ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 47-56
| |
| | | Номера и рубрики ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 47-56 |
М.П.Леонтьева, А.Я.Панфилов, Л.Н.Анциферова, Е.П.Кириллова, Е.Ю.Емельянчик
Краевая детская больница, г. Красноярск
Целью работы явилось изучение структуры нарушений сердечного ритма и причинно значимых факторов данной патологии у детей, наблюдавшихся в КДБ. Проведено обследование 211 детей в возрасте от 3 до 15 лет (103 девочки и 108 мальчиков) методом электрокардиографии и холтеровского мониторирования. Распределение детей по возрастным группам (3-7, 8-11 и 12-15 лет) выявило, что дошкольники составили одну четвертую часть обследуемых. Подавляющее большинство пациентов были препубертатного и пубертатного возраста.
Анализ результатов исследования выявил, что самой многочисленной явилась группа больных с миграцией водителя ритма по предсердиям - 26% (отмечалась с одинаковой частотой у мальчиков и девочек), у 21% детей была выявлена суправентрикулярная экстрасистолия (чаще у мальчиков), у 17% - желудочковая экстрасистолия. В 4% случаев (преимущественно у девочек) встречались атриовентрикулярные блокады различной степени, у 5% наблюдаемых зарегистрирован суправентрикулярный ритм, у 2% - синоаурикулярная блокада. У 3% детей был диагностирован синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, явившийся основой для развития суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии в 2% случаев. У некоторых детей отмечалось сочетание нарушений возбудимости и проводимости, автоматизма и возбудимости миокарда. Они были отнесены в группу комбинированных аритмий, которая составила 32,4% от всех обследованных детей. В большинстве случаев клиническое течение заболевания было мало симптомным. Субъективные симптомы включали кратковременные боли в области сердца, усиленное сердцебиение, перебои в ритме сердца, головокружения и обмороки, быструю утомляемость.
Анализ вероятных причин нарушений ритма сердца выявил следующее. У половины детей отмечались симптомы вегетативной дисфункции и дополнительное исследование подтвердило наличие синдрома вегето-сосудистой дистонии. По результатам холтеровского мониторирования нарушения ритма в этой группе встречались преимущественно в ночное время, что указывает на функциональную природу их происхождения. У 4% детей случайное выявление изменений на электрокардиограмме, удовлетворительное общее состояние. Наследственная отягощенность по патологии ритма сердца позволили предположить врожденный характер заболевания. В остальных случаях выявить причину возникновения заболевания не удалось.
Таким образом, одной из наиболее частых причин нарушения ритма сердца у детей является вегетативная дисфункция в препубертатном и пубертатном периоде. Холтеровское мониторирование является важным методом диагностики, позволяющим охарактеризовать функции сердца, уточнить вероятные причины нарушения ритма и определить терапевтическую тактику.
С.Б.Лихачева
Башкирский государственный медицинский институт
Безболевая ишемия миокарда (БИМ) - объективно выявляемое преходящее нарушение кровоснабжения миокарда, не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Доказано, что наличие БИМ повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий в 2 раза, внезапной смерти в 5-6 раз. Важность выявления безболевой ишемии миокарда обусловлена еще и тем, что диагностика и тактика ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) опирается на наличие, частоту и интенсивность боли - основного симптома стенокардии. Но сложность регистрации бессимптомной депрессии сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях и воспроизведения во время нагрузочных проб не позволяет достоверно судить о тяжести течения заболевания.
Одним из доступных и достаточно информативных методов диагностики данной патологии является холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет длительно (в течение 24 часов) непрерывно регистрировать биоэлектрическую активность сердца в повседневной жизни пациента. С помощью холтеровской системы Medilog Excel 1 фирмы Oxford (Великобритания) мы получаем информацию о времени начала эпизодов безболевой ишемии миокарда, их продолжительности, величине и направлении смещения сегмента ST, характеристиках сердечного ритма. При оценке ишемии миокарда, наиболее важной в нашем исследовании, использовались следующие критерии: смещение сегмента ST на 1 мм на расстоянии 80 мс от точки j горизонтального или косонисходящего типа, продолжительностью более 1 минуты. Для исключения позиционных изменений сегмента ST и повышения достоверности выявления БИМ в начале мониторирования всем пациентам проводилась запись ЭКГ при различных положениях тела и проба с гипервентиляцией. Полученные данные представляются в таблицах в цифровом выражении и в виде трендов уровня сегмента ST, наклона сегмента ST и частоты сердечных сокращений.
