ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 115-151
| |
| | | Номера и рубрики ВА-N39 - Приложение А от 22/04/2005, стр. 115-151 |
Д.В. Алексеев
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ГОУВПО Тверская государственная медицинская академия, Тверь, РФ
Цель работы: определить значение таких электрокардиографических (ЭКГ) методик как кардиоинтервалография (КИГ) и поверхностное картирование ЭКГ (ПКЭКГ), а также эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей для прогнозирования неблагоприятного течения и госпитальной летальности у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), переживших первые сутки заболевания.
Материал и методы. Обследовано 252 пациента с ОИМ. Среди них было 178 мужчин, 74 женщины, медиана возраста пациентов составила 62 года (95% доверительный интервал от 52 до 68 лет). Основную (обучающую) группу составили 192 больных. Эта выборка использовалась для построения прогностической модели. Оценка работоспособности (валидизация) полученной модели проводилась на контрольной (экзаменационной) выборке, состоящей из 60 пациентов. Основанная и контрольная группы достоверно не различались по изучаемым признакам. Критерии включения в исследование: 1) наличие ОИМ с подъемом сегмента ST; 2) время от начала заболевания не более 24 часов; 3) возраст больных до 75 лет; 4) наличие синусового ритма; 5) отсутствие у пациента сопутствующей патологии, способной существенно повлиять на выживаемость. Критерий исключения из исследования: смерть в течение первых суток госпитализации. Диагноз ОИМ устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ с учетом их последних изменений и дополнений.
Все пациенты наблюдались от момента поступления в стационар до выписки. Медиана продолжительности госпитального периода составила 20 суток. В исследовании изучался риск возникновения летального исхода и комбинированной конечной точки, включавшей в себя смерть и развитие серьезных, но не фатальных осложнений, таких как рецидив ОИМ, острая сердечная недостаточность, а также угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости (фибрилляция желудочков и полная атриовентрикулярная блокада). В случае возникновения указанных конечных точек течение заболевания считалось неблагоприятным. В остальных случаях течение заболевания считалось благоприятным. Все пациенты, включенные в исследование, прошли однократное комплексное обследование, включавшее в себя сбор анамнестических данных, физикальное исследование, традиционную ЭКГ в 12 отведениях, ритмографию для изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР), ПКЭКГ, ЭхоКГ. Обследование проводилось в первые двое суток ОИМ на фоне продолжающегося приема лекарственных препаратов. ЭКГ в 12 стандартных, усиленных и грудных отведениях, ритмография и ПКЭКГ проводились с использованием комплекса «КАД-03» («ДНК и К», Тверь).
ВСР оценивалась по КИГ, зарегистрированной за короткий (5-минутный) период времени. Для обработки информации, согласно международными рекомендациям, использовались временной и частотный анализ, а также получивший широкое распространение в нашей стране метод КИГ Р.М.Баевского. ПКЭКГ осуществлялось методом последовательной регистрации 90 униполярных отведений. При этом изучались площади зон как некроза в целом (отведения с наличием патологического зубца Q или QS), так и отдельно трансмурального (зубцы QS) и крупноочагового (зубцы Q) некроза, а также зона ишемического повреждения (элевация сегмента ST). Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом сканере Megas (ESAOTE, Италия). При этом определяли общепринятые показатели геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), а также внутрисердечной гемодинамики. Для прогнозирования возникновения указанных конечных точек использовался пошаговый метод бинарной логистической регрессии.
Результаты. В обучающей группе за время госпитализации умерли 15 (7,8%) больных. Еще у 48 (25%) пациентов отмечено осложненное течение ОИМ. Таким образом, наступление комбинированной конечной точки наблюдалось у 63 (32,8%) больных с ОИМ, переживших первые сутки заболевания. У остальных 129 (67,2%) больных течение заболевания было неосложненным. При проведении пошагового регрессионного анализа для прогнозирования смертельного исхода (Y1) наиболее значимыми оказались следующие четыре признака: 1) вегетативный показатель ритма (ВПР), определяемый по методу КИГ Р.М.Баевского; 2) показатель структурно-функциональных соотношений ЛЖ, определяемый при ЭхоКГ как отношение конечно-диастолического размера (КДР) к фракции выброса (ФВ) ЛЖ (индекс структуры и функции - ИСФ); 3) выраженность депрессивной симптоматики (Д), оцениваемой количеством баллов по шкале депрессии Гамильтона; 4) наличие ранней постинфарктной стенокардии (РПС). Уравнение регрессии для прогнозирования смертельного исхода имеет следующий вид: Y1 = 34,607 - 0,6*ВПР - 12,154*РПС - 46,05*ИСФ - 0,44*Д. Диагностическая чувствительность (ДЧ) данной прогностической модели составила 86,7%, диагностическая специфичность (ДС) 99,4%, общая точность (ОТ) 98,4%.
