой группе уменьшился показатель LVET (с 271,4±8,18мс до 250,8±9,57мс, р=0,046). Таким образом, в ранний период после проведения РЧА в обеих группах были выявлены изменения размеров полостей сердца и фазовой структуры сердечного цикла. У пациентов с атриовентрикулярной узловой тахиаритмией изменялись показатели, характеризующие преимущественно левые отделы сердца, а у пациентов с тахиаритмией на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта - правые отделы, что, вероятно, связано с компенсаторной реакцией в зависимости от зоны РЧ воздействия. Необходимы дополнительные исследования, направленные на оценку их клинического значения.

Н.А. Романова

РОЛЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА У ЛИЦ, СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ

Саратовский государственный медицинский университет, Саратов, Россия

Цель работы: ранняя диагностика нарушений сердечного ритма у работников ведущих железнодорожных профессий, обеспечивающих безопасность движения поездов.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 220 чел., из них 210 мужчин и 10 женщин трудоспособного возраста. Средний возраст обследуемых составил 40,9±0,8 лет. Всем пациентам проводились: электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ), велоэргометрия (ВЭМ), допплерэхокардиография (ДЭхоКГ), при необходимости - стрессэхокардиография (СЭхоКГ), чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС).

Полученные результаты. Установлены следующие диагнозы: практически здоров - 50 чел. (22,7%), артериальная гипертензия (АГ) I и II стадии у 70 чел. (31,8%), различные формы ишемической болезни сердца - ИБС (стенокардия напряжения I и II ФК, постинфарктный кардиосклероз, аритмическая форма) у 12 чел. (5,4%), ИБС в сочетании с АГ у 36 чел. (16,4%), вегетососудистая дистония (ВСД) у 26 чел. (11,8%), пролапс митрального клапана (ПМК) у 3 чел. (1,4%), врожденная аномалия развития сердца (синдромы WPW, CLC, миксоматозная дегенерация аортального клапана) у 10 чел. (4,5%), врожденные пороки сердца - ВПС (двустворчатый аортальный клапан, открытое овальное окно) у 6 чел. (2,7%), ревматические пороки сердца - РПС (митрально-аортальные) у 4 чел. (1,8%), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) у 2 чел. (0,9%) и нейроэндокринная дистрофия миокарда у 1 чел (0,5%). При СМЭКГ обнаружена редкая или единичная экстрасистолия у 113 чел. (51,4%): у 24 из 50 практически здоровых лиц, у 36 чел. с АГ I и II стадии, у 6 чел. с ИБС, у 21 чел. с ИБС в сочетании с АГ, у 14 чел. с ВСД, у 3 чел. с синдромом WPW, у 1 чел. с синдромом CLC, у 3 чел. с РПС, у 3 чел. с ПМК и у 2 чел. c ГКМП. Частая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия выявлена при СМЭКГ у 2 чел. с АГ, у 4 чел. с ИБС, у 5 чел. с ВСД, у 7 чел. с ИБС в сочетании с АГ. У одного обследованного с синдромом WPW на ЭКГ зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия, а при ВЭМ спровоцирована пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ). У 1 чел. с ИБС при СМЭКГ, помимо суправентрикулярных одиночных, парных и групповых экстрасистол, установлен короткий ПСВТ. У 1 пациента с РПС при СМЭКГ на фоне редких суправентрикулярных, желудочковых и единичных блокированных предсердных экстрасистол обнаружен короткий эпизод пароксизмальной желудочковой тахикардии. У 1 больного с ИБС в сочетании с АГ при СМЭКГ выявлен эпизод асистолии в течение 2,9 сек. У 1 чел. с АГ II стадии зарегистрирован эпизод синусовой брадикардии с атриовентрикулярной блокадой (АВБ) I степени, а при ВЭМ обнаружены признаки скрытой коронарной недостаточности с последующим развитием ПСВТ. У 10 чел. с ВСД установлена миграция водителя ритма по предсердиям (у 9 - при СМЭКГ, а у 1 - при ВЭМ). У 2 чел. с ВСД выявлена АВБ I степени на ЭКГ и II степени (преходящая) при СМЭКГ. У 1 пациента с АГ I стадии обнаружена преходящая АВБ I степени на СМЭКГ. У 1 чел. с ИБС в сочетании с АГ выявлена на ЭКГ АВБ I степени, при СЭхоКГ установлена стресс-индуцированная преходящая АВБ II степени 2:1, 3:2. У 1 больного с постинфарктным кардиосклерозом при СМЭКГ зарегистрирована преходящая АВБ I степени, а у 1 пациента с открытым овальным окном обнаружена синусовая (дыхательная) аритмия, чередовавшаяся с эпизодами синоаурикулярной блокады II степени.

Заключение. Таким образом, у 10,5% обследованных установлены опасные нарушения сердечного ритма и проводимости, что подтверждает значительную роль СМЭКГ в ранней диагностике нарушений ритма при проведении экспертизы профпригодности работников, обеспечивающих безопасность движения поездов.

И.Е. Сапожникова, Е.И. Тарловская, А.К. Тарловский

ГИПЕРТРОФИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

Кировская государственная медицинская академия, Киров, Россия

Цель: изучение взаимосвязи метаболических нарушений, ремоделирования и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и дисперсии интервалов QT и JT у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).

Материал и методы: обследовано 92 пациента с ГБ. В 1-ю группу вошло 30 пациентов с полным метаболическим синдромом (сахарный диабет (СД) типа 2, ГБ, дислипидемия (ДЛП) и абдоминальное ожирение (АО); 2-ю группу составило 30 сравнимых пациентов с ГБ, АО, ДЛП и нормогликемией. В 3-ю группу вошло 32 пациента с ГБ без избыточного веса. У пациентов исследовалось углеводный и липидный обмен, проводились ВЭМ, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), подсчет дисперсии интервалов Q-T и J-T, ЭхоКС. Из исследования исключались пациенты с ИБС.

Результаты. По данным ХМ ЭКГ нарушения ритма сердца (НРС) выявлены у 94,7% обследованных пациентов 1-й группы, из них у 52,6% - желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) 1-3 градаций по Lown; у 50% пациентов 2-й группы (ЖЭС у 19,2%); у 32% пациентов 3-й группы (ЖЭС у 16%). У пациентов 1-й и 2-й групп, по сравнении с пациентами 3-й группы, были значимо выше масса тела, индекс массы тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ; достоверных различий между 1-й и 2-й группами не выявлено. Пациенты 1-й и 2-й групп достоверно отличались от пациентов 3-й группы по уровню общего холестерина и триглицеридов; между 1-й и 2-й группами различия недостоверны. Выявлены достоверные различия по уровню гликемии и гликированного гемоглобина между пациентами 1-й группы и пациентами без нарушений углеводного обмена. У пациентов 1-й и 2-й групп, в сравнении с пациентами 3-й группы, выявлены достоверно более высокие показатели горизонтальной и вертикальной дисперсии интервалов Q-T и J-T. Между 1-й и 2-й группами достоверных различий по показателям реполяризационной гетерогенности миокарда ЛЖ не выявлено. На основании результатов ЭхоКС выявлено, что, при сравнимом уровне АД, у 1-й и 2-й групп, по сравнению с пациентами 3-й группы, ГЛЖ и ремоделирование ЛЖ встречались достоверно чаще, были больше ММЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП. В 1-й группе, по сравнению с 3-й, достоверно более часто встречались наиболее неблагоприятные варианты ремоделирования сердца: концентрическая ГЛЖ и концентрическое ремоделирование. В 1-й группе, по сравнению с 3-й группой, достоверно чаще регистрировалась диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, был больше КДРЛП.

Выводы. 1) Сочетание ГБ с метаболическими нарушениями и СД типа 2 сопровождается достоверным увеличением горизонтальной и вертикальной дисперсии интервалов Q-T и J-T. 2) Сочетание ГБ с метаболическими нарушениями и СД типа 2 ведет к более значительной распространенности суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. 3) Сочетание ГБ с метаболическими нарушениями и, особенно, в сочетании с СД типа 2 в большей степени, чем ГБ без метаболических нарушений ведет к развитию ГЛЖ и формированию наиболее неблагоприятных вариантов ремоделирования: концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования, а также способствует нарушению диастолической функции миокарда ЛЖ.

И.А. Сараев, А.В. Тарасов, А.Ф. Яворский

НЕЛИНЕЙНЫЙ АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ КАРДИОРИТМА В ДИАГНОСТИКЕ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Курский государственный медицинский университет, Курск, Россия

Внезапная дестабилизация течения ИБС в виде острого коронарного синдрома (ОКС), проявляющаяся прогрессированием стенокардии напряжения или возникновением острого инфаркта миокарда, часто наблюдается в клинической практике и предполагает определенный период накопления в организме неявных сдвигов функционального характера. Рутинные методы анализа, как правило, не позволяют выявить эти ранние прогностические признаки, что затрудняет коррекцию проводимой терапии и ухудшает прогноз пациентов.

Цель. Разработка нового подхода к оценке неустойчивости системного гомеостатического регулирования как интегрального раннего коррелята дестабилизации состояния больных с ОКС.

Материалы и методы. В исследование включили 65 больных мужского пола с ОКС и группу из 25 практически здоровых добровольцев в возрасте от 45 до 60 лет. В качестве информативного параметра мониторинга состояния системного гомеокинеза использовали динамику энтропии Шеннона синусового ритма. Оценка состояния больных и мониторинг их кардиоритма осуществлялись в условиях блока интенсивной терапии непрерывно в течение 24-72 часов. В контрольной группе эпоха анализа особенностей организации кардиоритма составляла 3 часа.

Результаты. Установлено, что динамика энтропии во времени является случайно-подобным процессом, как у здоровых, так и больных. Учитывая тот факт, что энтропия, как мера разнообразия системы, является параметром аккумулирующим многомерную информацию, пришли к необходимости оценивать степень дестабилизации гомеокинеза количественно измеряя особенности ее случайно-подобного поведения. Анализ исследуемого динамического процесса в форме его математического образа - странного аттрактора, отображенного на плоскость, проводился с помощью последовательного пошагового наращивания мерности. Он позволил выявить наличие неоднородностей в структуре исследуемого объекта, представляющих собой локальные притягивающие режимы - субаттракторы. Эти вторичные образования отражают активность различных групп регуляторных механизмов, влияющих на упорядоченность синусового ритма. Они принадлежат к разным этажам иерархии системного регулирования и соответствуют текущему консенсусу гомеокинеза. Установлено, что субаттракторы не только по горизонтали, но и по вертикали структуры функционально взаимосвязаны и образуют определенный пространственно-временной граф, который. достоверно отличается у здоровых и больных ИБС. В течение временного отрезка порядка нескольких часов выявлена динамическая смена графа структуры и связей субаттракторов, указывавшая на изменение стратегической картины гомеокинеза в случаях последующего развития острой дестабилизации клинического состояния больных с ОКС, что может служить в качестве искомого диагностического критерия для формирования медицинских решений о изменении тактики ведения пациентов, находящихся в условиях блока интенсивной терапии.

Таким образом, анализ свойств детерминированного хаоса, присущих динамике энтропии синусового кардиоритма, является перспективным методом выявления неустойчивых переходных процессов интегрального гомеокинеза предваряющих развитие клинических эпизодов дестабилизации течения коронарной болезни сердца.

А.А. Соколов, Г.И. Марцинкевич, С.В. Попов

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН, Томск, Россия

Одним из наиболее перспективных способов лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является кардиосинхронизационная терапия (КРТ). Для оценки выраженности сердечного асинхронизма используется наиболее часто единственный критерий - удлинение комплекса QRS, более чем до 120-130 мс, критерием эффективности КРТ также часто считается уменьшение продолжительности комплекса QRS. Однако до 60% пациентов ХСН с наличием внутри и межжелудочковой асинхронией не могут быть выделены из общего массива с использованием данного критерия, соответственно не может быть оценена эффективность бивентрикулярной стимуляции. В связи с этим, целью настоящего исследования было изучение возможностей ультразвуковой оценки внутри- и межжелудочковой асинхронии у больных с ХСН, определение критериев эффективности КРТ.

Материал и методы. Обследовано 35 пациентов в возрасте 37-60 лет с ФВлж<35%. С функциональным классом ХСН 3-4 nyha. 13 пациентов из всего массива имели продолжительность комплекса QRS более 130 мс. Межкамерную и внутрикамерную асинхронию определяли с использованием тканевой допплерогафии на основании сегментарной оценке временных интервалов QS спектральной допплерограммы. Определяли показатели насосной и сократительной функции левого желудочка. Кроме того, для оценки электромеханической асинхронности стенок ЛЖ использовали М-режимную эхокардиографию, а для определения межжелудочковой гидродинамической асинхронности измеряли периоды предизгнания крови из левого и правого желудочков при помощи импульсно волновой полостной допплерографии. Межжелудочковой асинхронностью считали наличие разницы этих интервалов более чем на 30 мс. Внутрижелудочковой асинхронностью считали наличие сегментарной (QS) разницы более, чем 40 мс.

