ВАРИАНТЫ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, ИБС, гемодинамика малого круга кровообращения, допплерэхокардиография, легочная артериальная гипертензия

Key words coronary artery disease, atrial fibrillation, coronary heart disease, lesser circulation hemodynamics, Doppler echocardiography, pulmonary arterial hypertension

Аннотация Показано, что изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ИБС с фибрилляцией предсердий встречаются в виде двух вариантов: при первом из них отток из легочных вен не нарушен, но имеет место легочная артериальная гипертензия, при втором - венозный застой в малом круге сочетается с легочной артериальной гипертензией. Показано, что изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ИБС с фибрилляцией предсердий встречаются в виде двух вариантов: при первом из них отток из легочных вен не нарушен, но имеет место легочная артериальная гипертензия, при втором - венозный застой в малом круге сочетается с легочной артериальной гипертензией.

Annotation The changes in the lesser circulation hemodynamics in the patients with coronary heart disease and atrial fibrillation were shown to be of two types. In first one, the outflow from pulmonary veins was not altered but the pulmonary arterial hypertension takes place; in the second one, the venous congestion in the lesser circulation is accompanied by the pulmonary arterial hypertension.

Автор Бодров, В. Е.

Номера и рубрики ВА-N29 от 15/12/2002, стр. 33-36 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Одним из признаков изменения легочной микроциркуляции (ЛМКЦ) является увеличение перфузионных градиентов (ПГ), представляющих собой отношение интенсивности микроциркуляции в верхних зонах легких к ее интенсивности в нижних зонах. Установлена тесная взаимосвязь между значениями ПГ у больных митральным пороком и величинами давления в левом предсердии (r = 0,91) [9] и давления заклинивания (r = 0,96) [10]. Высокая информативность феномена перераспределения ЛМКЦ в диагностике скрытой и явной левожелудочковой недостаточности, а также в оценке ее динамики продемонстрирована у больных ИБС с синусовым ритмом [4, 12].

Перераспределение кровотока между нижними и верхними зонами легких является реакцией на повышение давления в ЛП любого происхождения, а в ее основе лежит расширение верхнедолевых и сужение нижнедолевых артерий и вен [5]. Следовательно, феномен перераспределения ЛМКЦ является маркером затруднения венозного оттока из системы легочной артерии. Работ, в которых были бы представлены данные о состоянии ЛМКЦ при ИБС на фоне фибрилляции предсердий (ФП) нам не встретилось, а иные сведения по гемодинамике малого круга кровообращения (МКК) при этой патологии отражены лишь в единичных публикациях [6, 13]. Целью настоящей работы было изучение состояния ЛМКЦ и уровня давления в легочной артерии у больных ИБС с ФП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследован 51 больной ИБС с ФП в возрасте от 43 до 84 лет, среди которых было 27 мужчин и 24 женщины. У 6 пациентов продолжительность аритмии не превышала 6 недель, у 6 колебалась от 6 недель до 1 года и у 31 больного она длилась более года. В 8 случаях точно установить время появления ФП не представлялось возможным. Нормосистолическую форму ФП имели 39 больных и тахисистолическую - 12, причем частота сокращений желудочков свыше 100 в минуту (с колебаниями от 102 до 130) отмечалась только у 6 пациентов. Частота сокращений сердца и пульса у обследованных больных составили в среднем соответственно 83+2 и 70+2 в 1 минуту, дефицит пульса - 13 в 1 минуту. Помимо ФП у 25 больных имел место синдром стенокардии, у 11 постинфарктный кардиосклероз и у 14 пациентов при поступлении в стационар на электрокардиограмме были зарегистрированы признаки ишемии миокарда. У 15 из 51 пациента ИБС сочеталась с мягкой формой артериальной гипертензии [3] и на момент обследования артериальное давление у них в среднем составило 143+7/88+3 мм рт.ст. У 7 больных клинические проявления недостаточности кровообращения (НК) отсутствовали, у 22 наблюдалась НК I ст. и у 22 пациентов НК IIА-Б ст.

Контрольную группу составили 76 лиц (47 мужчин и 29 женщин ) без сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии в возрасте от 26 до 71 года.

Всем больным и 37 контрольным испытуемым с помощью гаммакамеры МВ-9100 венгерского производства, в вертикальном положении после внутривенного введения микросфер человеческого альбумина, меченных 99mТс в дозе 37-74 МБк, исследовалась ЛМКЦ. Процент радиоактивности, которая пропорциональна кровотоку, рассчитывался в трех равных по вертикали прямоугольных зонах передней и задней проекции легких, при этом сумма активностей каждой проекции принималась за 100%. В заключении радиоактивность одноименных зон передней и задней проекции каждого легкого усреднялась.

Визуализация и измерение структур сердца осуществлялись на аппарате Sim-5000 (Италия) по общепринятой методике [8]. Определялись ударный и сердечный индексы, минутный объем крови, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ), его конечный систолический и конечный диастолический размеры и объемы, толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки, а также переднезадний размер левого предсердия (ЛП). По описанной в литературе формуле [13] рассчитывались масса миокарда и затем индекс массы миокарда ЛЖ.

