ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 56-67
| |
| | | Номера и рубрики ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 56-67 |
Е.О.Обухова, О.К.Ненастьева, Е.Г.Рунова
Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко, Нижний Новгород, Россия
Как известно, причинами развития сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете являются специфические расстройства метаболизма миоцитов. В первую очередь нарушения энергетического обмена, которые являются пусковым механизмом функциональных и структурных изменений миокарда. Одним из корректоров подобного рода нарушений является тиоктацид, выпускаемый фирмой "Asta Medica AG". Целью нашего исследования явилось изучение влияния тиоктацида на течение диабетической кардиомиопатии.
Материал и методы. В исследование были включены 25 человек, страдающих сахарным диабетом I типа с длительностью заболевания от 5 до 10 лет, средний возраст 24,35±7,79 года. Для изучения вегетативного баланса использовался комплекс суточного мониторирования ЭКГ "Астрокард" Россия. Изучались, как долгосрочные временные и спектральные характеристики, так и изменения вегетативного баланса при ортопробах. Все параметры исследовались до лечения и после курса инъекций тиоктацида. В контрольную группу (КГ) вошли 40 здоровых обследуемых сопоставимого возраста.
Результаты исследования. При анализе оказалось, что у больных СД I типа имеется выраженное снижение комплексного показателя вариабельности сердечного ритма или SDNN=73,3±6,5 по сравнению с нормой 159,58±22,3. Для оценки реактивности ВНС применялись ортостатические пробы: запись ЭКГ в положении лежа и в течении 5 мин. после перехода в вертикальное положение. Спектр мощности рассчитывался в четырех диапазонах - 1 (0,003-0,01Гц), отражающий влияние высших надсегментарных центров вегетативной регуляции, 2 (0,01-0,07Гц), свидетельствующий о влиянии гуморальных факторов (ренин-ангиотензиновая система, кальций, гормоны щитовидной железы и т.д.), 3 (0,07-0,15Гц) отражающем симпатические и 4 (0,15-0,40Гц) парасимпатические влияния на сердце. На спектрограмме в покое отчетливо видно, как у больных СД I типа снижена тотальная мощность спектра, отсутствуют характерные волновые пики в 4 ("парасимпатическом") диапазоне спектра, что отражает парасимпатическую денервацию. При активном ортостазе у больных СД в отличие от здоровых лиц менее выражен "всплеск" симпатической регуляции тонуса нервной системы, что отражает начальные проявления симпатической вегетопатии. Суточные спектральные характеристики отражают нарушение нормального циркадного ритма сердца (циркадный индекс 1,16±0,08) в сравнении с нормой (ЦИ=1,38±0,08), где в дневные часы преобладает симпатическая и в ночные - парасимпатическая регуляция. После проведенного курса лечения тиоктацидом отмечено резкое увеличение SDNN (более 25%). Возросла общая мощность спектра колебаний за счет достоверного роста, как парасимпатической, так и симпатической составляющих. Проводимая терапия привела к появлению физиологических волновых пиков в низкочастотных диапазонах при ортопробах, характерных для здоровых добровольцев. Возрос ЦИ до 1,25±0,05,что говорит о восстановлении циркадности вегетативного гомеостаза паттерн.
Заключение. Применение курсовой терапии тиоктацидом оказывает нормализующее действие на вегетативный гомеостаз пациентов, страдающих СДI типа.
В.А.Овчинникова
Городская многопрофильная больница N 2, г. Санкт-Петербург
Среди многочисленных форм артериальных гипотензий (АГ) эссенциальная гипотензия с цифрами АД ниже 100/60 мм рт. ст. наблюдается у 2-4% населения. Суточное мониторирование АД (СМАД) не нашло широкого распространения для диагностики эссенциальной гипотензии. Целью настоящей работы явилось изучение суточного профиля АД (СПАД) при эссенциальной гипотензии по характеристике средних значений и вариабельности всех показателей СМАД с оценкой суточного ритма АД. Пациенты со вторичной АГ в исследование не включались.
