ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 33-47
| |
| | | Номера и рубрики ВА-N17 от 30/05/2000, стр. 33-47 |
С.Ю.Иванов, В.М.Тихоненко
Научно-исследовательский институт кардиологии МЗ РФ, Санкт-Петербург
В настоящее время при проведении Холтеровского мониторирования (ХМ) толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) не оценивается, что снижает ценность метода и делает необходимым дополнительное применение стандартных нагрузочных проб. Разработана методика оценки объема выполненной работы и мощности нагрузки при мониторировании во время подъема по лестнице в привычном для больного темпе. Показано, что мощность такой нагрузки хорошо воспроизводится и ее применение позволяет достичь субмаксимальной ЧСС у 70 % больных (при обычном ХМ - 19 %, p<0.05).
Протокол ХМ с лестничными нагрузками применен при обследовании 100 больных стабильной стенокардией напряжения. Обнаружено, что выявляемость ишемических изменений ЭКГ увеличивается в полтора раза, причем в большей степени у больных с высокой ТФН и в стационарных условиях. Необременительность таких нагрузок для больного позволяет повторять их многократно в течение суток, что дает возможность оценить спонтанные колебания ТФН. Выраженные (более чем в два раза) колебания ТФН выявлены у 36 % обследованных пациентов.
Проведение ХМ с лестничными нагрузками на фоне назначенной терапии позволило оценивать антиангинальный эффект по степени увеличения ТФН. Сравнивая ТФН на фоне терапии со спонтанными колебаниями ТФН возможно определить достоверность достигнутого эффекта, устранив тем самым возможные ошибки. Сопоставив ТФН с проявлениями транзиторной ишемии миокарда в условиях обычной жизнедеятельности ("индексом ишемии" и ее длительностью за сутки) можно оценить "достаточность" достигнутого антиангинального эффекта в обычной жизни больного - значимое увеличение ТФН приводило к уменьшению или устранению ишемических изменений ЭКГ у 80 % пациентов.
А.П.Иванов, И.А.Эльгардт
Тверской кардиологический цент, медицинская, фирма «ДНК» г. Тверь
Состояние больных инфарктом миокарда (ИМ) во многом определяется объемом и глубиной поражения, уровнем коронарного и миокардиального резервов, нарушениями в проводящей системе сердца и наличием эпизодов аритмий. Кроме этого немаловажное значение придается определению состояния вегетативной нервной системы, а именно ее основных звеньев - симпатической и парасимпатической (СНС и ПСНС), опосредовано воздействующих на большинство основных функций миокарда.
Обследовано 86 больных крупноочаговым ИМ, давностью 1,5-4 месяца (61 мужчина и 25 женщин) в возрасте 32-60 лет. Всем обследованным для уточнения функционального состояния организма провели велоэргометрию (ВЭМ), прекардиальное картографирование (ПКК) и холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Гемодинамическое реагирование изучалось методом тетраполярной реографии (ТПРГ) при проведении чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС). Вариабельность сердечного ритма (ВСР) определялась на коротких : минутных интервалах в состоянии покоя. При проведении ВЭМ, ЧПЭС, ПКК, анализе ВСР использовались аппаратно -программные комплексы фирмы «ДНК» (г.Тверь), ХМ осуществляли на установке «Кардиотехника-4000» фирмы «Инкарт» (г.С.-Петербург).
При проведении ПКК рубцовые изменения локализовались у 48 (55,8%) обследованных в передней стенке левого желудочка (ЛЖ), у 21 (24,4%) - в задней стенке ЛЖ, у остальных пациентов отмечалось комбинированное поражение миокарда. Трансмуральные повреждения имели место у 18 (20,9%) обследованных. В целом объем изменений составил: <10% - у 42 (48,8%), 10-20% - 20 (23,2%), 20-30% - 13 (15,1%), >30% - 11 (12,9%) больных. Нагрузочные пробы (ВЭМ) доведены до диагностических критериев у 68 (79,1%) больных. Хроническая коронарная недостаточность (ХКН) I функционального класса (ФК) определена у 21 (30,9%) обследованного, IIФК - у 13 (19,1%), III ФК - у 8 (11,8%). У остальных 26 пациентов ВЭМ оказалась отрицательной. Скрытая миокардиальная недостаточность, проявлявшаяся снижением сердечного выброса при ЧПЭС выявлена у 31 (36%) больного. Анализ результатов ХМ по степени снижения коронарного резерва в целом соответствовал ВЭМ. Наличие эпизодов аритмий выявлено у 80 (93%) обследованных. При этом изолированные суправентрикулярные нарушения ритма отмечены у 11 (13,75%) больных, только желудочковые аритмии - у 21 (26,25%), у остальных 48 обследованных имелись комбинированные нарушения. Обращает на себя внимание, что у 14 (17,5%) пациентов желудочковые нарушения ритма проявлялись опасными формами в виде политопных, парных или групповых экстрасистол, а у 4 больных при ХМ выявлены эпизоды коротких «пробежек» желудочковой тахикардии.
