ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ОПЫТ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Ключевые слова фибрилляция предсердий, амиодарон, бета-адреноблокаторы, антиаритмическая терапия, электрическая кардиоверсия, прокаинамид, хинидин, верапамил

Key words atrial fibrillation, amiodarone, beta-adrenoblockers, antiarrhythmic treatment, electrical cardioversion, Procainamide, Quinidine, Verapamil

Аннотация С целью оценки эффективность и безопасность медикаментозной и электрической кардиоверсии, проведенной больным фибрилляцией предсердий в условиях экстренного кардиологического отделения, проанализированы данные 582 историй болезни, отобранных последовательно за двухлетний период.

Annotation To evaluate the effectiveness and safety of pharmacological and electrical cardioversion in the patients with atrial fibrillation in the emergency cardiological department, the consecutive 582 case reports for a 2-year period were analyzed.

Автор Тавровская, Т. В., Тимофеев, А. В., Селезнева, И. П., Овчаренко, Е. М., Соколова, О. А., Видергольд, Я. В., Лих, Н. А., Полозов, Д. Ю.

Номера и рубрики ВА-N37 от 25/01/2005, стр. 5-13 /.. Оригинальные исследования

Согласно современным представлениям существуют четыре основные стратегические цели при лечении фибрилляции предсердий (ФП): восстановление синусового ритма (СР), его удержание, контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при сохраняющейся ФП и профилактика тромбоэмболических осложнений [12]. При этом под стратегией понимается четкое осознание врачом тех способов, посредством которых он может улучшить пациенту качество жизни и увеличить ее продолжительность [2].

По данным многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (РКИ) препаратами, обладающими с одной стороны - высокой эффективностью кардиоверсии (КВ) и последующего удержания СР, с другой - сопоставимой с плацебо безопасностью, являются пропафенон и амиодарон [25], из немедикаментозных средств - электрическая кардиоверсия (ЭКВ) [19]. Препаратом с доказанной эффективностью считается и хинидин [12, 14, 25, 28]. Но учитывая результаты известного мета-анализа [6], показавшего более высокую ежегодную смертность пациентов при профилактическом лечении ФП хинидином (2,9%) в сравнении с плацебо (0,8%), безопасность его кратковременного использования с целью КВ у ряда авторов вызывает сомнения [18]. Применение остальных (из зарегистрированных в Российской Федерации) антиаритмических препаратов (ААП) I и III класса с целью КВ - менее эффективно или недостаточно изучено [12]. В частности, плацебо-контролируемых РКИ по оценке безопасности прокаинамида (новокаинамид), дизопирамида (ритмилен), аллапинина, этацизина, морицизина (этмозин), нибентана - не проводилось [3, 4, 25]. Исходя из соображений безопасности, они не могут быть рекомендованы как препараты «первой линии» для восстановления СР у пациентов с ФП [11]. Соталол, несмотря на его доказанно высокую эффективность в удержании СР после его восстановления, также представляется опасным в плане развития побочных реакций [7, 10, 21].

Препаратами, эффективно контролирующими ЧСС, но по результатам КВ сопоставимыми с плацебо, считаются b-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [5, 17, 22, 23, 24]. С целью контроля ЧСС при ФП рекомендуется их использование как в виде монотерапии, так и в комбинации с небольшими дозами дигоксина [1, 2, 11, 12, 13, 19, 26]. При этом первоначально должны быть купированы клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) [11], и в этих случаях предпочтительны дигоксин и b-блокаторы [16, 20, 22, 23], а при неэффективности или противопоказаниях к их назначению и отсутствии возможности инвазивных вмешательств - амиодарон в комбинации с дигоксином [9, 11, 20]. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем), назначенные для контроля ЧСС при ФП у пациентов с ХСН могут неблагоприятно повлиять на прогноз [15]. С целью контроля ЧСС рекомендуется также использовать парентеральное введение солей калия и магния [1, 2, 12].