Обследованы 80 пациентов с показателями АД: ниже 100/60 мм рт. ст. для лиц до 25 лет и ниже 105/65 мм рт. ст. для лиц старше 25 лет. У всех пациентов АГ носила продолжительный и устойчивый характер. Исследуемая группа состояла из 69 женщин (86,1%) и 11 мужчин (13,9%). Средний возраст пациентов составил 34,4±1,5 года (от 18 до 66 лет). Возрастных различий между мужчинами и женщинами не было: средний возраст мужчин составил 36,9±4,8 года, женщин - 34,0±1,6 года (t=0,67; p>0,10). 24-часовое мониторирование АД выполнено в стационаре при относительно стандартной физической активности пациентов, без периодов дневного сна, на фоне отмены всех препаратов, способных влиять на артериальное давление. Результаты СМАД 8 пациентов исключены из анализа, так как у них наблюдались транзиторные нарушения ночного сна, связанные с проведением мониторирования. Подробная математическая обработка полученных данных СМАД с использованием корреляционного, факторного и последовательным применением кластерного анализа позволили выделить группу больных, имеющих достоверные отличительные особенности суточного профиля АД, которые могут считаться дифференциально-диагностическими в выявлении лиц со стойкой артериальной гипотензией.
Мы полагаем, что "монотонная" суточная кривая АД с низким СПАД ("нондипперы" на фоне снижения среднедневных значений САД) является признаком устойчивой АГ (44,4% наблюдений), которая при склонности к тахикардии может сопровождаться вегетативной дисфункцией (13,8% наблюдений) или при нормосистолии оказаться самостоятельным заболеванием (эссенциальной артериальной гипотензией), при котором имеются сердечно-сосудистые проявления, но отсутствуют проявления вегетативной дистонии (30,6% наблюдений).
В.И.Петров, Ю.М.Белозеров, М.Я.Ледяев, И.В.Леонтьева, Л.И.Агапитов
НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва, Медицинская академия, Волгоград, Россия
Предлагается метод оценки суточного ритма артериального давления (АД) у детей в естественных условиях с использованием носимых мониторов АД с целью повышения качества диагностики гипертензивных и гипотензивных состояний в педиатрии. Основными показаниями для проведения суточного мониторирования АД (СМАД) являются: артериальная гипертензия (АГ), артериальная гипотензия, синкопальные состояния, кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях, колебания АД, гипертензия «белого халата» (white coat hypertension), рефрактерная к медикаментозной терапии АГ. Абсолютных противопоказаний к применению метода СМАД в педиатрии нет. Из возможных осложнений следует отметить: отек предплечья и кисти, петехиальные кровоизлияния, контактный дерматит. С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний, не следует проводить СМАД детям с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека дистальной части конечности и контактного дерматита, манжетку следует накладывать не на обнаженное плечо, а на рукав тонкой сорочки.
Значения между 90 и 95 перцентилями следует расценивать как «высокое нормальное АД». Выделение понятия «высокое нормальное АД» с одной стороны позволяет избежать гипердиагностики АГ и не наносит психическую травму ребенку и его родителям, с другой предполагает выделение группы риска по возможности формирования АГ, требующей профилактических мероприятий и динамического наблюдения. За артериальную гипертензию принимали значения АД выше 95 перцентилей. За артериальную гипотензию принимали значения АД ниже 5 перцентилей.
Суточное мониторирование артериального давления показало, что средние дневные величины АД достоверно меньше, чем значения, полученные при случайном измерении АД днем. Первоначально сформированная группа подростков с артериальной гипертензией, диагностированной по результатам случайных измерений, оказалась неоднородной после проведения СМАД. Только 41% пациентов имели результаты СМАД, превышающие значение 95 перцентили, т.е. подтвердили наличие артериальной гипертензии. У 35% подростков отмечался нормальный суточный профиль артериального давления после проведения СМАД - эту группу можно охарактеризовать как детей с «гипертензией белого халата». И у 24% пациентов среднее значение артериального давления за различные временные интервалы не превышало 95 перцентиль для соответствующего пола, возраста и роста, но наблюдались патологические значения индекса времени и/или коэффициента вариации.
Для характеристики суточного профиля АД у детей со средним артериальным давлением менее 95-ого перцентиля, но с величиной индекса времени, превышаюшей нормативные значения, а так же с высокой вариабельностью артериального давления в течение суток, мы предлагаем термин «нестабильное артериальное давление».
Нестабильное артериальное давление - это состояние, при котором среднее АД, по результатам СМАД, меньше значения 95 перцентиля в течение какого-либо интервала времени, но индекс времени и/или коэффициент вариации превышают нормативные величины.
С.В.Петров, Т.С.Сюрюкина, В.И.Петров, Г.И.Емельянова, В.И.Бакшеев
52 Консультативно-диагностический центр МО РФ
Пролабирование клапанов сердца (ПКС), по данным литературы, выявляется в различных популяциях населения страны от 4 до 22%, а у кардиологических больных - до 30%. Основными жалобами пациентов с этой патологией являются: чувство перебоев в работе сердца и сердцебиения, возникающие, как правило, в течение суток после интенсивных физических нагрузок (ФН), дискомфорт и неопределенного характера неинтенсивные боли в прекардиальной области без чёткой связи с ФН, которые могут отрицательно влиять на уровень физической работоспособности (ФР).