Характер ВСР изучен методами временного и спектрального анализов с применением методики Р.М.Баевского. В целом у больных ИМ отмечено преобладание активности ПСНС (у 69 или 80,2%), что проявлялось увеличением значений показателей RMSSD, мощности HF и уменьшением отношения LF/HF. У остальных 17 (19,8%) обследованных выявлено повышение тонуса СНС, что не характерно для данного временного периода ИМ. Примечательно, что только у этой группы обследованных в 4 случаях отмечено снижение pNN50 до 2,1-3,8%, что свидетельствует о возможности развития опасных для жизни аритмий. Кроме этого, не выявлено существенных различий в преобладании активности СНС и ПСНС в зависимости от локализации и объема поражения ЛЖ, определяемых при временном анализе ВСР. Вместе с тем мощность волн в диапазоне VLF оказалась достоверно выше у больных с передним ИМ (1180±120 мс2), чем с задним и нижним ИМ (648±94 мс2; p<0,001) и при объеме поражения <10% (980±106 мс2), чем при объеме >30% (364±72 мс2; p<0,05). Необходимо отметить, что в целом мощность волн VLF во всех случаях оказалась существенно ниже описанных в литературе (941±124 мс2), что, возможно, связано с особенностями применяемых математических методов анализа. У лиц со скрытой миокардиальной недостаточностью, несмотря на преобладание активности ПСНС (у 29 или 93,5%) показатель pNN50 оказался несколько ниже (6,1±0,4%), чем у больных без признаков сердечной недостаточности (7,4±0,4%; p<0,05). Такие же различия получены у больных с желудочковыми и суправентрикулярными аритмиями (соответственно 4,1±0,5 и 6,8±0,4%; p<0,001).
Таким образом, изучение ВСР позволяет существенно дополнить информацию о состоянии организма у лиц, перенесших ИМ. При этом целесообразно одновременное проведение временного и спектрального анализов для уточнения характера патологии, определения степени ее выраженности и опасности возможных осложнений.
А.П.Иванов, И.А.Эльгардт, И.Г.Павлова
Тверской кардиологический центр
В патогенезе развития хронической коронарной недостаточности (ХКН) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) имеют существенное значение не только фиксированная (атеросклеротическое сужение сосуда), но и динамическая (вазоспастическая) обструкция коронарных артерий. Для подтверждения последнего часто используется проба с гипервентиляцией (ПГВ).
Обследовано 148 больных (92 мужчины и 56 женщин) в возрасте 32-60 лет, перенесших ИМ давностью 1,5-4 месяца. Клиническое состояние обследованных характеризовалось наличием у 196 (71,7%) приступов стенокардии, которые у 62 (58,5%) возникали только при физической нагрузке, у 48 (16%) - исключительно в покое, а в 26 (24,5%) случаях возникали как спонтанно, так и при физическом перенапряжении. У остальных 42 обследованных приступов стенокардии не отмечалось. Таким образом по клиническим данным ХКН I-II функциональных классов (ФК) имело место в 62 случаях (1 группа), а ХКН III-IV ФК - у 44 обследованных (2 группа). При отсутствии симптоматики тяжесть состояния клинически не определена у 42 пациентов (3 группа). Всем пациентам проведена велоэргометрия (ВЭМ) по стандартной методике, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ с использованием комплекса «Кардиотехника-4000» (фирма «Инкарт», г. С.-Петербург), а так же ПГВ.