Для прогнозирования развития комбинированной конечной точки (Y2), то есть, неблагоприятного течения заболевания наиболее значимыми оказались следующие факторы: 1) ИСФ миокарда ЛЖ; 2) наличие РПС; 3) количество лейкоцитов (Л) в периферической крови при поступлении в стационар; 4) выраженность депрессивной симптоматики (Д); 5) частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении больного в стационар; 6) степень выраженности острой сердечной недостаточности (СН) по классификации Killip при поступлении. Уравнение регрессии для прогнозирования неблагоприятного течения ОИМ имеет следующий вид: Y2 = 14,145 - 0,06*ЧСС - 2,807*РПС - 0,136*Д - 2,241*СН - 0,311*Л - 1,485*ИФС. ДЧ данной прогностической модели составила 81,0%, ДС - 94,6%, ОТ - 90,1%. Валидизация полученных моделей на экзаменационной выборке продемонстрировала для прогнозирования смертельного исхода ДЧ 80,0%, ДС 97,8%, ОТ 96,7%. Для прогнозирования неблагоприятного течения ОИМ получены значения ДЧ 80,0%, ДС 92,5%, ОТ 88,3%.
Таким образом ЭКГ-методы и ЭхоКГ являются важными компонентами прогнозирования исходов и осложнений при ОИМ. Использование метода КИГ Р.М.Баевского наряду с временным и частотным анализом ВСР повышает прогностическую значимость метода. Наиболее значимым ЭхоКГ показателем является интегральный показатель структурно-функциональных соотношений ЛЖ, определяемый как отношение КДР к ФВ. ПКЭКГ уступает по своему прогностическому значению другим, изучавшимся в данном исследовании, инструментальным методам.
С.Е. Бебинов, Л.В. Щербак
ПРИМЕНЕНИЕ АНАЛИЗА ВОЛНОВОЙ СТРУКТУРЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ЛЕТУНОВА
Сибирская государственная академия физической культуры, Омск, Кыргызско Российский Славянский университет, Бишкек
Среди существующих в настоящее время проб с дозированными физическими нагрузками (ФН) проба Летунова (ПЛ) выглядит устаревшей. В то же время, если функциональное тестирование спортсменов проводится в полевых условиях (в качестве контроля за динамикой тренированности организма), то становится очевидной необходимость проведения простых в исполнении методик, не требующих использования сложной аппаратуры, работающей от электросети. Как известно, ПЛ объективно отражает переносимость скоростных нагрузок и уровень выносливости спортсменов. При классическом выполнении пробы, состоящей из трех этапов (1 - совершение двадцати приседаний за 30 секунд, 2 - бег на месте в максимальном темпе в течение 15 секунд, 3 - бег на месте в быстром темпе в течение 3 минут), о результативности судят по динамике восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) после каждой нагрузки.
Применение кардиоинтервалограммы (КИГ) при выполнении ПЛ значительно расширяет возможности теста. Нами было проведено обследование юных спортсменов-картингистов из команды станции юных техников г. Омска, студентов 2-го курса ВУЗа (имеющих общие спортивные разряды) и спортсменов-альпинистов (кандидатов в мастера и мастеров спорта) из сборной команды Кыргызской республики. При работе с участниками указанных групп во время проведения ПЛ измеряли ЧСС, уровень АД и проводили анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). По динамике восстановления ЧСС и АД лучшие результаты переносимости скоростных нагрузок и высокая выносливость были у альпинистов. Значительно ниже были показатели студентов и юных картингистов.
Во всех обследованных группах после возвращения ЧСС и АД к исходному уровню, по результатам анализа ВСР отмечалось временное повышение напряжения адаптивных механизмов, выраженное в разной степени в сравниваемых группах. Наибольшее напряжение наблюдалось у юных картингистов. У альпинистов возвращение характеристик КИГ к исходному состоянию происходило быстрее по сравнению с представителями других групп.