Результаты. Установлено, что 30 (85%) всех больных с ХСН имели внутрижелудочковый асинхронизм и 26 (74%) -межжелудочковый. С толерантностью к физической нагрузке наибольшую связь имела не величина ФВлж (0,43, p=0.05), а гемодинамически эффективный выброс левого желудочка (0,79, p=0.0012), определяемый как разница между ударным объемом, определенным по данным двухмерной ЭхоКГ и по допплеровскому потоку через аортальный клапан. Не меньшую значимость имела скорость нарастания внутрижелудочкового давления (dP/dTmax), определенная по потоку митральной регургитации (r=0.74, p=0.03). У 8 пациентов с наличием внутри и межжелудочковой асинхронности оценивали эффективность КРТ. Наибольшую связь с функциональным состоянием больных имели вышеназванные показатели (УО, dP/dTmax, ФВ). Внутрижелудочковая асинхронность нормализовалась полностью у 2 пациентов, уменьшилась ее степень у всех больных, подвергнутых имплантации стимулятора.

Таким образом, наиболее информативными показателями асинхронности является степень гетерогенности внутрижелудочковых электромеханических интервалов (QS), а степень нарушения функции левого желудочка при асинхронности наиболее полно характеризуют показатели сило-скоростных (dP/dTmax) и его насосных свойств. Данные параметры должный быть использованы для отбора больных на процедуру КРТ и для оценки ее эффективности.

С.В. Соловьева, Е.А. Мартынова, А.Г. Наймушина

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН ПРИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОМ СТРЕССЕ

Тюменский государственный университет, Тюмень, Россия

Информативность суточного мониторирования (СМ) была подтверждена в процессе наблюдения над группами мужчин и женщин, находившихся в состоянии психоэмоционального стресса (ПС). Критериями формирования группы риска стали: возраст 25-55 лет; наличие хронической психотравмирующей ситуации, жалобы пациентов на снижение трудоспособности, головные боли и боли в области сердца, лабильное или высокое артериальное давление. Все вышеперечисленные симптомы были характерны для неспецифического астенического синдрома (АС).

Цель исследования: определение половых различий и прогностического значения изменений СМ ЭКГ при ПС.

Материалы и методы исследования. Для объективной оценки ПС определили уровень тревожности по J.Taylor (1953) и стрессоустойчивости по методу Холмсу и Раге, измеряли артериальное давление (АД), рост, вес, проводили электрокардиографию (ЭКГ, Fukuda Cardisuny), СМ ЭКГ («Кардиотехника-4000»).

Результаты исследования. Обследовано 5274 человек, 1822 женщины и 3452 мужчины в возрасте 25-55 лет, среди которых выделена группа риска с жалобами на нарушение деятельности ССС - 1345 пациентов (26%). У пациентов вне зависимости от возраста и нозологии уровень стессоустойчивости был выше 300 баллов. Субъективная симптоматика в виде АС зарегистрирована у всех пациентов. У 443 мужчин и 199 женщин диагностирована артериальная гипертензия (АГ) I-II степени, невроз у 72 мужчин и 309 женщин, АС у 153 мужчин и 169 женщин. В табл. 1 представлены гемодинамические показатели и ЧСС по данным ЭКГ в зависимости от нозологии. У мужчин и женщин с различной дисфункцией достоверных различий ЧСС не было выявлено. Значения САД и ДАД у мужчин с АГ были достоверно выше, чем у женщин. У мужчин с неврозом и АС уровень АД находился в физиологических пределах нормы, у женщин с аналогичной патологией САД и ДАД соответствовали вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому типу.

Таблица 1. Гемодинамические показатели у женщин и мужчин 25-55 лет с различной патологией ССС (M ± m)

патология

Пол

n

ЧСС (уд./мин.)

САД (мм.рт.ст.)

ДАД (мм.рт.ст.)

АГ

жен.

199

73,13±9,88

140,21±9,91

88,3±9,45

муж.

443

75,74±11,52

146,89±9,97*

93,94±12,43*

 

Невроз

жен.

309

70,65±8,80

108,45±12,08

70,97±9,97*

муж.

72

73,56±9,85

121,47±11,92**

80,14±10,11

 

АС

жен.

169

70,54±7,62

105,59±10,54

71,42±10,34*

муж.

153

74,75±9,80

123,05±10,67**

81,79±8,87

 

здесь и далее * - p<0,05, ** - p<0,01

По данным табл. 2 СМЭКГ у 199 женщин с АГ в возрасте 45,49±4,62 лет недостаточное снижение ЧСС ночью зарегистрировано в 21% случаев. На фоне синусового ритма (СР) днем с ЧСС от 59,93±10,25 уд./мин. до 132,79±24,41 уд./мин. (средняя 81,79±12,84 уд./мин.) и ЧСС ночью от 58,00±7,30 уд./мин. до 87,14±16,79 уд./мин. (средняя 66,50±10,20 уд./мин.) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная наджелудочковая экстрасистола (НЖЭ) 1-2 в сутки у 22% пациенток; одиночная и парная НЖЭ 1-2 в сутки у 7% женщин; одиночная НЖЭ и желудочковая экстрасистолы (ЖЭ) 1-5 в сутки у 63%; данные СМ ЭКГ без аритмии у 8% женщин. В течение времени наблюдения выполнены 3 фоновые нагрузки (ФН) в соответствие с индивидуальной программой в виде подъема по лестнице. В 14% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 64% - средняя, в 22% - выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость и одышка, головокружение. Ишемических изменений сегмента ST-T не обнаружено.

Таблица 2. Показатели СМ ЭКГ у женщин 25-55 лет с различной патологией ССС (M ± m)

 

ЧСС (уд./мин.)

АГ n=199

Невроз n=309

АС n=169

День

ЧСС ср.

81,79±12,84

81,47±7,48

83,91±4,74

ЧСС макс.

132,79±24,41

136,47±9,97

144,55±13,95*

ЧСС мин.

59,93±10,25

58,47±7,87

61,82±10,02

Ночь

ЧСС ср.

66,50±10,20

66,80±7,79

68,64±8,21

ЧСС макс.

87,14±16,79

91,40±13,09

89,36±14,50

ЧСС мин.

58,00±7,30

57,87±8,20

60,00±7,97

ЦИ

 

1,23±0,09

1,22±0,09

1,27±0,09

Таблица 3. Показатели СМ ЭКГ у мужчин 25-55 лет с различной патологией ССС (M ± m)

 

ЧСС (уд./мин.)

АГ n=443

Невроз n=72

АС n=153

День

ЧСС ср.

86,15±13,49*

82,47±7,38

80,33±5,09

ЧСС макс.

135,00±13,72

136,16±21,80

130,25±19,09

ЧСС мин.

59,35±14,39

55,68±6,65

54,42±5,88

Ночь

ЧСС ср.

72,00±15,46*

61,53±6,57

59,75±4,63

ЧСС макс.

102,55±21,88*

85,63±14,86

82,00±11,29

ЧСС мин.

61,15±13,90

53,16±5,86

51,33±4,40

ЦИ

 

1,21±0,11

1,34±0,09

1,35±0,11

По данным СМЭКГ у 309 женщин с неврозами в возрасте 38,53±6,99 лет на фоне СР днем с ЧСС от 58,47±7,87 уд./мин. до 136,47±9,97 уд./мин. (средняя 81,47±7,48 уд./мин.) и ЧСС ночью от 57,87±8,20 уд./мин. до 91,40±13,09уд./мин. (средняя 66,80±7,79уд./мин.) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 2-3 в сутки у 33% пациенток; одиночная и парная НЖЭ 1-2 в сутки у 7% женщин; одиночная НЖЭ и ЖЭ 2-8 в сутки у 21%; ЖЭ от 3 до 8-10 в сутки у 22% пациенток; данные СМ ЭКГ без аритмии у 17% женщин. В течении времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 39% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 42% - средняя, в 19% - выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость, одышка, колющие боли в области сердца, головные боли, головокружение. Ишемических изменений сегмента ST-T не обнаружено.

По данным СМЭКГ у 169 женщин с АС в возрасте 36,76±9,68 лет на фоне СР днем с ЧСС от 61,82±10,02 уд./мин. до 144,55±13,95 уд./мин. (средняя 83,91±4,74 уд./мин.) и ночью с ЧСС от 60,00±7,97 уд./мин. до 89,36±14,50 уд./мин. (средняя ЧСС 68,64±8,21уд./мин.) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-2 в сутки у 64% пациенток; одиночная НЖЭ и ЖЭ 1-3 в сутки у 36% женщин. В течении времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. Толерантность к нагрузке была в 91%- средняя, в 9%- выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость, одышка. Ишемических изменений сегмента ST-T не обнаружено.

По данным СМЭКГ у 433 мужчин с АГ в возрасте 38,57±9,07 лет недостаточное снижение ЧСС ночью зарегистрировано в 63% случаев. На фоне СР днем с ЧСС от 59,35±14,39 уд./мин. до 135,00±13,72 уд./мин. (средняя 86,15±13,49 уд./мин) и ночью с ЧСС от 61,15±13,90 уд./мин. до 102,55±21,88 уд./мин. (средняя 72,00±15,46 уд./мин за весь период исследования зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ преимущественно днем 1-3 у 21% мужчин; одиночная и парная НЖЭ 1-3 в сутки у 6% пациентов; одиночная НЖЭ и ЖЭ 3-6 в сутки у 39% обследованных мужчин; одиночные и групповые НЖЭ и одиночные ЖЭ у 10%.

Данные СМ ЭКГ без аритмии у 24% мужчин. Брадикардия у 5% обследованных мужчин, тахикардия днем и ночью в 11% случаев, тахикардия ночью у 15%. В течении времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 14% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 52%- средняя, в 11%- выше средней, высокая в 23%. Причинами прекращения нагрузок стали усталость и одышка. Ишемических изменений сегмента ST-T не обнаружено.

По данным СМЭКГ у 72 мужчин с неврозами в возрасте 37,21±8,59 лет на фоне СР днем с ЧСС от 55,68±6,65 уд./мин. до 136,16±21,80 уд./мин. (средняя 82,47±7,38 уд./мин.) и ЧСС ночью от 53,16±5,86 уд./мин. до 85,63±14,86 уд./мин. (средняя 61,53±6,57 уд./мин.) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-3 в сутки у 32% пациентов; одиночная и парная НЖЭ 2-6 в сутки у 15% мужчин. Данные СМ ЭКГ без аритмии у 28%. В течении времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 10% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 46%- средняя, в 37%- выше средней, у 7% мужчин с неврозами высокая. Причинами прекращения нагрузок стали усталость и одышка, головокружение. Ишемических изменений сегмента ST-T не обнаружено.

По данным СМЭКГ у 153 мужчин с АС возрасте 33,48±5,82 лет на фоне СР днем с ЧСС от 54,42±5,88 до 130,25±19,09 (средняя 80,33±5,09) и ЧСС ночью от 51,33±4,40 до 82,00±11,29 (средняя 59,75±4,63) от уд./мин. (средняя 81,79±12,84 уд./мин.) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-2 в сутки у 51% пациентов; одиночная и парная НЖЭ 1-4 в сутки у 14% мужчин; одиночная НЖЭ и ЖЭ 1-3 в сутки у 36%; брадикардия ночью у 21% пациентов. Данные СМ ЭКГ без аритмии у 27% мужчин. В течении времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 45% толерантность к нагрузке была средняя, в 27%- выше средней, и в 28% высокой. Причиной прекращения нагрузок стала усталость. Ишемических изменений сегмента ST-T не обнаружено.

Выводы. У женщин по данным СМ ЭКГ вне зависимости от патологии значимых аритмий и изменений ЧСС не было выявлено. Толерантность к физической нагрузке у пациенток с АГ и неврозами была низкой либо средней, у женщин с АС преобладала средняя толерантность к нагрузке. У мужчин с АГ в 63% случаев зарегистрировано недостаточное снижение ЧСС ночью и прогностически значимые типы аритмий на фоне средней и высокой толерантности к физической нагрузке, при неврозе и АС особых нарушений ЧСС выявлено не было. Таким образом, существуют значимые половые различия изменений СМ ЭКГ при стресс-индуцированной АГ. При неврозах и АС у мужчин и женщин доминируют субъективные симптомы нарушения деятельности ССС.

Е.Л. Соловьева, Е.В. Софронова

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В КОМЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Чувашский ГУ им. И.Н. Ульянова, МУЗ «Вторая городская больница», Чебоксары, Россия

Цель исследования: изучить эффективность лазерной рефлексотерапии (ЛРТ) в комплексном лечении больных стенокардией напряжения (СН).