Кроме того известно, что асимптомная (малосимптомная) ФП давностью до 48 часов не является угрожающим для жизни состоянием, и по данным разных авторов в 30-70% случаев склонна к конверсии в СР в течение первых двух суток от ее возникновения [8, 11, 25]. Учитывая изложенное, представляет интерес изучение используемых в настоящее время во врачебной практике способов кардиоверсии, ее эффективности и безопасности.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность медикаментозной и электрической кардиоверсии ФП, проведенной в условиях экстренного кардиологического отделения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы истории болезней пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение в 2002-2003 гг. по поводу пароксизмов ФП. Оценивались наиболее часто используемые в отделении способы КВ: назначение прокаинамида, хинидина, амиодарона, пропафенона и ЭКВ. Также изучены истории болезней пациентов с ФП, которым на амбулаторном этапе и в стационаре с целью КВ не назначались ААП I и III класса. Отбор историй болезней проводился последовательно, при этом назначение новокаинамида, пропафенона, хинидина, амиодарона, а также - случаи восстановления СР без использования ААП I и III классов изучены за один календарный год, а ЭКВ - за два года.

В анализ не включались те случаи трепетания предсердий (ТП), когда с целью КВ на первом этапе использовалась чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПС). Не анализировались случаи ФП, возникшей на фоне острого коронарного синдрома. Из оценки эффективности препаратов исключались случаи совместного использования ААП I и III классов, а также те случаи, когда промежуток времени между приемом ААП I класса и восстановлением СР превышал 4-5 периодов полувыведения препарата или когда ААП назначался в день ЭКВ с целью улучшения ее эффекта.

Поддерживающая СР и антитромботическая терапия подробно не анализировались. При оценке вероятных побочных эффектов КВ учитывались все случаи, где они были зарегистрированы в анализируемый период, независимо от используемой комбинации ААП. С целью выявления случаев ФП/ТП, предшествовавших смерти, проанализированы истории болезней умерших в отделении за 2002-2003 гг. Для оценки частоты летальных исходов, произошедших с момента приема хинидина в стационаре в 2002 г., в августе 2004 г. проведен телефонный опрос пациентов и/или их родственников и изучены данные районных и городского ЗАГСов о причинах смерти.

При проведении анализа оценивались: пол и возраст пациентов, диагнозы, давность ФП к моменту поступления и к моменту назначения ААП, общая длительность аритмического анамнеза, эффективность лечения, быстрота восстановления СР, продолжительность лечения ААП к моменту восстановления СР, побочные эффекты ААТ. Из показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) изучены: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), фракция выброса (ФВ) по Teichholz, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Учитывая ретроспективность анализа и отсутствие исходной рандомизации пациентов, не проводилась сравнительная характеристика между группами с разными методами КВ. Обработка результатов проведена с использованием программы Excel 7,0. Показатели представлены в виде М±m. Определялся доверительный интервал (ДИ) для средних величин (б=0,05). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента (р<0,05).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего изучено 582 истории болезни. Общая эффективность КВ с учетом последовательного назначения ААТ и безуспешных попыток восстановить СР при повторных рецидивах, зарегистрированных за время госпитализации, составила 90,4%. Результаты ЭхоКГ указаны в 67% историй болезней, назначение гепарина - в 52%, антиагрегантов - в 73%, непрямых антикоагулянтов - в 5%. После восстановления СР поддерживающая ААТ препаратами I и III классов (пропафенон, аллапинин, этацизин, хинидин, кордарон, соталол) назначена в 21% случаев, препаратами II и IV классов (b-блокаторы, верапамил, дилтиазем) - в 19%, сердечными гликозидами - в 2%.

Пароксизмы ФП/ТП предшествовали летальным исходам у 5 (11,9%) из 42 умерших в 2002-2003 гг. в отделении, причиной смерти которых явилась не острая ишемическая болезнь сердца (ИБС) - описание случаев приведено ниже. Характеристика пациентов по полу, возрасту, давности аритмии и общей длительности аритмического анамнеза, эффективность лечения, частота побочных реакций, различия между группами успешной и безуспешной КВ, быстрота восстановления синусового ритма при ФП досуточной давности, а также - показатели ЭхоКГ при каждом способе КВ и по группе в целом представлены в табл. 1-6. Информация по каждому способу КВ, дополняющая таблицы, приведена ниже.

Таблица 1. Характеристика пациентов и эффективность разных способов кардиоверсии

где, ФП - фибрилляция предсердий, ДИ - доверительный интервал, СР - синусовый ритм, 1 - к моменту госпитализации, 2 - к моменту назначения препарата, 3 - от первого введения препарата, 4 - от момента госпитализации, здесь и далее ЭКВ - электрическая кардиоверсия, без ААП* - без антиаритмических препаратов I и III классов, д - дней, ч - часов.

