ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 33-47
| |
| | | Номера и рубрики ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 33-47 |
С.Ю.Иванов, В.М.Тихоненко
Научно-исследовательский институт кардиологии МЗ РФ, Санкт-Петербург
В настоящее время при проведении Холтеровского мониторирования (ХМ) толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) не оценивается, что снижает ценность метода и делает необходимым дополнительное применение стандартных нагрузочных проб. Разработана методика оценки объема выполненной работы и мощности нагрузки при мониторировании во время подъема по лестнице в привычном для больного темпе. Показано, что мощность такой нагрузки хорошо воспроизводится и ее применение позволяет достичь субмаксимальной ЧСС у 70 % больных (при обычном ХМ - 19 %, p<0.05).
Протокол ХМ с лестничными нагрузками применен при обследовании 100 больных стабильной стенокардией напряжения. Обнаружено, что выявляемость ишемических изменений ЭКГ увеличивается в полтора раза, причем в большей степени у больных с высокой ТФН и в стационарных условиях. Необременительность таких нагрузок для больного позволяет повторять их многократно в течение суток, что дает возможность оценить спонтанные колебания ТФН. Выраженные (более чем в два раза) колебания ТФН выявлены у 36 % обследованных пациентов.
Проведение ХМ с лестничными нагрузками на фоне назначенной терапии позволило оценивать антиангинальный эффект по степени увеличения ТФН. Сравнивая ТФН на фоне терапии со спонтанными колебаниями ТФН возможно определить достоверность достигнутого эффекта, устранив тем самым возможные ошибки. Сопоставив ТФН с проявлениями транзиторной ишемии миокарда в условиях обычной жизнедеятельности ("индексом ишемии" и ее длительностью за сутки) можно оценить "достаточность" достигнутого антиангинального эффекта в обычной жизни больного - значимое увеличение ТФН приводило к уменьшению или устранению ишемических изменений ЭКГ у 80 % пациентов.
А.П.Иванов, И.А.Эльгардт
Тверской кардиологический цент, медицинская, фирма «ДНК» г. Тверь
Состояние больных инфарктом миокарда (ИМ) во многом определяется объемом и глубиной поражения, уровнем коронарного и миокардиального резервов, нарушениями в проводящей системе сердца и наличием эпизодов аритмий. Кроме этого немаловажное значение придается определению состояния вегетативной нервной системы, а именно ее основных звеньев - симпатической и парасимпатической (СНС и ПСНС), опосредовано воздействующих на большинство основных функций миокарда.
Обследовано 86 больных крупноочаговым ИМ, давностью 1,5-4 месяца (61 мужчина и 25 женщин) в возрасте 32-60 лет. Всем обследованным для уточнения функционального состояния организма провели велоэргометрию (ВЭМ), прекардиальное картографирование (ПКК) и холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Гемодинамическое реагирование изучалось методом тетраполярной реографии (ТПРГ) при проведении чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС). Вариабельность сердечного ритма (ВСР) определялась на коротких : минутных интервалах в состоянии покоя. При проведении ВЭМ, ЧПЭС, ПКК, анализе ВСР использовались аппаратно -программные комплексы фирмы «ДНК» (г.Тверь), ХМ осуществляли на установке «Кардиотехника-4000» фирмы «Инкарт» (г.С.-Петербург).
При проведении ПКК рубцовые изменения локализовались у 48 (55,8%) обследованных в передней стенке левого желудочка (ЛЖ), у 21 (24,4%) - в задней стенке ЛЖ, у остальных пациентов отмечалось комбинированное поражение миокарда. Трансмуральные повреждения имели место у 18 (20,9%) обследованных. В целом объем изменений составил: <10% - у 42 (48,8%), 10-20% - 20 (23,2%), 20-30% - 13 (15,1%), >30% - 11 (12,9%) больных. Нагрузочные пробы (ВЭМ) доведены до диагностических критериев у 68 (79,1%) больных. Хроническая коронарная недостаточность (ХКН) I функционального класса (ФК) определена у 21 (30,9%) обследованного, IIФК - у 13 (19,1%), III ФК - у 8 (11,8%). У остальных 26 пациентов ВЭМ оказалась отрицательной. Скрытая миокардиальная недостаточность, проявлявшаяся снижением сердечного выброса при ЧПЭС выявлена у 31 (36%) больного. Анализ результатов ХМ по степени снижения коронарного резерва в целом соответствовал ВЭМ. Наличие эпизодов аритмий выявлено у 80 (93%) обследованных. При этом изолированные суправентрикулярные нарушения ритма отмечены у 11 (13,75%) больных, только желудочковые аритмии - у 21 (26,25%), у остальных 48 обследованных имелись комбинированные нарушения. Обращает на себя внимание, что у 14 (17,5%) пациентов желудочковые нарушения ритма проявлялись опасными формами в виде политопных, парных или групповых экстрасистол, а у 4 больных при ХМ выявлены эпизоды коротких «пробежек» желудочковой тахикардии.
Характер ВСР изучен методами временного и спектрального анализов с применением методики Р.М.Баевского. В целом у больных ИМ отмечено преобладание активности ПСНС (у 69 или 80,2%), что проявлялось увеличением значений показателей RMSSD, мощности HF и уменьшением отношения LF/HF. У остальных 17 (19,8%) обследованных выявлено повышение тонуса СНС, что не характерно для данного временного периода ИМ. Примечательно, что только у этой группы обследованных в 4 случаях отмечено снижение pNN50 до 2,1-3,8%, что свидетельствует о возможности развития опасных для жизни аритмий. Кроме этого, не выявлено существенных различий в преобладании активности СНС и ПСНС в зависимости от локализации и объема поражения ЛЖ, определяемых при временном анализе ВСР. Вместе с тем мощность волн в диапазоне VLF оказалась достоверно выше у больных с передним ИМ (1180±120 мс2), чем с задним и нижним ИМ (648±94 мс2; p<0,001) и при объеме поражения <10% (980±106 мс2), чем при объеме >30% (364±72 мс2; p<0,05). Необходимо отметить, что в целом мощность волн VLF во всех случаях оказалась существенно ниже описанных в литературе (941±124 мс2), что, возможно, связано с особенностями применяемых математических методов анализа. У лиц со скрытой миокардиальной недостаточностью, несмотря на преобладание активности ПСНС (у 29 или 93,5%) показатель pNN50 оказался несколько ниже (6,1±0,4%), чем у больных без признаков сердечной недостаточности (7,4±0,4%; p<0,05). Такие же различия получены у больных с желудочковыми и суправентрикулярными аритмиями (соответственно 4,1±0,5 и 6,8±0,4%; p<0,001).
Таким образом, изучение ВСР позволяет существенно дополнить информацию о состоянии организма у лиц, перенесших ИМ. При этом целесообразно одновременное проведение временного и спектрального анализов для уточнения характера патологии, определения степени ее выраженности и опасности возможных осложнений.
А.П.Иванов, И.А.Эльгардт, И.Г.Павлова
Тверской кардиологический центр
В патогенезе развития хронической коронарной недостаточности (ХКН) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) имеют существенное значение не только фиксированная (атеросклеротическое сужение сосуда), но и динамическая (вазоспастическая) обструкция коронарных артерий. Для подтверждения последнего часто используется проба с гипервентиляцией (ПГВ).
Обследовано 148 больных (92 мужчины и 56 женщин) в возрасте 32-60 лет, перенесших ИМ давностью 1,5-4 месяца. Клиническое состояние обследованных характеризовалось наличием у 196 (71,7%) приступов стенокардии, которые у 62 (58,5%) возникали только при физической нагрузке, у 48 (16%) - исключительно в покое, а в 26 (24,5%) случаях возникали как спонтанно, так и при физическом перенапряжении. У остальных 42 обследованных приступов стенокардии не отмечалось. Таким образом по клиническим данным ХКН I-II функциональных классов (ФК) имело место в 62 случаях (1 группа), а ХКН III-IV ФК - у 44 обследованных (2 группа). При отсутствии симптоматики тяжесть состояния клинически не определена у 42 пациентов (3 группа). Всем пациентам проведена велоэргометрия (ВЭМ) по стандартной методике, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с использованием комплекса «Кардиотехника-4000» (фирма «Инкарт», г. С.-Петербург), а так же ПГВ.
Проведенная ВЭМ позволила уточнить степень тяжести ХКН, однако в 21 (14,2%) случаях ее не удалось закончить ввиду слабого физического состояния или выраженной гипертензивной реакции. При этом в 1 группе этот факт имел место у 14 (22,6%) больных, во 2 группе - у 4 (9,1%), в 3 группе - у 3 (7,1%) обследованных. Проба оказалась положительной в обсуждаемых группах соответственно у 41 (66,1%), 11 (25%), 7 (16,7%) больных. В целом наличие ХКН подтверждено у 59 обследованных, I ФК имелся у 14 (23,7%), II ФК - у 33 (55,9%), III ФК - у 12 (20,4%) больных. Отсутствие IV ФК можно объяснить возможным попаданием этих пациентов в группу с незавершенным исследованием. При оценке результатов ВЭМ изолированная депрессия сегмента ST имелась в 26 (44,1%) случаев, появление только ангинозного приступа отмечено у 18 (30,5%) больных, комбинация этих признаков фиксировалась у 15 (25,4%) обследованных.