Материалы и методы. Всего было обследовано и пролечено 104 пациента с достоверно диагностированной СН, подтвержденной положительными результатами стандартизированного опросника по анкете Rose и ВЭМ. Из них 74 человека (71,2 %) составляли мужчины, 30 (28,8 %) - женщины. Средний возраст по группе 57,1 года. Все больные находились на базисной, подобранной в условиях стационара медикаментозной терапии. ЛРТ проводилась по авторской методике Павлова А.Ф. с соавт. (1987 г.) с использованием низкоинтенствного гелий-неонового генератора УЛФ-01. Для оценки эффективности лечения учитывались распределение пациентов по функциональным классам СН, прирост продолжительности ВЭМ на 2 минуты и более, изменение частоты приступов СН в неделю и недельной потребности в нитратах для купирования СН до и после ЛРТ. Разделение больных по функциональным классам проводилась по оценке мощности выполняемой при ВЭМ физической нагрузки, согласно рекомендациям ВОЗ и ВКНЦ (1987 г.). I ФК соответствует мощность выполненной физической нагрузки 750 КГМ и более, II - 600 - 450 КГМ, III - 300 КГМ, IV - 150 КГМ.

Результаты. После 15 сеансов ЛРТ произошло увеличение числа пациентов с I и II ФК СН с 3 (3% ) до 9 человек (10% ) и с 38 (38%) до 42 человек (46,7%), соответственно. Группы с III и IV ФК, наоборот, уменьшились с 30 (30%) до 26 человек (28,95%) и с 29 (29%) до 13 (14,4%). У53 (58,9%) пролеченных пациентов увеличилась продолжительность ВЭМ на 2 и более минуты. Частота приступов СН в целом по группе уменьшилась с 13 до 3 раз в неделю, суточная потребность в нитратах для купирования ангинозного приступа сократилась с 8 до 2 таблеток в неделю.

Вывод. Включение ЛРТ в комплексное лечение больных СН приводит к снижению степени тяжести, уменьшению клинических проявлений заболевания и повышению переносимости физических нагрузок.

А.В. Сорокин, О.В. Коровина, Д.Л. Пестова

ВЗАИМОСВЯЗЬ ИНДЕКСА МАССЫ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ТОЛЩИНЫ КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИА У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Государственная медицинская академия, Челябинск, Россия

Ремоделирование сердца является одной из ведущих проблем клиники внутренних болезней. Развитие гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), по-видимому, зависит от многих аспектов, однако многие исследователи до сих пор признают ведущую роль гемодинамических факторов в процессах ремоделирования. По современным представлениям, толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) является комплексным понятием, многие аспекты патофизиологии которой тоже оцениваются неоднозначно (дислипидемия, воспалительный процесс, ремоделирование вследствие повышенного АД).

Цель работы: изучение показателей индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) у лиц с различной ТИМ в группах с нормальным АД (НАД), высоким нормальным АД (ВНАД) и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Обследовано 467 мужчин в возрасте 25-54 лет, работающие машинистами локомотивного депо станции Челябинск, имеющие НАД, ВНАД и АГ 1-2 степени (ВНОК, 2001 г.), не страдающие другими хроническими заболеваниями системы кровообращения, болезнями внутренних органов с функциональной недостаточностью. Проводилось 24-х часовое суточное мониторирование (СМ) ЭКГ и АД портативным монитором «Кардиотехника-4000АД» (фирма «ИНКАРТ», Санкт-Петербург). Полученные данные анализировались по стандартной методике с учетом дневников пациентов, с использованием компьютерной программы «КТ-4000». Всем пациентам проводилась ЭхоКГ на аппарате «PHILIPS 800» с использованием электронного датчика 2,5 МГц, цветовым допплером по стандартной методике. Рассчитывались следующие показатели: ММЛЖ по формуле Devereux R. и Reicheck N (1977): ММЛЖ (г) = 1,04 х [(ТМЖП + КДР + ТЗСЛЖ)3- КДР3] - 13,6, где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), КДР - конечный диастолический размер, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см); индекс массы миокарда левого желудочка по формуле: ИММЛЖ (г/м2) = ММЛЖ / площадь тела; при проведении сонографии сонных артерий измерялась ТИМ (в см).

Полученные результаты. ИММЛЖ и ТИМ составили для НАД 99±2,6 и 0,75±0,02, для ВНАД - 104±1,85 и 0,79±0,01, для АГ 114±2,5 и 0,88±0,02, соответственно. Лиц с различным уровнем АД разделили на подгруппы по медиане ТИМ (лица с высокими и низкими значениями ТИМ) и в каждой группе проанализировали ИММЛЖ. Значения медианы ТИМ составили 0,77, 0,78 и 0,85 в группах НАД, ВНАД и АГ, соответственно. Значения ИММЛЖ у лиц с различным АД в зависимости от ТИМ представлены в табл. С помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмана проанализированы взаимосвязи между ТИМ и ИММЛЖ. В общей группе (без разделения по уровню АД) коэффициент корреляции составил 0,219, у лиц с АГ - 0,303 (p<0,01). В других группах (лица с нормальным и высоким нормальным АД) статистически значимых различий не выявлено.

Таблица. ИММЛЖ у лиц с различным АД в зависимости от ТИМ

 

Низкая ТИМ

Высокая ТИМ

Р

НАД

98±3,7

106±5,2

0,11

ВНАД

100±3,3

109±3,6

0,018

АГ

109±3,5

126±4,9

0,003

Выводы. 1. Установлена связь ремоделирования сердца и сосудов во всех исследуемых группах (нормальное, высокое нормальное АД и артериальная гипертензия), что требует уточнения вопросов патогенеза ремоделирования сердечно-сосудистой системы у лиц с нормальным и высоким нормальным АД и разработки мер первичной профилактики. 2. Выявленная взаимосвязь ремоделирования сердца (ИММЛЖ) и ТИМ у лиц с артериальной гипертензией позволяет предположить общность процессов ремоделирования миокарда и изменений интимы сосудистой стенки. 3. Определение толщины комплекса интима-медиа является простым и доступным способом раннего выявления лиц высокого риска сердечно-сосудистых осложнений с целью проведения профилактических мероприятий.

А.Н. Сумин**, В.Л. Береснева*, Т.Н. Енина*, Н.Н. Верхошапова*, Е.А. Кабова*, В.И. Валеева*

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

* ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», Тюмень, ** ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Ленинск-Кузнецкий, Россия

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее частой причиной смертности и инвалидизации пациентов в современном обществе. Одним из предикторов внезапной смерти и показателем тяжести течения заболевания является нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма. Доказано, что после перенесенного ИМ происходит изменение вариабельности ритма сердца (ВРС). В последнее время реакция вегетативной нервной системы (ВНС) в ответ на простые рефлекторные тесты стала активно использоваться для прогностических целей. Пока мало изучен вопрос о динамике этих проб в ходе различных лечебных воздействий.

Целью нашего исследования было оценить изменение динамики показателей ВРС при вегетативных пробах в ходе санаторной реабилитации больных ИМ.

Материал и методы. Нами обследовано 130 мужчин (48,9±0,6 лет) через 44,8±1,8 дней после перенесенного ИМ, которые проходили санаторный этап реабилитации в санатории «Тараскуль». Крупноочаговый ИМ был у 65,4% больных, мелкоочаговый - у 34,6%, передний ИМ диагностирован у 41,5% пациентов, нижний - у 58,5%. У 53,6% больных была также артериальная гипертония (II степени у 27,7% больных, III степени у 27% больных), у 43,9% пациентов заболевание осложнилось стенокардией, у 6% - постинфарктной аневризмой, у 7% больных имелись признаки сердечной недостаточности (СН) II степени по NYHA. Стандартная программа реабилитации включала ЛФК, дозированную ходьбу, сухие углекислые ванны, 4-х камерные ванны, лазеротерапию, аэроионотерапию, части пациентов (48%) проводились велотренировки интенсивностью 50-60% от пороговой мощности нагрузки. Всем больным в начале и по окончании лечения проведены следующие исследования: суточное мониторирование (СМ) ЭКГ с оценкой ВРС при суточной записи и на коротких участках ЭКГ (в покое, при проведении активной ортостатической пробы [АОП], и пробы с контролируемой частотой дыхания [ПКЧД]), ЭхоКГ с изучением структурных изменений, показателей систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), нагрузочный тест на велоэргометре (ВЭМП), тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).

Результаты. После завершения курса санаторной реабилитации в целом по группе отмечалось достоверное возрастание толерантности к физической нагрузке (ТФН) как по данным ВЭМП (с 90,8±2,7 Вт до 100±2,8 Вт; р=0,000003), так и по данным ТШХ (с 409,2±14,6 м до 444,5±14,7 м; р= 0,0009), показатель МЕТ достоверно увеличился с 4,9±0,14 до 5,3±0,14 (р=0,0002). Положительные изменения отмечены также и в показателях внутрисердечной гемодинамики. Так, достоверно уменьшились объемы левого (с 75,4±0,9 мл до 72,4±1,0 мл; р=0,000015) и правого (с 67,3±0,6 мл до 64,8±0,5 мл; р=0,0003) желудочков, конечно-систолический (с 36,2±0,5 мм до 34,3±0,5 мм; р=0,000001) и конечно-диастолический (50,4±0,4 мм и 49,4±0,4 мм; р=0,00008) размеры и объемы (соответственно, с 60,2±1,7 мл до 55,0±1,6 мл; р=0,0003 и с 123,6±2,4 мл до 115,5±2,2 мл; р=0,000004) левого желудочка. Фракция выброса ЛЖ возросла с 51,7±0,5% до 54,8±0,5% (р=0,000001), уменьшился размер асинергии с 23,1±0,7% до 21,7±0,7% (р=0,0001). При СМ ЭКГ достоверных различий в нарушениях ритма до и после проведенной программы реабилитации зарегистрировано не было. То есть, согласно общепринятым критериям эффективности, нам удалось достигнуть существенного тренировочного эффекта в изучаемой группе больных ИМ (кстати, он практически не различался среди больных с дополнительными велотренировками и без них). Какова же динамика изученных нами показателей вегетативного баланса организма? Показатели ВРС при суточной записи ЭКГ существенно не изменились, имелась тенденция к росту показателя симпато-вагального баланса LF/HF (с 2,28±9,1 до 2,47±0,1; р=0,091) на фоне некоторого увеличения общей мощности спектра. Временные показатели ВРС не были снижены при первичном обследовании (SDNN более 100 мс) и не изменились по окончании курса тренировок.

Из приведенных в табл. данных анализа ВРС на коротких участках записи можно видеть, что в покое выявлена тенденция к возрастанию показателей, характеризующих симпатический отдел ВНС (LF и LFn). При этом симпатовагальное соотношение LF/HF оставалось относительно стабильным (2,12±0,2 и 2,17±0,15). Более выраженные изменения выявлены при проведении «стимулирующего» теста - активной ортостатической пробы. Соотношение LF/HF имело заметную тенденцию к увеличению (с 4,27±0,4 до 5,19±0,45). При этом при АОП существенно возрастали показатели LF и LFn, снижался достоверно показатель HF, что можно расценивать как возрастание симпатической реактивности в ответ на тест. Получается, что улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики, увеличение ТФН у пациентов после проведенного курса физической реабилитации в нашем исследовании сочеталось с более выраженной реактивностью симпатической нервной системы, оцененной при АОП. Такие изменения вегетативной регуляции сердца на фоне физических тренировок умеренной интенсивности, очевидно, могут быть связаны с особенностями выбранной группы. Наши больные были обследованы примерно через 1,5 месяца после перенесенного ИМ, то есть в тот период, когда признаки постинфарктной симпатической денервации сердца еще достаточно выражены (восстановление нарушенной вегетативной регуляции сердечного ритма продолжается до 3-6 месяцев). По-видимому, прирост отношения LF/HF в ходе реабилитации следует считать благоприятным, поскольку в литературе есть данные о неблагоприятном прогностическом значении показателя LF/HF<4,0 при проведении АОП.