Таблица 2. Распределние пациентов по диагностическим группам (%)
 

ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия, ЩЖ - щитовидная железа, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, КМП - кардиомиопатия (ГКМП - гипертрофическая, ДКМП - дилатационная), ВПС - врожденные пороки сердца, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ЭКВ - электрическая кардиоверсия, без ААП* - без антиаритмических препаратов I и III классов.

Таблица 3. Показатели ЭхоКГ в группах пациентов с различными методами кардиоверсии

где, ЛП - левое предсердие, КДР и КСР - конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка, ФВ - фракция выброса, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

Таблица 4. Характеристика пациентов и показатели ЭхоКГ лиц с эффективной и неэффективной кардиоверсией (КВ)

где, давность ФП - длительность фибрилляции предсердий к моменту поступления в отделение в днях, ЛП - левое предсердие, ФВ - фракция выброса, ДИ - доверительный интервал

Таблица 5. Эффективность медикаментозной кардиоверсии в зависимости от давности фибрилляции предсердий

где, * - давность аритмии к моменту назначения препарата, ** - давность аритмии к моменту госпитализации

Таблица 6. Частота восстановления СР (%) при давности аритмии до 1 суток

* - с момента госпитализации

Прокаинамид. Использовался отечественный препарат «Новокаинамид» производства ФГУП «Мосхимфармпрепараты». При оценке эффективности учитывался догоспитальный этап его введения. Выявлено 317 случаев назначения препарата (150 - у мужчин, 167 - у женщин). Давность аритмии к моменту поступления в стационар была известна в 99% случаев и составила от 1 часа до 1 месяца. Новокаинамид назначался парентерально (в/в, в/м) в дозе 0,5-1,0 гр., затем при сохранении ФП в течение ближайшего часа - перорально по 0,375-0,5 каждые 2-3 часа до общей дозы не более 6 граммов. СР восстановлен в 188 случаях назначения новокаинамида (59%).

В 42% случаев новокаинамид вводился только на догоспитальном этапе в дозе от 0,5 до 1,5 гр., а в последующем при сохраняющейся ФП пациентам через 3-4 часа назначались другие ААП. При исключении из анализа этих случаев его однократного введения, эффективность препарата оказалась равной 70%. Тогда, когда СР новокаинамидом не был восстановлен, в последующем у 11 пациентов он был восстановлен ЭКВ, у - 23 кордароном, у 50 - пероральным приемом хинидина, у 23 - пропафенона, у 1-го - этацизина. После восстановления СР новокаинамидом, у 10-ти человек (6 из них получали поддерживающую терапию амиодароном) наблюдались рецидивы ФП с последующим восстановлением СР на фоне повторных введений ААП I, III классов. У одного из этих пациентов после 2 повторных пароксизмов ФП решено было СР не восстанавливать.

Клинически значимые побочные эффекты новокаинамида отмечены в 8 случаях в виде: гипотензии (3), брадикардии (2), тошноты и головокружения (3). Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ между группами с эффективной и неэффективной на фоне приема новокаинамида КВ выявила значимые различия между группами по размерам ЛП (41,5±0,4 и 44,2±0,5 мм соответственно; р<0,001) и не выявила различий по ФВ и толщине стенок ЛЖ (p>0,1 в обоих случаях).

Хинидин. Использовался препарат «Кинидин дурулес (хинидина бисульфат)» производства компании «Astra Zeneca». Хинидин назначался 132 пациентам 147 раз (14 пациентов получали его каждый раз при повторных госпитализациях). С учетом приведенных критериев исключения, эффективность хинидина оценена в 128 случаях его назначения (60 у женщин и 68 у мужчин). Давность аритмии к моменту поступления в стационар была известна у 95% пациентов и составила от 1 часа до 2 месяцев. Хинидин назначался перорально в суточной дозе 600-1200 мг (по 200-400 мг 2-3 р/сутки) преимущественно - в комбинации с верапамилом. В 41% случаев хинидин был применен после оказавшегося неэффективным новокаинамида.

