ТЕЗИСЫ часть 7 (авторы Чеботарева - Ярченкова)

Номера и рубрики ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 76-83

А.Г.Чеботарева, Е.М.Спивак

ЦИРКАДНАЯ ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГИСТОГРАММЫ У ДЕТЕЙ С ВЕГЕТОСОСУДИСТОЙ ДИСТОНИЙ ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ

Муниципальное клиническое учреждение здравоохранения МСЧ НЯ НПЗ, ЯГМА, Россия

Комплексно обследовано 60 детей с вегетососудистой дистонией (ВСД) по ваго- (44) и по симпатикотоническому типу (16) с 9 до 15 лет. Целью исследования явилось выявление изменений гуморального и нейромедиторного звеньев регуляции сердечного ритма в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса в циркадном цикле. Всем детям проведено 24 часовое Холтеровское мониторирование (система Сusto Meg (Германия) ). При оценке каждого из показателей гистограммы моды (МО в ЧСС), амплитуды моды (АМО в%) и вариационного размаха (Х в ЧСС) анализировались не только абсолютные значения, но и циркадная динамика в цикле «утро-вечер-ночь». Нами введен новый критерий прироста или снижения показателя от утра к ночи в %. Это дает возможность установить динамику показателя в виде его относительного прироста или уменьшения в суточном цикле. Цифровой материал обработан вариационно-статистическим методом.

При оценке циркадной динамики МО установлено, что ее общий контур соответствовал норме, но при анализе степени этого снижения было выявлено, что в группе девушек 12-15 лет при ВСД по ваго- и симпатикотоническому типу оно было значительно меньше, чем у здоровых сверстниц (16±8 и 17±4 против 27%). Это свидетельствует об относительно высоком тонусе симпатоадреналовой системы у девушек 12-15 лет в ночное время. Циркадная динамика АМО у детей с ВСД в большинстве случаев соответствовала норме. Данный параметр увеличивался от утра к ночи. При оценке степени этого увеличения были выявлены половые различия. Так у мальчиков с ВСД по ваго- и симпатикотоническому типу имела место незначительная или даже меньшая, чем в норме степень возрастания АМО. В группе девушек, особенно 12-15 лет, степень увеличения АМО значительно превышала возрастные показатели. Интересную на наш взгляд информацию удалось получить при оценке относительного изменения Х в цикле «бодрствование-сон». В норме вариационный размах снижается в ночное время. Такая динамика наблюдалась нами в группе пациентов с ВСД по симпатикотоническому типу. В группе ваготоников динамика вариационного размаха была иной. Юноши с ВСД по ваготоническому типу характеризовались определенной ригидностью величины вариационного размаха, что выразилось в уменьшении степени его физиологического снижения ночью по сравнению с контрольной группой (21±8 против 34%). В подгруппе девушек ваготоников 12-15 лет вообще имело место возрастание Х. (в норме имеет место снижение в среднем на 29%). Последнее может свидетельствовать об относительной гиперваготонии в ночные часы.

Как показали наши наблюдения предложенный нами параметр оценки динамики прироста или снижения показателя в суточном цикле дает большую информативность о состоянии сердечно-сосудистой системы, чем просто абсолютные значения моды, амплитуды моды и вариационного размаха.

Е.А.Черненкова, Р.А.Черненков, Г.В.Жуков, Н.А.Бондарчук

ВЫЯВЛЕНИЕ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ СУТОЧНОГО ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

Санаторий-профилакторий Смоленского отделения Московской железной дороги; Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

В настоящее время актуально изучение безболевой ишемии миокарда (БИМ) в связи с тем, что она имеет достаточно широкую распространенность и неблагоприятную прогностическую значимость как у больных ИБС, так и у практически здоровых лиц вследствие возможного развития дисфункции левого желудочка, появления различных аритмий и/или внезапной смерти. БИМ интерпретируют как преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функции или электрической активности сердечной мышцы, не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентом вследствие коронарного ангиоспазма и возможного высокого порога болевой чувствительности [P. Cohn, 1987, C. J. Pepine, 1994]. Известно, что горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST не менее, чем на 1 мм на расстоянии 0,08 с от точки j на ЭКГ служит наиболее типичным признаком ишемии миокарда. Установлено, что даже при отсутствии типичных приступов стенокардии у больных депрессия сегмента SТ при мониторировании ЭКГ может рассматриваться в качестве достоверного маркера ишемии сердечной мышцы.