Таблица.  Влияние физической реабилитации больных, перенесших ИМ на показатели ВРС на коротких участках ЭКГ в покое, при АОП и ПКЧД

Показатели

До лечения

После лечения

Р

ТР покой

1163,03±94,246

1283,26±102,864

0,210

LF покой

273,40±22,96

325,34±28,629

0,06

HF покой

236,89±28,984

222,35±27,130

0,597

LF\HF покой

2,12±0,171

2,17±0,149

0,678

LFN покой

58,01±1,547

60,91±1,469

0,08

HFN покой

41,80±1,554

39,18±1,454

0,104

LF аоп

357,26±30,96

454,90±45,468

0,015

HF аоп

145,50±19,963

130,87±12,811

0,665

LF\HF аоп

4,27±0,358

5,19±0,417

0,073

LFN аоп

71,10±1,574

75,54±1,319

0,011

HFN аоп

28,81±1,58

24,23±1,296

0,009

D_LF/HF аоп

2,19±0,357

3,01±0,397

0,093

SF% исх

44,46±1,84

43,98±1,73

0,831

SF% пкчд

79,96±1,98

75,81±1,85

0,866

D_SF% исх-пкчд

32,02±2,252

31,65±2,275

0,927

Заключение. Таким образом, курс санаторной реабилитации у больных ИМ вызвал достоверный прирост ТФН, благоприятные изменения внутрисердечной гемодинамики, не влиял на частоту нарушений сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ. При этом отмечалось повышение активности симпатического отдела ВНС, как при анализе ВРС в покое, так и, особенно, при АОП. По-видимому, у пациентов с постинфарктный кардиосклерозом в относительно ранние сроки динамика показателей ВРС в ходе физических тренировок имеет некоторые особенности, связанные с незавершенными процессами восстановления вегетативной регуляции сердечного ритма или продолжающимся восстановлением барорефлекторной чувствительности.

М.В. Суслопарова, Е.И. Тарловская

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛИЗИНОПРИЛА ПЕРЕД ДИУРЕТИКОМ ГИПОТИАЗИДОМ ПРИ ОЦЕНКЕ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ I и II СТАДИИ

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и внезапной коронарной смерти (ВКС). В многочисленных эпидемиологических исследованиях приведены убедительные данные, подтверждающие влияние АГ на частоту развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и застойной сердечной недостаточности. Проведенные в различных странах клинические исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного контроля АГ в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе АГ. В последнее время в медицине большое внимание уделяется функциональному состоянию ВНС. Были выявлены взаимосвязи между изменением функционирования ВНС и смертностью от ССЗ, включая ВКС. К методикам, вызывающим интерес исследователей, относятся ХМ-ЭКГ и оценка вариабельности ритма сердца (ВРС), которая является одним из наиболее информативных методов количественной оценки состояния симпатического и парасимпатического тонуса. Снижение ВРС служит одним из проявлений автономного дисбаланса, для которого установлено неблагоприятное прогностическое значение. Анализ ВРС в последние десятилетия широко используется в кардиологических исследованиях.

Цель исследования: изучение динамики ВРС у пациентов с АГ в процессе лечения ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) лизиноприлом.

Материалы и методы. В течение 16 недель под наблюдением находились 60 чел. (28 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 25 до 63 лет. Критериями исключения являлись: симптоматическая АГ, наличие несинусового ритма, блокады ножек пучка Гиса, беременность и лактация, перенесенный инфаркт миокарда <3 мес., наличие заболеваний соединительной ткани (мочевая кислота >550 ммоль/л), выраженное нарушение функции почек (креатинин > 220 мкмоль/л, калий > 5,0 ммоль/л) или печени (превышение уровня трансаминаз более чем в 3 раза); наличие сопутствующих заболеваний требующих назначения бета-блокаторов или антагонистов кальция. Исключались пациенты, у которых была выявлена непереносимость ИАПФ или в настоящее время они получали эффективную терапию каким-либо из ИАПФ. Пациенты рандомизированы на две группы: 1-я контрольная n=27, получали плацебо + гипотиазид (при не достигнутом целевом уровне АД 130/80 мм рт. ст.), 2-я - группа вмешательства n=25, получали лизиноприл (лизорил фирма «Ipca») 5 мг, 10мг, 20мг + гипотиазид (при не достигнутом целевом уровне АД 130/80 мм рт. ст.). Группы сопоставимы по полу, возрасту, наличию АГ до исследования. Всем пациентам проведено обследование: ХМ ЭКГ и мониторирование АД (Oxford Великобритания), ЭхоКС (Acuson 128XP\10c США) и ВЭМ (Astrocard) по показаниям. Препараты предоставлены фирмой «Нижфарм». Статистическая обработка данных: изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±s, где М - среднее, s - одно стандартное отклонение. Для оценки различий показателей до и после лечения использовался параметрический критерий Стьюдента. При условии ненормальности распределения использовались непараметрические критерии.

Результаты и обсуждение: к концу исследования из группы 1 (контроль) по причине неэффективной терапии и отказа от продолжения лечения выбыли 10%(n=3).Из группы 2 (лечения) выбыли по причине: выраженной гипотонии 6% (n=2); из-за кашля-10% (n=3). Снизили артериальное давление (АД) до целевого (< 130/80 мм рт.ст.) в 1-й группе - 18 больных (66%), во 2-й группе - 21 больных (84%). В группе лечения гипотиазид принимали 8 чел.(26%), в контрольной группе 11 чел.(37%). В дальнейшем мы проводили сравнение динамики ВРС только у пациентов, достигших целевого АД (табл. 1). В обеих вновь сформированных группах систолическое АД (САД) и диастолическое ад (ДАД) было снижено в одинаковой степени: САД/ДАД 30,3±6,1/19,0±8,0 в 1-й группе против 35,0±8,6/21,2±8,5 во 2-й группе (р>0,05). При анализе динамики показателей ВРС были найдены значимые различия между группами: у пациентов, получавших лизиноприл наблюдалась положительная динамика показателей ВРС, тогда как в группе контроля значительных изменений не наблюдалось.

Таблица 1. Динамика показателей АД и ВРС у пациентов обследуемых групп

 

Группа 1, n=18

 Группа 2, n=21

 

исходно

через 16 нед.

исходно

через 16 нед.

САД

154,0±12,7

127,5±4,8

154,7±12,3

124,7±5,2

ДАД

98,0±8,1

77,5±4,6

96,0±8,3

76,6±4,9

Mean RR

831,2±91,3

858,1±73,5

788,5±92,2

843,2±68,4*

SDNN

161,1±37,6

164,2±27,4

129,8 (115,0-167,6)

157,7* (140,3-174,8)

SDNNi

64,5±19,7

62,9±15,5

52,6±15,2

58,4±12,5*

SDANNi

145,2±34,3

149,8±24,2

120,9 (107,2-149,6)

144,3* (125,4-161,9)

RMSSD

39,1±16,7

38,3±13,4

29,3 (23,1-39,7)

33,2 (25,5-40,8)

PNN50

11,3±8,4

12,1±6,9

7,0 (2,7-12,2)

9,3 (5,2-13,9)

L/F

1,7±0,4

1,7±0,5

1,5 (1,4-1,9)

1,5 (1,4-2,0)

* - р<0,05 по сравнению с контролем

Выводы: для нормализации показателей ВРС у больных с АГ большое значение имеет, не только достижение целевого уровня АД, но и применяемый препарат. ИАПФ лизиноприл имел в этом отношении преимущество перед диуретиком гипотиазидом.

С.Г. Суханов, В.М. Щербенев, А.В. Титов

РОЛЬ ВНУТРИСЕРДЕЧНЫХ ЭЛЕКТРОГРАММ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ.

Пермская областная больница №2, «Институт сердца», городская клиническая больница №4, Пермь, Россия.

Цель работы. Оценить возможность выявления предсердных тахиаритмий (ПТА) у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС).

Материалы и методы. Обследован 51 больной с имплантированными ЭКС. Мужчин - 23, женщин - 28. Средний возраст 28±18 лет. Длительность наблюдения от 3 мес. до 5 лет. Диагнозом основного заболевания были ИБС - 16 (32%), гипертоническая болезнь - 5 (10%), постмиокардитический кардиосклероз - 3 (6%), ревматическая болезнь сердца - 3 (6%), врожденный порок сердца - 24 (48%). Нарушения ритма и проводимости, ставшие причиной имплантации ЭКС: СССУ (синдром тахикардии-брадикардии) - 21 (42%), атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 ст. 2 типа - 16 (32%), полная АВ блокада -14 (28%). Всем пациентам имплантированы системы компании «GUIDANT», обладающие возможностью записи внутрисердечной электрограммы: Pulsar max SR - 5 (10%), DR - 15 (30%), Discovery SR - 6 (12%), DR - 24 (48%). Больные разделены на две группы. В первой группе (27 пациентов) после имплантации в связи с отсутствием предсердных аритмий в анамнезе включался режим диагностики предсердных тахиаритмий, а во второй (24 пациента) - при их наличии - режим mode-swich. Показания снимались ежемесячно в течение 3 месяцев после операции, затем - один раз в три месяца.

Результаты. В первой группе у всех 27 больных выявлены предсердные аритмии: фибрилляция предсердий у 15 (55%), трепетание предсердий у 7 (26%), предсердная тахикардия у 5 (19%). У 22 (81%) пациентов в связи с асимптомностью антиаритмическая терапия не проводилась, а назначались метаболические препараты. У 5 (19%) больных выявленные аритмии сопровождались клиническими проявлениями и потребовали проведения антиаритмической терапии. Во второй группе предсердные аритмии зарегистрированы у всех 24 больных (фибрилляция предсердий у 18 (75%), трепетание предсердий у 4 (17%), предсердная тахикардия - у 2 (8%)). Эффективность проводимой антиаритмической терапии контролировалась внутрисердечными электрограммами. Успешным лечение было у 20 (83%) пациентов. При отсутствии эффекта от различных комбинаций медикаментов выполнена аблация АВ соединения у 2 (7%) больных.

Заключение. Внутрисердечные электрограммы позволяют диагностировать предсердные аритмии у пациентов с имплантированными ЭКС и контролировать эффективность их терапии.

В.В. Тодосийчук, С.И. Велижанин, В.А. Кузнецов

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ИШЕМИИ И НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ВО ВРЕМЯ СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ГУ филиал НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень, Россия

При лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) весьма актуальными являются вопросы оптимизации и безопасности физических нагрузок (ФН), в т.ч. связанных с сексуальной активностью (СА) пациентов, особенно после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Холтеровское мониторирование (ХМ) позволяет объективно оценить изменения электрокардиографических параметров (динамику ЧСС, смещение сегмента ST, нарушения сердечного ритма и проводимости) во время ФН и СА у больных ИБС. В доступной литературе нами не найдено работ, посвященных анализу изменений сегмента ST при СА. Имеются единичные сообщения, связанные с использованием ХМ для оценки желудочковых нарушений ритма во время СА (B.Johnston и G.Fletcher,1979; Y.Drory et al.,1996), в которых получены противоречивые результаты.

Цель исследования - провести оценку данных ХМ во время СА и сравнить их с таковыми при выполнении функциональных ФН у больных ИБС.

Материал и методы. В исследование было включено 12 мужчин (средний возраст 55,3±2,3 года) с типичной стенокардией напряжения II-III функционального класса по Канадской классификации. 7 (58%) их них ранее перенесли крупноочаговый ИМ. У 5 (42%) при проведении коронароангиографии обнаружен значимый (более 70% просвета артерии) стенозирующий коронарный атеросклероз (1-3-х сосудистое поражение). ХМ проводилось непрерывно, в течение 24 часов, на системе «Кардиотехника-4000» (фирма ИНКАРТ, Россия) с регистрацией трех модифицированных биполярных отведений ЭКГ. Все пациенты указывали точное время начала и окончания СА. В период ХМ пациенты выполняли несколько ФН в виде подъема по лестнице в обычном для себя темпе с указанием количества ступеней, времени начала и окончания нагрузки с подробным описанием субъективных ощущений в дневнике. При анализе ХМ указанные данные сопоставлялись с трендами ЧСС и сегмента ST при СА и ФН. Учитывали максимально достигнутую ЧСС, максимальный уровень депрессии сегмента ST (косо-нисходящего или горизонтального типа), нарушения сердечного ритма и субъективные ощущения при СА и ФН.

Полученные результаты. Зарегистрирована достоверно большая (на 12,1%) средняя величина максимально достигнутой ЧСС во время СА по сравнению с таковой при выполнении ФН (147,7±15,2 и 132,3±7,3 уд/мин, соответственно; р=0,002). У 8 (66,7%) пациентов на высоте СА и ФН регистрировались эпизоды диагностически значимой депрессии сегмента ST, уровень которой был достоверно выше на (36,4%) при СА по сравнению с ФН (1,5±0,2 и 1,1±0,1 мм, соответственно; р=0,001). При этом только двое (16,7%) пациентов отмечали в дневнике ангинозную боль в грудной клетке во время СА, которая купировалась самостоятельно в покое. В то же время, при выполнении ФН, несмотря на меньшую величину максимально достигнутой ЧСС, эквиваленты стенокардии отметили четыре пациента, у которых во время СА депрессия сегмента ST имела бессимптомный характер. Безболевая депрессия сегмента ST как во время СА, так и при ФН, регистрировалась у троих (25%) пациентов. Кроме того, у двоих пациентов во время СА зарегистрированы кратковременные пароксизмы мерцательной тахиаритмии, а у одного - эпизоды желудочковой бигеминии и частой парной мономорфной желудочковой экстрасистолии. Заслуживают внимания данные ХМ пациента Г., 40 лет, с диагнозом ИБС, стенокардия II-го функционального класса: во время СА максимальная ЧСС составила 184 уд/мин, уровень депрессии сегмента ST достиг 2,2 мм при отсутствии ангинозной боли. В то же время при выполнении ФН (подъем по лестнице на 120 ступеней) при значительно меньшей ЧСС (126 уд/мин) и менее выраженном уровне депрессии сегмента ST (1,3 мм) пациент отметил боль за грудиной, для купирования которой использовал нитроглицерин. Следует также отметить, что у двоих пациентов, которым проводилось комбинированное ХМ ЭКГ и АД, во время СА были зарегистрированы максимальные для каждого из них суточные значения как систолического, так и диастолического АД.