Проведенная ВЭМ позволила уточнить степень тяжести ХКН, однако в 21 (14,2%) случаях ее не удалось закончить ввиду слабого физического состояния или выраженной гипертензивной реакции. При этом в 1 группе этот факт имел место у 14 (22,6%) больных, во 2 группе - у 4 (9,1%), в 3 группе - у 3 (7,1%) обследованных. Проба оказалась положительной в обсуждаемых группах соответственно у 41 (66,1%), 11 (25%), 7 (16,7%) больных. В целом наличие ХКН подтверждено у 59 обследованных, I ФК имелся у 14 (23,7%), II ФК - у 33 (55,9%), III ФК - у 12 (20,4%) больных. Отсутствие IV ФК можно объяснить возможным попаданием этих пациентов в группу с незавершенным исследованием. При оценке результатов ВЭМ изолированная депрессия сегмента ST имелась в 26 (44,1%) случаев, появление только ангинозного приступа отмечено у 18 (30,5%) больных, комбинация этих признаков фиксировалась у 15 (25,4%) обследованных.
При ХМ не выявлено ишемических изменений на ЭКГ у 22 (14,9%) больных, что существенно ниже, в сравнении с ВЭМ, где исследование не было информативным у 98 (66,2%) обследованных. Совпадение результатов двух обсуждаемых методов имело место в 94 (75,8%) исследованиях, однако ФК оказался идентичным только у 32 (25,8%) больных. В целом I ФК установлен у 8 (8,3%) больных, II ФК - у 37 (39,4%), III ФК - у 31 (33%), IV ФК - у 13 (19,1%) обследованных. Соответственно результаты ВЭМ и ХМ совпадали в I-III ФК у 42,8, 54,5 и 66,7% случаев. Всего в 1 группе ХКН выявлена у 58 (93,5%), во 2 группе - у 32 (72,7%), в 3 группе - у 36 (85,4%) обследованных, что значительно выше, чем при ВЭМ, где результаты соответственно составляли 66,1, 25 и 16,7%. При анализе результатов мониторирования только болевые эпизоды имелись у 16 (12,9%), исключительно безболевые - у 42 (33,9%), у остальных 66 обследованных отмечалась комбинация этих эпизодов. При этом по количеству изолированных болевых и «немых» эпизодов существенных различий не обнаружено. В то же время у больных с комбинацией признаков ХКН значительно преобладали безболевые эпизоды (8,4±1,1 в сутки) по отношению к болевым (4,7±0,6 в сутки; p<0,01). Необходимо отметить, что изменения сегмента ST в виде элевации встречались крайне редко (у 8 или 6,3%), у остальных имелась его депрессия различной выраженности.
При проведении ПГВ положительные результаты в виде изменений сегмента ST отмечены у 32 (21,6%) обследованных. При этом проба оказалась положительной у 8 (12,9%) больных 1 группы, у 15 (34,1%) лиц 2 группы и у 9 (21,4%) обследованных 3 группы. Изменения на ЭКГ появлялись чаще (у 24 или 75%) непосредственно в ходе пробы или в момент ее прекращения, у остальных они фиксировались в течении 1-5 минуты отдыха. При этом подъем сегмента ST отмечен только у 4 (12,5%), у остальных 28 обследованных имелась ее депрессия. В сравнении с ВЭМ ПГВ была положительной только в 12 (37,5%) случаях, ХКН II ФК имела место у 5 больных, III ФК - у 7 обследованных. Результаты ХМ во всех случаях были положительными. Обращает на себя внимание, что в 28 (87,5%) случаях имелась только безболевая ишемия, у остальных 4 она сочеталась с ангинозными приступами. Кроме этого, если в целом «немая» ишемия появлялась при ЧСС 118,2±12,1 уд/мин, то в этой группе порог ишемии оказался достоверно ниже (84,3±3,2 уд/мин; p<0,01).
Таким образом, у больных перенесших ИМ возможно наличие как изолированной, так и сочетанной фиксированной и динамической окклюзии коронарных артерий. Существенную помощь в правильной диагностике функционального состояния больных может оказать комбинированное применение ВЭМ, ХМ и ПГВ.
А.В. Иванова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростовский областной медицинский реабилитационный центр Ростов-на-Дону, Россия
В известной литературе недостаточно сведений о возможностях прогноза течения ишемической болезни сердца (ИБС) по показателям вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных в отдалённом периоде (5 лет и более) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Оценка риска внезапных коронарных катастроф по среднесуточным значениям показателей ВСР недостаточно информативна, так как не учитывает их суточной динамики. Представляет интерес прогностическая значимость показателей суточной динамики ВСР и её выраженность у рассматриваемого контингента больных.
Целью работы явилось выяснение особенностей циркадных ритмов показателей ВСР у больных в отдалённом периоде (5 лет и более) после операции АКШ по сравнению с непрооперированными больными ИБС.