При ХМ не выявлено ишемических изменений на ЭКГ у 22 (14,9%) больных, что существенно ниже, в сравнении с ВЭМ, где исследование не было информативным у 98 (66,2%) обследованных. Совпадение результатов двух обсуждаемых методов имело место в 94 (75,8%) исследованиях, однако ФК оказался идентичным только у 32 (25,8%) больных. В целом I ФК установлен у 8 (8,3%) больных, II ФК - у 37 (39,4%), III ФК - у 31 (33%), IV ФК - у 13 (19,1%) обследованных. Соответственно результаты ВЭМ и ХМ совпадали в I-III ФК у 42,8, 54,5 и 66,7% случаев. Всего в 1 группе ХКН выявлена у 58 (93,5%), во 2 группе - у 32 (72,7%), в 3 группе - у 36 (85,4%) обследованных, что значительно выше, чем при ВЭМ, где результаты соответственно составляли 66,1, 25 и 16,7%. При анализе результатов мониторирования только болевые эпизоды имелись у 16 (12,9%), исключительно безболевые - у 42 (33,9%), у остальных 66 обследованных отмечалась комбинация этих эпизодов. При этом по количеству изолированных болевых и «немых» эпизодов существенных различий не обнаружено. В то же время у больных с комбинацией признаков ХКН значительно преобладали безболевые эпизоды (8,4±1,1 в сутки) по отношению к болевым (4,7±0,6 в сутки; p<0,01). Необходимо отметить, что изменения сегмента ST в виде элевации встречались крайне редко (у 8 или 6,3%), у остальных имелась его депрессия различной выраженности.
При проведении ПГВ положительные результаты в виде изменений сегмента ST отмечены у 32 (21,6%) обследованных. При этом проба оказалась положительной у 8 (12,9%) больных 1 группы, у 15 (34,1%) лиц 2 группы и у 9 (21,4%) обследованных 3 группы. Изменения на ЭКГ появлялись чаще (у 24 или 75%) непосредственно в ходе пробы или в момент ее прекращения, у остальных они фиксировались в течении 1-5 минуты отдыха. При этом подъем сегмента ST отмечен только у 4 (12,5%), у остальных 28 обследованных имелась ее депрессия. В сравнении с ВЭМ ПГВ была положительной только в 12 (37,5%) случаях, ХКН II ФК имела место у 5 больных, III ФК - у 7 обследованных. Результаты ХМ во всех случаях были положительными. Обращает на себя внимание, что в 28 (87,5%) случаях имелась только безболевая ишемия, у остальных 4 она сочеталась с ангинозными приступами. Кроме этого, если в целом «немая» ишемия появлялась при ЧСС 118,2±12,1 уд/мин, то в этой группе порог ишемии оказался достоверно ниже (84,3±3,2 уд/мин; p<0,01).
Таким образом, у больных перенесших ИМ возможно наличие как изолированной, так и сочетанной фиксированной и динамической окклюзии коронарных артерий. Существенную помощь в правильной диагностике функционального состояния больных может оказать комбинированное применение ВЭМ, ХМ и ПГВ.
А.В. Иванова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростовский областной медицинский реабилитационный центр Ростов-на-Дону, Россия
В известной литературе недостаточно сведений о возможностях прогноза течения ишемической болезни сердца (ИБС) по показателям вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных в отдалённом периоде (5 лет и более) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Оценка риска внезапных коронарных катастроф по среднесуточным значениям показателей ВСР недостаточно информативна, так как не учитывает их суточной динамики. Представляет интерес прогностическая значимость показателей суточной динамики ВСР и её выраженность у рассматриваемого контингента больных.
Целью работы явилось выяснение особенностей циркадных ритмов показателей ВСР у больных в отдалённом периоде (5 лет и более) после операции АКШ по сравнению с непрооперированными больными ИБС.
Материал и методы исследования. Обследованы 2 группы больных. 1-я группа - 38 больных ИБС, перенесших операцию АКШ. Возраст больных - (58.4±6.3) года, средняя давность АКШ - 5.6 года, средняя давность ИБС - 9 лет. До операции 28 (73.7%) больных перенесли инфаркт миокарда. Из этого числа у 6 (21.4%) больных инфаркт миокарда был дважды, а 3 (10.7%) больных перенесли повторный инфаркт миокарда после АКШ. Вторая группа - 85 больных ИБС, получавших только консервативное лечение, включавшее препараты базисной терапии в соответствии с индивидуальным состоянием пациентов. Возраст больных - (60.6±7.1) года, средняя давность ИБС - 11 лет.
Всем больным проведено суточное мониторирование ЭКГ (трёхканальный монитор Datrix, USA, пакет программ Premier IV "LT" Holter фирмы MedExcel, 1996) с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей ВСР (SDNN, SDANN-index, rMSSD, pNN50), вычисленных за каждый час и за сутки. В целях предварительной классификации больных, определялись суточная гистограмма распределения RR-интервалов, а также графики зависимостей ЧСС и SDNN за сутки, которые представлялись в аналоговой форме.
Результаты и их обсуждение. Для больных 1-й группы прослежена следующая тенденция изменения показателей ВСР. Низкий риск внезапных коронарных катастроф (по показателю SDNN) отмечается у 23 больных (60.5%). В большинстве случаев - у 24-х больных (63.2%) - изменение ЧСС при переходе «день/ночь» сглажено и растянуто во времени до двух-трёх часов, при переходе «ночь/день» - выражено резко. У 14 больных (36.8%) изменение ЧСС при переходах «день/ночь» и «ночь/день» выражено не столь значительно, или вообще отсутствует; показатели pNN50 и rMSSD практически не меняются или меняются очень слабо. В ночные часы у 30 больных (79%) имеют место снижение ЧСС, увеличение показателей SDNN, pNN50 и rMSSD. Изменение последних двух показателей свидетельствует о повышении «кратковременной» вариабельности, что является прогностически благоприятным признаком.
Для больных 2-й группы, получавших только консервативное лечение ИБС, наиболее характерными были следующие отличия: низкий риск внезапных коронарных катастроф (по показателю SDNN) отмечался у 56 больных (70%), что лучше, чем в 1-й группе. Однако циркадные ритмы показателей ВСР выражены слабее. В частности, у 78 больных (91.8%) только часы, соответствующие переходам «ночь/день» и «день/ночь», отмечены незначительным повышением значений SDNN и SDANN-index. В остальные ночные часы эти показатели не увеличивались. Показатель pNN50 у 2-й группы больных оказался не информативным, поскольку в дневные часы у 68 больных (80%) был близок к нулю, а в ночные часы повышался только у 14 больных (16.5%).
Была выявлена форма суточной гистограммы распределения нормальных RR-интервалов, которая благоприятствует положительному прогнозу течения ИБС по показателю SDNN и степени выраженности циркадных ритмов ВСР. Это нефрагментированная гистограмма с небольшим вторым пиком в области низких значений ЧСС. При повышении выраженности циркадных ритмов гистограмма приближается к фрагментированной. У больных 1-й группы чаще, чем у непрооперированных больных, встречаются «правильные», в указанном смысле, формы суточных гистограмм.
Таким образом, у больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции (средняя давность операции - 5.6 года) отмечаются благоприятные для прогноза циркадные ритмы показателей ВСР. Следует отметить, что вычисление циркадного индекса у этой категории больных затруднено в связи со сложностью определения по тренду ЧСС переходов «ночь/день» и, особенно, «день/ночь».
С.Н.Иванова, В.Г.Озеров
Областная клиническая больница, центр «Диабет», г. Архангельска
Проблеме изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР) в настоящее время уделяется большое внимание, так как по изменению ритма сердечной деятельности можно судить о вегетативной регуляции сердца. Одним из проявлений диабетической автономной нейропатии (ДАН) у больных сахарным диабетом (СД) является вегетативная кардиальная нейропатия, характеризующаяся тахикардией, ортостатической гипотонией, фиксированным сердечным ритмом. Наличие ДАН часто приводит к безболевым формам острого инфаркта миокарда и значительно повышает риск внезапной смерти. Пробы, выявляющие нарушение парасимпатическогй нервной системы (ПНС), основаны на уменьшении вариации кардиоинтервалов (проба с медленным дыханием, Вальсальвы, 30:15). Нарушение симпатической иннервации сердца выявляются с помощью ортостатической и динамометрической проб. Считается, что параметры ВСР снижаются при ДАН. Целью данного исследования было выявить зависимость снижения ВСР и вегетативных проб для диагностики ДАН.
Методом статистического анализа при помощи холтеровского мониторирования Epicardia фирмы Hellige обследован 51 больной c СД, стажем диабета более 10 лет (средний возраст 48.6±2.4 года) и 39 пациентов без сахарного диабета (средний возраст 40,5±1,8 лет). Группы были сопоставимы по полу, возрасту. Данным больным на фоне холтеровского мониторирования и определения ВСР были проведены традиционные вегетативные пробы, в результате которых у 39 больных СД была диагностирована ДАН различной степени тяжести, у 12 больных данного осложнения выявлено не было. У больных с ДАН по сравнению с пациентами без ДАН и здоровых лиц наблюдалась тенденция к учащению ритма сердца: средний интервал R-R = 799,5±16,1 мс против 876,5±24,5 мс и 916,6±20,8 мс (p<0,001). Показатели ВСР, характерные для повышения активности симпатической нервной системы, оказались ниже у больных СД с ДАН по сравнению с больными без ДАН и здоровых пациентов: SDNN = 93±4,7 мс, против 169,5±11,1 мс и 169±5.8 мс (p<0,001), SDNN-index: = 33,3±2,16 против 70,4±4,6 (p<0,001), 70±2,6; SDANN = 84,3±4,1 против 153,9±11,7 и 142,3±5,8 (p<0,001), соответственно были снижены показатели проб: медленное дыхание - 1,11±0,01 против 1,41±0,03 и 1,36±0,01; 30:15 - 0,95±0,02 против 1,18±0,03 и 1,37±0,01; Вальсальвы - 1,05±0,01 против 1,25±0,03 и 1,32±0,01 (р<0,001). Показатели ВСР, характеризующие состояние ПНС, заметно снижены были у больных СД с ДАН по сравнению с больным СД без ДАН и здоровыми лицами: r-MSSD = 21,2±2,7 мс против 42,3±3,4 мс и 42,7±1,9 мс, pNN50 = 0,4±0,13% против 16,9±2,5% и 63±4,3% (р<0,001). Соответственно пробы с поражением ПНС были снижены.