В данном исследовании представлен анализ холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ с помощью компьютерной системы «Премьера 4.0» («DRG International Inc.», США) у 162 амбулаторных пациентов (85 мужчин и 77 женщин, средний возраст 51,6 ±0,57 года с колебаниями от 27 до 73 лет). Большинство (72,8%) составляли лица трудоспособного возраста, работающие в различных сферах железнодорожного транспорта. У 74 (45,7%) пациентов определялась клиника стенокардии напряжения I-III функциональных классов; 7 больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда (4,3%), 6 из них после активной этапной реабилитации продолжали работать. Среди обследованного контингента 52 человека (32,1%) составляли курильщики с длительным (более 10 лет) стажем привычной интоксикации (48 мужчин и 4 женщины). Артериальная гипертензия выявлена у 65 обследуемых (40,1%). 18 больных стенокардией и все пациенты с постинфарктным кардиосклерозом получали пролонгированные нитропрепараты. 22 обследованных пользовались различными антагонистами ионов кальция с антиангинальной и/или гипотензивной целью.

Пациенты со стенокардией напряжения и с перенесенным инфарктом миокарда вели дневник, куда вносили хронологически точную информацию о наличии приступов загрудинных болей, эффективности их купирования сублингвальными формами валидола и/или нитроглицерина. Кроме этого, все обследованные регистрировали в своих анкетах виды физиологической активности в течение сроков мониторирования. Зафиксированные эпизоды БИМ в виде депрессии и/или элевации сегмента ST более 1 мм распределялись по модифицированной классификации P. Cohn (1987): 1-й тип - у практически здоровых лиц без наличия клинических приступов стенокардии, не имеющих в анамнезе инфаркта миокарда, аритмий либо застойной сердечной недостаточности; 2-й тип - у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, но без приступов постинфарктной стенокардии; 3-й тип - у лиц с клинически значимой стенокардией. Мы дополнили представленную классификацию различными подтипами (1а, 1б и т.д.) в связи с наличием у исследуемых каждого варианта БИМ зарегистрированных суправентрикулярных или одиночных желудочковых экстрасистол, что будет представлено в других публикациях.

ХМ ЭКГ 89 железнодорожников (54,9%) трудоспособного возраста (56 мужчин и 33 женщин) и 28 (17,3%) пожилых людей (12 мужчин и 16 женщин) обнаружило признаки БИМ. Особого внимания заслуживает факт, что все 18 пациентов, принимающих пролонгированные формы нитроглицерина, имели эпизоды БИМ. Это имеет практический интерес для правильного подбора антиангинальной терапии современными нитратами (предпочтительнее из группы изосорбид-5-мононитратов) и их комбинацией с другими кардиопротективными средствами (бета-блокаторами, антагонистами кальция, дезагрегантами, антиоксидантами и др.) и, возможно, подтверждает малую биодоступность ряда нитропрепаратов (сустак, нитрогранулонг и пр.). Достоверного теоретически прогнозируемого преобладания БИМ у пожилых женщин и циркадианной вариабельности возникающих эпизодов с учащением их в ночное время получено не было. Тем не менее, например, у большинства курильщиков (45 из 52) регистрировались случаи БИМ средней продолжительностью 895,7±54,1 с. Частотное распределение (дисперсия), вариационные лимиты суточного количества эпизодов БИМ, диапазон их продолжительности и максимальных девиаций сегмента ST представлены в таблице.