Материал и методы исследования. Обследованы 2 группы больных. 1-я группа - 38 больных ИБС, перенесших операцию АКШ. Возраст больных - (58.4±6.3) года, средняя давность АКШ - 5.6 года, средняя давность ИБС - 9 лет. До операции 28 (73.7%) больных перенесли инфаркт миокарда. Из этого числа у 6 (21.4%) больных инфаркт миокарда был дважды, а 3 (10.7%) больных перенесли повторный инфаркт миокарда после АКШ. Вторая группа - 85 больных ИБС, получавших только консервативное лечение, включавшее препараты базисной терапии в соответствии с индивидуальным состоянием пациентов. Возраст больных - (60.6±7.1) года, средняя давность ИБС - 11 лет.
Всем больным проведено суточное мониторирование ЭКГ (трёхканальный монитор Datrix, USA, пакет программ Premier IV "LT" Holter фирмы MedExcel, 1996) с определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей ВСР (SDNN, SDANN-index, rMSSD, pNN50), вычисленных за каждый час и за сутки. В целях предварительной классификации больных, определялись суточная гистограмма распределения RR-интервалов, а также графики зависимостей ЧСС и SDNN за сутки, которые представлялись в аналоговой форме.
Результаты и их обсуждение. Для больных 1-й группы прослежена следующая тенденция изменения показателей ВСР. Низкий риск внезапных коронарных катастроф (по показателю SDNN) отмечается у 23 больных (60.5%). В большинстве случаев - у 24-х больных (63.2%) - изменение ЧСС при переходе «день/ночь» сглажено и растянуто во времени до двух-трёх часов, при переходе «ночь/день» - выражено резко. У 14 больных (36.8%) изменение ЧСС при переходах «день/ночь» и «ночь/день» выражено не столь значительно, или вообще отсутствует; показатели pNN50 и rMSSD практически не меняются или меняются очень слабо. В ночные часы у 30 больных (79%) имеют место снижение ЧСС, увеличение показателей SDNN, pNN50 и rMSSD. Изменение последних двух показателей свидетельствует о повышении «кратковременной» вариабельности, что является прогностически благоприятным признаком.
Для больных 2-й группы, получавших только консервативное лечение ИБС, наиболее характерными были следующие отличия: низкий риск внезапных коронарных катастроф (по показателю SDNN) отмечался у 56 больных (70%), что лучше, чем в 1-й группе. Однако циркадные ритмы показателей ВСР выражены слабее. В частности, у 78 больных (91.8%) только часы, соответствующие переходам «ночь/день» и «день/ночь», отмечены незначительным повышением значений SDNN и SDANN-index. В остальные ночные часы эти показатели не увеличивались. Показатель pNN50 у 2-й группы больных оказался не информативным, поскольку в дневные часы у 68 больных (80%) был близок к нулю, а в ночные часы повышался только у 14 больных (16.5%).
Была выявлена форма суточной гистограммы распределения нормальных RR-интервалов, которая благоприятствует положительному прогнозу течения ИБС по показателю SDNN и степени выраженности циркадных ритмов ВСР. Это нефрагментированная гистограмма с небольшим вторым пиком в области низких значений ЧСС. При повышении выраженности циркадных ритмов гистограмма приближается к фрагментированной. У больных 1-й группы чаще, чем у непрооперированных больных, встречаются «правильные», в указанном смысле, формы суточных гистограмм.
Таким образом, у больных, перенесших АКШ, в отдалённые сроки после операции (средняя давность операции - 5.6 года) отмечаются благоприятные для прогноза циркадные ритмы показателей ВСР. Следует отметить, что вычисление циркадного индекса у этой категории больных затруднено в связи со сложностью определения по тренду ЧСС переходов «ночь/день» и, особенно, «день/ночь».
С.Н.Иванова, В.Г.Озеров
Областная клиническая больница, центр «Диабет», г. Архангельска
Проблеме изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР) в настоящее время уделяется большое внимание, так как по изменению ритма сердечной деятельности можно судить о вегетативной регуляции сердца. Одним из проявлений диабетической автономной нейропатии (ДАН) у больных сахарным диабетом (СД) является вегетативная кардиальная нейропатия, характеризующаяся тахикардией, ортостатической гипотонией, фиксированным сердечным ритмом. Наличие ДАН часто приводит к безболевым формам острого инфаркта миокарда и значительно повышает риск внезапной смерти. Пробы, выявляющие нарушение парасимпатическогй нервной системы (ПНС), основаны на уменьшении вариации кардиоинтервалов (проба с медленным дыханием, Вальсальвы, 30:15). Нарушение симпатической иннервации сердца выявляются с помощью ортостатической и динамометрической проб. Считается, что параметры ВСР снижаются при ДАН. Целью данного исследования было выявить зависимость снижения ВСР и вегетативных проб для диагностики ДАН.