Таким образом, анализ КИГ при проведении ПЛ позволяет наблюдать после каждой нагрузки процесс восстановления не только исполнительных механизмов сердечно-сосудистой системы, но и динамику активности отделов вегетативной нервной системы, играющих регуляторную роль. Использование характеристик ВСР позволяет рассматривать состояние вагосимпатического баланса, что углубляет представления об уровне тренированности организма.
В.А. Бобров, Н.В. Бортняк, Е.В. Боброва, А.Н. Личман, Н.А. Лифантьева
СОСТОЯНИЕ ФИБРИЛЛЯТОРНЫХ ВОЛН F ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее широко распространенных нарушений сердечного ритма и является прогрессирующим заболеванием и со временем становится все более сложным поддерживать синусовый ритм у этих пациентов.
Цель работы. В данном исследовании была предпринята попытка исследовать состояние размера волн f при пароксизмальной и персистирующей ФП и сравнить размер волн f как предикторов развития персистирующей и пароксизмальной ФП.
Материал и методы. Исследование размера волн f у больных ФП было проведено у 181 пациента. Все больные были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили 60 пациентов с пароксизмальной ФП неревматической этиологии (группа А), 2-ю - составили 87 пациентов с персистирующей ФП неревматической этиологии (группа В) и 3-ю - составили 34 пациента с персистирующей формой ФП ревматической этиологии (группа С). Размер волн f был выражен как средняя амплитуда у 5 больших волн f, которые были измерены в отведении V1 посредством метода Peter.
Полученные результаты. Размер волн f в группе А был 1,1±0,1 мм, который значительно меньше чем 1,6±0,1 мм в группе В и С - 2,2±0,2 мм (р<0,01, соответственно). Среди пациентов с пароксизмальной ФП персистирующая ФП развилась у 9 из 19 пациентов (47,4%), с размером волны f от 1,2 мм и более, и только у 5 из 41 больных (12,2%) волны f имели размер менее, чем 1,2 мм. Эти результаты указывают, что пароксизмальная ФП обычно имеет меньшие волны f, чем персистирующая. Большие волны f были обнаружены при ревматических болезнях сердца и большом левом предсердии (ЛП), в тоже время, когда малые волны f были присущи ИБС с нормальными размерами ЛП. Результаты исследования показали, что присутствие больших волн f при пароксизмальной ФП может указывать на потенциальное развитие персистирующей ФП. Средний размер волн f был значительно меньше при пароксизмальной, чем при персистирующей ФП. Размер волн f прямо коррелировал с размером ЛП.
Заключение. Присутствие больших волн f при пароксизмальной ФП ассоциировалось с дальнейшим развитием персистирующей ФП. Большие волны f могут быть манифестацией аномалии предсердий также как и предсердная дилятация, с возможным предрасположением пациентов к формированию персистирующей ФП.
В.А. Бобров, А.Н. Личман, Е.В. Боброва, Н.В. Бортняк, Н.А. Лифантьева
ОЦЕНКА АМПЛИТУДЫ ФИБРИЛЛЯТОРНЫХ ВОЛН F ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, Киев, Украина
Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в общей популяции является самой высокой среди тахиаритмий и составляет 0,4%; она возрастает по мере старения популяции: 0,1% в возрасте до 50 лет и 9% после 80 лет.
Цель исследования: определить зависимость размера фибрилляторных волн f на ЭКГ при различных заболеваниях сердца и определить их диагностическую значимость.
Материал и методы. Обследовано 100 пациентов с ФП, прошедших лечение в Институте кардиологии им. Н.Д.Стражеско. Амплитуда волн f была измерена в отведении V1 от пика до углубления, использовались увеличительные стекла и миллиметровая линейка, ЭКГ были сняты на стандартных электрокардиографах с амплитудой 10 мм/мВ, скорость снятия ЭКГ - 50 мм/сек. Средняя величина от наивысшей до наименьшей амплитуды, волны f была взята как оценка размера волны f.