Таблица. Основные показатели суточного мониторирования безболевой ишемии

Выводы:

1. ХМ позволяет выявлять эпизоды БИМ у большего числа обследуемых (как практически здоровых работников, так и с клиникой ангинозных болей) по сравнению с рутинной регистрацией ЭКГ.

2. При Холтеровском мониторировании ЭКГ БИМ в 1,7 раза чаще встречалась у мужчин - работников железнодорожного транспорта, что послужит реальным обоснованием необходимости амбулаторных профилактических мероприятий с учетом стрессовых условий их трудовой деятельности.

3. БИМ у женщин чаще проявлялась на ЭКГ депрессией сегмента ST (84,9%), в то время как у мужчин изучаемая форма ИБС регистрировалась одинаково часто как депрессией, так и элевацией сегмента ST.

4. Здоровый образ жизни и отказ от курения послужат основанием для снижения числа случаев БИМ у исследуемых работников железнодорожного транспорта.

Е.А.Черненкова, Р.А.Черненков, Г.В.Жуков, Н.А.Бондарчук

КОНТРОЛЬ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

Санаторий-профилакторий Смоленского отделения Московской железной дороги, Смоленская медицинская академия

В настоящее время непрерывное 24-часовое мониторирование (ХМ) ЭКГ по методике, предложенной Н.Холтером в 1957 г., является самым распространенным и информативным неинвазивным методом диагностики и количественной оценки нарушений ритма, ставшим обязательным при обследовании большинства кардиологических больных. Данное исследование проводилось с целью оценить эффективность некоторых гипотензивных препаратов, обладающих антиаритмической активностью II и IV классов, у 20 больных обоего пола, страдающих ангиогенным кардиосклерозом на фоне эссенциальной артериальной гипертензии. Средний возраст пациентов составлял 52,5±1,3 года. Длительность течения артериальной гипертензии достигала 12,5 лет. Перед исследованием всем больным в течение недели постепенно отменялись традиционные гипотензоры и симптоматические средства. 11 человек были рандомизированы для получения атенолола в суточной дозе 50 мг, а 9 больных вошли в группу с использованием верапамила гидрохлорида 120 мг/сут. На сериях ЭКГ в общепринятых отведениях лишь у 3 больных были выявлены политопная желудочковая и одиночная или групповая суправентрикулярная экстрасистолии.

Обследуемым проводилось ХМ 3-канальным датчиком фирмы «DRG International» (США) с компьютерной обработкой полученных данных программной версией «Премьера 4.0». ХМ осуществлялось в отведениях V1, V3, V5 исходно и повторялось через 1,5-месячный курс лечения указанными препаратами. В результате проведенного лечения был достигнут положительный гипотензивный эффект с снижением уровней систолического (на 28,4%, р<0,05) и диастолического (19,7%, р<0,01) от исходных величин. При первичных ХМ у обследуемых отмечались асимптоматические нарушения ритма - одиночная и групповая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии, соответственно, 3845,1±139,7 комплексов и 1896,6±112,8 осцилляций. После курсового гипотензивного лечения в группе больных, получавших верапамил, был выявлен антиаритмический эффект. У них отмечено достоверное снижение (в 3,5 раза) количества зафиксированных наджелудочковых экстрасистол. У пациентов, использовавших атенолол с гипотензивной целью, установлено меньшее положительное лекарственное воздействие на суправентрикулярную экстрасистолию, достигавшую лишь 2,4-кратного снижения эпизодов эктопий. В обеих группах не получено статистически значимого различия числа бессимптомных желудочковых экстрасистол до и после лечения. Это дало возможность видоизменить гипотензивную терапию с дополнительным или монотерапевтическим назначением препаратов, устойчиво купирующих данный вид аритмий (амиодарон, соталол, соли калия и др.).

Таким образом, проведение ХМ явилось ведущим в оценке эффективности антиаритмических препаратов у больных с эссенциальной артериальной гипертензией и асимптоматическими эктопическими аритмиями.