С целью уточнения частоты и характера нарушений сердечного ритма (НСР) и проводимости у пациентов с ПКС было обследовано 116 пациентов в возрасте от 18 - 50 лет (средний возраст 30,7 лет) с пролабированием митрального (ПМК), трикуспидального клапанов (ПТК) и сочетанием их (ПМК+ПТК). У 75 человек диагноз был установлен при обследовании по поводу вышеуказанных жалоб, остальные пациенты были асимптомными и обследовались в порядке скринига кардиологических заболеваний. Всем исследуемым проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование с электрокардиографией (ЭКГ) покоя, велоэргометрией (ВЭМ), холтеровским мониторированием ЭКГ ХМ, ЭХО-КГ. Проанализирована зависимость частоты и характера НСР и проводимости в 3-х возрастных группах: 1-я группа в возрасте 20-30 лет - 62 чел., 2-я - 31-40 лет - 38 чел., 3-я - 41-50 лет - 16 чел. В зависимости от клапанной локализации пролабирования НСР наблюдалось при ПМК у 46 чел., ПТК - 26 чел., ПМК+ПТК - 44 чел. По данным ЭКГ в покое НСР и проводимости не было зарегистрировано.
По результатам ВЭМ частота НСР и проводимости в форме желудочковой экстрасистолии на пике нагрузки отмечена только у одного пациента 3-й группы с сочетанным ПМК+ПТК. Во всех остальных случаях снижения ФР не было, толерантность к ФН составила в среднем 175 Вт. Критерием прекращения ВЭМ было достижение субмаксимальной (85% от максимальной) частоты сердечных сокращений. Следует отметить, что 24 (20%) пациента из всех возрастных групп через 2 - 18 часов после ВЭМ отметили чувство сердцебиений и дискомфорта в области сердца, из них 12 человек были с сочетанным пролабированием клапанов.
При анализе данных ХМ НСР и проводимости были выявлены у 42 (36%) обследованных. При этом частая желудочковая экстрасистолия выявлялась у 26%, частая суправентрикулярная экстрасистолия - у 19%, пароксизмальные суправентрикулярные тахиаритмии - у 19%, миграция водителя ритма по предсердиям - у 18%, преходящие АВ-блокады 1-2 степени, неполные блокады ножек пучка Гиса - у 10% и синдром WPW - у 8%. Частота выявления НСР и проводимости по группам распределилась следующим образом: 1-я - 26%, 2-я - 42%, 3-я - 62%. При этом НСР у пациентов с ПМК наблюдались в 32%, с ПТК - в 31%, а с ПМК+ПТК - в 46%. НСР чаще всего отмечались в старшей возрастной группе у лиц с сочетанным пролабированием клапанов сердца.
Таким образом, ХМ является важным методом диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости с пролабированием клапанов сердца, как у симптомных, так и асимптомных пациентов. Это позволяет, в дальнейшем, выработать правильную тактику ведения больных, направленную на предотвращение прогрессирования пролабирования клапанов сердца, уменьшение гемодинамической нагрузки и профилактику нарушений ритма сердца.
Е.А.Петрова, М.М.Танашян
Москва, НИИ неврологии РАМН
В рамках концепции гетерогенности ишемического инсульта (ИИ) продолжают изучаться и уточняться кардиогенные причины развития церебральной ишемии. Важное место среди них занимают нарушения ритма сердца. Одним из наиболее информативных методов диагностики аритмий является холтеровское мониторирование (ХМ).
Цель исследования. Изучение клинико-диагностического значения ХМ у больных с ИИ.
Объем и методы. Обследовано 83 пациента (56 мужчин и 27 женщин, средний возраст 60,1±10,8 лет) с ИИ. Для верификации диагноза всем больным было проведено комплексное обследование, включающее ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий головы, компьютерную и МР томографию головного мозга, трансторакальную и чреспищеводную Эхо-КГ, а также изучение широкого спектра гемостатических и гемореологических параметров. Исходя из основной цели работы всем больным было проведено ХМ с продолжительностью исследования 24 часа (Icar 21). По совокупности данных клинико-инструментального обследования с учетом анамнестических данных и особенностей клинической картины заболевания в каждом случае был определен ведущий механизм развития ишемического инсульта. 31,3% больных составили группу кардиоэмболического инсульта (КЭИ), 33,7% - группу атеротромботического, 12% - группу гемодинамического инсульта (ГДИ), лакунарный инсульт наблюдался в 20,4% случаев и у 2,4% пациентов инсульт развился по механизму гемореологической микроокклюзии.