Пациенты получали хинидин на протяжении 4,3±0,3 дней (95% ДИ: 3,7-4,9). СР восстановлен в 100 случаях назначения препарата (78%). В остальных 28 продолжительность безуспешного приема хинидина составила 7,4±0,9 дней (95% ДИ: 5,6 - 9,2). Среди них оказалось 5 пациентов с митральным стенозом, 8 - с изменениями в щитовидной железе (1 - с тиреотоксикозом), 3 - без явных хронических болезней, остальные - с ИБС и артериальной гипертензией (АГ). В последующем у 8 человек СР был восстановлен ЭКВ, и у 2-х - амиодароном. После восстановления СР хинидином, у 8 человек (4 профилактически получали амиодарон, 2 - хинидин) наблюдались рецидивы ФП с последующим восстановлением СР на фоне повторных введений ААП (новокаинамида и амиодарона). У одной женщины 72 лет с ревматическим митральным стенозом и ХСН 2А с приступами кардиальной астмы в анамнезе, при 4-суточном приеме хинидина в дозе 600 мг/сут в комбинации с верапамилом 240 мг/сут после восстановления СР отмечен эпизод узлового ритма, что составило 0,7% от всех случаев назначения хинидина. Показатели ЭхоКГ в группах эффективной и неэффективной на фоне приема хинидина КВ оказались сопоставимыми (во всех случаях p>0,2). Через 25,4±0,4 мес. от госпитализации среди 122 пациентов, судьбу которых удалось узнать, умерло 6 (4,9%) человек (3 мужчины, 3 женщины; возраст 66,9±0,4 лет). Причиной смерти явились: хроническая ИБС - 3, ишемический инсульт -1, тромбоз протезированного клапана - 1, цирроз печени - 1.

Амиодарон. Использовался амиодарон разных (преимущественно отечественных) фармацевтических компаний. Проанализировано 64 истории болезни (28 - у женщин, 36 - у мужчин). Давность аритмии к моменту поступления в стационар была известна в 94% случаев и составила от 1 часа до 13 дней. В 34% - амиодарон использовался после первоначального назначения новокаинамида. Амиодарон назначался в суточной дозе 900-1200 мг (в/в 300-450 мг и 600-800 мг перорально) в первые 1-3 дня, затем перорально в дозе 600 мг/сут. СР восстановлен в 57 случаях (84%). Среди тех, у кого КВ амиодароном была признана неэффективной, общая введенная доза препарата составила 4200±836 мг (95% ДИ: 2646-5754). После восстановления СР на фоне поддерживающей дозы амиодарона у 3 пациентов отмечались рецидивы ФП, в 2 случаях - купированы дополнительным введением амиодарона, в одном - новокаинамида. Профилактически амиодарон был назначен в 61% случаев. Среди 10 пациентов, у кого СР амиодароном не был восстановлен, оказалось 4 пациента с митральным стенозом, 4 - с тяжелыми формами ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия 3-4 ФК), 2 - с изменениями щитовидной железы. В последующем у 3 человек он был восстановлен ЭКВ, у одного из них после очередного рецидива ФП решено было ритм не восстанавливать. Побочных реакций на прием амиодарона в историях болезни не отмечено. Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ между группами с эффективной и неэффективной на фоне приема амиодарона КВ выявила значимые различия только по размерам ЛП (соответственно 44,3±0,7 и 48,9±2,3 мм; p=0,038).

Пропафенон. Использовался таблетированный «Пропанорм» производства PRO.MED.CS Praha a.s. Изучено 60 историй болезни (27 у женщин, 33 у мужчин). Давность ФП к моменту поступления в стационар была известна в 97% случаев и составила от 1 часа до 4 дней. Пропафенон назначался перорально в зависимости от массы тела в дозе 300-750 мг, при сохранении аритмии через 3 часа давалась вторая доза 300-450 мг. Препарат считался неэффективным при сохранении аритмии в течение последующих 12-14 часов. При предшествующем использовании новокаинамида (30 чел.), пропафенон назначался не ранее, чем через 3-4 часа от введения последней дозы новокаинамида. СР восстановлен у 47 человек (78%).

Пациенты с успешной и безуспешной КВ не имели значимых различий по возрасту (р=0,15) и давности пароксизма ФП к моменту назначения антиаритмика (p=0,13), а также - по диагнозам. Однако, в 7 из 13 случаев безуспешной КВ по ЭКГ регистрировалось ТП или его сочетание с ФП. В группе успешной КВ трепетания предсердий не отмечено. При исключении из анализа случаев ТП или его комбинации с ФП, эффективность КВ составила 89%. У одного пациента после восстановления СР и без последующей поддерживающей ААТ зарегистрирован рецидив ФП, восстановленный повторным приемом 600 мг пропанорма. У двух мужчин на фоне приема пропафенона ФП трансформировалась в ТП с последующим восстановлением СР (в одном случае - без дополнительной ААТ, во втором - ТП переведено ЧПС в ФП и СР восстановлен амиодароном). В 10 случаях отсутствия эффекта на пропафенон СР восстановлен на фоне последующего приема амиодарона или проведения ЭКВ.