Е.А.Черненкова, Р.А.Черненков, Г.В.Жуков, Н.А.Бондарчук

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ИБС И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Санаторий-профилакторий Смоленского отделения Московской железной дороги, Смоленская медицинская академия

В настоящее время в практической кардиологии применяется анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), позволяющий прогнозировать риск внезапной сердечной смерти, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также у пациентов с сердечной недостаточностью различной этиологии и больных с злокачественной артериальной гипертензией (И.В.Савельева и соавт., 1997). Анализ ВСР заключается в количественной оценке длительности и выраженности спонтанных колебаний ритма сердца, обусловленых нейрогуморальными факторами. С этой целью применяют методы временного и спектрального анализов, первый из которых позволяет количественно оценить возникающие изменения, а второй - установить их причину.

Основными количественными показателями ВСР являются: SDNN (мс) - стандартное отклонение всех синусовых интервалов RR в течение 24 ч; SDANN (мс) - стандартное отклонение средних значений синусовых интервалов RR за 5-минутые периоды в течение 24 ч; SDNNindex (мс) - среднее стандартное отклонение синусовых интервалов RR за 5-минутные периоды 24-часовой записи; pNN50 (%) - процентное различие между соседними интервалами RR, разница между которыми превышает 50 мс; rMSSD (мс) - среднее квадратичное отклонение разниц между соседними интервалами RR за 24 ч. Спектральный анализ ВСР с математической точки зрения является более сложным, так как основан на обработке сигнала с помощью быстрого преобразования Фурье и заключается в изучении мощности колебаний ритма сердца в различных диапазонах частот (или распределения мощности как функции частоты). Мощность колебаний в высокочастотной полосе спектра (0,15-0,401 Гц, что соответствует периоду 2,5-6,7 с) определяется парасимпатической активностью. Мощность колебаний в низкочастотном диапазоне (0,04-0,15 Гц, что соответствует периоду 7-25 с) обусловлена преобладанием симпатической нервной системы. Сверхнизкочастотные колебания ритма сердца в диапазоне частот 0,003-0,04 Гц или 25-333 с) связаны с изменением активности ренин-ангиотензиновой системы и терморегуляции.

В настоящем исследовании ставилась цель: проанализировать ВСР у больных гипертонической болезнью и ИБС (ангиогенным кардиосклерозом), получающих различные препараты. Изучены исходные и заключительные Холтеровские регистрации ЭКГ 50 больных обоего пола среднего возраста 52,5±1,3 года. Больные рандомизировались для последующего 2-месячного использования гипотензоров и коронаролитиков по 10 человек: кардикс (по 20 мг/сут), норваск (5 мг) и нифедипин (30 мг), верапамил (120 мг), атенолол (50 мг), эналаприла малеат (5 мг). Компьютерная обработка данных осуществлялась с помощью программы «Премьера 4.0» Холтеровского монитора фирмы «DRG International» (США). Распечатывались полнопротокольные заключения, содержащие временные и спектральные показатели ВСР наблюдаемых больных.

В группе больных, получающих ингибиторы АПФ, отмечался больший прирост SDNN, чем в остальных (на 14%). При сравнении временных показателей ВСР между группами установлено достоверное увеличение SDNN, SDANN и pNN50 у пациентов, получавших дигидропиридиновые антагонисты кальция, по отношению к пролонгированным нитратам (p=0,06-0,01). Влияние ингибиторов АПФ на временные параметры ВСР достоверно уступало эффекту кальциевых блокаторов. Возможно, это связано с учащением сердечного ритма при назначении дигидропиридиновых производных. Назначение кардиоселективного бета-блокатора приводило к средней степени выраженности улучшения SDNNindex (индекса вариабельности) по сравнению с кардиксом (p<0,01).