Недостатком этого метода является ограниченная визуализация отдельных участков миокарда, снижающая чувствительность выявления эпизодов снижения коронарного кровоснабжения. В настоящее время разработан новый метод регистрации биоэлектрической активности сердца - интегральная электрокардиотопография по методике Р.З.Амирова. Регистрация биопотенциалов производится на диагностическом комплексе «КАД-03» фирмы «ДНК и К» г. Тверь. С помощью 90 однополюсных отведений ЭКГ, наложенных в 5 рядов вокруг грудной клетки, мы получаем возможность практически полной визуализации электрического поля сердца. Полученные данные представляются в виде скалярной картограммы, изопотенциальных карт всех зубцов, сводной таблицы амплитудно-временных характеристик комплексов, площадной картограммы патологических зон с указанием их локализации и распространения в процентах. Но это будет электрическая картина биопотенциалов сердца лишь в момент записи, поэтому вероятность регистрации эпизодов безболевой ишемии миокарда очень низкая (около 1-2%).
Учитывая достоинства и недостатки каждого метода, интересно сопоставить их результаты. С этой целью было обследовано 28 практически здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС, и 35 больных стабильной стенокардией напряжения ФК II-III. Нормальный рельеф электрического поля сердца отмечен лишь у 9 практически здоровых лиц. У них не регистрировалось смещение сегмента ST во время холтеровского мониторирования ЭКГ. Неспецифические изменения на интегральной электрокардиотопограмме (нарушение внутрижелудочковой проводимости: блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, расщепление комплекса QRS; изменение конфигурации и амплитуды сегмента ST и зубца Т до -1 мм) выявлены у 19 практически здоровых лиц с факторами риска ИБС. Из них при наличии неспецифических изменений в процессах реполяризации у 5 человек зарегистрирована безболевая ишемия миокарда во время холтеровского мониторирования ЭКГ. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, вероятно, не имеет четкой связи с ишемией миокарда у практически здоровых лиц с факторами риска ИБС.
У больных ИБС, как правило, выявляются патологические изменения по результатам обоих методов исследования. Наблюдается следующая закономерность: чем больше зарегистрировано эпизодов безболевой ишемии миокарда, тем выраженнее изменения электрического поля сердца. Результаты интегральной электрокардиотопографии у больных ИБС показали уменьшение суммы амплитуд электропозитивности, увеличение зоны перекрытия по электронегативности, увеличение суммы амплитуд и площади распространения зубца Q, (-) зубца Т и депрессии сегмента ST. Детальное изучение электрического поля сердца позволило выявить у 3 больных зоны QS и патологического Q в областях, не доступных для стандартной ЭКГ. Факт бессимптомно перенесенного инфаркта миокарда подтвержден на Эхо-КГ (участок гипокинеза, снижение фракции выброса). У этих больных отмечен низкий порог возникновения ишемии миокарда, эпизоды безболевой депрессии сегмента ST отличаются наибольшей длительностью при холтеровском мониторировании ЭКГ.
Неспецифические изменения в процессах реполяризации являются следствием скомпрометированного коронарного кровообращения, имеют более прогностическое, чем диагностическое значение. Только по электрокардиотопограмме мы не имеем права поставить диагноз, но можем определить дальнейшую тактику диагностического поиска:
Таким образом, холтеровское мониторирование ЭКГ и интегральная электрокардиотопография взаимно дополняют друг друга, комплексное их применение помогает оценить степень нарушения коронарного кровообращения.
В.Ю.Лишневская, О.В.Коркушко, Г.П.Федько, Ю.Н.Чеботарева
Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев, Украина
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является в настоящее время одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения планеты, что делает ее одной из наиболее значимых проблем современной медицины. Для лиц пожилого возраста характерно не только более широкое по сравнению с молодыми людьми распространение этого заболевания, но и значительное своеобразие его клинического течения, что обусловливает значительные трудности диагностики и подбора адекватной терапии. Основная сложность диагностики ишемической болезни у пожилых людей состоит в несоответствии клинической картины заболевания действительной степени поражения коронарных сосудов. Зачастую выраженная коронарная патология, требующая медикаментозной коррекции, сопровождается минимальными клиническими проявлениями, что может привести к недооценке тяжести состояния и иметь фатальные последствия для больного. Поэтому для диагностики и лечения аритмий у лиц старше 60 лет очень важное значение имеет суточное мониторирование электрокардиограммы, позволяющее получить объективное представление о течении заболевания.