Результаты и обсуждение. Проведение ХМ, в отличие от стандартной ЭКГ, позволило выявить почти у 80% больных с ИИ различные нарушения ритма и проводимости сердца. При сопоставительном анализе пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) достоверно чаще (р<0,05) встречалась в группе больных с КЭИ, составляя 57,7%. У больных с КЭИ определялись различные источники кардиоцеребральной эмболии (КЦЭ), причем ПМА имела наибольшее значение, составляя 46,1%. В половине случаев она протекала клинически асимптомно и была выявлена впервые с помощью ХМ, что позволило в ряде случаев установить причину ишемического инсульта, переводя его из группы инсульта с неясной этиологией в группу КЭИ. Такая скрытая ПМА составила 27% в структуре причин КЦЭ. КЦЭ была сопряжена с преимущественными изменениями в плазменном звене гемостаза (уровнями фибриногена, антитромбина III, протеина С, D-димера), тогда как при других механизмах развития инсульта преобладали изменения тромбоцитарно-сосудистого звена.
В группе больных с ГДИ было выявлено, что данный подтип ИИ патогенетически неоднороден и в основном является кардиогенным по своему происхождению. Причем в 60% случаев важную роль в патогенезе сосудистой мозговой недостаточности сыграла кардиальная патология, приводящая к снижению минутного объема сердца (МОС). Так, непосредственной причиной развития ГДИ явились "немые" эпизоды ишемии миокарда, а также эпизоды выраженной брадикардии, обусловленные синдромом слабости синусового узла или атрио-вентрикулярной блокадой. Данные изменения были выявлены только с помощью ХМ.
Заключение: Самостоятельное значение в развитии КЭИ принадлежит ПМА. В патогенезе ГДИ решающее значение может имееть кардиальная патология, приводящая к снижению МОС. Асимптомное течение большинства выявленных изменений подтверждает необходимость проведения ХМ всем больным с ИИ, что значительно расширяет возможности диагностики ведущего мезанизма развития церебральной ишемии и оптимизации терапии с учетом патогенетической гетерогенности ИИ.
В.М.Провоторов, А.В.Будневский, В.И.Золоедов, Е.А.Слюсарев
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко
Известно, что неблагоприятный личностный профиль может отрицательно влиять на состояние иммунитета и вегетативного гомеостаза, что связано с изменениями в функционировании нейроэндокринной системы у лиц с различными психологическими особенностями (Gorman G.M. et al., 1990; O.Leary A., 1990). У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) отмечается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и повышение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови (Карпов Р.С. и соавт., 1989). Возможности использования иммунокорректоров для терапии психологических нарушений и коррекции вегетативного гомеостаза до настоящего времени остаются практически не изученными.
Цель работы - изучить возможность использования тимогена (Ти) для коррекции психологического статуса и вегетативного гомеостаза больных ИБС.
В исследование было включено 46 человек. Основную группу составили 26 мужчин с диагнозом: ИБС, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст - 49,1±1,3 года). Диагноз ИБС ставился на основе общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных критериев. Иммунный статус оценивали до и после лечения Ти с помощью иммунологических тестов I-II уровня. Иммунологическую недостаточность I степени диагностировали при снижении или повышении от нормы показателей иммунограммы на 1-33%, II степени - на 34-66%, III степени - 67% и более. Вариабельность ритма сердца (ВРС) оценивали с помощью временного анализа коротких участков вариационной пульсограммы.
Психологические особенности личности изучали до и после терапии Ти с помощью сокращенного варианта методики многостороннего исследования личности - СМОЛ. Всем пациентам с иммунной недостаточностью II-III степени однократно проводили терапию Ти (1 мл 0,01% р-ра в/м в течение 5 дней). Препарат вводился вечером в 18-19 ч. Контрольную группу составили 20 мужчин, получавших только обычную терапию ИБС без использования иммуномодуляторов. Психологическое тестирование проводили в обеих группах до и после терапии Ти. Математическая обработка статистических данных проводилась на компьютере IBM PC 486 с применением пакета программ STATGRAPHICS с использованием непараметрического (метод Уилкоксона) и параметрического (метод Стьюдента) критериев.