Методом статистического анализа при помощи холтеровского мониторирования Epicardia фирмы Hellige обследован 51 больной c СД, стажем диабета более 10 лет (средний возраст 48.6±2.4 года) и 39 пациентов без сахарного диабета (средний возраст 40,5±1,8 лет). Группы были сопоставимы по полу, возрасту. Данным больным на фоне холтеровского мониторирования и определения ВСР были проведены традиционные вегетативные пробы, в результате которых у 39 больных СД была диагностирована ДАН различной степени тяжести, у 12 больных данного осложнения выявлено не было. У больных с ДАН по сравнению с пациентами без ДАН и здоровых лиц наблюдалась тенденция к учащению ритма сердца: средний интервал R-R = 799,5±16,1 мс против 876,5±24,5 мс и 916,6±20,8 мс (p<0,001). Показатели ВСР, характерные для повышения активности симпатической нервной системы, оказались ниже у больных СД с ДАН по сравнению с больными без ДАН и здоровых пациентов: SDNN = 93±4,7 мс, против 169,5±11,1 мс и 169±5.8 мс (p<0,001), SDNN-index: = 33,3±2,16 против 70,4±4,6 (p<0,001), 70±2,6; SDANN = 84,3±4,1 против 153,9±11,7 и 142,3±5,8 (p<0,001), соответственно были снижены показатели проб: медленное дыхание - 1,11±0,01 против 1,41±0,03 и 1,36±0,01; 30:15 - 0,95±0,02 против 1,18±0,03 и 1,37±0,01; Вальсальвы - 1,05±0,01 против 1,25±0,03 и 1,32±0,01 (р<0,001). Показатели ВСР, характеризующие состояние ПНС, заметно снижены были у больных СД с ДАН по сравнению с больным СД без ДАН и здоровыми лицами: r-MSSD = 21,2±2,7 мс против 42,3±3,4 мс и 42,7±1,9 мс, pNN50 = 0,4±0,13% против 16,9±2,5% и 63±4,3% (р<0,001). Соответственно пробы с поражением ПНС были снижены.
Таким образом, ДАН можно диагностировать при помощи холтеровского мониторирования с определением показателей ВСР, исключив проведение трудоемких вегетативных проб. Одновременно ранняя диагностика ДАН имеет важное значение для определения степени риска летального исхода и назначения соответствующего лечения.
С.Н.Иванова, В.Г.Озеров
Областная клиническая больница, г. Архангельск
Диабетическая автономная нейропатия (ДАН) является одним из осложнений сахарного диабета и проявляется кардиальной нейропатией (постоянной тахикардией, фиксированным сердечным ритмом, безболевой ишемией миокарда), ортостатической гипотонией, атонией мочевого пузыря, диареей, импотенцией. Смертность среди больных сахарным диабетом с автономной нейропатией значительно выше по сравнению с пациентами того же пола и возраста без данного осложнения. Спустя 5 лет с момента развития диабетической автономной нейропатии смертность среди больных составляет 50%. Очень высок риск внезапной смерти. В связи с этим ранняя диагностика ДАН имеет важное прогностическое значение. Для диагностики ДАН мы применяем систему холтеровского мониторирования EPICARDIA фирмы Hellige. Запись ЭКГ осуществлялась 22 часа. Одновременно проводились нагрузочные пробы: для определения состояния парасимпатической нервной системы (медленное дыхание, интервал 30:15, проба Вальсальвы), симпатической нервной системы (ортостатическая проба, проба с изометрическим напряжением).