Таким образом, при проведении ХМ у больных ИБС, со стенокардией напряжения, во время СА, по сравнению с ФН, выявлена достоверно большая величина максимально достигнутой ЧСС, более выраженная депрессия сегмента ST а также чаще регистрировались нарушения ритма сердца. Эти результаты требуют дополнительного изучения. С учетом полученных данных, применение ХМ, с включением в протокол исследования СА и дозированных ФН, может дать дополнительную информацию о переносимости и безопасности таких нагрузок у больных ИБС.

Т.В. Трешкур, Д.С. Лебедев, М.А. Овечкина, Е.В. Пармон, Н.И. Лившиц

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕКОРОНАРОГЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ

НИИ Кардиологии им. В.А. Алмазова, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

На сегодняшний день в России самым распространенным методом лечения желудочковых аритмий (ЖА) остается медикаментозный. Согласно литературным данным из всех антиаритмических препаратов (ААП) достоверно снижают риск внезапной смерти лишь амиодарон, d/l соталол, в-адреноблокаторы. Антиаритмическая эффективность этих препаратов оценивается в среднем 40-65%. Подбор терапии и контроль за ее эффективностью сопряжены с частым мониторингом, что составляет серьезную проблему, особенно на амбулаторном этапе лечения. В последнее десятилетие достаточно широко стал применяться хирургический способ лечения ЖА - радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) аритмогенного очага. Известно, что у пациентов с некоронарогенной ЖА эффективность РЧКА в раннем послеоперационном периоде достигает в среднем 90%. По разным данным эффективность хирургического лечения через 1 год варьирует от 60 до 90%.

Целью исследования было изучение отдаленных результатов, как медикаментозной терапии, так и РЧКА желудочкового эктопического центра у больных с некоронарогенными ЖА.

Материалы и методы. С 1998 по 2004 год в исследование было включено 186 пациентов (104 женщины и 82 мужчины) с некоронарогенной ЖА высоких градаций (III-V класс Lown, Wolf, 1983), в возрасте от 23 до 67 лет (средний возраст 45.2±1.2 года). По классификации Bigger (1984) ЖА отнесены к неопасным и потенциально опасным. Наблюдение продолжалось 12-48 месяцев (28±4 месяца). Всем больным были выполнены - ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ/АД, велоэргометрия / тредмил-тест. При подозрении на аритмогенную дисплазию сердца (АДС) - магнитно-резонансная томография миокарда в режиме жироподавления, на ИБС - стресс-эхокардиография, коронарография, в диагностически неясных случаях - эндомиокардиальная биопсия, перед РЧКА - эндокардиальное ЭФИ. Контроль за эффективностью терапии проводился с помощью суточного и многосуточного 3-х и 8 канального мониторов («Кардиотехника», ИНКАРТ, Санкт-Петербург).

Результаты. У 96 (51%) пациентов были диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы: у 34 (35.7%) - гипертоническая болезнь I-II стадии, у 11 (11.4%) - постмиокардитический кардиосклероз, у 10 (10.4%) - пролапс митрального клапана I-II ст., у 7 (7.3%) - АДС. У остальных 90 (48%) пациентов органической патологии сердца обнаружено не было. У всех пациентов наблюдалась ЖА в патологическом количестве: аллоритмия регистрировалась у 146 (79%) больных, парные желудочковые комплексы - у 76 (41%), желудочковая тахикардия - у 86 (46%). У 87 (47%) больных ЖА была стресс-индуцированной. Признаки желудочковой парасистолии диагностированы в 97% случаев. У 141 (76%) пациента ЖА носила мономорфный характер, что свидетельствовало о функционировании одного эктопического центра, у остальных (24%), несмотря на полиморфный характер ЖА, доминирующим был один из очагов желудочкового автоматизма.

Из 186 больных консервативную терапию получали 140 (78%) пациентов. Схема назначения ААП была такова: у пациентов со стресс-индуцированными ЖА первым из назначаемых ААП был b-адреноблокатор, при недостаточной эффективности его переходили на d/l соталол, а при неэффективности последнего назначался амиодарон. У больных с ЖА, которые регистрировались преимущественно в покое или ночное время, назначались антиаритмики I класса с холинолитической активностью. Терапия рассматривалась как эффективная при уменьшении одиночных ЖА более чем на 75%, парных - на 90% и полном купировании эпизодов желудочковой тахикардии. Через 1 месяц антиаритмическая эффективность b-адреноблокаторов составила 59%, d/l соталола - 42%, амиодарона - 54% , препаратов I класса (дизопирамид, этацизин) - 43%. Через 1 год приема ААП их эффективность уменьшилась до 51%, 34%, 48% и 31% соответственно. Отмена терапии во всех случаях влекла за собой возобновление ЖА.

Из 186 пациентов с ЖА 51 была выполнена РЧКА. Показаниями к РЧКА были: плохая субъективная переносимость ЖА, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии и/или развитие побочных влияний ААП. 9 (17.6%) пациентов предпочли хирургическое лечение медикаментозному. Эффективность РЧКА в интраоперационном периоде составила 96%. Успех РЧКА в течение 1 месяца сохранялся у 40 (78%), через 6 месяцев - у 35 (69%), через 12 месяцев - у 27 (53%) больных.

Таким образом, эффективность медикаментозной терапии в среднем составила 46%, а через год приема ААП - 39%, тогда как эффективность РЧКА в течение месяца после процедуры составила 78%, а через год - 53%. Отдаленные (через 1 год) результаты эффективности консервативного и хирургического лечения некоронарогенных ЖА высоких градаций (по Lown) неопасных и потенциально опасных (по Bigger) оказались сопоставимыми.

С.И. Федорова, В.П. Пронина, Т.Ю. Лебедева, А.В. Древаль, Т.С. Камынина, Ю.Г. Покрамович, А.С. Сула

ДИСПЕРСИОННЫЙ ПОРТРЕТ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва, ООО «Медицинские Компьютерные Системы», Зеленоград, Россия

Цель работы. Изучить диагностические возможности оценки метаболического состояния миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа посредством нового метода дисперсионного картирования ЭКГ, позволяющего определить модель биогенератора сердца исходя из величин магнитного излучения ионных токов кардиомиоцитов и информационной модели интеграла низкоамплитудных колебаний дисперсионного «портрета сердца».

Материал и методы. Обследовано 36 пациентов СД 2 типа, средний возраст которых составил 57,5±2,5 года, длительность заболевания - 13,5±2,1 лет. Состояние миокарда верифицировано данными ЭКГ-покоя в 12 отведениях, суточного мониторирования (СМ) ЭКГ, эхокардиографии, учитывались показатели гликемии натощак, липидограммы (общий ХС, ХС в составе ЛПНП, ЛПВП, ТГ, коэффициент атерогенности). Всем пациентам проведено дисперсионное картирование ЭКГ при помощи прибора «КардиоВизор-06С» (ООО МКС). На основе полученных низкоамплитудных дисперсионных характеристик оценивалась модель биогенератора сердца. По данным «портрета сердца» рассчитывался интегральный индекс изменений миокарда (ИИИМ) выраженный в %, включающий в себя 11 компонент вектора дисперсионных отклонений, которые отражают следующие характеристики: «0» - суммарное отклонение по всем низкоамплитудным дисперсионным изменениям миокарда желудочков; «1» - изменения вида «эллипса QRS»; «2» -изменения вида « эллипса Т»; «3» - изменения производной градиента «эллипса QRS» на интервале 1; «4» - изменения производной градиента «эллипса QRS» на интервале 2; «5» - изменения производной градиента «эллипса Т» на интервале 1; «6» - изменения производной градиента «эллипса Т» на интервале 2; «7» - суммарные изменения градиента «эллипса QRS»; «8» - изменения колебаний SТ сегмента; «9» - изменения длительности QТ; «10» - изменения QRS, обусловленные острой ишемией миокарда.

Полученные результаты. Получены дисперсионные карты в виде цифрового массива флуктуаций на всем QRST комплексе, отражающие состояние метаболизма миокарда по величине амплитуды флюктуаций процессов де и реполяризации. Первая компонента «портрета сердца», отражающая процессы деполяризации, определяется флуктацией ЭКГ сигнала на зубце R, соответствует 0 фазе потенциала действия, характеризуется моментом открытия ионных каналов в клеточной мембране и началом движения ионов. Вторая компонента отражает процессы реполяризации, обусловленные активным движением ионов в каналах, синтезом АТФ и соответствует 2 и 3 фазам потенциала действия. Третья компонента является скрининговой и представлена интегральным показателем изменения дисперсии миокарда. Все пациенты на основании ИИИМ были распределены на 4 группы: первая до 15% (норма) - 33,3%; вторая от 16 до 30% (умеренные изменения) - 44,4%; третья от 31 до 45% (выраженные изменения) - 8,3%; четвертая более 45% (резко выраженные изменения) - 14% больных. У больных сахарным диабетом 2 типа средней степени тяжести и тяжелого течения установлена прямая корреляция интегрального индекса изменений миокарда с 5 и 8 компонентами дисперсионных отклонений, которые характеризуют изменения процессов реполяризации (r = 0,88, p<0,001). Пациенты с интегральным индексом изменений миокарда, находящимся в пределах от 16% до 21% имеют достоверно более низкие показатели суммарного отклонения по низкоамплитудным дисперсионным изменениям миокарда желудочков (6,1±0,6) в отличие от больных с ИИИМ более 22% (20,4±2,1). Выявлена прямая корреляция ИИИМ с уровнем гипертриглицеридемии (r = 0,79, p<0,05) и коэффициентом атерогенности

(r =0,6, p<0,05). По данным ЭКГ-покоя у всех больных диагностированы умеренные изменения в миокарде левого желудочка в виде снижения амплитуды и инверсии зубцов Т (89 % и 11% соответственно), обусловленные нарушением метаболических процессов в миокарде. ЭхоКГ картина характеризовалась умеренной гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушениями диастолического расслабления по 1 типу.

Заключение. У больных сахарным диабетом 2 типа выявлены низкоамплитудные дисперсии на второй компоненте «портрета сердца», соответствующие периоду активного движения ионов и синтезу АТФ во время 2 и 3 фаз потенциала действия, осуществляемой систолой желудочков. Низкоамплитудные дисперсии на второй компоненте «портрета сердца» являются патологическими, высоко коррелируют с уровнем триглицеридов, коэффициентом атерогенности и свидетельствуют о метаболической энергетической нестабильности миокарда больных сахарным диабетом 2 типа. Метод дисперсионного портрета сердца позволяет использовать его в качестве индивидуального неинвазивного мониторирования состояния миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа.

И.И. Филатова

ИЗМЕНЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ЗУБЦА R ЭКГ У ЛИЦ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ИБС, НО С ИШЕМИЧЕСКИМ ОТВЕТОМ ПО ST-КРИТЕРИЮ ПРИ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ

Саратовский государственный медицинский университет, Саратов, Россия.

Вероятность развития типичной клиники ИБС у лиц с ишемическим ответом на дозированную физическую нагрузку (ДФН), но не имеющих никаких других признаков ИБС и считающих себя здоровыми, в ближайшие годы в 10-15 раз выше, чем у обследуемых с адекватным ответом на велоэргометрическую пробу (ВЭП). Трактовку патологической реакции на ДФН у подобных пациентов как ложноположительной вряд ли можно считать корректной. Возникает необходимость поиска дополнительных критериев оценки результатов ВЭП.

Целью исследования явилось изучение диагностического значения изменения суммарной амплитуды зубца R при ДФН у лиц без признаков ИБС, но с положительной ВЭП по ST-критерию.