Среди обследованных лиц основной группы иммунодефицит I степени был у 10 человек (38,5%), II степени - у 14 пациентов (53,8%), III степени - у 2 (7,7%). При сравнительном анализе усреднённых профилей СМОЛ у обследованных основной группы до коррекции Ти выявлено характерное повышение по 1, 2, 3, 7 шкалам, соответствующее астено-ипохондрическому синдрому. Аналогичные изменения личностного профиля были характерны и для обследованных основной группы. После курса терапии Ти у 15 пациентов (57,7%) отмечалось достоверное снижение показателей по 7 шкале («тревоги») в среднем на 12,2±2,6 балла. У остальных пациентов показатели шкалы тревожности остались без изменения. В контрольной группе показатель тревоги снизился у 3 пациентов (15%). Различия между основной и контрольной группами были статистически значимыми (p<0,05). Анализ динамики показателей ВРС не выявил статистически значимых изменений индекса напряжения регуляторных систем (ИН) и коэффициента монотонности (КМ) после терапии Ти.
Таким образом, Ти оказывал анксиолитическое действие, коррелирующее с его положительным влиянием на иммунный статус больных ИБС. Подобное воздействие Ти может быть связано как с его иммуномодулирующим действием, так и со слабыми антиадренергическими свойствами препарата, доказанными в эксперименте (Филиппова О.В., 1995). Полученные нами результаты обуславливают необходимость проведения более углубленного исследования анксиолитических свойств тимогена с целью последующего его использования в кардиологической практике в качестве психокорректора.
Т.В.Ростовцева, Р.Д.Ахмедов, И.С.Батьянов
Ивано-Матрёнинская детская клиническая больница, институт усовершенствования врачей, г. Иркутск, Россия
Известны циркадные околомесячные и прочие ритмы колебаний тонуса вегетативной нервной системы, что естественно отражается на частоте сердечных аритмий. Менее изучены сезонные колебания встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости.
Целью данного исследования явилось изучение сезонных колебаний встречаемости аритмий сердца у пациентов кардиологической клиники г. Иркутска: больных миокардитами, нейроциркуляторной дистонией, врождёнными и приобретёнными пороками сердца, болезнью Кавасаки и другими.
Для этого в 1997-1999 гг обследованы 462 ребёнка обоего пола в возрасте 1-20 лет: зимой (декабрь, январь и февраль месяцы) 112 человек (24,2% от общего числа), весной (март, апрель, май) 120 человек (26,2%), летом (июнь, июль, август) 117 человек (25,3%) и осенью (сентябрь, октябрь, ноябрь) 103 человека (22,3%). Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) выполняли в течение 24 часов на аппарате Кардиотехника-2000 (фирма Инкарт, Санкт-Петербург) с фрагментарной записью, после предварительного ЭКГ-обследования.
При этом обнаружилось: угрожающие брадикардии ночью встречались чаще весной и летом (45,8% и 41,9% соответственно), по сравнению с осенью (32,0%) и зимой (28,6%) (р<0,05). Синоатриальные блокады 2 степени наблюдались реже зимой (31,8%) по сравнению с другими сезонами (48,5 - 52,1 - 51,5%) ). Синдром слабости синусового узла выявляли чаще летом (87,0%) и осенью (68,9%) по сравнению с зимой (56,2%) и весной (54,1%) (р< 0,05). Синдром же удлинённого интервала QT встречался чаще летом и осенью (66,6% и 50,6%), чем зимой и весной (37,6% и 38,3% соответственно) (р<0,05). Другие нарушения сердечного ритма и проводимости: экстрасистолия, парасистолия, пароксизмальные тахикардии, миграция водителя ритма по предсердиям, замещающие ритмы и комплексы, атриовентрикулярные блокады, синдром WPW существенных сезонных колебаний не обнаружили.
Таким образом, проведённые с помощью ХМ исследования показали, что в холодный период года у детей с сердечно-сосудистой патологией реже, чем в тёплый период, наблюдаются синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, а также синдром удлиннённого интервала QT. Выявленные сезонные колебания частоты сердечных аритмий целесообразно учитывать при формировании лечебной тактики у подобных больных.
Т.В.Ростовцева, Р.Д.Ахмедов, Е.И.Батьянова, И.С.Батьянов
Ивано-Матрёнинская детская клиническая больница, институт усовершенствования врачей, г. Иркутск, Россия
Целью настоящей работы явилось изучение структуры сердечных аритмий у детей - пациентов кардиологической клиники в Западном Прибайкалье.