Материал и методы. Обследовано 60 человек у которых по результатам нагрузочных тестов ( велоэргометрии и чрезпищеводной электрокардиостимуляции) был установлен диагноз ИБС. У 28 обследованных уровень выполненной нагрузки соответствовал I-II функциональному классу стабильной стенокардии (1 группа), у 32 - III - IV функциональному классу (2 группа). У всех больных отсутствовал типичный болевой синдром и жалобы на нарушения ритма сердечной деятельности. Возраст обследованных - 60-75 лет. Суточное мониторирование ЭКГ производилось на аппарате «Custo-tera» (Germany). Оценивалось количество эпизодов ишемии, их продолжительность, наличие и характер нарушений ритма сердечной деятельности. Критерием ишемических изменений служила горизонтальная либо косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 60 сек (7). Для характеристики желудочковой экстрасистолии использовалась классификация по Lown.
Результаты исследования. На основании суточного мониторирования ЭКГ у всех обследованных больных были выявлены эпизоды безболевой ишемии в количестве от 5 до 23 эпизодов в сутки. Количество эпизодов безболевой ишемии возрастало с увеличением функционального класса стенокардии и составило в среднем в группе I-II функционального класса 7,4±0,1 в сутки, в группе III-IV функционального класса 14,7±1,1 в сутки. Указанные группы различались также по продолжительности эпизодов ишемии. В первой группе эпизоды длительностью от 1 до 3 минут составили 47,2 % , от 3 до 5 минут - 43,2% , от 5 до 10 минут - 9,6%. Во второй группе эпизоды ишемии от 1 до 3 минут составили 21,5 % от общего числа эпизодов по группе, от 3 до 5 минут - 32,4% эпизодов, от 5 до 10 минут - 21,5%. У 10% больных продолжительность отдельных эпизодов ишемии превышала 10 минут. Кроме того, в этой группе 22% от общего числа эпизодов ишемии приходилось на ночные часы. Следует отметить также, что частота сердечных сокращений при которой наблюдалась ишемия, у 24 обследуемых III - IV функционального класса была ниже, чем при проведении нагрузочных проб. Это свидетельствует о различной степени увеличения потребности миокарда в кислороде при спровоцированной ишемии ( нагрузочный тест) и спонтанной ишемии ( мониторирование) и согласуется с мнением о сложности механизмов формирующих кислородный баланс в течение суток у больных ишемической болезнью сердца.
У 37 обследованных при проведении холтеровского мониторирования была выявлена желудочковая экстрасистолия. Из них у 21 - II класса по классификации Lown, у 12 - III класса. У 4 больных наряду с единичными экстрасистолами отмечались короткие пароксизмы нестойкой (до 30 сек.) желудочковой тахикардии, которым предшествовали короткие эпизоды безболевой ишемии (IVв класс). Все указанные нарушения ритма протекали бессимптомно и были диагностированы только благодаря проведению суточной регистрации ЭКГ. Наличие желудочковой экстрасистолии является дополнительным критерием, повышающим специфичность метода диагностики ИБС путем проведения суточного мониторирования ЭКГ. Связано это с тем, что существуют данные о прямой корреляционной зависимости между степенью тяжести желудочковых нарушений ритма и выраженностью ИБС.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что холтеровское мониторирование ЭКГ является важным тестом диагностики ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста. Это связано не только с отсутствием достоверных клинических проявлений заболевания в старшей возрастной группе, но и с чрезвычайной сложностью механизмов, формирующих кислородный баланс миокарда в течение суток у больных ИБС, приводящих к нарушению динамического равновесия между потребностью и обеспеченностью сердечной мышцы кислородом в условиях, не связанных с повышением энергозатрат миокарда (без достоверного прироста ЧСС и АД). Полученные результаты важны не только для диагностики, но и для терапии ИБС, поскольку позволяют оптимизировать подбор препаратов, обеспечивающих адекватную коррекцию выявленных нарушений кислородного обеспечения миокарда и индивидуализировать дозу и режим их приема.
С.В.Лобзин, А.Б.Шангин, А.В.Роговенко
Военно-медицинская академия, кафедра неврологии
Известно, что в патогенезе недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне важную роль играет остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) и патология кранио-цервикального перехода. Одним из возможных механизмов развития недостаточности кровообращения служат экстравазальная компрессия позвоночных артерий и раздражение шейных симпатических узлов, приводящее к ирритации вазопрессорных мезодиэнцефальных структур. Тракция ШОП в оптимизированном по силе и вектору тяги режиме позволяет уменьшить компрессию позвоночных артерий и раздражение периартериальных симпатических сплетений. Доказано по данным РЭГ, что при этом увеличивается пульсовой кровоток в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне. Клиническое значение угла вектора тяги заключается в том, что у лиц с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью максимальный пульсовой приток крови по позвоночным артериям при проведении тракции обеспечивается на каком-то одном, индивидуальном угле вытяжения.