Таким образом, ДАН можно диагностировать при помощи холтеровского мониторирования с определением показателей ВСР, исключив проведение трудоемких вегетативных проб. Одновременно ранняя диагностика ДАН имеет важное значение для определения степени риска летального исхода и назначения соответствующего лечения.
С.Н.Иванова, В.Г.Озеров
Областная клиническая больница, г. Архангельск
Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) является одним из осложнений сахарного диабета и проявляется кардиальной нейропатией (постоянной тахикардией, фиксированным сердечным ритмом, безболевой ишемией миокарда), ортостатической гипотонией, атонией мочевого пузыря, диареей, импотенцией. Смертность среди больных сахарным диабетом с автономной нейропатией значительно выше по сравнению с пациентами того же пола и возраста без данного осложнения. Спустя 5 лет с момента развития диабетической автономной нейропатии смертность среди больных составляет 50%. Очень высок риск внезапной смерти. В связи с этим ранняя диагностика ДАН имеет важное прогностическое значение. Для диагностики ДАН мы применяем систему холтеровского мониторирования EPICARDIA фирмы Hellige. Запись ЭКГ осуществлялась 22 часа. Одновременно проводились нагрузочные пробы: для определения состояния парасимпатической нервной системы (медленное дыхание, интервал 30:15, проба Вальсальвы), симпатической нервной системы (ортостатическая проба, проба с изометрическим напряжением).
Обследовалось 44 пациента с сахарным диабетом, из них 23 женщины и 21 мужчина. Диагностирована автономная нейропатия у 34 (15 мужчин, 19 женщин), средний возраст соответственно 46 лет и 56 лет, со стажем диабета в среднем свыше 15 лет. Преобладали больные со II типом сахарного диабета (19). Показатели, характерные для недостаточности вагуса, при пробе «медленное дыхание» в среднем составили 1,03 (норма выше 1,2), индекс 30:15 - 0,96 (норма выше 1,04), пробе Вальсальвы - 1,05 (норма 1,21 и выше). Изменения, характерные для поражения парасимпатической нервной системы, наблюдались у 26 больных при пробе с изометрическими параметрами, 14 - при проведение ортостатической пробы. Диагностированная при холтеровском мониторинге автономная нейропатия клинически проявилась у 14 больных. У данной группы пациентов наблюдались другие тяжелые осложнения СД: пролиферативная ретинопатия - 11, нефропатия IV-V - 24, дистальная полинейропатия - 19. У 10 больных сахарным диабетом патологических изменений, при проводившихся пробах, выявлено не было (4 женщин, 6 мужчин). Стаж СД у них в среднем составил 9,8 лет. ИНСД наблюдался у 2, ИЗСД - 8. Других тяжелых осложнений сахарного диабета (ретинопатия III, нефропатия IV-V) у пациентов данной группы не отмечалось.
Таким образом, метод диагностики автономной нейропатии у больных СД при проведении холтеровского мониторирования информативен, экономит время и средства, одновременно позволяя определять вариабельность сердечного ритма, частоту возникновения аритмии и ишемии.
А.И.Казец
Общекурортный центр функциональных методов исследования, Кисловодск
Нарушения сердечного ритма нередко наблюдаются у больных с функциональной патологией сердечно-сосудистой системы, в частности, у больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД). Отсутствие органических патологических изменений в системе кровообращения дает основание полагать, что одной из основных причин возникновения сердечных аритмий у этих больных является нарушение функций вегетативной нервной системы и вегетативной кардиорегуляции. У проходивших курс курортной реабилитации в Кисловодске 43 больных НЦД (18 мужчин и 25 женщин в возрасте от 25 до 48 лет) проведен качественный и количественный анализ нарушений сердечного ритма по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ. При этом учитывались состояние вегетативной нервной системы и особенности вегетативной кардиорегуляции у исследованных лиц. Клинически все больные отмечали перебои в работе сердца.
Мониторирование ЭКГ осуществлялось в течение 24 часов в двух отведениях - V1 и V5 с помощью аппаратуры фирмы «Hewlett Packard» (США) на 4 - 7 день пребывания и лечения больных на курорте. Во время мониторирования исследуемые соблюдали рекомендованный им двигательный режим на курорте и вели подробный дневник, где отмечали время, бытовые ситуации, в которых они находились в период исследования, а также физическую и психоэмоциональную активность в этих ситуациях. При оценке результатов мониторирования ЭКГ учитывалось общее количество зарегистрированных суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма. Для определения характера вегетативной кардиорегуляции анализировалась структура сердечного ритма по гистограммам суточной динамики кардиоциклов (интервалов R-R) : оценивались форма гистограмм, их положение в системе ординат, величины вариационного распределения кардиоциклов (в сек) и их среднего значения (в сек). Больным назначался традиционный курс лечебных мероприятий на Кисловодском курорте, включающий углекислые ванны, климатотерапию, ЛФК и терренкур. При мониторировании ЭКГ нарушения сердечного ритма у всех исследуемых регистрировались в небольшом количестве в виде одиночных изолированных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол.
Проведенный анализ гистограмм суточной динамики сердечного ритма показал, что у 15 (35%) больных отмечалось усиление симпатотонических влияний в регуляции сердечной деятельности, у 14 (32,5%) - имел место нормотонический характер кардиорегуляции и у 14 (32,5%) - наблюдалась повышенная парасимпатическая активность в вегетативной регуляции деятельности сердца. В группах больных НЦД с различным характером вегетативной кардиорегуляции число зарегистрированных в сутки суправентрикулярных экстрасистол было практически одинаковым: у лиц с преобладанием симпатотонии их было 13,1±1,4 в сутки, с нормотоническим характером вегетативной кардиорегуляции - 12,9±1,2 в сутки, с парасимпатотонией - 13,6±1,6 в сутки.
Наибольшее количество желудочковых экстрасистол наблюдалось у больных с преобладанием парасимпатического тонуса (25,8±2,9 в сутки), а наименьшее - у лиц с повышенной симпатической активностью в регуляции сердечной деятельности (13,7±1,8 в сутки; р<0,01): у больных с нормотоническим характером кардиорегуляции их регистрировалось 19,5±2,6 в сутки.
По мнению некоторых авторов (В.А.Бобров, 1993; А.С.Сметнев, 1995), длительная активизация симпатического отдела вегетативной нервной системы создает условия для реализации аритмогенных механизмов и появления частых сердечных аритмий. Отсутствие же значительного числа нарушений сердечного ритма у наших больных с симпатотонией, видимо, было связано с положительным воздействием курортных лечебных факторов с первых дней их пребывания на курорте.
У всех больных независимо от характера вегетативной кардиорегуляции наибольшее число аритмических элементов наблюдалось в первой половине дня (с 8 час до 13 час), т.е. в период активной деятельности на курорте (посещение врача, выполнение исследований, прием процедур). У лиц с повышенным парасимпатическим тонусом по сравнению с больными с нормотонической регуляцией и с повышенной симпатической активностью в регуляции деятельности сердца наблюдалось увеличенное число зарегистрированных желудочковых экстрасистол в ночное время (с 0 час до 6 час) - 8,0±0,9 против соответственно 4,4±0,6 (р<0,01) и 2,5±0,8 (р<0,001). Причиной этого, как считает Г.И.Смирнов (1992), могут быть явления асинхронизма реполяризации миокардиальных клеток, нередко возникающие при повышенной парасимпатической активности с значительным урежением пульса, что чаще всего наблюдается в позднее вечернее время, и, в особенности, ночью во время сна.
В период курортной реабилитации больным НЦД с нарушениями сердечного ритма не требовалось проведения специальной антиаритмической терапии. Как правило, к концу пребывания на курорте у этих больных независимо от характера вегетативной кардиорегуляции перебои в работе сердца исчезали или значительно уменьшались под воздействием курортных факторов, которые способствовали урегулированию функции вегетативной нервной системы и вегетативной кардиорегуляции, активизации биоэлектрических и метаболических процессов в миокарде, повышению адаптационно-приспособительных возможностей организма больных.
К.И.Капитонов, А.С.Макаренко, О.В.Логунов, В.И.Бакшеев
52 Консультативно-диагностический центр МО РФ
В настоящее время, несмотря на разработку совершенно новых методов медикаментозного и хирургического лечения аритмий, эффективное и безопасное обследование и лечение больных с дисфункциями синусового узла и пароксизмальными наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма (ПННСР) остаются сложной и не решенной проблемой современной кардиологии. Длительный прием антиаритмических препаратов (ААП) в 40-60% оказывается неэффективным, в 10-30% случаев возникают побочные явления, у 7-15% пациентов выявляется аритмогенное действие ААП, до 20% больных рефрактерны к проводимой антиаритмической терапии (ААТ). В связи с этим возрастает роль неинвазивных исследований (НИ) в определении тактики лечения больных с аритмиями (консервативное, хирургическое). В то же время в поликлинических учреждениях МО РФ комплексное клинико-электрофизиологическое обследование с применением чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ) с этой целью используется недостаточно. Кроме того, не решены вопросы прогнозирования опасных для жизни ПННСР, не исследованы возможности послеоперационного обследования и лечения данных категорий больных на поликлиническом этапе.
Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической значимости неинвазивных исследований (ЭКГ, функциональных проб, ВЭМ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ) в выявлении видов и механизмов пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, синдрома слабости синусового узла в консультативно-диагностическим центре. Разработка модели системы клинико-электрофизиологического обследования и лечения больных с ПННСР и проводимости в консультативно -диагностическом центре. Обследовано 354 больных (все мужчины) в возрасте от 18 до 88 лет. Пациенты включались в программу исследований с учетом следующих критериев: отсутствие анамнестических и ЭКГ признаков перенесенного ИМ, отсутствие нарушений электролитного обмена; предварительное согласие пациента на проведение комплексного обследования.
