ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ОПЫТ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Ключевые слова фибрилляция предсердий, амиодарон, бета-адреноблокаторы, антиаритмическая терапия, электрическая кардиоверсия, прокаинамид, хинидин, верапамил

Key words atrial fibrillation, amiodarone, beta-adrenoblockers, antiarrhythmic treatment, electrical cardioversion, Procainamide, Quinidine, Verapamil

Аннотация С целью оценки эффективность и безопасность медикаментозной и электрической кардиоверсии, проведенной больным фибрилляцией предсердий в условиях экстренного кардиологического отделения, проанализированы данные 582 историй болезни, отобранных последовательно за двухлетний период.

Annotation To evaluate the effectiveness and safety of pharmacological and electrical cardioversion in the patients with atrial fibrillation in the emergency cardiological department, the consecutive 582 case reports for a 2-year period were analyzed.

Автор Тавровская, Т. В., Тимофеев, А. В., Селезнева, И. П., Овчаренко, Е. М., Соколова, О. А., Видергольд, Я. В., Лих, Н. А., Полозов, Д. Ю.

Номера и рубрики ВА-N37 от 25/01/2005, стр. 5-13 /.. Оригинальные исследования

Согласно современным представлениям существуют четыре основные стратегические цели при лечении фибрилляции предсердий (ФП): восстановление синусового ритма (СР), его удержание, контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при сохраняющейся ФП и профилактика тромбоэмболических осложнений [12]. При этом под стратегией понимается четкое осознание врачом тех способов, посредством которых он может улучшить пациенту качество жизни и увеличить ее продолжительность [2].

По данным многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (РКИ) препаратами, обладающими с одной стороны - высокой эффективностью кардиоверсии (КВ) и последующего удержания СР, с другой - сопоставимой с плацебо безопасностью, являются пропафенон и амиодарон [25], из немедикаментозных средств - электрическая кардиоверсия (ЭКВ) [19]. Препаратом с доказанной эффективностью считается и хинидин [12, 14, 25, 28]. Но учитывая результаты известного мета-анализа [6], показавшего более высокую ежегодную смертность пациентов при профилактическом лечении ФП хинидином (2,9%) в сравнении с плацебо (0,8%), безопасность его кратковременного использования с целью КВ у ряда авторов вызывает сомнения [18]. Применение остальных (из зарегистрированных в Российской Федерации) антиаритмических препаратов (ААП) I и III класса с целью КВ - менее эффективно или недостаточно изучено [12]. В частности, плацебо-контролируемых РКИ по оценке безопасности прокаинамида (новокаинамид), дизопирамида (ритмилен), аллапинина, этацизина, морицизина (этмозин), нибентана - не проводилось [3, 4, 25]. Исходя из соображений безопасности, они не могут быть рекомендованы как препараты «первой линии» для восстановления СР у пациентов с ФП [11]. Соталол, несмотря на его доказанно высокую эффективность в удержании СР после его восстановления, также представляется опасным в плане развития побочных реакций [7, 10, 21].

Препаратами, эффективно контролирующими ЧСС, но по результатам КВ сопоставимыми с плацебо, считаются b-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [5, 17, 22, 23, 24]. С целью контроля ЧСС при ФП рекомендуется их использование как в виде монотерапии, так и в комбинации с небольшими дозами дигоксина [1, 2, 11, 12, 13, 19, 26]. При этом первоначально должны быть купированы клинические проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) [11], и в этих случаях предпочтительны дигоксин и b-блокаторы [16, 20, 22, 23], а при неэффективности или противопоказаниях к их назначению и отсутствии возможности инвазивных вмешательств - амиодарон в комбинации с дигоксином [9, 11, 20]. Антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем), назначенные для контроля ЧСС при ФП у пациентов с ХСН могут неблагоприятно повлиять на прогноз [15]. С целью контроля ЧСС рекомендуется также использовать парентеральное введение солей калия и магния [1, 2, 12].

Кроме того известно, что асимптомная (малосимптомная) ФП давностью до 48 часов не является угрожающим для жизни состоянием, и по данным разных авторов в 30-70% случаев склонна к конверсии в СР в течение первых двух суток от ее возникновения [8, 11, 25]. Учитывая изложенное, представляет интерес изучение используемых в настоящее время во врачебной практике способов кардиоверсии, ее эффективности и безопасности.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность медикаментозной и электрической кардиоверсии ФП, проведенной в условиях экстренного кардиологического отделения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы истории болезней пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение в 2002-2003 гг. по поводу пароксизмов ФП. Оценивались наиболее часто используемые в отделении способы КВ: назначение прокаинамида, хинидина, амиодарона, пропафенона и ЭКВ. Также изучены истории болезней пациентов с ФП, которым на амбулаторном этапе и в стационаре с целью КВ не назначались ААП I и III класса. Отбор историй болезней проводился последовательно, при этом назначение новокаинамида, пропафенона, хинидина, амиодарона, а также - случаи восстановления СР без использования ААП I и III классов изучены за один календарный год, а ЭКВ - за два года.