Обследовалось 44 пациента с сахарным диабетом, из них 23 женщины и 21 мужчина. Диагностирована автономная нейропатия у 34 (15 мужчин, 19 женщин), средний возраст соответственно 46 лет и 56 лет, со стажем диабета в среднем свыше 15 лет. Преобладали больные со II типом сахарного диабета (19). Показатели, характерные для недостаточности вагуса, при пробе «медленное дыхание» в среднем составили 1,03 (норма выше 1,2), индекс 30:15 - 0,96 (норма выше 1,04), пробе Вальсальвы - 1,05 (норма 1,21 и выше). Изменения, характерные для поражения парасимпатической нервной системы, наблюдались у 26 больных при пробе с изометрическими параметрами, 14 - при проведение ортостатической пробы. Диагностированная при холтеровском мониторинге автономная нейропатия клинически проявилась у 14 больных. У данной группы пациентов наблюдались другие тяжелые осложнения СД: пролиферативная ретинопатия - 11, нефропатия IV-V - 24, дистальная полинейропатия - 19. У 10 больных сахарным диабетом патологических изменений, при проводившихся пробах, выявлено не было (4 женщин, 6 мужчин). Стаж СД у них в среднем составил 9,8 лет. ИНСД наблюдался у 2, ИЗСД - 8. Других тяжелых осложнений сахарного диабета (ретинопатия III, нефропатия IV-V) у пациентов данной группы не отмечалось.
Таким образом, метод диагностики автономной нейропатии у больных СД при проведении холтеровского мониторирования информативен, экономит время и средства, одновременно позволяя определять вариабельность сердечного ритма, частоту возникновения аритмии и ишемии.
А.И.Казец
Общекурортный центр функциональных методов исследования, Кисловодск
Нарушения сердечного ритма нередко наблюдаются у больных с функциональной патологией сердечно-сосудистой системы, в частности, у больных нейроциркуляторной дистонией (НЦД). Отсутствие органических патологических изменений в системе кровообращения дает основание полагать, что одной из основных причин возникновения сердечных аритмий у этих больных является нарушение функций вегетативной нервной системы и вегетативной кардиорегуляции. У проходивших курс курортной реабилитации в Кисловодске 43 больных НЦД (18 мужчин и 25 женщин в возрасте от 25 до 48 лет) проведен качественный и количественный анализ нарушений сердечного ритма по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ. При этом учитывались состояние вегетативной нервной системы и особенности вегетативной кардиорегуляции у исследованных лиц. Клинически все больные отмечали перебои в работе сердца.
Мониторирование ЭКГ осуществлялось в течение 24 часов в двух отведениях - V1 и V5 с помощью аппаратуры фирмы «Hewlett Packard» (США) на 4 - 7 день пребывания и лечения больных на курорте. Во время мониторирования исследуемые соблюдали рекомендованный им двигательный режим на курорте и вели подробный дневник, где отмечали время, бытовые ситуации, в которых они находились в период исследования, а также физическую и психоэмоциональную активность в этих ситуациях. При оценке результатов мониторирования ЭКГ учитывалось общее количество зарегистрированных суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма. Для определения характера вегетативной кардиорегуляции анализировалась структура сердечного ритма по гистограммам суточной динамики кардиоциклов (интервалов R-R) : оценивались форма гистограмм, их положение в системе ординат, величины вариационного распределения кардиоциклов (в сек) и их среднего значения (в сек). Больным назначался традиционный курс лечебных мероприятий на Кисловодском курорте, включающий углекислые ванны, климатотерапию, ЛФК и терренкур. При мониторировании ЭКГ нарушения сердечного ритма у всех исследуемых регистрировались в небольшом количестве в виде одиночных изолированных суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол.
Проведенный анализ гистограмм суточной динамики сердечного ритма показал, что у 15 (35%) больных отмечалось усиление симпатотонических влияний в регуляции сердечной деятельности, у 14 (32,5%) - имел место нормотонический характер кардиорегуляции и у 14 (32,5%) - наблюдалась повышенная парасимпатическая активность в вегетативной регуляции деятельности сердца. В группах больных НЦД с различным характером вегетативной кардиорегуляции число зарегистрированных в сутки суправентрикулярных экстрасистол было практически одинаковым: у лиц с преобладанием симпатотонии их было 13,1±1,4 в сутки, с нормотоническим характером вегетативной кардиорегуляции - 12,9±1,2 в сутки, с парасимпатотонией - 13,6±1,6 в сутки.
Наибольшее количество желудочковых экстрасистол наблюдалось у больных с преобладанием парасимпатического тонуса (25,8±2,9 в сутки), а наименьшее - у лиц с повышенной симпатической активностью в регуляции сердечной деятельности (13,7±1,8 в сутки; р<0,01): у больных с нормотоническим характером кардиорегуляции их регистрировалось 19,5±2,6 в сутки.