Все больные разделены на 4 группы.
1 группа - 112 человек (средний возраст 56,45±3,56 года) с обморочными или предобморочными состояниями, неврологическая природа которых была отвергнута предварительно. Больные этой группы обследованы с целью изучения функции СУ и состояния АВ проведения для исключения НСР как возможной причины синкопальных состояний и преходящих головокружений, определения тактики дальнейшего лечения.
2 группа - 84 больных (средний возраст 44,76±3,34 года) с недокументированными эпизодами ПТ в анамнезе. По результатам предыдущих обследований у 49 (58,3%) их них диагностировалась ИБС, у 13 (15,5%) - постмиокардитический кардиосклероз, у 12 (14,3%) - нейроциркуляторная дистония и у 10 (11,9%) - отсутствие органических заболеваний сердца. Целью исследования было изучение частоты, структуры, документирование ПННСР, их видов и механизмов.
3 группа - 89 человек в возрасте от 18 до 36 лет (в среднем 24,48±0,44 года) с идиопатическим пролабированием клапанов сердца, которые обследованы для изучение частоты и структуры ПННСР.
4 группа - 69 больных (средний возраст 61,01±0,86 года), которым ЧПЭС применена с лечебной целью в отделении неотложной помощи для купирования очередных неосложненных ПННСР и проводимости. У абсолютного большинства (94,2%) из них основным заболеванием была ИБС. В 20 (29,0%) случаях течение заболевания осложнялось наличием гипертонической болезни I-II стадии. У 2 (2,9%) пациентов диагностировался манифестирующий синдром WPW.
Комплексное клинико-инструментальное обследование включало физикальное исследование, электрокардиографию в покое, функциональные пробы, запись ЧПЭКГ, ВЭМ, ХМЭКГ, ЭХОКГ, ЧПЭФИ по собственному протоколу, мониторирование параметров ЦГД.
Результаты исследования:
Таким образом, подтверждена высокая диагностическая значимость ЧПЭФИ в распознавании видов и механизмов недокументированных ПННСР. Установлена принципиальная возможность и безопасность и высокая диагностическая эффективность проведения этих видов исследований на поликлиническом этапе военно-медицинской службы. Подтверждена возможность выявления ЭФИ критериев диагностики ПРАВУТ и АВ тахикардий с участием ДАВС. Следует отметить, что неинвазивная топическая диагностика ДАВС не может служить альтернативой инвазивному ЭФИ, тем более что в ходе последнего на современном этапе может быть решена радикальная задача - устранение анатомического или электрофизиологического субстрата аритмии методом РЧА. Неинвазивный характер и безопасность исследования позволяет сместить центр тяжести обследования больных с ПННСР с госпитального на поликлинический этап, изучить виды и механизм ПННСР, выделить группы больных подлежащих обследованию и лечению в поликлинике и нуждающихся в стационарном обследовании и лечении в отделениях интервенционной кардиологии.
Безопасность исследований в диагностическом центре обеспечивается соблюдением следующих требований: ЧПЭФИ выполняется по мониторным контролем ЭКГ и АД в специально оборудованном кабинете, соответствующем требованиям, предъявляемым к палатам интенсивной терапии, в проведении исследований принимают участие специально подготовленные специалисты электрофизиологи и кардиологи, имеющие опыт проведения кардиореанимационных мероприятий, «агрессивные способы» индукции тахиаритмий, особенно стимуляция желудочков используются по строго выверенным показаниям, при предполагаемых заболеваниях пищевода или желудка предварительно должна проводиться эзофагогастроскопия; больные, у которых имеются основания предполагать возникновение тяжелой коронарной и/или левожелудочковой недостаточности на поликлиническом этапе методом ЧПЭФИ обследовать нецелесообразно. Выполнение этих требований сводит к разумному минимуму риск возможных осложнений, гарантирует безопасность и эффективность ЧПЭФИ в специализированном поликлиническом подразделении клинической электрофизиологии сердца. Таким образом:
1. Больным с обморочными и предобморочными состояниями, в консультативно-диагностическом центре целесообразно проведение комплексного клинико-электрофизиологического исследования, программа которого включает ЭКГ, эхокардиографию, функциональные вагусные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, чреспищеводное электрофизиологическое исследование.
2. Лицам с недокументированными приступами сердцебиений в консультативно-диагностическом центре показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью индукции тахиаритмии, установления ее вида и электрофизиологического механизма, определения тактики противоаритмического лечения.
3. Больным с феноменом и синдромом WPW в консультативно-диагностическом центре показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью идентификации видов тахиаритмий, определения топики дополнительных соединений и оценки риска консервативного лечения.
4. Больным с пролабированием клапанов сердца и приступами сердцебиений в анамнезе в консультативно -диагностическом центре показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования.
5. Больным с пароксизмами трепетания предсердий I типа и атриовентрикулярных реципрокных тахикардий показано их купирование чреспищеводной электрокардиостимуляцией в отделении неотложной помощи военной поликлиники, с последующим проведением комплексного клинико-электрофизиологического обследования.
Наш опыт свидетельствует о целесообразности создания отделения клинической электрофизиологии в консультативно-диагностическом центре, задачами которого являются: изучение механизмов наджелудочковых тахиаритмий, выявление и изучение свойств латентных и скрытых дополнительных путей проведения, определение риска консервативного лечения, подбор антиаритмической терапии, подготовка больных к инвазивным исследованиям и хирургической коррекции аритмий, диспансерно-динамическое наблюдение за больными после хирургического лечения аритмий.
Соблюдение принципов этапности, последовательности, преемственности и единых методических подходов основывается на едином понимании целей и задач поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи в учреждениях МО РФ, единых показаниях и противопоказаниях к такого рода исследованиям, единых методических приемах, четком разделении категорий больных, которым показано проведение ЧПЭФИ в поликлинике и тех больных, которым обследование должно быть проведено в условиях специализированного стационара. Такие принципы и положены нами в предлагаемую модель системы клинико-электрофизиологического специализированного обследования и лечения больных с ПННСР и проводимости, которая обеспечит единый цикл обследования и лечения данной категории больных на этапах «поликлиника-госпиталь-поликлиника». Внедрение ее будет способствовать исключению необоснованной госпитализации, приведет к сокращению предоперационного периода, создаст возможности для контроля эффективности проведенного хирургического лечения на поликлиническом этапе.
Каждый этап решает свои специфические задачи, обеспечивая единство методических подходов и завершенность цикла обследования и лечения конкретного больного, т.е. достижение конечного результата. Во главу угла ставится организационная сторона дела. Особенно актуальным это становиться сейчас, когда методы хирургической коррекции аритмий начали активно развиваться в медицинской службе ВС РФ. Задачами поликлинического этапа, по нашему мнению, являются:
Стационарный этап медицинской помощи призван решать другие, чаще более важные задачи, поэтому параллельное существование двух этих структур, не только не противоречит друг другу, а наоборот обеспечивает единство функционирования системы, в которой нет альтернативных методик, поскольку это просто разные этапы одного и того же процесса диагностики и лечения больных с ПНСР. Выделение этих категорий больных позволяет детализировать объем диагностических и лечебных мероприятий для каждой группы и обеспечить принятие правильного решения.
Л.И.Кардашевская, Н.Т.Ватутин
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
После имплантации искусственного водителя ритма (ИВР) чаще всего встречаются такие осложнения, как дислокация и микродислокация эндокардиального электрода, высокий порог стимуляции, нарушение чувствительности электрокардиостимулятора (ЭКС). Для диагностики дисфункции электрокардиостимуляции применяют магнитный тест, ВАРИО-тест, рентгенографический метод, эхокардиографию, электрокардиографию. ЭКГ является одним из основных методов, позволяющих оценить функциональное состояние как электрокардиостимулятора, так и электродной системы стимуляции сердца.
Цель исследования: оценить значение динамической ЭКГ или холтеровского суточного мониторирования (ХСМ) в диагностике дисфункции электрокардиостимуляции.
Материалы и методы. Обследованы 28 пациентов (м/ж 17/11, средний возраст 63,7±1,1 года). Поводом для имплантации ИВР были синкопальные состояния, причиной которых у 19 больных явилась АВ-блокада II-III ст., у 9 - синдром слабости синусового узла (СССУ) на фоне ИБС. 21 пациенту имплантированы ЭКС-500 либо ЭКС-500М в режиме VVI с электродами ПЭПУ, 7 пациентам имплантированы двухкамерные стимуляторы ЭКС-444 в режиме DDD с предсердными электродами ЭКППР-2 и желудочковыми ПЭПУ. Все пациенты обратились в клинику в связи с ухудшением состояния: усилением одышки, нарастанием общей слабости, появлением отеков, приступов головокружения, обмороков, приступов сердцебиений. При проведении магнитного и ВАРИО-тестов, рентгенографии и ЭхоКГ нарушений в работе ЭКС не выявлено. В связи с этим всем пациентам было проведено ХМ ЭКГ (мониторы Кардиотехника-4000 АД фирмы "ИНКАРТ", С.-Петербург).