Следует отметить, что достоверного различия гипотензивной эффективности назначаемых препаратов между группами получено не было. Установлено, что изучаемые фармакологические средства по-разному влияли на спектральные составляющие ВСР. Например, при использовании кардикса выявлялась тенденция к возрастанию мощности высокочастотной составляющей спектра ВСР на 24,2% преимущественно в ночные часы регистрации ЭКГ (р<0,1). Это достоверно коррелировало с временными показателями ВСР, ответственными за высокочастотные колебания (увеличение RMSSD на 30%). Лечение ингибиторами АПФ способствовало повышению ВСР наблюдаемых больных, причем прирост высокочастотной части спектра отмечался как в часы бодрствования (на 30%), так и особенно в период сна (в 2,3 раза).

Эти изменения характеризовались статистически значимым увеличением размаха интервалов RR, разница между которыми превышала 50 мс (pNN50 в 1,8 раза). При наличии у больных клинического гипотензивного эффекта и отсутствии ангинозных приступов отмеченные особенности ВСР, возможно, свидетельствуют о различной степени выраженности циркадианного механизма действия пролонгированных ингибиторов АПФ и нитратов, особенно с использованием их в вечерние часы. Верапамил, значительно урежающий суправентрикулярную экстрасистолию у наблюдаемых больных (о чем мы указывали в других исследованиях), также положительно изменял мощность высокочастотных составляющих спектра ВСР как в дневное (прирост на 29,7%), так и в ночное время (соответственно, в 2,1 раза). Достоверных спектральных различий гармоник и временных параметров ВСР после курсового применения дигидропиридиновых антагонистов кальция и кардиоселективного бета-блокатора выявить не удалось. Очевидно, это связано с малым числом обследуемых больных либо с особенностями реагирования автономной нервной системы, уравновешивающей симпатические колебания при всасывании нифедипина. Кроме того, назначение атенолола приводило к достаточному урежению частоты сердечных сокращений, что также свидетельствовало о наличии компенсаторных парасимпатических влияний на миокард и сосудистый тонус. Прогностический риск внезапной смерти пациентов, рассчитываемый программным методом по величине SDNN, был низким, то есть находился в диапазоне 100-150 мс.

Таким образом, по нашим данным, несмотря на достаточный гипотензивный эффект атенолола и норваска, эти препараты не улучшали показатели ВСР и поэтому могут использоваться для кратковременных курсов гипотензивного лечения. Лекарственными средствами выбора, позволяющими достигнуть одновременно стойкого положительного гипотензивного эффекта и улучшения временных и частотных показателей ВСР, являются ингибиторы АПФ, пролонгированные нитраты в сочетании с верапамилом. Компьютерный анализ параметров ВСР позволяет дифференцированно подходить к назначению антиаритмических и гипотензивных средств. Продолжение проспективных исследований в этом направлении улучшит качества лечения и жизни пациентов.

Т.Н.Шелахаева

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДИНАМИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СЛОЖНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Поликлиника МГКБ N 10, г. Челябинск

В повседневной практике участковых врачей и кардиологов значительную часть составляют больные с нарушением ритма и проводимости сердца. В настоящее время одним из важных методов диагностики нарушений ритма сердца стало длительное холтеровское мониторирование ЭКГ (ДЭКГ). В поликлинике МГКБ N 10 этот метод успешно применяется с 1993 г. на системе «Кардиотехника-1000», а с 1995 г. на системах «Кардиотехника-2000» (фрагментарная запись ЭКГ) и «Кардиотехника-4000», обеспечивающая непрерывную запись ЭКГ в течение суток. Всего за этот период проведено 1059 исследований. Широкое применение в лечении больных нарушениями ритма сердца бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция из групп верапамила и дилтиазема, других антиаритмических препаратов требуют уточнения характера нарушений ритма и проводимости сердца для обеспечения адекватного контроля лечения, что позволяет метод ДЭКГ в амбулаторных условиях.

Цель исследования: Выявление частоты встречающихся нарушений функции синусового узла и атриовентрикулярного проведения, ограничивающих назначение адекватной антиаритмической терапии.