По мнению некоторых авторов (В.А.Бобров, 1993; А.С.Сметнев, 1995), длительная активизация симпатического отдела вегетативной нервной системы создает условия для реализации аритмогенных механизмов и появления частых сердечных аритмий. Отсутствие же значительного числа нарушений сердечного ритма у наших больных с симпатотонией, видимо, было связано с положительным воздействием курортных лечебных факторов с первых дней их пребывания на курорте.
У всех больных независимо от характера вегетативной кардиорегуляции наибольшее число аритмических элементов наблюдалось в первой половине дня (с 8 час до 13 час), т.е. в период активной деятельности на курорте (посещение врача, выполнение исследований, прием процедур). У лиц с повышенным парасимпатическим тонусом по сравнению с больными с нормотонической регуляцией и с повышенной симпатической активностью в регуляции деятельности сердца наблюдалось увеличенное число зарегистрированных желудочковых экстрасистол в ночное время (с 0 час до 6 час) - 8,0±0,9 против соответственно 4,4±0,6 (р<0,01) и 2,5±0,8 (р<0,001). Причиной этого, как считает Г.И.Смирнов (1992), могут быть явления асинхронизма реполяризации миокардиальных клеток, нередко возникающие при повышенной парасимпатической активности с значительным урежением пульса, что чаще всего наблюдается в позднее вечернее время, и, в особенности, ночью во время сна.
В период курортной реабилитации больным НЦД с нарушениями сердечного ритма не требовалось проведения специальной антиаритмической терапии. Как правило, к концу пребывания на курорте у этих больных независимо от характера вегетативной кардиорегуляции перебои в работе сердца исчезали или значительно уменьшались под воздействием курортных факторов, которые способствовали урегулированию функции вегетативной нервной системы и вегетативной кардиорегуляции, активизации биоэлектрических и метаболических процессов в миокарде, повышению адаптационно-приспособительных возможностей организма больных.
К.И.Капитонов, А.С.Макаренко, О.В.Логунов, В.И.Бакшеев
52 Консультативно-диагностический центр МО РФ
В настоящее время, несмотря на разработку совершенно новых методов медикаментозного и хирургического лечения аритмий, эффективное и безопасное обследование и лечение больных с дисфункциями синусового узла и пароксизмальными наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма (ПННСР) остаются сложной и не решенной проблемой современной кардиологии. Длительный прием антиаритмических препаратов (ААП) в 40-60% оказывается неэффективным, в 10-30% случаев возникают побочные явления, у 7-15% пациентов выявляется аритмогенное действие ААП, до 20% больных рефрактерны к проводимой антиаритмической терапии (ААТ). В связи с этим возрастает роль неинвазивных исследований (НИ) в определении тактики лечения больных с аритмиями (консервативное, хирургическое). В то же время в поликлинических учреждениях МО РФ комплексное клинико-электрофизиологическое обследование с применением чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ) с этой целью используется недостаточно. Кроме того, не решены вопросы прогнозирования опасных для жизни ПННСР, не исследованы возможности послеоперационного обследования и лечения данных категорий больных на поликлиническом этапе.
Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической значимости неинвазивных исследований (ЭКГ, функциональных проб, ВЭМ, ХМЭКГ, ЧПЭФИ) в выявлении видов и механизмов пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, синдрома слабости синусового узла в консультативно-диагностическим центре. Разработка модели системы клинико-электрофизиологического обследования и лечения больных с ПННСР и проводимости в консультативно -диагностическом центре. Обследовано 354 больных (все мужчины) в возрасте от 18 до 88 лет. Пациенты включались в программу исследований с учетом следующих критериев: отсутствие анамнестических и ЭКГ признаков перенесенного ИМ, отсутствие нарушений электролитного обмена; предварительное согласие пациента на проведение комплексного обследования.
Все больные разделены на 4 группы.
1 группа - 112 человек (средний возраст 56,45±3,56 года) с обморочными или предобморочными состояниями, неврологическая природа которых была отвергнута предварительно. Больные этой группы обследованы с целью изучения функции СУ и состояния АВ проведения для исключения НСР как возможной причины синкопальных состояний и преходящих головокружений, определения тактики дальнейшего лечения.