У одной пациентки (49 лет, без АГ и ИБС) с наджелудочковой тахикардией, трансформировавшейся на фоне последовательного введения АТФ и верапамила в ФП с последующим восстановлением СР 600 мг пропанорма, через сутки его профилактического приема в дозе 450 мг/сут развились такие нарушения ритма и проводимости, как синоаурикулярная блокада, эпизоды частой предсердной экстрасистолии и тахикардии с широкими желудочковыми комплексами, что расценено как возможное проаритмогенное действие препарата. Еще у 2 пациентов после приема пропанорма зарегистрирована кратковременная диарея. Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ между группами с эффективной и неэффективной на фоне приема пропафенона КВ выявила значимые различия только по размерам ЛП (40,8±4,2 и 44,2±3,9 мм соответственно, р=0,017).

Электрическия кардиоверсия. Использовались дефибрилляторы ДИ-С-04 (плановая ЭКВ) или Lifepac 9B (экстренная ЭКВ). За 2 года проведено 45 ЭКВ у 16 женщин и 29 мужчин с ФП. У 11 из них было ТП или его сочетание с ФП. Экстренно выполнено 3 ЭКВ, это были лица с ТП, осложнившимся острой левожелудочковой недостаточностью или аритмическим шоком. Давность аритмии к моменту поступления в стационар была известна у 73% пациентов и составила от 1 часа до 2 месяцев. Среднее время пребывания в стационаре к моменту ЭКВ 7,8±1,0 суток. Эффективность ЭКВ оказалась равной 89% (92% в 2002 г. и 84% в 2003 г.). Непрямые антикоагулянты назначались в 18% - в 2002 г. и в 77% случаев - в 2003 г. Большинство (87%) к моменту проведения ЭКВ получали ААТ одним из препаратов I или III класса. У 5 пациентов при проведении ЭКВ (с нанесением до 3 разрядов разной мощности) не удалось восстановить СР. Это были 2 женщины с ревматическим митральным пороком и 3 мужчин: один с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), второй - с АГ и третий - без указаний на какую-либо болезнь сердца в анамнезе и без исходных структурных изменений сердца по ЭхоКГ.

У 8 пациентов за время пребывания в стационаре отмечались рецидивы ФП, несмотря на то, что 7 из них продолжали принимать хинидин или амиодарон после восстановления СР. Четверо из тех, у кого отмечались рецидивы, выписаны с ФП после безуспешных повторных попыток восстановления ритма. У одной пациентки 64 лет с ревматическим митральным пороком и давностью аритмии к моменту ЭКВ около 1 месяца после процедуры отмечался замещающий ритм из атриовентрикулярного соединения с последующей трансформацией в ФП. У остальных пациентов значимых побочных эффектов ААП и самой процедуры ЭКВ в историях болезни не отмечено. Показатели ЭхоКГ в группах эффективной и неэффективной ЭКВ оказались сопоставимыми (во всех случаях p>0,1).

Восстановление ритма без ААП I и III классов. Проанализирован 71 случай у 33 женщин и 38 мужчин, которым на догоспитальном этапе и за время госпитализации не проводилась ААТ препаратами I и III класса. Всем пациентам в/в капельно вводился раствор глюкозы с хлоридом калия и сульфатом магния. Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, целанид) получали 79% пациентов, 56% - верапамил или дилтиазем, 37% - b-блокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол). Верапамил и b-блокаторы назначались преимущественно в комбинации с сердечными гликозидами. 70% больных получали ингибиторы АПФ и мочегонные препараты.

Давность аритмии к моменту поступления в стационар была известна у 87% пациентов и составила от 1 часа до 1,5 месяцев. СР восстановлен у 48 пациентов, у 67% из них - в первые сутки госпитализации. Среди 28 лиц с давностью аритмии менее 48 часов восстановление СР произошло у 86%. Среди тех, у кого СР не восстановился, оказалось 7 пациентов с ХСН 2Б-3 степени, 3 пациента без установленных болезней сердца, у остальных регистри