Материал и методы. Проведён анализ суммарной амплитуды зубца R (ER) в покое и на высоте пороговой нагрузки у 134 человек (81 мужчины, 53 женщин), у которых нагрузочный тест прекращён из-за депрессии ST>1 мм., продолжительностью >0,08 сек. (основная группа). Лиц с повышением АД, признаками гипертрофии миокарда, клапанными поражениями (включая пролапс митрального клапана), кардиомиопатиями, у которых, как известно, чаще всего бывают ложноположительные результаты ВЭП, из исследования исключали. В качестве контроля использовали результаты обследования 50 больных ИБС, стенокардией 1-2 ф.кл., без осложнений ИБС, (34 мужчин и 16 женщин) и 71 здорового (45 мужчин и 26 женщин). Нагрузочный тест проводили на велоэргометре в положении сидя в виде непрерывной ступенчато возрастающей нагрузки до появления критериев прекращения ВЭП. ЭКГ фиксировали по Нэбу в конце каждой минуты и до 10-й минуты периода реституции. Амплитуду R измеряли от уровня сегмента PQ во всех отведениях в 5 комплексах и суммировали их. В расчёт принимали изменения амплитуды не менее 1 мм. О достоверности различий судили по критерию Стьюдента.

Результаты. У подавляющего большинства здоровых (у 84,4% мужчин и 73% женщин) отмечается снижение амплитуды R на высоте ДФН. Увеличение ER отмечено у 15,5% мужчин и у 19% женщин, амплитуда не изменилась у 2,7% здоровых. Изменения ER у здоровых мужчин колебались от -67 до +18 мм., у женщин от -29 до +23 мм. При ИБС, наоборот, у большинства отмечается увеличение ER (у 58,8% мужчин и 81,2% женщин), уменьшение ER выявлено у 41,2% мужчин и 18,7% женщин. Средние значения ER при ИБС, несмотря на большие колебания (от -40 до +46 мм.) статистически достоверно отличаются от результатов обследования здоровых. У лиц основной группы увеличение ER происходит почти с такой же частотой, как у больных ИБС: у 54,3% мужчин и 66% женщин; уменьшение ER отмечено у 44,4% мужчин и 30,2% женщин. Средние значения ER достоверно отличаются от показателей здоровых людей, тогда как разница между показателем основной группы и группы больных ИБС недостоверная.

Выводы. 1. У лиц без клинической картины ИБС и с патологической реакцией на ДФН по ST- критерию отмечается увеличение амплитуды зубца R на высоте нагрузки примерно с такой же частотой как при ИБС. 2. Увеличение ER при ДФН у подобного контингента лиц, по-видимому, может иметь прогностическое значение в отношении заболевания ИБС. 3. Группа практически здоровых лиц, но с патологическим ответом на ДФН, нуждается в тщательном обследовании, дальнейшем наблюдении, проведении мероприятий первичной профилактики ИБС.

В.Е. Харац, Г.В. Колунин

ДИСКРЕТНОСТЬ АВ-ПРОВЕДЕНИЯ КАК КРИТЕРИЙ БЕЗОПАСТНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ КАТЕТЕРНЫХ РАДИОЧАСТОТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ РЕЦИПРОКНЫХ УЗЛОВЫХ ТАХИКАРДИЯХ

Филиал ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень, Россия

Целью работы явилась оценка возможностей использование орошаемых аблационных электродов при повторных радиочастотных (РЧ) процедурах у пациентов с пароксизмальными тахикардиями (ПТ). В исследование было включено 47 пациентов (19 мужчин и 28 женщин; средний возраст 37,3±11,3 лет) с АВ-узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ). Первичная РЧА исходно выполнялась конвекционными электродами «Marinr MC» и «Marinr MC XL» («Medtronic»). Полностью неэффективной РЧ-процедура оказалась у двух пациентов с ОТ и одного пациента с АВУРТ. У остальных больных рецидивирование тахиаритмии возникло в период от 1 до 5 месяцев от момента проведения РЧА. Двум пациентам с ОТ воздействия с помощью конвекционных электродов выполнялись дважды. Всем пациентам данных групп была выполнена холодовая РЧА с помощью орошаемых электродов «Celsius Thermo-Cool» и ирригационного насоса «CoolFlow» («Biosense Webster») с мощностью воздействия 30-35 Вт, регистрируемой температурой 42-46 0С и скоростью подачи орошающего раствора 15-18 мл/мин. В качестве РЧ-аблатора в том и другом случае использовался генератор «Stockert» («Biosense Webster»). Эффективность РЧА с использованием орошаемых электродов составила 100% при отсутствии рецидивов тахикардии в течении шести последующих месяцев наблюдения у пациентов с ПНЖТ и рецидивированием ЖТ у пациентки с выраженной аритмогенной дисплазией правого желудочка через 20 дней после РЧА. Количество РЧ-аппликаций на каждую процедуру было меньшим, чем при первичной РЧА (3,9±1,7 против 9,6±3,2). Интра- и послеоперационных осложнений, связанных с РЧ-воздействием отмечено не было. Исходя из вышеуказанных результатов, использование ирригационных электродов, по всей видимости, является высокоэффективной методикой при повторных РЧ-вмешательствах особенно у пациентов с наджелудочковыми реципрокными тахикардиями, а также имеет ряд преимущества перед выполнением этих процедур с использованием только стандартных конвекционных электродов.

Т.И. Цыганкова

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЕЙВЛЕТ-АНАЛИЗА ВЫСОКОЧАСТОТНЫХ КОМПОНЕНТ КАРДИОСИГНАЛА

Кемеровский кардиологический диспансер, Кемерово, Россия

При исследовании кардиосигнала традиционно анализируется форма зубцов, длительность комплексов зубцов, вариабельность длин различных интервалов кардиосигнала. Верхняя частота нормального (без нагрузки) кардиосигнала, заметно влияющая на ее форму не превышает 100 Гц. Поэтому при контурном анализе ЭКГ высокие частоты практически не учитываются. Однако высокочастотные компоненты также могут нести информацию о работе сердца. Для их регистрации используются электрокардиографы высокого разрешения с частотой дискретизации до 20 кГц. В данной работе мы используем дискретное вейвлет-разложение кардиосигнала на серию высокочастотных компонент и анализируем их числовые характеристики.

Целью работы является исследование диагностических возможностей следующих числовых характеристик высокочастотных компонент: стандартного отклонения, как меры интенсивности компоненты, параметров частотного спектра высокочастотной компоненты.

Для выделения высокочастотных компонент сигнала используется пакетное вейвлет-разложение сигнала, оно заключается в последовательном разложении сигнала на сглаженную компоненту и высокочастотную часть. Для анализа сигнала будем использовать пакетное разложение до четвертого уровня. В качестве высокочастотных компонент сигнала берутся компоненты, соответствующие узлам (2,2), (2,3), (3,2) (3,3), (4,2) и (4,3) дерева пакетного разложения. Для анализа берется оцифрованный кардиосигнал, снятый на кардиографе высокого разрешения (1028 отсчетов в секунду) «Кардиотехника-4000, EcgShell» в 8 стандартных каналах I, II, С1, … , С6. Длительность сигнала составляет 32768 отсчетов, что соответствует не менее 32 полным комплексам ЭКГ. Разложение сигнала производится в каждом отведении. Вычисляется стандартное отклонение, которое рассматривается как мера интенсивности компоненты. Интенсивности высокочастотных компонент зависят от вейвлета, отведения и пациента. Для анализа частотных характеристик компонент сигнала применено дискретное преобразование Фурье каждой компоненты. Вейвлет-компоненты сигнала достаточно хорошо локализованы по частоте. Как правило, имеется несколько выделяющихся «основных» частот. Основные частоты, их количество и амплитуда зависят от выбора вейвлета, отведения и пациента. Проанализированы кардиосигналы трех групп пациентов. Первая группа - 2 пациента. Производилась многократная запись кардиосигнала в обычном состоянии в разные дни. Вторая группа - 35 пациентов, не имеющих органической патологии. Это молодые люди в возрасте до 40 лет, из них 27 человек - студенты КемГУ в возрасте около 21 года. Третья группа - 18 пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих лекарственную терапию. Эта группа разбита на две подгруппы: 6 пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда достаточно давно и 12 пациентов, у которых зарегистрированы патологические изменения не более месяца назад.

Рис.1 Диаграммы интенсивностей высокочастотных компонент (группы 1 и 2 - сверху, группа 3 - внизу).

В первой групп установлена высокая степень устойчивости значений интенсивности и частот высокочастотных компонент в серии из 16 снятых кардиосигналов. На рис. 1 вверху слева приведена типичная диаграмма интенсивностей высокочастотных компонент пациента первой группы (53 года, здоров). Каналы I, II, C1, … , C6 на графике занумерованы соответственно числами 1, 2, …, 8. Анализируя интенсивности компонент кардиосигнала пациентов второй группы, можно сделать вывод о структуре распределения интенсивностей высокочастотных компонент у человека в нормальном состоянии. На рис. 1 вверху справа приведена типичная диаграмма интенсивностей высокочастотных компонент пациента второй группы (21 год, здоров). Диаграммы интенсивностей высокочастотных компонент пациентов, перенесших инфаркт миокарда достаточно давно, мало отличаются от диаграмм интенсивностей здоровых пациентов второй группы. У пациентов, с патологическими изменениями не более месяца назад диаграммы интенсивностей достаточно существенно отличается от диаграмм пациентов второй группы. На рис. 2 внизу слева приведена диаграмма интенсивностей пациента третьей группы (52 года, крупноочаговый передний инфаркт миокарда, подострый период, аневризма передней стенки). На рис 2 внизу справа - диаграмма интенсивностей другого пациента третьей группы (43 года, дисметаболические изменения миокарда переднеперегородочной области).

С.Н. Чупрова, Л.М. Макаров, М.А. Школьникова

ВЛИЯНИЕ БЕТА-БЛОКАТОРОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ СИНДРОМОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT

Детский научно-практический центр нарушений сердечного ритма МЗ РФ на базе МНИИП и ДХ МЗ РФ, Москва, Россия

Наследственный синдром удлиненного интервала QT (LQTS)- заболевание, сопряженное с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Для первичной профилактики ВСС у данной категории больных в основном используют бета-блокаторы (ББ). Однако работы по оценке влияния ББ на показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с наследственным LQTS очень малочисленны.

Цель исследования: оценить влияние ББ на показатели ВСР и циркадный профиль (ЦП) сердечного ритма (СР) у детей с наследственным LQTS.

Материалы и методы. В исследование было включено 37 детей в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 10,5±3,2), из них 18 мальчиков и 19 девочек. 21 больной с LQTS имел в анамнезе аритмогенные приступы потери сознания. Диагноз наследственного LQTS устанавливался на основании общепринятых диагностических критериев. Всем детям до назначения и на фоне приема ББ проводилось суточное холтеровское мониторирование (ХМ) с оценкой ВРС на аппарате «Qxford Medilog Optima». Циркадный индекс (ЦИ) определялся как отношение средней ЧСС бодрствования к средней ЧСС ночного сна. ББ были назначены всем синкопальным (n=21) и 16 бессинкопальным больным, имеющим высокую концентрацию факторов риска синкопе и ВСС. Пропранолол получали 8 больных, остальные больные (n=29) получали атенолол. Продолжительность приема ББ составила 12±7 месяцев, средняя суточная доза 0,5-2 мг/кг. Оценивались также изменения показателей СР при более длительном катамнестическом наблюдении (до 7 лет).

Результаты. До назначения ББ нормальный ЦП (ЦИ 1,24-1,44) имели 26 больных (70,3%), ригидный ЦП (ЦИ менее 1,24) 6 больных (16,2%), усиленный ЦП (ЦИ более 1,44) 5 больных (13,5%). Хотя средние значения ЦИ в группах синкопальных и бессинкопальных больных с LQTS не различались, было выявлено, что у детей с синкопальной формой синдрома ригидный ЦП встречался чаще (табл. 1). На фоне приема ББ в общей группе больных (n=37) отмечалось достоверное снижение ЦИ с 1,33±0,1 до 1,26±0,1 (P<0,01). На фоне приема ББ отмечалось увеличение количества больных с ригидным ЦП СР: в группе синкопальных больных с 23,8% до 52,4%, бессинкопальных - с 6,2 до 37,5%. На фоне приема бета - блокаторов не отмечено достоверных изменений максимальной продолжительности интервала QT (по данным Холтеровского мониторирования): соответственно 558,4±61,0 и 544,8±55,1 мс. Также не получено достоверных различий между максимальной продолжительностью интервала QT у детей с синкопальной и бессинкопальной формами LQTS.

Таблица 1. Динамика ЦИ у детей с наследственным LQTS на фоне терапии ББ.