2 группа - 84 больных (средний возраст 44,76±3,34 года) с недокументированными эпизодами ПТ в анамнезе. По результатам предыдущих обследований у 49 (58,3%) их них диагностировалась ИБС, у 13 (15,5%) - постмиокардитический кардиосклероз, у 12 (14,3%) - нейроциркуляторная дистония и у 10 (11,9%) - отсутствие органических заболеваний сердца. Целью исследования было изучение частоты, структуры, документирование ПННСР, их видов и механизмов.
3 группа - 89 человек в возрасте от 18 до 36 лет (в среднем 24,48±0,44 года) с идиопатическим пролабированием клапанов сердца, которые обследованы для изучение частоты и структуры ПННСР.
4 группа - 69 больных (средний возраст 61,01±0,86 года), которым ЧПЭС применена с лечебной целью в отделении неотложной помощи для купирования очередных неосложненных ПННСР и проводимости. У абсолютного большинства (94,2%) из них основным заболеванием была ИБС. В 20 (29,0%) случаях течение заболевания осложнялось наличием гипертонической болезни I-II стадии. У 2 (2,9%) пациентов диагностировался манифестирующий синдром WPW.
Комплексное клинико-инструментальное обследование включало физикальное исследование, электрокардиографию в покое, функциональные пробы, запись ЧПЭКГ, ВЭМ, ХМЭКГ, ЭХОКГ, ЧПЭФИ по собственному протоколу, мониторирование параметров ЦГД.
Результаты исследования:
Таким образом, подтверждена высокая диагностическая значимость ЧПЭФИ в распознавании видов и механизмов недокументированных ПННСР. Установлена принципиальная возможность и безопасность и высокая диагностическая эффективность проведения этих видов исследований на поликлиническом этапе военно-медицинской службы. Подтверждена возможность выявления ЭФИ критериев диагностики ПРАВУТ и АВ тахикардий с участием ДАВС. Следует отметить, что неинвазивная топическая диагностика ДАВС не может служить альтернативой инвазивному ЭФИ, тем более что в ходе последнего на современном этапе может быть решена радикальная задача - устранение анатомического или электрофизиологического субстрата аритмии методом РЧА. Неинвазивный характер и безопасность исследования позволяет сместить центр тяжести обследования больных с ПННСР с госпитального на поликлинический этап, изучить виды и механизм ПННСР, выделить группы больных подлежащих обследованию и лечению в поликлинике и нуждающихся в стационарном обследовании и лечении в отделениях интервенционной кардиологии.
Безопасность исследований в диагностическом центре обеспечивается соблюдением следующих требований: ЧПЭФИ выполняется по мониторным контролем ЭКГ и АД в специально оборудованном кабинете, соответствующем требованиям, предъявляемым к палатам интенсивной терапии, в проведении исследований принимают участие специально подготовленные специалисты электрофизиологи и кардиологи, имеющие опыт проведения кардиореанимационных мероприятий, «агрессивные способы» индукции тахиаритмий, особенно стимуляция желудочков используются по строго выверенным показаниям, при предполагаемых заболеваниях пищевода или желудка предварительно должна проводиться эзофагогастроскопия; больные, у которых имеются основания предполагать возникновение тяжелой коронарной и/или левожелудочковой недостаточности на поликлиническом этапе методом ЧПЭФИ обследовать нецелесообразно. Выполнение этих требований сводит к разумному минимуму риск возможных осложнений, гарантирует безопасность и эффективность ЧПЭФИ в специализированном поликлиническом подразделении клинической электрофизиологии сердца. Таким образом:
1. Больным с обморочными и предобморочными состояниями, в консультативно-диагностическом центре целесообразно проведение комплексного клинико-электрофизиологического исследования, программа которого включает ЭКГ, эхокардиографию, функциональные вагусные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, чреспищеводное электрофизиологическое исследование.
2. Лицам с недокументированными приступами сердцебиений в консультативно-диагностическом центре показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью индукции тахиаритмии, установления ее вида и электрофизиологического механизма, определения тактики противоаритмического лечения.
3. Больным с феноменом и синдромом WPW в консультативно-диагностическом центре показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью идентификации видов тахиаритмий, определения топики дополнительных соединений и оценки риска консервативного лечения.
4. Больным с пролабированием клапанов сердца и приступами сердцебиений в анамнезе в консультативно -диагностическом центре показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования.
5. Больным с пароксизмами трепетания предсердий I типа и атриовентрикулярных реципрокных тахикардий показано их купирование чреспищеводной электрокардиостимуляцией в отделении неотложной помощи военной поликлиники, с последующим