Обследовано 25 больных (12 мужчин и 13 женщин, средний возраст 36,0±3,0 лет) с заболеваниями и патологическими состояниями, приводящими к нарушениям кровообращения в головном мозге. У всех больных рентгенологически выявлен остеохондроз ШОП различной степени, а также наличие аномалии Клиппеля-Вейля у 2 больных, аномалии Киммерле - 3 больных, ротационный подвывих атланта - 1 больной, спондилолистез - 1 больной, наличие задних остеофитов у 1 больного. Положительная проба Де Клейна выявлена у 6 больных. Контрольную группу составили 18 практически здоровых лиц в возрасте 18-22 лет.
Векторная тракция ШОП силой 20 Н выполнялась на устройстве УЛВ-1 (устройство для лечения вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения). Устройство разработано в Госуд. НИИ курортологии МЗ РФ, г. Пятигорск, патент N 1805945 от 25.03.91. В ходе процедуры изменения вегетативной обеспеченности фиксировались мониторированием спектральных показателей вариабельности сердечного ритма с помощью специальной компьютерной системы "Кардиоанализатор-ВР". Измерения выполнялись в состоянии покоя и при углах вытяжения 5, 10, 15 и 20 градусов от вертикали. Одновременно вёлся контроль систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений. Обработка полученных результатов выполнялась с помощью стандартного пакета программ Statistica for Windows V5.0. Достоверность различий оценивалась непараметрическим методом статистического анализа по критерию Манна-Уитни.
Установлено, что в состоянии покоя спектральные показатели вариабельности сердечного ритма между группой больных и контрольной группой достоверно не различались. При выполнении тракции под углами в 5°, 10° и 20° достоверно (p<0,05) определяются различия мощностей спектров в низкочастотном диапазоне (LF) и в высокочастотном диапазоне (HF) и вагусно-симпатических балансов (LF/HF) между выборками. Таким образом, выполняемая процедура по-разному влияет на активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) больных и здоровых лиц. Анализ изменений показателей вариабельности сердечного ритма внутри каждой выборки осуществлялся непараметрическим методом по критерию Т Вилкоксона.
В группе больных выявлено снижение мощности LF диапазона выраженного в абсолютных единицах (p<0,05) при вытяжении ШОП под углом 5° по сравнению с исходным уровнем и стремление к понижению диастолического артериального давления при углах тракции 5°, 10° и 15° от величины ДАД в состоянии покоя. Эти факты могут свидетельствовать о тенденции к ваготонии. Привлекает внимание то, что у 8 больных до выполнения процедуры на ЭКГ фиксировались единичные предсердные эксрасистолы, которые исчезали при выполнении тракции. Это может подтверждать факт снижения ирритативного воздействия остеохондроза на вегетативные узлы шейной симпатической цепочки в условиях применения векторной тракции ШОП. Сравнивая в контрольной группе исследуемые показатели при тракции под углами в 5° и 10° с их величинами в состоянии покоя, были выявлены достоверные различия (p<0,05). При этом величины вагусно-симпатических балансов и мощности спектра LF диапазона, выраженного в нормализованных единицах, снижались, а мощность HF диапазона повышалась. Результаты свидетельствуют о снижении активности симпатического и повышении активности парасимпатического отделов ВНС. При сравнении с фоновой величиной LF/HF = 2,18±0,56 и величин LF/HF, полученных при тракции под углами в 5 и 10 градусов, равных 1,31±0,26 и 1,14±0,23 соответственно, выявлена тенденция к нормотонии (p<0,05).
Отсутствие достоверных изменений средних величин мощностей спектров в LF и HF диапазонах и вагусно-симпатических балансов при разных условиях тракции у больных лиц можно объяснить индивидуальностью каждого больного, когда максимальный пульсовой кровоток в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне у конкретного больного обеспечивается на каком-то определённом угле вектора тяги.
Оптимизированная векторная тракция ШОП является одним из перспективных, патогенетически обоснованных, немедикаментозных методов лечения сосудистой вертебрально-базилярной недостаточности мозгового кровообращения при шейном остеохондрозе. Перед курсовым назначением данной процедуры необходимо определить оптимальный угол вытяжения. С этой целью можно испол