Результаты исследования. На фоне нормальной работы ЭКС у 18 пациентов (64,3%) обнаружены следующие нарушения: нарушение функции синхронизации - 12 (42,8%), переход в асинхронный режим генерации импульсов - 2 (7,2%), колебания амплитуды артефактов импульсов ЭКС - 1 (3,6%), удлинение рефрактерного периода ЭКС - 2 (7,2%), предсердная гиподетекция - 1 (3,6%). Уточнены осложнения ЭКС: у 7 больных диагностирована микродислокация дистального отдела эндокардиального электрода, у 7 - миопотенциальная ингибиция, у 3 - синдром кардиостимулятора, у 1 - истощение батареи ЭКС. Больным с синдромом кардиостимулятора и миоингибицией произведено перепрограммирование ЭКС с изменением частоты стимуляции или амплитуды стимулирующего импульса. Пациентам с заподозренной микродислокацией электрода проведены повторные операции коррекции дистального отдела эндокардиального электрода. Кроме того, у 24 пациентов (85,7%) регистрировались различные нарушения ритма: желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) - у 19 (67,8%); пейсмекерная тахикардия - у 2 (7,1%); у 2 - пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия (7,1%); у 1 - конкуренция ритмов (3,6%). Нами отмечено, что у больных с изолированной желудочковой стимуляцией уровень эктопической активности выше, чем при двухкамерной стимуляции.
Выводы:
1. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить нарушения электрокардиостимуляции даже при кратковременном характере этих нарушений.
2. Динамическая электрокардиография существенно повышает возможности диагностики микродислокации электродов, даже при отрицательных результатах других тестов.
3. Выявление нарушений ритма, потенциально опасных для развития фатальных аритмий и внезапной смерти, определяет неоценимую прогностическую роль ХМ ЭКГ при постоянной электрокардиостимуляции.
К.Р.Карибаев, Х.А.Ошурбаев
Семипалатинская Государственная медицинская академии, Республика Казахстан
В течении длительного времени приступы стенокардии рассматривались в качестве главного клинического проявления преходящей ишемии миокарда, однако в последние годы накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о том, что многие из эпизодов ишемии миокарда не сопровождаются болью или какими-либо другими эквивалентами стенокардии. Этот феномен, получивший название "немой", "клинически нераспознанной", "бессимптомной" или чаще всего "безболевой" ишемией миокарда (БИМ), является предметом пристального внимания многих исследователей.
Цель исследования. Возможности суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии для выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией и контроля эффективности антиангинальной терапии.
Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами было обследовано 60 больных нестабильной стенокардией с частыми эпизодами БИМ, мужчин, в возрасте 35-59 лет (42,83±4,82), без клинических проявлений сердечной недостаточности. Контрольную группу составили 26 больных ИБС, у которых не выявлены эпизоды БИМ при ВЭМ пробе и многочасовом мониторировании ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке определяли методом велоэргометрии, на вертикальном велоэргометре ВЭ-05 «Ритм», непрерывно-ступенчато нарастающей нагрузкой, с записью ЭКГ и фонокардиограммы на аппарате «6-НЕК», на ступенях нагрузки и общей продолжительности нагрузки в минутах. Многочасовое мониторирование ЭКГ по Holter проводили при помощи мониторного компьютерного комплекса «Кардиотехника-4000» (фирма ИНКАРТ Санкт-Петербург) с записью на цифровом носителе. Всем больным основной группы проводили подбор антиангинальных препаратов методом парных велоэргометрий и курсовое лечение с повторной записью суточного мониторирования ЭКГ к концу лечения. Применялись препараты: анаприлин, дилтиазем и пентакард как в монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ эднитом.
Результаты и обсуждение. Анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ позволил выявить ряд различий между группами. Общее количество эпизодов смещения сегмента ST за сутки в обследуемой группе было значительно больше на 30,1%, чем в контрольной (соответственно 17,6±1,6 и 12,3±0,6), количество безболевых эпизодов БИМ также было достоверно больше на 33,9%, чем болевых (11,2±0,8 и 7,4±0,4; р<0,05), суммарная продолжительность всех эпизодов ишемии миокарда за сутки в обследуемой группе (54,6±3,6 мин.) также достоверно больше на 38,8%, чем в контрольной (33,4±2,9 мин; р<0,05). Выявленные различия можно объяснить тем, что у больных основной группы, помимо болевых ишемических эпизодов (приступов классической стенокардии), регистрировались эпизоды БИМ, причем на долю БИМ приходилось не менее 50% от общего суточного количества эпизодов смещения ST, в среднем 51,6±3,7%. Другими словами, в основной группе ишемия миокарда в большинстве случаев клинически себя не проявила, тогда как у больных контрольной группы каждый ишемический эпизод вызывал приступ стенокардии.
Изучение дневниковых записей больных показало, что подавляющее число эпизодов, в - 71,3% случаях, БИМ была спровоцирована физической нагрузкой (412 эпизодов), причем при безболевой ишемии частота сердечных сокращений была меньше (109,4±7,9 в мин.), чем при болевых приступах ишемии (129,6±8,8 в мин.), значительно реже, в 18,9% случаях (109), БИМ появлялась при психоэмоциональном напряжении и в покое без видимых причин - 9,8% (57 эпизодов). Большая часть случаев БИМ фиксировалась в активное время суток, только 49 спонтанных эпизодов БИМ были отмечены во время сна. Поскольку большая часть эпизодов ишемии вызывается физической нагрузкой, можно считать, что меньшая пороговая ЧСС отражает и меньшую толерантность к физической нагрузке у пациентов с эпизодами БИМ, а следовательно, и меньший коронарный резерв. Таким образом, вероятность появления осложнений ИБС находятся в обратной зависимости от уровня ЧСС, при которых фиксируется эпизоды БИМ, и в прямой зависимости от продолжительности БИМ. Анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ к концу 6 недель терапии анаприлином в комбиации с эднитом выявил, достоверное снижение как количества эпизодов БИМ на 28,2% (7,1±1,1 и 5,1±0,4), так и количества болевых эпизодов на 31% (6,8±0,5 и 4,1±0,4; p < 0,05), продолжительность же БИМ снижается в меньшей степени, также, снижается и продолжительность ишемии как болевых, так и безболевых. Таким образом, выявлена эффективность анаприлина и эднита в отношении безболевых эпизодов ишемии миокарда.
Влияние дилтиазема на безболевую ишемию миокарда имело свои особенности. При суточном мониторировании ЭКГ выявлено, что под влиянием препарата наблюдалось достоверное уменьшение количества на 59,7% (в среднем от 7 до 3 эпизодов БИМ, p < 0,001) и длительности на 19,6% (5,1±1,3 мин. и 4,1±1,1 мин.) преимущественно безболевых эпизодов, причем к концу 6-ти недельного лечения у данных больных изменилось в сторону преобладания болевых эпизодов ишемии миокарда. В отношении болевых эпизодов ишемии миокарда обнаружено, достоверное снижение количества за сутки на 40% (от 6,9±0,6 до лечения до 4,1±0,4 после монотерапии дилтиаземом). Данные изменения говорят о хорошей антиишемической эффективности антагониста ионов кальция дилтиазема на БИМ у больных ИБС преимущественно нестабильной стенокардией с гиперкинетическим типом гемоциркуляции. Исходя из изложенного можно считать более обоснованным, больным ИБС с частой БИМ и гиперкинетическим вариантом гемоциркуляции, назначение антагониста ионов кальция дилтиазема и ИАПФ эднита.
Суточное мониторирование ЭКГ после комбинированного лечения пентакардом и эднитом, показало снижение количества эпизодов БИМ значительнее, чем при монотерапии пентакардом, но менее, чем при лечении анаприлином и дилтиаземом. Комбинация пентокарда и эднита у больных ИБС с БИМ в большей степени влияет на болевую ишемию миокарда, чем на БИМ.
Проведенное исследование с достаточной убедительностью свидетельствует о преимуществе предлагаемых методов лечения БИМ по сравнению с традиционной терапией, основанной на частоте болевых приступов стенокардии. Это преимущество проявилось более стабильным течением заболевания, снижением количества болевых и, прежде всего, безболевых эпизодов ишемии миокарда при меньшем количестве побочных эффектов, в нормализующем действии на ритм улучшения показателей гемоциркуляции и вегетативных реакций.
Выводы.
1. Суточное мониторирование ЭКГ и проба с дозированной физической нагрузкой являются наиболее достоверными и доступными для широкого использования при диагностике безболевой ишемии миокарда, и, что не менее важно, разрабатывать патогенетически оправданную медикаментозную терапию.
2. Антиангинальное действие анаприлина в большей степени влияет на болевую ишемию миокарда, чем на безболевую, но комбинация с эднитом позволяет значительно усилить эффективность анаприлина в отношении безболевой ишемии миокарда.
3. Исходный тип гемодинамики оказывает существенное влияние на фармакодинамику дилтиазема. Наибольший прирост толерантности к физической нагрузке, достоверное снижение количества и продолжительности безболевой ишемии миокарда выявлены у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики.
4. Терапевтическая эффективность пентакарда несколько ниже, чем у анаприлина и дилтиазема. Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эднита с анаприлином, дилтиаземом и пентакардом существенно усиливает их антиишемический и антиангинальный эффект, снижает частоту возникновения побочных эффектов и предотвращает развитие толерантности к препаратам.
К.Р.Карибаев, Х.А.Ошурбаев, А.А.Адамкалиева
Cемипалатинская Государственная медицинская академия, г. Семипалатинск, Республика Казахстан
У 81 человека без клинических проявлений стенокардии напряжения и покоя проведено холтеровское суточное мониторирование ЭКГ на аппарате "Кардиотехника-4000" (Инкарт, СПб.). Первую группу составили 54 пациента без патологии сердечно-сосудистой системы в анамнезе, вторую - 25 больных гипертонической болезнью II ст., третью - 8 женщин с дисгормональной кардиопатией в возрасте 40-53 года. В первой группе частота нарушений ритма составила 68,5%, из них наджелудочковые экстрасистолы - 64,8%, желудочковые - 36%, синусовая тахикардия - 5%, 2,5% - короткие пароксизмы мерцательной аритмии, во второй и третьей группах нарушения ритма выявлены в 100% случаев. В группе больных гипертонической болезнью одиночные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы выявлены в 77%, у 16% больных зафиксированы желудочковые экстрасистолы высоких градаций, в 7% случаев - групповые нажделудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы мерцательной аритмии. У больных с дисгормональной кардиопатией одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы выявлены в 75% случаев, политопные желудочковые экстрасистолы в 5%, групповые наджелудочковые экстрасистолы - в 20%.