Значения ЦИ

Синкопальные больные (n=21)

 Бессинкопальные больные (n=16) 

До лечения

На лечении

До лечения

На лечении

1,24-1,44

13 (61,9%)

9 (42,8%)

13 (81,3%)

10 (62,5%)

Менее 1,24

5 (23,8%)

11 (52,4%)

1 (6,2%)

6 (37,5%)

Более 1,44

3 (14,3%)

1 (4,8%)

2 (12,5%)

0

До назначения ББ показатели ВРС у бессинкопальных больных не отличались от нормы. При анализе показателей ВРС у синкопальных больных (табл. 2) с LQTS отмечалось повышение Mean, снижение SDNN, pNN50. Снижение показателей ВРС отмечалось у 12 из 21 больного с синкопальной формой LQTS, причем у 11 (52,4%) из них показатели Mean были повышены или нормальные. На фоне приема ББ показатели ВРС (SDNN, pNN50) достоверно от нормы не отличались. На фоне приема ББ у 5 (23,4%) из 11 синкопальных больных сохранялось снижение показателей ВРС, и рецидивировали синкопе. Только у 2 синкопальных больных на фоне лечения произошло снижение показателей ВРС (9,5%) и также рецидивировали синкопе. Только у 3 (18,8%) бессинкопальных больных до приема ББ отмечалось снижение показателей ВРС в сочетании с нормальными или повышенными значениями Mean, у 1 произошла нормализация показателей ВРС (SDNN, pNN50).

Таблица 2. Динамика ЦИ у детей с наследственным LQTS на фоне терапии ББ.

 

До лечения

 На лечении 

Синкопальныебольные (n=21)

Бессинкопальныебольные (n=16)

Синкопальныебольные (n=21)

Бессинкопальныебольные (n=16)

Mean, мс

804,2±101,6*

801,5±109,9

846,2±113,0*

813,7±115,0

SDNN, мс

154,97±36,3*

169,5±53,6

159,8±50,5

160,0±42,8

RMSSD, мс

63,1±17,96

72,2±36,1

72,1±31,3

79,2±35,9

pNN50, %

25,6±10,7*

28,4±14,5

28,4±11,1

29,2±12,8

* - P<0,05 в сравнении с нормой

Выводы. 1. У детей с наследственным LQTS, не получающих ББ, неблагоприятным прогностическим фактором развития синкопов и ВСС является ригидная брадикардия (ЦИ<1,24) в сочетании со снижением показателей ВСР (SDNN, PNN50). 2. Прием ББ у детей с LQTS не влияет на максимальные значения интервала QT при ХМ и изменяет ЦП СР. 3. Динамическая оценка влияния ББ на показатели СР у детей с наследственным LQTS важна для оценки эффективности антиаритмической терапии, коррекции суточной дозы препарата, выбора дальнейшей тактики ведения больного (включая имплантацию ЭКС, ИКД). 4. Длительное катамнестическое наблюдение за больными с наследственным LQTS, принимавших ББ позволило выделить 3. неблагоприятных паттерна изменения показателей ВСР (отсутствие динамики, повышение с последующим снижением, снижение). 4. Снижение показателей ВСР (SDNN, PNN50) на фоне приема ББ у детей с наследственным LQTS является прогностически неблагоприятным фактором риска рецидива синкопальных состояний и требует коррекции лечения. 5. Сохранение снижения показателей ВСР при повышении суточной дозы ББ у данных больных требует консультации кардиохирурга.

В.А. Шевырев, А.Ю. Петранин, К.В. Соловьева

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Пензенский институт усовершенствования врачей, Пензенский государственный университет архитектуры и строительства, МСЧ-59, Пенза, Россия

Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных и существующие клинические задачи обусловили разработку и широкое использование в повседневной практике компьютерных электрокардиографических систем. На сегодняшний день развитие новых методов оценки функций сердца, связанных с его электрической активностью, достигло уровня широкого проникновения в клинику и, что не менее важно, стало использоваться в исследованиях и для оценки действия различных фармакологических средств, прежде всего их противоаритмических и аритмогенных свойств. Реализация новых технологий потребовала качественного усовершенствования этапов сбора и обработки информации, которые включали: переход от формализованной логики врача к статистическим правилам классификации. Для решения задач рассматриваемого класса разрабатывается система, выполняющая статистическую обработку данных клинического обследования с использованием экспертных оценок ведущих специалистов. Основными фрагментами системы являются локальные базы данных, создаваемые в табличном процессоре MS Excel для каждого класса задач диагностики. Все таблицы локальных баз данных объединяются в системе управления базами данных MS Access, где устанавливаются связи между отдельными приложениями и создаются основные общие объекты - запросы, формы и отчеты. Для решения задач анализа и прогнозирования электронные таблицы, созданные в MS Excel, интегрируются с компьютерными математическими системами Maple, MATLAB и MathСAD. Информация локальной базы данных экспортируется в систему статистических вычислений Maple в виде статистических списков, характеристики которых вычисляются командами подпакета destribe. Пакет статистики stats данной системы, содержащий большое количество специальных команд, позволяет провести обработку, анализ и отображение статистических данных. Из сеанса Maple можно обратиться к ограниченному множеству функций матричной лаборатории MATLAB с помощью пакета Matlab (по команде open link) и обработать статистические списки с помощью пакетa прикладных программ Statistics Toolbox, а также пакетов Neural Toolbox, FuzzyLogic Toolbox, Wavelet Toolbox, содержащих средства применения нейронных сетей, нечетких (размытых) подмножеств и методы исследования нестационарных многомерных явлений к решению задач прогнозирования. С компьютерной математической системой MathGAD такая интеграция производится с помощью пакета расширения, Mathcad All-In for Excel, который позволяет устанавливать полноценные объектные связи. Таким образом, экспертное всестороннее обсуждение вопросов интерпретации информативных и доступных для здравоохранения инструментальных методов диагностики, возможности комплексного анализа поможет практическим врачам в ранней диагностике электрической нестабильности миокарда, своевременном формировании группы больных с неблагоприятным клиническим прогнозом, а также группы высокого риска.

Н.П. Шуркевич, А.С. Ветошкин, Л.И. Гапон

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СУТОЧНОГО РИТМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ В УСЛОВИЯХ ТЮМЕНСКОГО СЕВЕРА

Филиал ГУ НИИК Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Целью исследования явилось изучение суточного профиля артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ) и практически здоровых лиц на Севере Тюменской области.

Материал и методы. Обследовано 699 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 59 лет, которые составили группы наблюдения, сравнения и контроля. В группу наблюдения включено 285 больных АГ Севера Тюменской области: 177 пациентов с АГ, работающих в режиме вахты в Заполярном п.Ямбург (I группа); 62 пациента, жителей Приполярных районов (гг.Надым, Новый Уренгой), (II группа); 46 пациентов, жителей Среднего Приобья (г.Нягань), (III группа). Группу сравнения составили 277 пациентов с АГ, жителей умеренной климатической зоны (г. Тюмень). В группу контроля вошли 87 практически здоровых северян, соответствующего возраста, и 50 человек - жителей г. Тюмени. Исследование северной группы выполнено непосредственно в условиях Тюменского Севера, обследование пациентов группы сравнения проведено в научно-клиническом отделении артериальной гипертонии ТКЦ. Степень повышения АД и стратификация больных по группам риска устанавливалась на основании критериев ВОЗ/МОАГ (1999,2001 гг.). Критерием включения больных в группу исследования было наличие АГ I и II степени с низким, средним и высоким риском (риск I, II, III) и дневной режим трудовой деятельности с обязательным ночным отдыхом. Всем пациентам проведено 24-х часовое СМАД на оборудовании «Tonoport IV» и «Space Labs» (США). Мониторы соответствовали международным стандартам и протоколам AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). Рассчитывались средние значения САД24,д,н, ДАД24,д,н, СИСАД, СИДАД; индексы гипербарической нагрузки: ИВСАД24,д,н; ИВДАД24,д,н, ИПСАД24,д,н.; ИПДАД24,д,н; показатели вариабельности: ВСАД24,д,н; ВДАД24,д,н. Анализ результатов проведен с использованием программного пакета STATISTICA, версии 6,0 (США).

Полученные результаты По данным СМАД у пациентов с АГ 1 ст., работающих в Заполярье, средние значения САД24, САДд, САДн, ИВСАД24, ИВСАДд, ИВСАДн были значимо меньше, чем у больных АГ 1ст. группы сравнения (Р < 0,00001 для САД24, Р < 0,00001 для САДд, Р = 0,0003 для САДн), наоборот, пациенты северной группы имели значимо более высокие показатели ДАДн и ИВДАДн (Р < 0,00001). Значения ВДАД24, ВДАДд у пациентов с АГ 1ст. (I группы) были достоверно выше, чем в группе сравнения (Р=0,0023 для ВДАД24, Р = 0,0065 для ВДАДд). Средние и индексированные значения ДАД у здоровых северян-вахтовиков в течение суток и ночи также были значимо выше, а средние и индексированные значения САД24 и САДд достоверно меньше, чем у здоровых жителей г. Тюмени. Суточные индексы САД и ДАД у северных пациентов с АГ 1ст. (I группы) были меньше уровня популяционной нормы и соответствующих показателей у больных АГ 1ст. тюменской группы (Р = 0,0043 для СИСАД и Р = 0,0000 для СИДАД), По мере прогрессирования заболевания у пациентов с АГ (I группы) имело место увеличение степени монотонности суточных кривых САД и ДАД за счет увеличения числа лиц с ночным повышением АД («night peaker»). Тип суточного профиля ДАД «non -dipper» у северян (I группы) регистрировался также достоверно чаще (Р<0,00001). В группе здоровых северян-вахтовиков в сравнении с тюменской группой контроля было значимо больше лиц с типом суточного профиля «non dipper» по САД (Р = 0,0333) и меньше лиц с типом «over dipper» по ДАД (Р=0,0135). В группе северян с АГ1 ст., жителей Приполярья в отличие от пациентов группы сравнения определены значимо более низкие среднедневные показатели САД (Р=0,026), ДАД (Р=0,007), АДср. (Р=0,005) и среднедневные показатели нагрузки давлением ИПДАД (Р=0,019), ИВСАД (Р=0,032), ИВДАД (Р=0,005). Значения СИСАД и СИДАД между группами значимо не различались, однако у северян с АГ1 ст. (II группы) в отличие от группы сравнения определялись пациенты с типом суточного «night-peaker» ( 9,4% по САД и 18,2% ДАД). У лиц с АГ 2 ст. ( II группы) отличие от группы сравнения выявлены более низкие средние и индексированные значения САД и ДАД в дневное время: ДАД (Р=0,009), АДср.(Р=0,005), ИПДАД (Р=0,009), ИВСАД (Р=0,036), ИВДАД (Р=0,004). ВЧСС у северян с АГ2ст. (II группы) была ниже, чем в группе сравнения (Р=0,005) и достоверно снижалась в ночное время (Р<0,001). Показатели СИСАД и СИДАД у лиц с АГ2ст. ( II группы) были значимо ниже (Р=0,006; Р=0,004) и находились в диапазоне недостаточного снижения АД. Индексы нагрузки САД у северян с АГ2ст. ( II группы) в отличие от пациентов г.Тюмени повышались ночной период по сравнению с дневным (ИПСАД Р<0,001; ИВСАД Р<0,001). Показатели ИВДАД увеличивались в ночные часы у северян с АГ2ст. ( II группы) и достоверно снижались в группе сравнения (Р=0,011). У пациентов с АГ 2ст.( II группы) преобладал тип СП «non-dipper» по САД -75,0% против 51,6% в группе сравнения (Р=0,058) и «night-peaker» 9,4%; тип «dipper» чаще определялся в тюменской группе (Р=0,013). Тип СП «non-dipper» по ДАД определялся у северян 65,6% против 35,5% (Р=0,012). У здоровых северян ( II группы) в отличие от тюменской группы контроля выявлены более низкие показатели САД24,д,н (Р=0,007; Р=0,017; Р=0,005), значимо более низкая нагрузка САД24,д,н и нарушение суточного ритма АД по типу смещения нагрузки преимущественно САД на ночное время ИПСАД (Р=0,012), ИВСАД (Р=0,054). При сравнительном анализе средних значений СМАД у пациентов с АГ1ст., проживающих в Среднем Приобье и умеренной климатической зоне, в северной группе выявлены достоверно более низкие показатели ДАД, АДср. (Р=0,02; Р=0,03) и ВЧСС в ночное время (Р=0,02). Индексы нагрузки давлением и значения суточных индексов между группами не достоверно не различались. У пациентов с АГ2ст. ( III группы) в отличие от пациентов г.Тюмени выявлена достоверно более высокая ВСАД24,д (Р=0,01; Р=0,02), значимо более низкая ВЧСС в течение суток и периода бодрствования (Р=0,01), наблюдалось повышение ИВСАД (Р<0,001), ИПСАД (Р<0,001) в ночное время. Динамика «день-ночь» ИВДАД у северных пациентов с АГ 2 ст. (III группы) отсутствовала в отличие пациентов тюменской группы, где значения ИВДАД, ИПДАД достоверно снижались (Р=0,024 и Р=0,013). Суточный ритм АД у пациентов с АГ 2 ст.(III группы) характеризовался повышением САД (Р<0,05) и ДАД в ночные часы. В группе здоровых лиц, жителей Среднего Приобья в отличие от здоровых лиц г.Тюмени были значимо ниже показатели САД24 (Р=0,04), индексы нагрузки САД24,д (Р=0,005 и Р=0,002), наблюдалось снижение амплитуды «день-ночь» за счет увеличения нагрузки САД в ночное время ИПСАД определялся значениями (2,95±1,35)% в дневное время против (5,01±1,34)% в ночные часы.