Полученные результаты. При анализе ЭКГ волны f у 100 больных были классифицированы как: крупно-, средне- и мелковолновая формы ФП. При крупноволновой форме ФП волны f превышают 2,5 мм, частота их составляет 350-450 в минуту. Эта форма наблюдалась у больных с гипертрофией предсердий, чаще левого предсердия (ЛП) и характерна для митрального стеноза при ревматизме (32% больных). Средневолновая форма ФП характеризуется волнами f меньшей амплитуды (волны f превышают 0,5 мм, но менее чем 2,5 мм) и частотой 450-550 в минуту. Эта форма наблюдалась у больных с митральным стенозом при развитии дилятации ЛП, ИБС в сочетании с ГБ (17% больных). Мелковолновая форма ФП представлена малой амплитудой волн f (волны f менее 0,5 мм). Эта форма наблюдалась у больных с ИБС (28% случаев), а также при инфаркте миокарда (8% больных), тиреотоксикозе (9% больных), миокардитах (3% случаев), при лечении наперстянкой (3% пациентов). Пароксизмальная ФП имела малые волны f (9% больных), персистирующая (7% случаев), а присутствие больших волн f указывало на развитие в последующем персистирующей ФП, постоянную форму ФП имели 84% больных.
Заключение. Размер волн f при ФП обеспечивает диагностическую ценность в этиологической диагностике заболеваний сердца. Оценка размера волн f при ФП в последующем поможет в первую очередь найти «ключ» к диагностике различных заболеваний сердца и дальнейшей оптимизации тактики ведения пациентов с ФП.
Е.В. Горбунова, Т.Б. Баштанова, Н.И. Канзычакова, Т.И. Цыганкова, О.А. Трушина, С.В. Казаковцева, В.А. Азаргинова, Л.С. Барбараш
ДИНАМИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ПРИЕМА ПРОПАНОРМА
Кемеровский кардиологический диспансер, Кемерово, Россия
В последнее время отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни (КЖ) у больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Изучение КЖ у больных с нарушением сердечного ритма особенно актуально при выявлении эффективности назначенной терапии, может быть важным дополнительным критерием при подборе антиаритмических препаратов.
Цель исследования - изучение динамики КЖ больных с идиопатической пароксизмальной формой (ПФ) фибрилляции предсердий (ФП) на фоне приема антиаритмического препарата пропанорм (PRO.MED.CS Praha a.s.).
Материал и методы. Обследован 21 пациент (12 мужчин и 9 женщин) в возрасте 55,3±8,5 лет с ПФ ФП на фоне приема пропанорма 450-600 мг/сут в течение трёх месяцев. Для оценки КЖ использовалась анкета «Качество жизни больных с аритмиями», состоящая из 21 пункта и позволяющая оценить функциональный статус пациентов, выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни. Оценка проводилась количественно от 0 до 4 баллов.
Результаты. Выявлены причины снижения КЖ: 76,5% больных беспокоили приступы одышки; 98,5% - появление беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, снижение настроения, чувство подавленности; 90,8% - фиксировали своё внимание на работе сердца, ожидания приступов сердцебиения; 95% - необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению; 81% - ухудшение ночного сна, общая слабость и утомляемость, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу; 76,2% - затруднения в профессиональной сфере, необходимость ограничений нагрузок и, связанное с этим, снижение заработной платы, понижение в должности; 57,2% - затруднение в поездках из дома куда-либо, ограничение при пользовании общественным транспортом; 66,5% - затруднения в реализации привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби; 48% - затруднения в сексуальной сфере; 57,2% - необходимость отказа от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, от курения; 43% - изменение в отношениях с друзьями и близкими.
При оценке КЖ через 3 месяца приема пропанорма обследуемых не беспокоили приступы сердцебиения. Пациенты не фиксировали своё внимание на работе сердца и ожидании приступов сердцебиения. Лишь в 19% случаев их беспокоили приступы одышки, общая слабость и утомляемость, снижение настроения, чувство подавленности, появление беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. Затруднения в профессиональной сфере из-за необходимости ограничений нагрузок, необходимость ограничивать свои физические усилия, умственную работу, ухудшение сна регистрировались у 43%; необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному перенапряжению, отказа от употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, от курения у 57,2% больных. Другие причины снижения КЖ не указывались при повторном тестировании. Суммарный показатель КЖ до приема пропанорма составил 30,6±2,1 балла. Через 3 месяца терапии выявлено уменьшение этого показателя до 17,2±1,9 баллов (р<0,01), что свидетельствовало об эффективности профилактического лечения пропанормом: улучшение клинических результатов, активизация пациентов и нормализация привычного образа жизни.
Заключение. Таким образом, изучение КЖ больных с тахиаритмиями выявляет не только причины снижения КЖ, но и позволяет оценить эффективность антиаритмической терапии.