Таким образом, выявлена высокая частота нарушений ритма у больных гипертонической болезнью и дисгормональной кардиопатией, что требует дополнительной коррекции лечения. Обращает на себя внимание высокая частота нарушений ритма у лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы, что требует более детального обследования данной категории.
Е.В.Кетинг, Н.В.Калинкина, Н.Т.Ватутин, Л.И.Кардашевская
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького
Антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, рубомицин) представлят собой группу высокоэффективных противоопухолевых препаратов. Однако их кардиотоксическое действие является одной из важнейших проблем современной онкогематологии. Повреждение сердца антрациклинами носит дозозависимый характер и выявляется в основном при достижении суммарной дозы более 550 мг/м2, хотя имеются сообщения о субклинических проявлениях кардиотоксического действия и при более низких дозах.
Цель исследования: оценить кардиотоксическое влияние антрациклинов по данным динамической электрокардиографии (ДЭКГ).
Материалы и методы. Обследованы 86 пациентов (средний возраст 24,5±3,8 лет), получавших антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, рубомицин) по поводу онкогематологических заболеваний, не имевших факторов риска ИБС или патологии сердечно-сосудистой системы в анамнезе, находящихся в ремиссии по основному заболеванию. Из них 52 - больные острым лимфобластным лейкозом, 27 - острым миелобластным лейкозом, 7 - лимфогранулематозом. Обследованные были разделены на 2 сравнимые по полу и возрасту группы в зависимости от полученной кумулятивной дозы антрациклинов: 1-я (n = 45) - с дозой менее 550 мг/м2, 2-я (n = 41) - более 550 мг/м2. Проводилась ДЭКГ в течение 24 часов с помощью комплекса "Кардиотехника 4000". Анализировали частоту сердечных сокращений, нарушения ритма и проводимости, динамику изменений сегмента ST.
Результаты исследования. Сравнительный анализ частоты сердечного ритма показал, что у больных 1-й группы максимальная и средняя ЧСС в минуту была достоверно выше (149±19,9 и 102,6±10,9, соответственно) в сравнении со 2-й (124,8±10,1 и 86,9±8.04), (р<0,05). Суправентрикулярные экстрасистолы, как правило одиночные, были зарегистрированы у 13 (28,9%) пациентов 1-й группы и у 25 (61%) - второй (р<0,05). Их количество за сутки было достоверно выше во 2-й группе (61±32,1) по сравнению с 1-й (17±7,9). Желудочковые экстрасистолы встречалась у 7 (15,6%) больных 1-й группы и у 17 (41,5%) - 2-й, (р<0,05). Их количество было достоверно выше во 2-й группе (58±10,5) по сравнению с 1-й (19±6), во 2-й группе у 9 пациентов наблюдались экстрасистолы более высоких градаций (полиморфные, спаренные). Нарушения проводимости, а именно синусовые паузы со средней продолжительностью 1,8 секунды отмечены в 1-й группе - у 13 (28,9%), во 2-й - у 18 (43,9%) больных. В 1-й группе количество пауз составило 5,3±2,7, во 2-й - 16,2±8,1 (р<0,05). При оценке динамики изменений сегмента ST отмечено, что у всех больных на фоне тахикардии, возникавшей при минимальной физической нагрузке, развивалась диагностически значимая (косонисходящая или горизонтальная >1 мм) депрессия сегмента ST, не сопровождавшаяся какими-либо субъективными ощущениями. При этом не было достоверных различий между группами по количеству, продолжительности одного эпизода безболевого снижения ST и их суммарной длительности в течение суток. В то же время отмечены существенные отличия между группами по амплитуде депрессии сегмента ST: в 1-й она составила 1,94±0,33 мм., а во 2-й - 1,47±0,23 мм. При этом ЧСС в момент начала эпизодов снижения ST в 1-й группе была выше (122,1±20,1 в мин) по сравнению со 2-й (100,9±28,6 в мин). Коэффициент корреляции между глубиной снижения ST и частотой ритма в момент ее начала в 1-й группе составил +0,89. Во 2-й группе такой зависимости не отмечалось: депрессия разной амплитуды развивалась при практически постоянной ЧСС.
Выводы.
1. По данным суточного мониторировании ЭКГ кардиотоксическое действие антрациклиновых антибиотиков проявляется как при больших (более 550 мг/м2), так и при малых (менее 550 мг/м2) кумулятивных дозах. При этом его тяжесть существенно выше в группе больных, получивших антрациклины в дозе более 550 мг/м2.
2. Наиболее характерным электрокардиографическим изменением у данного контингента больных является возникновение безболевой ишемии миокарда.
3. При малых (550 мг/м2) суммарных дозах антрациклинов ишемия носит четкий тахизависимый характер.
И.Б.Козлова, Е.А.Кудина, Е.Н.Прокофьева
Медицинский отдел, больница УВД, Тверь
С целью выявления особенностей суточного профиля АД и оценки эффективности лечения обследовано 104 больных (94 мужчины и 10 женщин) в возрасте 21-63 лет (средний возраст 47,3±4,7 лет) с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Все больные были разделены на две группы. В первую группу (n=50) вошли больные, не получавшие гипотензивную терапию до исследования. Вторую группу (n=54) составили больные, у которых исследование проводилось на фоне приема антигипертензивных препаратов. Суточное мониторирование АД осуществлялось с помощью комплекса «Кардиотехника-4000».
В первой группе у 44 больных (88%) средний уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), индексы нагрузки давлением в течение суток превышали аналогичные показатели у здоровых лиц. При этом у 18 больных (41%) выявлены нарушения циркадного ритма АД. Так, у 15 больных (34%) наблюдалось недостаточное снижение АД ночью ("non-dipper"), у 3 больных (7%) показатели АД в ночное время превышали дневные показатели («night-peaker»). Кроме того, у 8 больных (18%) отмечалась значительная вариабельность как САД, так и ДАД. Выявленные особенности суточного профиля АД позволили выделить группу больных прогностически более неблагоприятную в плане поражения органов-мишеней и развития ИБС. В этой же группе у 6 (12%) пациентов среднесуточные величины САД и ДАД были ниже соответственно 135 и 85 мм рт. ст. при значительно более высоких значениях предыдущих разовых измерений АД, что может быть объяснено феноменом "белого халата".
Во второй группе 51,8% больных получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ - эналаприл, капотен), 40,7% - бета-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин), 35,2% - антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), 18,5% - адельфан, 3,7% - клофелин, 35% - гипотиазид. Комбинированная терапия (два или три препарата) проводилась 41 больному (76%). Проведенный анализ показал, что положительный гипотензивный эффект достигнут у 26 (48%) больных, преимущественно при лечении ИАПФ, бета-блокаторами.
Таким образом, данные, полученные при суточном мониторировании АД, позволили определить группу больных с неблагоприятным течением заболевания и объективно корректировать лечение.
И.В.Корнелюк, Я.Г.Никитин, Т.М.Коптюх
Белорусский НИИ кардиологии, Минск, Белорусь
Диагностическая ценность холтеровского мониторирования (ХМ) при пароксизмах мерцательной аритмии (ПМА) не всеми специалистами оценивается однозначно. Это связано с тем, что тяжело протекающие пароксизмы являются, как правило, причиной обращения за экстренной медицинской помощью и фиксируются на ЭКГ во время приступа. Целью работы было уточнение информативности ХМ в определении диагноза и тактики лечения у больных с ПМА. В исследование было включено 113 пациентов с хроническими формами ИБС и миокардитическим кардиосклерозом (62 м и 51 ж) в возрасте от 24 до 72 лет с частотой пароксизмов от 1 до 62 в месяц. ХМ проводилось исходно и на фоне терапии на аппарате "EPICARDIA" фирмы Hellige.
Результаты и обсуждение. При однократном мониторировании ПМА зафиксированы только в 4 случаях (3 - с непрерывно-рецидивирующей формой). В процессе повторного ХМ (2-5 раз) эпизоды МА были выявлены еще у 12 (10,7%) пациентов. Нами проанализированы частота и характер других изменений на суточной ЭКГ. Из общего числа 113 человек у 12 (11,4%) отклонений не было. У остальных пациентов, кроме фактов ПМА в 16 случаях, зарегистрированы (в том числе в сочетании друг с другом): экстрасистолия (ЭС) - у 72 (63,6%) больных, из них высоких градаций - у 36 (31,9%), преходящая ишемия - у 6 (5,3%), интермиттирующий синдром WPW - у 1 (0,9%), эпизоды атриовентрикуляной (АВ) блокады II степени - у 3 (2,8%) признаки синдрома слабости синусового узла (СССУ) - у 4 (3,8%), прочие нарушения - у 8 (7,1%).
Таким образом, вероятность регистрации ПМА во время ХМ невелика. В то же время метод позволяет обнаружить более, чем у половины больных, другие нарушения ритма и проводимости, наличие и характер которых существенно влияют на выбор тактики лечения. Устранение экстрасистолии высоких градаций часто улучшает самочувствие больного и может быть прогностическим признаком эффективности антиаритмической терапии. В соответствующей коррекции лечения нуждаются больные с выявленными эпизодами ишемии миокарда. Во всех случаях важно оценить динамику суточного ритма: среднесуточную и почасовую частоту сердечных сокращений (ЧСС), соотношение между дневной и ночной ЧСС, вариабельность ритма, распределение сопутствующих нарушений ритма по времени суток. ХМ может быть полезным в диагностике преходящего синдрома WPW, эпизодов АВ блокады, признаков СССУ, что может влиять на выбор лечения. При WPW нежелательно назначение антагонистов кальция и сердечных гликозидов, признаки дисфункции СУ и эпизоды АВ блокады требуют особой осторожности при назначении бета-адреноблокаторов, кордарона и других препаратов, замедляющих сердечный ритм и проводимость.
