ДИНАМИКА ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Ключевые слова вариабельность сердечного ритма, активная ортостатическая проба, велоэргометрия, реабилитация, тест с шестиминутной ходьбой, инфаркт миокарда, толерантность к физической нагрузке, проба с контролируемой частотой дыхания

Key words heart rate variability, active orthostatic test, bicycle test, rehabilitation, 6-minute walk test, myocardial infarction, physical working capacity, test with controlled respiratory rate

Аннотация Обследовано 58 больных с целью изучения динамики спектральных показателей вариабельности ритма сердца в ходе вегетативных проб у пациентов с различными результатами физической реабилитации (определяемыми по изменениям толерантности к физическим нагрузкам) после перенесенного инфаркта миокарда.

Annotation Fifty-eight patients were examined to study the changes of spectral indices of the heart rate variability in the course of the autonomic nervous system tests in the patients with different results of physical rehabilitation (according to the changes of the physical working capacity) after myocardial infarction.

Автор Сумин, А. Н., Енина, Т. Н., Верхошапова, Н. Н., Береснева, В. Л., Валеева, В. И., Кабова, Е. А., Шанаурина, Н. В.

Номера и рубрики ВА-N37 от 25/01/2005, стр. 32-39 /.. Оригинальные исследования

У больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) отмечается вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активации [11, 20, 22], а его неинвазивные маркеры, основанные на оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР), имеют важное прогностическое значение [11, 14, 20, 31]. В последнее время активно стали изучать динамику ВСР в ходе вегетативных проб (ВП) [1, 3-7, 19] ввиду их простоты, доступности и возможности широкого использования в клинике. Мы предположили, что изучение вегетативного статуса может быть полезным не только для прогноза, но и для других целей, например, оценки эффективности терапевтических вмешательств.

Целью нашего исследования было изучение динамики спектральных показателей вариабельности ритма сердца в ходе вегетативных проб у больных инфарктом с различными результатами физической реабилитации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 58 мужчин в возрасте 50,3±0,9 лет, поступивших на реабилитацию в кардиологическое отделение санатория «Тараскуль» в среднем через 41,1±2,7 дня после перенесенного ИМ. У 83% больных имелся крупноочаговый ИМ, у 17% - мелкоочаговый, у 60% пациентов ИМ был передней локализации, у 40% - задней либо боковой. Все пациенты имели те или иные осложнения ИМ к моменту поступления в санаторий: постинфарктная аневризма встречалась в 33% случаев, ранняя постинфарктная стенокардия у 47% больных, недостаточностью кровообращения II-III ФК по NYHA - в 55% случаев. Всем больным проведена стандартная программа реабилитации, включающая лечебную физкультуру (ЛФК), дозированную ходьбу, сухие углекислые ванны, 4-х камерные минеральные ванны, лазеротерапию, аэроионофитотерапию. Помимо этого части больных (n=31) дополнительно проводили пассивные физические тренировки с помощью электростимуляции скелетных мышц, методика которой подробно описана ранее [2, 9].

В начале и конце санаторного лечения всем пациентам проведены следующие исследования: активная ортостатическая проба (АОП), проба с контролируемой частотой дыхания (ПКЧД) с оценкой ВСР методом спектрального анализа, эхокардиография (ЭхоКГ), тесты с физической нагрузкой - велоэргометрия (ВЭМ) и тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили аппарате Мedilog Optima фирмы Oxford (Великобритания). При этом анализировали следующие показатели: средняя, максимальная, минимальная ЧСС за сутки; количество желудочковых экстрасистол; количество суправентрикулярных экстрасистол.

При исследовании ВСР в исходном состоянии и во время вегетативных проб (АОП и ПКЧД) оценивали следующие спектральные показатели [18]: ТР - общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц; VLF - мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003-0,04 Гц; LF - мощность в диапазоне низких частот от 0,04-0,15 Гц; HF - мощность в диапазоне высоких частот от 0,15-0,4 Гц; отношение LF/HF; относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей спектра в TP (VLF%, LF%, HF%). Дополнительно мощности LF и HF были выражены в нормализованных единицах, рассчитанных по формулам:

HFn=HF/(TP-VLF)х100 и LFn=LF/(TP-VLF)х100.