В анализ не включались те случаи трепетания предсердий (ТП), когда с целью КВ на первом этапе использовалась чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПС). Не анализировались случаи ФП, возникшей на фоне острого коронарного синдрома. Из оценки эффективности препаратов исключались случаи совместного использования ААП I и III классов, а также те случаи, когда промежуток времени между приемом ААП I класса и восстановлением СР превышал 4-5 периодов полувыведения препарата или когда ААП назначался в день ЭКВ с целью улучшения ее эффекта.

Поддерживающая СР и антитромботическая терапия подробно не анализировались. При оценке вероятных побочных эффектов КВ учитывались все случаи, где они были зарегистрированы в анализируемый период, независимо от используемой комбинации ААП. С целью выявления случаев ФП/ТП, предшествовавших смерти, проанализированы истории болезней умерших в отделении за 2002-2003 гг. Для оценки частоты летальных исходов, произошедших с момента приема хинидина в стационаре в 2002 г., в августе 2004 г. проведен телефонный опрос пациентов и/или их родственников и изучены данные районных и городского ЗАГСов о причинах смерти.

При проведении анализа оценивались: пол и возраст пациентов, диагнозы, давность ФП к моменту поступления и к моменту назначения ААП, общая длительность аритмического анамнеза, эффективность лечения, быстрота восстановления СР, продолжительность лечения ААП к моменту восстановления СР, побочные эффекты ААТ. Из показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) изучены: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), фракция выброса (ФВ) по Teichholz, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Учитывая ретроспективность анализа и отсутствие исходной рандомизации пациентов, не проводилась сравнительная характеристика между группами с разными методами КВ. Обработка результатов проведена с использованием программы Excel 7,0. Показатели представлены в виде М±m. Определялся доверительный интервал (ДИ) для средних величин (б=0,05). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента (р<0,05).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего изучено 582 истории болезни. Общая эффективность КВ с учетом последовательного назначения ААТ и безуспешных попыток восстановить СР при повторных рецидивах, зарегистрированных за время госпитализации, составила 90,4%. Результаты ЭхоКГ указаны в 67% историй болезней, назначение гепарина - в 52%, антиагрегантов - в 73%, непрямых антикоагулянтов - в 5%. После восстановления СР поддерживающая ААТ препаратами I и III классов (пропафенон, аллапинин, этацизин, хинидин, кордарон, соталол) назначена в 21% случаев, препаратами II и IV классов (b-блокаторы, верапамил, дилтиазем) - в 19%, сердечными гликозидами - в 2%.

Пароксизмы ФП/ТП предшествовали летальным исходам у 5 (11,9%) из 42 умерших в 2002-2003 гг. в отделении, причиной смерти которых явилась не острая ишемическая болезнь сердца (ИБС) - описание случаев приведено ниже. Характеристика пациентов по полу, возрасту, давности аритмии и общей длительности аритмического анамнеза, эффективность лечения, частота побочных реакций, различия между группами успешной и безуспешной КВ, быстрота восстановления синусового ритма при ФП досуточной давности, а также - показатели ЭхоКГ при каждом способе КВ и по группе в целом представлены в табл. 1-6. Информация по каждому способу КВ, дополняющая таблицы, приведена ниже.

Таблица 1. Характеристика пациентов и эффективность разных способов кардиоверсии

где, ФП - фибрилляция предсердий, ДИ - доверительный интервал, СР - синусовый ритм, 1 - к моменту госпитализации, 2 - к моменту назначения препарата, 3 - от первого введения препарата, 4 - от момента госпитализации, здесь и далее ЭКВ - электрическая кардиоверсия, без ААП* - без антиаритмических препаратов I и III классов, д - дней, ч - часов.

Таблица 2. Распределние пациентов по диагностическим группам (%)
 

ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертензия, ЩЖ - щитовидная железа, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, КМП - кардиомиопатия (ГКМП - гипертрофическая, ДКМП - дилатационная), ВПС - врожденные пороки сердца, ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ЭКВ - электрическая кардиоверсия, без ААП* - без антиаритмических препаратов I и III классов.

Таблица 3. Показатели ЭхоКГ в группах пациентов с различными методами кардиоверсии

где, ЛП - левое предсердие, КДР и КСР - конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка, ФВ - фракция выброса, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

Таблица 4. Характеристика пациентов и показатели ЭхоКГ лиц с эффективной и неэффективной кардиоверсией (КВ)