Материал и методы: Обследовано 205 больных по поводу различных заболеваний сердечно-сосудистой системы в возрасте от 17 до 77 лет. Всем больным проводилась регистрация ЭКГ покоя и ДЭКГ в течение суток кардиомониторами «Кардиотехника - 2000, - 4000» (фирма «Инкарт», Санкт-Петербург). В группу не включались больные с экстрасистолической аритмией. Всем больным накануне исследования отменялись антиаритмические препараты.

Результаты: В 85% случаев на ЭКГ покоя отмечался синусовый ритм. При проведении ДЭКГ у 42% отмечены нарушения ритма и проводимости сердца: эпизоды фибрилляции предсердий (4 комплекса и более), групповая наджелудочковая экстрасистолия, атриовентрикульрная блокада II - III степени, синоаурикулярная блокада, периоды асистолии более 2 секунд. Распределение больных в зависимости от пола, возраста и фонового заболевания представлены в таблице.

Примечание: ДМ - дистрофия миокарда, ТБС - тахи-бради синдром

Из таблицы видно, что основная возрастная группа, где встречаются наиболее часто значимые нарушения ритма и проводимости сердца старше 50 лет (89,5%), большая часть - женщины (56%). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) наблюдалась в 53% случаев. У 18 больных (21%) отмечено наличие дисфункции СУ, чаще в старшей возрастной группе. СССУ отмечен у 7 больных (0,08%). У 15 больных (17%) имелись сложные нарушения ритма и проводимости сердца (тахи-бради синдром). Основной причиной развития нарушений ритма и проводимости сердца является ишемическая болезнь сердца. У 22 больных (26%) из группы с отмеченными нарушениями ритма и проводимости сердца имели существенные ограничения для проведения антиаритмической терапии, значительная часть из них нуждается в имплантации искусственного водителя ритма сердца (ИВР). Таким образом, при проведении ДЭКГ были выявлены нарушения ритма и проводимости, которые не нашли свое отражение на ЭКГ покоя.

Выводы:

1. ДЭКГ является информативным методом диагностики нарушений ритма и проводимости сердца.

2. Показанием для проведения ДЭКГ в поликлинических условиях у больных с нарушениями ритма и проводимости сердца является необходимость проведения антиаритмической терапии, особенно у лиц старшей возрастной группы.

3. Выявление нарушений функции СУ, АВ проведения позволяют проводить коррекцию антиаритмической терапии и своевременно решать вопросы хирургического лечения нарушения ритма и проводимости сердца.

Н.С.Шитова, В.Г.Озеров, О.Ю.Савельева, И.В.Глейх

ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ВТОРЫМ ТИПОМ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Архангельская государственная медицинская академия, Россия

Диабетическая автономная кардиальная нейропатия является частым осложнением сахарного диабета (СД) второго типа, однако выявляется редко и, в основном, на поздних стадиях. Многочисленными исследованиями доказано, что наиболее чувствительным методом ранней диагностики автономной нейропатии является 24-часовое мониторирование ЭКГ с последующим анализом вариабельности ритма. Целью нашего исследования было выявление распространенности и степени выраженности нарушений автономной регуляции у больных 2 типом СД в зависимости от стажа диабета и наличия осложнений.

Обследовано 54 пациента со вторым типом СД: 21 мужчина и 33 женщины, средний возраст 58,5±0,8 лет. Статистические показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) определялись при помощи системы холтеровского мониторирования EPICARDIA фирмы Hellige. Методом корреляционного анализа выявлена достоверная связь между стажем СД и ВРС: для показателя r-MSSD, характеризующего парасимпатический тонус, r=-0,46 (p<0,01), для показателя SDNN, характеризующего суммарный эффект вегетативной регуляции, r=-0,32 (p<0,05). Показатели ВРС в первые 10 лет заболевания не различались. Наибольшее снижение всех показателей наблюдалось у больных со стажем диабета более 10 лет (см. таблицу 1).

Таблица 1. Показатели ВРС (M±m) у больных СД в зависимости от стажа заболевания