Если удается зафиксировать ПМА при ХМ, особое внимание следует обратить на ЭКГ до начала, во время и после приступа: характер ЧСС, изменения ST и T, появление ЭС или других нарушений ритма и их связь с развитием пароксизма, длительность паузы восстановления. Это позволит выделить преимущественный тип пароксизмов (вагусный, гиперадренэргический, ишемический, смешанный), выявить признаки синдрома слабости синусового узла. При непрерывно-рецидивирующей ПМА кроме изучения вышеперечисленных показателей, стоит проанализировать переносимость пациентом отдельных приступов (необходимо использовать дневники мониторирования). Известно, что обычно такие больные четко ощущают лишь часть пароксизмов. Остальные пароксизмы протекают бессимптомно или при смазанной симптоматике, проявляясь лишь недомоганием, слабостью, усилением одышки или головокружения. Различия в переносимости могут быть связаны с длительностью пароксизмов, появлением ишемической реакции, разными формами МА (фибрилляция предсердий, правильная или неправильная форма трепетания), частотой желудочковых сокращений.
Выяснение этих вопросов может отразиться на выборе тактики лечения. В частности, при тахи-бради форме СССУ показана имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) с последующим медикаментозным лечением. В этом случае имплантация бифокального ЭКС может иметь самостоятельное лечебное значение. В случае, когда клинически значимыми являются пароксизмы трепетания предсердий, хорошего эффекта можно ожидать от операций, направленных на прерывание кругов re-entry в предсердиях. Если особенно тяжело протекают пароксизмы с высокой частотой желудочковых ответов необходимо назначение препаратов, замедляющих АВ проведение ( бета-адреноблокаторы, кордарон, соталол). Хороших результатов можно ожидать также от модуляции АВ узла - даже если не удается добиться прекращения или значительного урежения пароксизмов, обычно улучшается их переносимость.
Повторное мониторирование на фоне лечения помогает своевременно выявить признаки появления побочных эффектов (брадикардия, преходящие нарушения проводимости), а также утраты эффекта или аритмогенных влияний (учащение ЭС, появление ЭС высоких градаций и т.д.) - и своевременно провести коррекцию лечения.
Изложенное позволяет сделать вывод, что основное значение ХМ при ПМА заключается в оценке суточной динамики ЭКГ и сопутствующих пароксизмам нарушений ритма, которые должны быть учтены в процессе выбора лечебной тактики. Ведение больных с ПМА при использовании многократного ХМ существенно улучшает результаты антиаритмической терапии. По нашим данным, такой подход позволяет эффективно снизить частоту пароксизмов в 3 и более раз (вплоть до их полного устранения) у 82% той категории больных, течение ПМА у которых при традиционном подборе лечения расценивалось как медикаментозно резистентное.
Е.Б.Королева, А.М.Кацуба, Л.А.Стальнова, З.В.Богданенок, Л.П.Самохина
Военно-медицинский институт ФПС РФ при Нижегородской медицинской академии, Нижегородский военный госпиталь, Нижний Новгород
Пневмония (П) в настоящее время рассматривается как острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких. Одним из осложнений П являются инфекционно-токсические поражения миокарда различной степени выраженности. Влияние на кардиомиоциты оказывают экзо- и эндотоксины инфекционных агентов, медиаторы воспаления, особенно у больных с осложненным течением П (инфекционно-токсический шок, коллапс, гипертермия), возможно развитие иммунного воспаления в миокарде у больных с П вирусно-бактериальной этиологии.
Показаниями для холтеровского мониторирования (ХМ) являлись: диагностика инфекционно-токсического и воспалительного поражения миокарда, уточнение степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы у больных с П, протекающей на фоне синдрома малых аномалий развития сердца (СМАРС), определение характера дисфункции синусового узла у больных со стойкой брадикардией. ХМ проводилось методом суточной регистрации ЭКГ на магнитную ленту с последующим автоматизированным анализом, использованием отечественного кардиокомплекса «Лента-МТ», а также методом фрагментарного мониторирования ЭКГ на приборе «Икар». Обследовано 30 молодых мужчин больных внебольничной П в возрасте 18±6,3 лет. П легкой степени тяжести наблюдалась у 18 больных, среднетяжелого течения - у 10, тяжелого с развитием инфекционно-токсического шока - у 2 больных. В структуре СМАРС по данным ЭХОКГ чаще всего обнаруживались добавочные хорды левого желудочка (ДХ) - у 24 больных П, причем у 4 чел. они сочетались с пролапсом митрального клапана (ПМК) и у 4 - с открытым овальным окном (ООО). Изолированное ООО с умеренным лево-правым сбросом выявлено у 5 больных, ПМК - у 1 больного.
По данным ХМ среди аритмий чаще всего выявлялась брадикардия в ночное время - 18 чел (60%), однако она не превышала минимальных возрастных значений ритма (менее 35 уд. в мин). У 6 (20%) больных зарегистрирована миграция источника водителя ритма. Суправентрикулярная экстрасистолия отмечена у 13 чел. (43,3 %), у 5 больных она сочеталась с единичной желудочковой экстрасистолией, преимущественно в ночное время. Нарушения проводимости в виде сино-аурикулярной блокады II типа наблюдались у 6 чел., также преимущественно в ночные часы. Синдром ранней реполяризации желудочков был выявлен у 10 чел. (33,3 %), у 5 из них он был постоянного характера. Нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка в виде преходящих отрицательных зубцов Т наблюдались у 10 больных (33,3%), в виде преходящей депрессии сегмента SТ - у 2 чел.
Интерпретация данных ХМ в исследованной группе больных П молодого возраста требует индивидуального подхода. Выявленные нарушения ритма и проводимости могут рассматриваться как в рамках СМАРС, так и быть проявлением синдрома вегетативной дисфункции или инфекционно-токсического поражения миокарда.
Я.В.Костин, Н.Н.Куликова, М.В.Шмырева, И.Я.Моисеева
По современным представлениям, холтеровское мониторирование (ХМ) является наиболее распространенным методом оценки эффективности противоаритмической терапии. С другой стороны, общепризнанно, что наибольшую опасность для жизни больного представляют желудочковые нарушения ритма на фоне острой коронарной патологии. Именно поэтому, нам представлялось интересным оценить эффективность нового отечественного противоаритмического кватернидина, имеющего свойства антиаритмиков III класса, у больных с инфарктом миокарда в острую стадию.
Оценку действия кватернидина проводили в остром лекарственном тесте, анализируя результаты 24-часового ХМ и использованием системы «ICAR» (Россия), позволяющей проводить фрагментарную двухканальную регистрацию ЭКГ. Исследование было проведено у 39 пациентов (21 мужчина и 18 женщин), 9 из которых (5 мужчин и 4 женщины в возрасте от 35 до 84 лет, средний возраст - 60,4±2,5) с профилактической целью получали кватернидин в дозе 1,5 мг/кг массы тела больного внутривенно капельно на 100,0 мл изотонического раствора в течение 10-15 минут дважды с интервалом 12 часов. Мониторирование начинали за 5-7 минут до начала введения препарата. Остальные 30 больных (16 мужчин и 14 женщин, средний возраст 62,5±2,0) не получали кватернидин и составили группу сравнения.
Критерием отбора больных для включения в исследование было наличие инфаркта миокарда в первые сутки от момента госпитализации, отсутствие НК IIБ-III, для женщин - отсутствие беременности. Поскольку, было проведено открытое исследование, всем больным, получавшим испытуемый антиаритмический препарат, в группе сравнения были подобраны пары по принципу «случай-контроль» по следующим критериям: возраст, пол, наличие артериальной гипертензии, время от начала болевого синдрома, наличие или отсутствие патологического зубца Q.
Сравнение, проведенное между характером нарушений сердечного ритма в группе больных, получавших кватернидин, и их «двойников» из группы сравнения показало, что разница в количестве больных с желудочковыми нарушениями ритма в этих группах не достигает статистической значимости: среди получавших кватернидин желудочковые экстрасистолы были выявлены у 7 из 9 больных (77,8%), а в группе сравнения - у 8 из 9 (88,8%). Однако, общее количество желудочковых экстрасистол у получавших антиаритмический препарат было значительно ниже (в среднем 4,8±2,5 за время мониторирования), чем у больных из группы сравнения (38,6±13,6 за такой же промежуток времени).
Резюмируя, отметим, что прием кватернидина позволил снизить общее количество экстрасистол приблизительно на 87,5% (отличие статистически значимо при определении критерия t Стьюдента). Учитывая, что по мнению Giec L. с соавт. (1993), одним из критериев эффективности антиаритмической терапии при ХМ является уменьшение общего числа экстрасистол более, чем на 75%, мы сделали вывод, что холтеровская система «ICAR» (Россия) позволила достаточно высоко оценить противоаритмическую активность в отношении желудочковых нарушений ритма при инфаркте миокарда нового отечественного антиаритмического средства кватернидина, имеющего свойства противоаритмических препаратов III класса.
Н.В.Костромина, В.М.Тихоненко, Э.В.Кулешова, М.М.Компан
НИИ кардиологии МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Целью работы являлся подбор эффективной антиангинальной терапии у больных ИБС под контролем многосуточного ЭКГ-мониторирования и сравнительная эффективность различных групп препаратов в зависимости от клинических особенностей течения стенокардии у пациентов.
Для определения спонтанных колебаний толерантности к физической нагрузке (ТФН) больным в первые трое суток проводилось Холтеровское мониторирование без какой либо терапии с выполнением в определенное время суток 4-х нагрузок в виде подъема по лестнице для определения выраженности колебаний пороговых величин развития ишемии. В последующие дни выполнялись «острые пробы» с препаратами из различных групп: обладающих антиишемическим действием. Больной также выполнял лестничные пробы до приема и через 2, 5 и 8 часов после приема препарата.