В 1997-1999 гг обследовано 462 ребёнка в возрасте от 4 месяцев до 20 лет обоего пола (соотношение мальчиков и девочек составило 1:1,14), которые проходили стационарное обследование и лечение по поводу нейроциркуляторной дистонии, врождённых и приобретённых пороков сердца, миокардитов, болезни Кавасаки, идиопатических аритмий и пр. Холтеровское мониторирование ЭКГ производили на аппарате Кардиотехника-2000 (фирма "Инкарт", Санкт-Петербург) по стандартной методике.
Наиболее частыми находками явились отклонения, в значительной степени обусловленные ваготонией: угрожающая брадикардия ночью (31,8% случаев), повышение (29,4%) или снижение циркадного индекса (28,1%), синоатриальные паузы (до 1,5 сек - 68,4%, более 1,5 сек - 15,8%), замещающие наджелудочковые ритмы (23,6%), суправентрикулярная миграция водителя ритма (44,2%), синоатриальная блокада 2 степени (44,8%), атриовентрикулярная блокада 1 степени (14,5%), 2 и 3 степени (1,7 и 0,2% соответственно), синдром слабости синусового узла различной степени тяжести по критериям М.А. Школьниковой (1999) (71,5%). Эти аритмии наблюдались равномерно во всех возрастах, чаще у мальчиков, чем у девочек (соотношение 1,4:1,0).
Тахиаритмии наблюдались реже. Так, суправентрикулярная экстрасистолия зарегистрирована в 19,9% случаев, желудочковая экстрасистолия 1-2 градаций - в 6,9% случаев. Суправентрикулярная парасистолия встречалась у 11,0%, желудочковая парасистолия - у 4,3% больных. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия зафиксирована в 9,5% случаев, мерцательная аритмия - в 1,3% случаев.
У 46,9% пациентов имело место удлиннение интервала QT. Однако ни одного случая желудочковой тахикардии не зарегистрировано. Это ставит под сомнение синдром удлиннённого интервала QT как предиктор желудочковых тахикардий у детей. Постоянный феномен WPW наблюдался в 2,6% случаев. Таким образом, в спектре аритмий сердца у детей - пациентов кардиологической клиники г. Иркутска значимо преобладали нарушения автоматизма и проводимости, обусловленные повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Синдром удлиннённого интервала QT в детском возрасте очевидно не играет столь важную, как у взрослых, роль предиктора желудочковых тахиаритмий. Референтным методом диагностики сердечных аритмий у детей является холтеровское мониторирование ЭКГ.
С.Н.Свиридов, В.Ю.Новиков
Смоленская государственная медицинская академия
Целью исследования явилось изучение эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла малеата (эднит, фирма "Гедеон Рихтер", Венгрия) у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (АГ).
Влияние эднита на суточный профиль АД изучено у 58 больных: 54 - с мягкой АГ, 4 - с умеренной АГ. Среди пациентов были 11 женщин и 47 мужчин, средний возраст которых составил 44,8±2,2 года, длительность заболевания - 11,5±2,3 лет. За 7-10 дней до исследования отменялись все антигипертензивные и влияющие на уровень АД препараты. Эднит назначался в дозе 5-20 мг/сут (разовая доза 5-10 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки) в течение 6 недель. При подборе оптимальной терапевтической дозировки ориентировались на самочувствие пациентов и динамику "офисного" (клинического) АД. В качестве критерия оценки гипотензивного эффекта использовали динамику диастолического АД (ДАД): достижение уровня 90 мм рт. ст. и менее - хороший эффект; снижение ДАД на 5-10 мм рт. ст. и более, но не до 90 мм рт. ст.- удовлетворительный; отсутствие снижения ДАД или его повышение - неудовлетворительный эффект. Всем больным до и после лечения эднитом проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) при помощи амбулаторного монитора МДП-НС-01 (Россия). Гипотензивный эффект препарата оценивали по следующим показателям: средним цифрам систолического АД (САД), ДАД и среднединамического АД (СДД) за сутки, индексам времени (ИВ) и нормированным индексам площади (ИПН) САД и ДАД за сутки, степени ночного снижения (СНС) САД и ДАД за сутки. Исходный уровень среднесуточных цифр САД составил 144,8±2,3 мм рт. ст., ДАД - 95,45±1,8 мм рт. ст., СДД - 111,69±1,6 мм рт. ст.