ВП выполнялись в первой половине дня, натощак. Тесты следовали друг за другом с периодами покоя между ними, необходимыми для восстановления исходных артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В периоде покоя больной находился в горизонтальном положении при произвольном дыхании в течение 15 минут. На всем протяжении исследования выполнялось СМ ЭКГ, начало и окончание проб отмечалось сигналом регистратора.

ПКЧД выполнялась в течение 3 минут в положении лежа. Больному предлагалось по команде исследователя глубоко дышать с частотой дыхания (ЧД) 6 в минуту, делая вдох и выдох за 5 секунд. Частотные показатели ВСР анализировали за 3 минуты в период отдыха перед пробой и за 3 минуты пробы. Отдельно оценивали динамику показателя SF%, который рассчитывали по формуле SF%=HF%+LF% [5].

ЭхоКГ проводили на аппарате Acuson Aspen, при этом оценивали следующие параметры: размеры полостей, толщину стенок, конечные систолический и диастолический объемы, фракцию выброса левого желудочка. В доплеровском режиме изучались показатели трансмитрального кровотока, пиковые скорости раннего диастолического потока (Е) и потока предсердной систолы (А), их отношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (ВИР).

ВЭМ проводилась по стандартному протоколу: начальная нагрузка составила 25 Вт с последующим ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения общепринятых критериев прекращения пробы. Регистрация ЭКГ осуществлялась непрерывно в 12 отведениях во время и в течение 10 минут после прекращения пробы.

ТШХ проводили по стандартному протоколу: больному предлагалось с самостоятельно выбранной приемлемой скоростью, продолжать ходьбу вперед и назад (к месту старта) на специально размеченном участке коридора до истечения 6 минут. Перед началом и сразу после завершения 6-минутной ходьбы регистрировали ЧСС, АД и ЧД, отмечали пройденное расстояние в метрах.

Динамика изучаемых показателей оценивалась методами вариационной статистики с помощью парного t-критерия Стьюдента, достоверность различий между группами - с помощью однофакторного дисперсионного анализа и LSD-критерия. Применялись методы непараметрической статистики Манна-Уитни, Вилкоксона. Для статистических расчетов использовался стандартный пакет «Statistica 5.5».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После санаторного лечения, которое в полном объеме завершили все пациенты, при повторных тестах в целом среди всех обследованных длительность ходьбы при ТШХ достоверно возросла (с 419,0±11,2 до 475,7±12,8 м; р=0,000001), а пороговая мощность при проведении ВЭМ - с 84,7±3,5 до 100,5±3,8 Вт (р=0,000001). Тем не менее, при индивидуальном анализе динамика толерантности к физической нагрузке (ТФН) была неодинаковой, в результате чего были выделены 3 группы пациентов: в 1-й группе (n=30) отмечалось существенное повышение ТФН (прирост пройденного расстояния при ТШХ более чем 50 м или прирост длительности теста при ВЭМ на 2 минуты и более); группа 2 (n=20) - небольшой прирост ТФН (прирост дистанции 6-минутной ходьбы менее 50 метров или прирост длительности теста при ВЭМ менее, чем на 2 минуты) и группа 3 (n=8) - отсутствие прироста или снижение ТФН.

По исходным клиническим показателям (табл. 1) группы существенно не различались между собой по возрасту, сроку после инфаркта миокарда, получаемой терапии, выраженности симптомов сердечной недостаточности, наличию постинфарктной стенокардии и аневризмы левого желудочка. Не отличались существенно группы и по использованию относительно нового метода лечения - электростимуляции скелетных мышц: в 1-й группе она использовалась у 60% пациентов, во второй - у 50%, в 3-й - у 38%.

Таблица 1. Клиническая характеристика групп больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации

где ИМ - инфаркт миокарда, ЛЖ - левый желудочек, ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, АГ - артериальная гипертензия, ИАПФ - ингибиторы АПФ, ЭМС - электростимуляция скелетных мышц.