Выводы. Проведенный анализ позволил обозначить отличительные особенности основных параметров СМАД и выделить общие закономерности суточного профиля АД у здоровых лиц и больных АГ 1 и 2 ст. в условиях Заполярья, Приполярья и Среднего Приобья: определена значимо более высокая вариабельность АД, достоверно более низкая ВЧСС, «плоский» тип суточного ритма АД, что характеризует высокую сосудистую реактивность и гиперсимпатикотонию. Формирование и развитие АГ у пациентов в условиях Тюменского Севера сопровождается дальнейшим прогрессирующим увеличением вариабельности АД. У здоровых лиц и больных АГ в условиях Тюменского Севера выявлены достоверно более низкие средние и индексированные значения САД в дневное время при отсутствии адекватного ночного снижения АД, а также повышение САД, ДАД и индексов нагрузки САД в ночные часы, что может рассматриваться как дополнительный признак проявления синдрома «полярного напряжения», обусловленного гиперсимпатикотонией на фоне хронического стресса (воздействие социальных, климатических, геофизических, техногенных и других негативных факторов, приводящих к нейрогенной гиперактивации).

И.К. Яичников

МУЛЬТИМЕДИЙНЫЙ КАРДИОТРЕКИНГ В ОЦЕНКЕ УРОВНЯ ТЕКУЩЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Государственная Академия Физической Культуры и Спорта им. П.Ф.Лесгафта, Санкт Петербург, Россия

Цель. Работа проведена в развитие подходов донозологической диагностики. Чем меньше двигательная активность человека - тем меньше гемодинамических возмущений в работе сердечно-сосудистой системы, чем больше гиподинамия и гипокинезия - тем больше психоэмоциональная нагрузка на сердце и сосуды в целом и по отдельности. В данной работе в условиях автоматической интерактивной регистрации и анализа on line медикобиологической информации у современного человека, свободно передвигающегося в тестирующей поведенческой среде, планировалось выявление интегральных показателей функционального состояния организма с целью объективной ориентировки самим человеком и окружающими людьми в адекватности текущей самооценки его здоровья (самочувствия), прогнозе его возможностей преодолевать последствия чрезвычайных психоэмоциональных и физических нагрузок, появлении механизмов некомпенсируемых межсистемных затрат организма, обеспечиваемых работой автономной нервной системы - патогенетических паттернов предболезни.

Материал и методы. Исследования проведены с 75 практически здоровыми добровольцами - спортсменами и ветеранами спорта обоего пола в возрасте от 18 до 82 лет. Данные получены на стационарном оборудовании фирмы «Диамант» и телеметрическом - «Телекард» с радиусом связи до 50 метров. База данных обрабатывалась в среде «WinXP, notebook PIII» по следующим каналам непрерывной одновременной регистрации: отметка и синхронизация событий, вербальная актуализация, видеосигнал, аудиосигнал, сигнал локомоций, медико-биологический пул; внешнее дыхание (пневмограмма): ЖЭЛ и компоненты, торакальные и абдоминальные экскурсии - частота экскурсий и фазовые отношения; ЭКГ по 12 отведениям и «спортивное по Небу»: ЧСС за 15 сек. в пересчете на 1 мин. продолжительность (M±m) сегмента PQ и амплитуда сегмента ST, кардиоритм («по Баевскому», индекс «Мгновенного Состояния», спектральная плотность, корреляционные отношения VLF, HF, LF) с привязкой к параметрам пневмограммы. Программа конкретного исследования корректировалась по показателям теста САН, цветового и вербального теста «Люшера» и включала в себя кроме психоэмоциональных нагрузок функциональные пробы: дыхания «Цигун 1, 2, 3» по методу БОС (биологическая обратная связь), «спортивного» АД - запястья на уровне сердца, ниже и выше, физической нагрузки 15, 30, 60% от МПК и ряд других. «Нулевые гипотезы» текущей статистической (пакет «Statistica 6») интерпретации получающегося потока информации формировались on line в соответствии с датой индивидуального эндогенного года и фаз Физического, Эмоционального, Интеллектуального и Интуитивного ритмов Жизни. Поканальные или, другими словами, трековые характеристики сводились по приоритетам текущих доверительных значений в конечное число коэффициентов функционального состояния, которые в свою очередь выводились на мониторинг в виде динамичных зрительных и звуковых образов. Образы мониторинга текущей жизнедеятельности использовались испытуемым в качестве сигнала обратной связи для субъективной самооценки своего состояния покоя и реакции на функциональные пробы, а также для объективного построения прогнозов соматической, кардиореспираторной и психоэмоциональной выносливости. Прогноз строился по накапливаемой базе данных конкретного испытуемого, так и по базе данных однородных испытуемых на протяжении последних двух лет наблюдения. Поскольку трек кардиоритма рассматривался нами в качестве независимой переменной, а треки аудиовизуальной и медикобиологической информации в качестве зависимых переменных, вцелом, подобный подход объективизации взаимодействия организма с факторами окружающей среды был назван мультимедийным кардиотрекингом. В принципе, в качестве независимой переменной может быть взят трек пневмограммы (пневмотрекинг), электромиограммы (миотрекинг) и т.д.

Результаты исследования. Исследования выявили, что для всех категорий испытуемых с ЭКГ без патологических элементов в состоянии физического, сенсорного, коммуникативного покоя и эмоционального равновесия совпадение субъективных самооценок испытуемых с должными величинами объективно регистрировавшихся показателей, на спонтанном кардиотреке 15 - 180 мин. выражается сочетанием характерных паттернов; по шкале возрастов прослеживается закономерная трансформация паттернов, причем, в репродуктивном диапазоне имеются отличия женских и мужских кардиотреков. При высоком Индексе Мгновенного Состояния (ИМС) в диапазоне 26 - 35 лет наблюдается относительное преобладание активности в VLF над LF, высокая положительная корреляция VLF‹-›f(LF, HF), тогда как в диапазоне 18 - 25 лет наблюдается умеренная положительная корреляция VLF‹-›f(LF, HF) с преобладанием LF над VLF. Навязывание доминирующего ритма (рекруитирование) в кардиотреке в субдоминирующий диапазон с помощью БОС «раскачки», легче осуществляется в диапазоне 18 - 25 лет. Монопаттерный тип кардиотрека при низком ИМС соответствует неудовлетворительной субъективной оценке самочувствия, а невозможность БОС навязывания (рекруитирования) ритма при этом коррелирует с низкой физической работоспособностью. Если динамическая нагрузка умеренной мощности в восстановительном периоде возвращает многопаттерный характер кардиотреку, можно с большой долей вероятности предположить, что испытуемый на данный период своей жизни находится в состоянии явного общего утомления. И наоборот, если физическая нагрузка провоцирует монотонность кардиотрека, отсутствие рекруитирования и снижение ИМС, испытуемый находится в состоянии исчерпания резервов адаптивности, состоянии предутомления. В случае несовпадения субъективной самооценки способности к выполнению неограниченных психоэмоциональных и соматических нагрузок с объективным уровнем оценки психофизиологической, физической продуктивности на кардиотреке отмечаются характерные отличия. При заниженной самооценке в периоды 90О и 270О фаз физического и эмоционального биоритмов в кардиотреке сохраняется эффект рекруитирования и достаточно выраженный положительный коэффициент корреляции VLF‹-›f(LF, HF) при невысоком ИМС; рекомендуемый при этом более активный стиль решения профессиональных и ситуационных задач повседневной жизни позволял испытуемому достигать успеха вопреки начальной неуверенности в своих силах; наоборот, рекомендации избегать ответственных ситуаций в периоды 0О ,180О , 360О названных биоритмов даже при наличии выраженного положительного коэффициента корреляции VLF‹-›f(LF, HF), но при низком ИМС, обеспечивало бесконфликтный отрезок прожитой жизни. При завышенной самооценке рекомендации избегать ответственных ситуаций при низком положительном коэффициенте корреляции VLF‹-›f(LF, HF) и низком ИМС на кардиотреке по результатам прожитого отрезка жизни себя оправдывало.

В заключение, можно еще раз отметить, что функциональные возможности соматической системы и ее вегетативного обеспечения современного поколения людей в известном смысле ниже эволюционно достигнутых биологическим существом Homo Sapience. Такое отклонение от показателей норм жизнедеятельности организма человека не подходит под определение «болезнь», но и не соответствует определению «современные характеристики должных величин здоровья». В этом смысле программы оздоровления нуждаются в адекватных методологических подходах, средствах диагностики и самоконтроля текущего функционального состояния организма в реальной повседневности жизни конкретного человека. Исследования показали перспективность рассматриваемого подхода к поиску эффективных средств оздоровления человека.

В.М. Яковлев, Г.Я. Хаит, С.В. Гусев

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИСТЕМ: ВЗГЛЯД КЛИНИЧЕСКОГО ФИЗИОЛОГА

Ставропольская государственная медицинская академия,Ставрополь, Россия

Цель исследования. Аналитическая оценка перспектив развития и совершенствования диагностических электрокардиографических компьютерных систем в клинической физиологии. Рассматриваемый нами вопрос сложен по своему содержанию и решению, он находится в стадии поиска и накопления опыта в разработке более совершенных методических и методологических подходов. Сейчас определились общие фундаментальные направления развития компьютерной электрокардиографической диагностики, которые позволяют повысить её практическую эффективность.. Эти направления обоснованы с позиций биофизики сердца и электрофизиологических парадигм. Повышенная достоверность и практическая эффективность диагностических компьютерных электрокардиографических систем обеспечивается за счёт увеличения общей информации при комплексной электрофизиологической диагностике.. Это достигается благодаря выбору нескольких диагностических систем (ЭКГ 12 отведений, скалярная ортогональная ЭКГ, ВКГ).. Последовательность регистрации и учёт диагностически значимых показателей в каждом методе способствует обоснованной системной и доказательной оценке биоэлектрических параметров сердца. В векторкардиографии (ВКГ), дипольной электрокардиотопографии (ДЭКАРТО и ФРАМЭКАРТО) измерение параметров сердца происходит синхронно. Увеличенная длительность исследования при холтеровском мониторировании ЭКГ с записью артериального давления (АД) позволяет проводить динамическое наблюдение за сердечно-сосудистой системой, как в покое, так и во время нагрузочных проб, а также оценивать медикаментозные пробы. Анализируя полученные электрофизиологические параметры сердца, следует всегда учитывать антропометрические факторы (конституцию, форму и размер грудной клетки и т.д.), которые влияют на электрокардиографические показатели, как в норме, так и при различных заболеваниях сердца и сосудов.. Компьютерная обработка биофизических и электрофизиологических показателей, основанная на математических моделях биоэлектрического генератора сердца позволяет усовершенствовать и расширить диапазон образно-содержательных представлений электродинамического процесса в сердце, что позволяет достаточно точно оценить эвристическим (визуальным) методом электрофизиологические параметры сердца. Увеличенный объем диагностической информации (ЭКГ, ВКГ, ДЭКАРТО, холтеровское мониторирование ЭКГ с АД) позволяет повысить общую диагностическую эффективность комплексного исследования. Сформированная единая база кардиологических данных по ультразвуковому исследованию сердца и сосудов, а также по компьютерному электрокардиографическому комплексу позволит врачу более эффективно оценивать электромеханическую активность сердца здорового и больного человека.. В последипломное образование врачей должны быть включены разделы по изучению современных медицинских диагностических компьютерных технологий. Необходимо внедрять в практическую медицину новые диагностические мониторинговые и телеметрические методы и методологии, которые позволят на более высоком уровне изучать электрическое поле сердца здорового и больного человека.

Заключение. Предложенные положения по развитию и совершенствованию компьютерных электрокардиографических систем не претендуют на завершенность. Однако мы, используя их сегодня, существенно повышаем диагностическую достоверность электрофизиологической диагностики, что позволяет эффективно решать многие задачи клинической электрокардиологии. В итоге перспективным направлением в компьютерной электрокардиографической диагностике, отвечающим требованиям современной медицины, основанной на доказательствах, является комплексная электрофизиологическая диагностика, включающая общую ЭКГ-12 отведений, ортогональную ЭКГ и ВКГ по Франку или МакФи - Парунгао и ДЭКАРТО и ФРАМЭКАРТО. Комплексная электрофизиологическая диагностика, наряду с компьютеризацией диагностического процесса и совершенствованием информационных технологий, является наиболее перспективным направлением развития и совершенствования современной клинической физиологии.