Начальная доза эднита 5 мг/сут оказалась эффективной у 26 больных, 10 мг/сут - у 21 больного, 15 мг/сут - у 4 больных, 20 мг/сут - у 3 больных. У 4 больных (из них 3 пациентов с умеренной АГ) потребовалось комбинированная терапия: 20 мг/сут эднита и 25 мг гидрохлортиазида. Хороший эффект получен у 65,5% больных, удовлетворительный - у15,5% и неудовлетворительный - у 19% больных. В процессе лечения отмечено улучшение общего самочувствия у 50 больных, в том числе, уменьшение головных болей у 48, полное их прекращение у 2, улучшение сна у 23 больных. Самочувствие не изменилось у 4 пациентов, а ухудшение самочувствия выявлено у 4: усиление головных болей, тяжести в голове. У 1 больного возник непродолжительный сухой кашель, не потребовавший отмены препарата. По данным СМАД лечение эднитом давало выраженный антигипертензивный эффект и привело к достоверному (p<0,001) снижению среднесуточных цифр САД, ДАД, СДД, соответственно, на 9,25%; 10,34% и на 10,46%. Под влиянием препарата снизилась нагрузка давлением за сутки (p<0,001): ИВ САД уменьшился на 45,73%, ИПН САД - на 56,16%, ИВ ДАД - на 45,5%, ИПН ДАД - на 49,71%. Наблюдалась нормализация суточного ритма АД c увеличением СНС АД, которая к концу курса терапии составила для САД 10,56% против 7,2% до лечения эднитом, для ДАД - 11,89% против 8,41% до лечения. Таким образом, продолжительное применение эднита у больных мягкой и умеренной АГ оказывает выраженный гипотензивный эффект и способствует нормализации суточного ритма давления, что улучшает качество жизни пациентов.
С.А.Смакотина, Е.Н.Гуляева, О.Л.Барбараш
Кемеровский кардиологический диспансер, кафедра внутренних болезней N 2 КемГМА
Известно, что наличие функциональной и анатомической гетерогенности миокарда у больных ИБС ассоциируется с развитием электрической нестабильности и регистрацией феномена замедленной желудочковой активности (ППЖ). Показано, что психоэмоциональный стресс провоцирует злокачественные нарушения ритма сердца. В связи с этим целью исследования явилось изучение характера аритмогенности миокарда у больных ИБС на фоне моделированного психоэмоционального стресса.
Обследовано 30 больных стабильной стенокардией (СС) напряжения II-IV ФК в возрасте 50,2±1,5 лет, и 50 больных нестабильной стенокардией в возрасте 53±2,2 лет. У 46,6% пациентов СС, по данным суточного мониторирования ЭКГ (СМ), была выявлена желудочковая экстрасистолия II-IV градации по Lown. У 22,9% c НС выявлены аналогичные нарушения ритма (НР). Всем пациентам проведена стандартная ЭКГ с анализом дисперсии QT, ВЭМ, сигнал-усредненная ЭКГ (СУ-ЭКГ) и анализ вариабельности ритма сердца по Р.М.Баевскому. В качестве моделированного психоэмоционального стресса использовали нагрузочную стресс-пробу математический счет (МС).
В состоянии покоя больные НС отличается увеличением индекса напряжения регуляции ритма сердца (ИН), без различия показателей СУ-ЭКГ. В группе пациентов с НР отмечено достоверное увеличение ИН у больных с НС, и достоверное ухудшение показателей СУ-ЭКГ. При проведении стресс-пробы МС у больных НС выявлен феномен дисрегуляции ритма сердца со снижением ИН, наличие поздних потенциалов желудочков (ППЖ) увеличилось в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, тогда как у больных со СС осталось прежним. Пациенты с НР на фоне пробы МС отличались достоверным увеличением ИН, ухудшением показателей СУ-ЭКГ с увеличением более чем в два раза соотношения LAS-40/RMS-40 (р<0,001). Кроме того, у больных НС достоверно чаще провоцировались эпизоды коронарной недостаточности, проявляющиеся болевым синдромом, одышкой, смещением сегмента ST от изолинии.
Таким образом, можно думать, что необходимым и достаточным условием для развития нарушения ритма сердца у больных ИБС на фоне психоэмоционального стресса является дисбаланс вегетативной регуляции ритма и прогрессирующая фрагментация проведения возбуждения, создающая возможности для реализации механизма re-entry в миокарде желудочков сердца.
Т.Е.Смирнова
Удмуртский госуниверситет, г. Ижевск
Система кровообращения является лимитирующим фактором всего организма, поэтому к ее изучению привлечено огромное внимание исследователей. В основном изучается функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в покое, в то время как механизмы регуляции при различных стрессовых нагрузках остаются не вскрытыми.