Как видно из табл. 2, между группами не было существенных различий по исходным показателям внутрисердечной гемодинамики при проведении ЭхоКГ, средней ЧСС, числу наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при СМ ЭКГ. Обращает на себя внимание тенденция к более высокой ТФН в 3-й группе, чем во второй, и, особенно, в первой. Исходная дистанция ТШХ составила, соответственно, 451,3±22,4; 430,9±18,4 и 402,6±15,7 м; пороговая мощность при ВЭМ - 97,0±4,1; 85,0±6,3 и 81,0±5,2 Вт (статистически различия были недостоверны). После курса санаторной реабилитации ТФН возросла на 23,9% при ТШХ и на 34% при ВЭМ в 1-й группе, на 5,5% и 6,6% во 2-й и снизилась в 3-й группе на 0,6% и 3,6%, соответственно. Динамика показателей СМ ЭКГ в ходе реабилитации в группах существенно не различалась. Если в 1-й и 2-й группах средняя ЧСС за сутки практически не изменилась, то в 3-й группе она несколько снизилась (с 74,3±1,9 до 70,0±3,4 уд/мин). Число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол за сутки несколько возросло в ходе реабилитации во всех группах в одинаковой степени и статистически незначимо. Показатели внутрисердечной гемодинамики также менялись однонаправлено в группах - объемы полостей сердца снижались после курса реабилитации (например, конечный диастолический объем уменьшился на 12% в 1-й группе, на 11% - во второй и третьей), фракция выброса левого желудочка - возрастала (соответственно, на 9,3%, 8,2% и 4,9%). Показатели диастолической функции практически не менялись в ходе лечения.

Таблица 2. Показатели внутрисердечной гемодинамики в группах больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации

где, Д - дистанция, ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой, ТФН - толерантность к физической нагрузке; НЖЭС и ЖЭС - наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, KСОЛЖ и КДОЛЖ - конечные систолический и диастолический объемы левого желудочка; ФВ - фракция выброса левого желудочка; Е/А - отношение максимальных скоростей раннего и позднего трансмитрального потока.

Что же происходило в изученных группах с вегетативным балансом? В исходном состоянии до и после лечения статистически значимых отличий между группами не было, тем не менее некоторые тенденции можно было выявить (табл. 3). Так, общая мощность спектра была наименьшей в 3-й группе по сравнению с двумя другими до лечения, но после лечения они практически сравнялись. Это произошло за счет достоверного возрастания в 3-й группе как общей мощности спектра (на 61,5%; р=0,032), так и низкочастотного (на 101,8%; р=0,018) и высокочастотного (на 100,5%; р=0,016) компонентов спектра. Интересна динамика отношения LF/HF, отражающего баланс отделов вегетативной нервной системы (ВНС) - оно в покое снизилось только в 1-й группе, возросло - во 2-й (на 60,7%; р=0,053) и в 3-й (на 34,3%). То есть, существенное возрастание переносимости нагрузки сопровождалось одновременным снижением уровня симпатической активации в покое (и наоборот, отмечалось повышение уровня симпатической активации в покое при недостаточном возрастании или снижении ТФН).

Таблица 3. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма в покое в группах больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации

В реакции на ВП также отмечались заметные различия (табл. 4). При АОП до лечения в первой группе происходило снижение низкочастотной составляющей спектра (на 3,82±2,71%), в отличие от 2-й и 3-й групп, где этот показатель возрастал (соответственно, на 5,21±4,21 и 5,73±3,15%). Высокочастотный компонент спектра снижался во всех трех группах, но в наименьшей степени это происходило в 1-й группе. Понятно, что отношение LF/HF, отражающее баланс ВНС, также изменялась различно в ходе исходной АОП: в первой группе оно несколько снижалось (на 0,02±0,79), во второй и третьей - возрастало на 3,07±0,96 (p<0,05 по сравнению с 1-й группой) и 2,50±0,66, соответственно.

Таблица 4. Спектральные показатели вариабельности сердечного ритма при вегетативных пробах в группах больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации

где, АОП - активная ортостатическая проба, ПКЧД - проба с контролируемой частотой дыхания