В исследование были включены 18 больных без выраженных спонтанных колебаний ТФН и 4 больных со значительными колебаниями ТФН. Проводились острые пробы с антиишемическими препаратами из следующих групп: изосорбид-5-мононитрат (моночинкве-ретард 50мг), бета-блокатор (метопролол 50мг), блокаторы кальцикевых каналов дигидроперидинового ряда (адалат SL 20мг) и недигидроперидинового ряда (финоптин-ретард 100мг). Препарат считался эффективным при увеличении порогового объема выполненной работы (ОВР) на 50% по сравнению с исходным уровнем, при увеличении порогового ОВР более чем в два раза препарат считался высокоэффективным.
В целом по группе больных без спонтанных колебаний ТФН по результатам исследования наибольшая эффективность наблюдалась у метопролола. Через 2 часа после приема препарат оказался эффективным у 17 из 18 человек (94%), у 9 из них (50%) - высокоэффективным. В среднем пороговый ОВР увеличивался на 244,8±65,1% по сравнению с исходным. Через 5 часов после приема эффект препарата наблюдался у 15 пациентов (83%), у 13 (37,5%) - значительный. Через 8 часов антиишемическая эффективность сохранялась у 11 человек (61%), выраженный эффект сохранялся у 7 больных (38%). Следующим по эффективности в данной группе больных был признан изосорбида-5-мононитрат. Через 2 часа наблюдалась следующий эффект препарата: у 15 больных (83%) положительный антиишемический эффект, у 11 из них (61%) - выраженный; пороговый ОВР увеличился на 120±46,1%. Через 5 часов - эффект у 9 больных (50%), у 6 (30%) - выраженный; увеличение порогового ОВР на 93±51,8%. Через 8 часов - сохранение эффекта также у 9 больных, у 5 человек (27%) - выраженного; увеличение порогового ОВР на 59±0,7%.
Блокаторы кальциевых каналов оказывали сравнительно одинаковое по эффективности действие: через 2 часа финоптин и адалат были эффективны у 11 пациентов (61%), выраженный эффект наблюдался при приеме финоптина у 9 человек, при приеме адалата - у 10; пороговый ОВР увеличивался на 120±46,1% и на 148±64,1% соответственно. Через 5 часов действие препаратов сохранялось у 9 больных (50%), выраженный эффект наблюдался у 6 (33%) - при приеме финоптина и у 8 (44%) - при приеме адалата; увеличение порогового ОВР наблюдалось на 93±51,8% и на 130±69,7% от исходного уровня. Через 8 часов сохранение антиангинального эффекта после приема финоптина было отмечено у большего числа больных по сравнению с приемом адалата: 9 человек(50%) против 7 (24,3%), выраженность эффекта - сохранялась у 5 человек (27%) и у 4 (22%).Увеличение порогового ОВР оставалось на уровне 59±,7% и 45±0,7%.
Н.И.Куракина, В.Ф.Плешивцев
Хабаровский край, санаторий «Уссури»
Холтеровское мониторирование ЭКГ в отделении по долечиванию инфарктных больных на комплексе «ИКАР» проводится с 1992 года. Проведено около 6 тыс. исследований. Программа вариабельности сердечного ритма, которая работает с кардиорегистратором ИН-22, не нашла практического применения у кардиологов по следующим причинам: большой объем цифровой информации, с одним заключением у 99% больных «Вариабельность снижена», отсутствие спектрального анализа. Так же к серьезным недостаткам кардиорегистратора ИН-22 следует отнести отсутствие записи фрагментов у больных с полной блокадой ножек пучка Гиса, долгое считывание данных из кардиорегистратора. Среди наиболее частых, устранимых пользователем, причин выхода кардиорегистратора из строя является загрязнение контактов разьема ШР, которая устраняется чисткой.
|
Тип кардиорегистратора
|
Количество
|
Срок эксплуатации
|
Примечание.
|
|
ИН-20
|
3
|
8 лет
|
Продолжают работать.
|
|
ИН-21
|
2
|
1 год; 5 лет
|
Вышли из строя. Проводился ремонт.
|
|
ИН-22
|
4
|
3 года
|
Продолжают работать.
|
Комплекс «ИКАР» хорошо зарекомендовал себя в практической работе при его невысокой стоимости.
Е.Н.Кушнарева, М.А.Карпенко, Н.Н.Рыжман, С.А.Бойцов
Военно-медицинская академия, С.-Петербург
У женщин репродуктивного возраста часто диагностируется артериальная гипотензия, которая сопровождается ухудшением самочувствия и снижает качество жизни пациенток. При мониторировании артериального давления у пациентов с повышенным АД для анализа суточного профиля используется ряд расчетных показателей. Одним из них, наиболее точно отражающим индивидуальные характеристики артериального давления, является индекс времени (ИВ), указывающий на количество измерений выше нормы (140/90 мм рт.ст.) в процентном отношении к общему числу измерений.
Для анализа суточного профиля АД при артериальной гипотензии мы предлагаем использовать аналогичный показатель, который в данном случае будет отражать выраженное в процентах количество измерений ниже нормы: ИВ = (Х/N) х 100%, где Х - количество сниженных, а N - общее число всех измерений за сутки (день, ночь). Критериями оценки служили предложенные Stassen J. В 1991 г. нормативы среднего уровня артериального давления: за сутки - 97/57 мм рт.ст., за день - 100/60 мм рт.ст., за ночь - 87/47 мм рт.ст.
Проведен суточный мониторинг 63 пациенткам, у которых при офисном измерении АД диагностирована артериальная гипотензия. При анализе суточного профиля они были разделены на две группы: в первую включены 34 пациентки (средний возраст 25,79 ± 0,92 лет), систолическое и диастолическое артериальное давление у которых было снижено. Вторую группу составили 29 женщин (средний возраст 29,03 ± 1,5 лет), у которых средние показатели АД за сутки день и ночь находились в пределах нормальных значений. В первой группе индекс времени систолического АД составил за сутки 51,5%, за день - 61.2%, за ночь - 32%. ИВ диастолического АД за сутки и за день составил 50,2% и 67,5 % соответственно, т.е. более половины измерений соответствовали сниженному АД, за ночь - 16%. Все вышеуказанные показатели ИВ достоверно отличались от второй группы с нормальным уровнем АД при суточном мониторировании АД (p<0,05), а также имелись достоверные различия между каждой группой и контролем (p<0,001).
На основании проведенного дискриминантного анализа, предложены следующие нормативные критерии ИВ.
| Сутки | День | Ночь | |
| Систолическое АД | 40% | 35% | 25% |
| Диастолическое АД | 30% | 25% | 15% |
Е.Н.Кушнарева, М.А.Карпенко, А.Н.Кучмин, Н.Н.Рыжман, С.А.Бойцов
Военно-медицинская академия, С.-Петербург
Артериальная гипотензия часто верифицируется у женщин молодого возраста, значимо снижая качество жизни, приводя к ухудшению физической и умственной трудоспособности. Офисные измерения артериального давления, на основании которых обычно выявляется артериальная гипотензия, не всегда отражают истинное АД, оставляя открытым вопрос о корректности постановки диагноза (Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л., 1997).
С целью изучения уровня артериального давления, 63 женщинам (средний возраст 27,29±0,87 лет) с артериальной гипотензией проведен суточный мониторинг артериального давления (СМАД) в амбулаторных условиях. На основании офисного измерения АД артериальная гипотензия диагностирована у всех пациенток (АД ниже 100/60 мм рт.ст. у женщин младше 25 лет и ниже 105/65 мм рт.ст - старше 25 лет). При оценке суточного профиля АД критериями оценки служили предложенные Stassen J. (1991 г.) нормативы среднего уровня артериального давления: за сутки - 97/57 мм рт.ст., за день - 100/60 мм рт.ст., за ночь - 87/47 мм рт.ст. По результатам анализа показателей выделены две группы пациенток. В первую включены 34 пациентки (средний возраст 25,79±0,92 лет), систолическое и диастолическое артериальное давление у которых было снижено. Среднее АД за сутки - 95/56 мм рт. ст., за день - 98/57 мм рт.ст., за ночь - 90/54 мм рт.ст. Вторую группу составили 29 женщин (средний возраст 29,03±1,5 лет), у которых средние показатели АД за сутки день и ночь находились в пределах нормальных значений. Артериальное давление за каждый период достоверно отличалось между данными группами (р<0,001, за ночь - p<0,05). При сравнении с контролем, средние значения АД в двух основных группах оставались достоверно ниже (p<0,001). При анализе корреляционной структуры показателей суточного профиля артериального давления отмечается довольно заметное различие структуры между группами обследованных. В группе с нормальным уровнем АД практически отсутствует устойчивые взаимосвязи, что свидетельствует о разбалансировке в системе регуляции АД.
В группе со стабильно сниженным АД напротив имеются выраженные связи, особенно в структуре систолического АД в дневное и вечернее время и в период ночного сна. Следует отметить, что при исследовании психологического статуса, 70 % пациенток в группе с лабильной артериальной гипотензией находились в состоянии хронического стресса. У них же выявлен более высокий уровень нейротизма и интраверсии. У женщин с низким АД по результатам СМАД зафиксированы более высокие значения индекса напряжения при анализе кардиоинтервалографии, фракции выброса при эхокардиографии, общего периферического сопротивления, что может указывать на напряжение симпатического звена вегетативной нервной системы.
На основании данных обследования, всех пациенток можно разделить на две группы: страдающих стабильной артериальной гипотензией и, вероятно, имеющих стойкие морфофункциональные нарушения в системе регуляции АД, и женщин с лабильной артериальной гипотензией, скорее всего, протекающей по типу нейроциркуляторной дистонии.