Целью работы явилось изучение индивидуальных особенностей качества регуляции аппарата кровообращения путем анализа переходных процессов ритма сердца с использованием аппроксимирующей функции:
X (t) = C1 exp (-t/t1) + C2 exp (-t/t2) + n.
Нами была предложена двухэкспоненциальная функция для изучения переходных процессов. В ходе работы был найден алгоритм и разработана программа расчета параметров C1, C2, t1 и t2. Изучались переходные процессы сердечного ритма при ортоклиностатической пробе, статической нагрузке и восстановительный процесс после динамической нагрузки у 100 детей в возрасте 7-8 лет. Исходя из концепции Р.М.Баевского о двухконтурной системе управления ритмом сердца можно предположить, что параметры С1 и t1 - мощность и время реагирования центрального контура регуляции, а С2 и t2 - мощность и время реакции автономного контура управления в ответ на стрессовую нагрузку. В работах Н.И. Шлык (1985-91), Н.И.Шлык и соавторов (1992-96) установлены индивидуальные особенности механизмов вегетативной регуляции у детей в состоянии покоя. Ими выявлены дети с различным типом вегетативной регуляции (с преобладанием центральной или автономной). Нами установлена тесная зависимость качества переходных процессов при ортоклиностазе у детей от типа вегетативной регуляции. Так, у детей в ответ на ортостаз, мощность реакции центрального контура вегетативной регуляции была выше, а время реагирования существенно меньше, чем автономного контура. У детей с преобладанием механизмов центральной регуляции сердечного ритма эти изменения на ортостаз менее выражены по сравнению с детьми с преобладанием механизмов автономной регуляции. При переходе из ортостаза в клиностаз у детей резко уменьшается активность (мощность) и незначительно увеличивается время реагирования центрального контура вегетативной регуляции. При этом автономный контур, наоборот, незначительно повышает свою активность, но существенно увеличивается время его реагирования на клиностаз. У детей с преобладанием механизмов автономной регуляции эти изменения в ответ на клиностаз были существенно выраженными по сравнению с детьми с преобладанием центральной регуляции. Нами установлено, что после динамической нагрузки у 73,9% обследованных детей, переходной процесс сердечного ритма протекает ступенчато. После приседаний у детей с преобладанием автономных механизмов регуляции сердечного ритма время реакции автономного контура (t2) больше (p<0,05), чем у детей с преобладанием центральных механизмов регуляции. При статическом напряжении и расслаблении у детей с преобладанием автономных механизмов регуляции сердечного ритма мощность реакции центрального контура (С1) больше (p<0,001), а мощность реакции автономного контура (С2) меньше (p<0,001), чем у детей с преобладанием центральных механизмов регуляции.
Это позволяет сделать выводы о том что, активности механизмов вегетативной регуляции при переходе с одного уровня функционирования на другой при стрессовой нагрузке имеет количественное отличие у детей с преобладанием автономных и центральных механизмов управления сердечным ритмом. Полученные результаты могут быть использованы в функциональной диагностике, прикладной физиологии, клинической медицине.
Е.И.Соловьева, М.Ю.Сметанников, В.А.Тер-Ананьянц
Центральная Бассейновая больница Азово-Волго-Донского водного бассейна
В Центральной Бассейновой больнице г. Ростова-на-Дону более двух с половиной лет проводится суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (в дальнейшем - ХМ). За это время выполнено 362 суточных исследования. Этот метод входил в комплекс исследований больных ИБС, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) и других больных стационара. Целью исследования было выявление ишемии и нарушений ритма.
Материалы и методы. Среди обследованных 362 больных - 202 мужчины и 160 женщин в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст 49,7±0,9 года). По заболеваниям больные распределились следующим образом: больные с ИБС, cтенокардией напряжения - 146 чел; больные с сочетанием ИБС и ГБ - 45 чел; больные с НЦД, остеохондрозом (подозрение на ИБС) - 38 чел; больные с нарушением ритма - 126 чел; больные с синкопальными состояниями - 7 чел. Из кардиологических исследований помимо ЭКГ выполнялись ВЭМ, эхокардиография с допплерографией. При ГБ назначалось также суточное мониторирование АД. После периода адаптации 3-4 дня больным выполнялись вышеназванные исследования, в том числе и ХМ по общепринятой методике с помощью системы Brentwood 7700 Xolter System. По разрешению лечащего врача пациенты по