Все виды давления в легочной артерии определялись допплерэхокардиографическим методом [11]. По значениям среднего гемодинамического давления в легочной артерии и минутного объема крови вычислялись показатели общего легочного сопротивления (ОЛС) по формуле заимствованной из литературы [7].

Все первичные показатели были получены путем усреднения результатов их измерения в 10 эхокардиографических комплексах. Исследования проводились после предварительной отмены лекарственных препаратов.

Для оценки значимости различий в величинах параметров между группами использовался t-критерий Стъюдента. Достоверность различий встречаемости изменений показателей определялась с помощью точного метода Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние оттока из венозного отдела МКК мы оценили у каждого из 51 больного ИБС с ФП, использовав для этого ранее опубликованные нормативы интенсивности микроциркуляции в отдельных зонах легких [2]. В результате было сформировано 2 группы, в первую из которых вошло 24 пациента, у которых изменения ЛМКЦ отсутствовали, а стало быть легочный венозный отток был не нарушен. Вторую группу составили 27 больных с измененной ЛМКЦ, что указывало на затруднение у них оттока из венозного отдела МКК. Критериям отбора пациентов в состав каждой группы соответствовали суммарные данные (табл. 1). Из материалов таблицы видно, что у больных первой группы и контрольных испытуемых состояние ЛМКЦ достоверно не различалось, в то время как у пациентов второй группы отмечалась гиперперфузия обеих верхних зон и средней зоны левого легкого в сочетании с гипоперфузией нижней зоны левого и правого легкого.

здесь и далее, * - достоверность различий по сравнению с контролем при р<0,001; ** - при р<0,01.

Изменения ЛМКЦ сопровождались у больных второй группы увеличением ПГ. Средний показатель ПГ левого легкого составил у них 1,07+0,03, правого - 0,96+0,03 (р<0,05), в то время как в контроле они равнялись соответственно 0,85+0,02 и 0,75+0,02 (р<0,001). При этом ПГ левого легкого у пациентов второй группы был выше, чем правого, отражая более выраженное перераспределение ЛМКЦ в левом легком. Как видно из данных табл. 1, у рассматриваемых больных интенсивность кровотока в верхней зоне левого легкого преобладала над его интенсивностью в нижней зоне, что представляло собой картину противоположную, наблюдаемой в норме. Такое перераспределение перфузии мы назвали феноменом опрокинутого легкого.

Результаты сопоставления состояния микроциркуляции в левом и правом легком показывают, что венозный отток из левого легкого был затруднен у больных второй группы в достоверно большей степени, чем отток из правого легкого.

Далее мы перешли к анализу у больных ИБС с ФП уровня давления в легочной артерии и величин ОЛС. Оказалось, что по суммарным данным легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) и возрастание ОЛС имели место не только у пациентов второй группы, но и первой (табл. 2). Сочетание ненарушенного оттока из венозного отдела МКК с повышенным давлением в легочной артерии и ОЛС свидетельствовало, что увеличение последнего у больных первой группы происходило за счет артериолярной составляющей, то есть, ЛАГ носила у них активный характер. В отличие от пациентов первой группы, более высокие показатели давления в легочной артерии и ОЛС у больных второй группы сочетались с затруднением оттока из легочных вен, что указывало на пассивный характер ЛАГ.

где, СДЛА, СГДЛА, ДДЛА - систолическое, среднее гемодинамическое и диастолическое давление в легочной артерии; ОЛС - общее легочное сопротивление, Р - достоверность различий между группами больных.

Для объяснения различий в состоянии гемодинамики МКК у больных сравниваемых групп обратимся к результатам их эхокардиографии, которые отражены в табл. 3. Из данных таблицы видно, что фракция выброса ЛЖ была снижена, а его конечный систолический объем увеличен в достоверно большей степени у больных второй группы, чем у пациентов первой группы. По имеющимся в литературе градациям [1], снижение фракции выброса ЛЖ от 45 до 35% квалифицируется как умеренное и от 35 до 25% как выраженное.

где, УИ - ударный индекс, ЧСС - частота сердечных сокращений, СИ - сердечный индекс, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КСО - конечный систолический объем, КДО - конечный диастолический объем, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ПЗРЛП - переднезадний размер левого предсердия.

Следовательно, у больных с ненарушенным оттоком из венозного отдела МКК по группе в целом систолическая функция ЛЖ была снижена умеренно, тогда как ее снижение у пациентов с затрудненным венозным оттоком было выраженным. Данное заключение также согласовалось с отмеченными выше различиями в величинах конечного систолического объема.

Снижение ударного индекса у больных первой группы по всей видимости зависело не только от ФП, но и от ограничения притока в посткапиллярный отдел малого круга за счет увеличения артериолярной составляющей ОЛС. Если бы частота сокращений желудочков у рассматриваемых больных не превышала их частоту в контроле, то сниженным у них также оказался сердечный индекс.

Падение ударного индекса у пациентов второй группы было более значительным и происходило как вследствие ФП, так и вследствие выраженной систолической дисфункции ЛЖ. Снижение сердечного индекса у больных второй группы мы рассматривали как проявление сердечной недостаточности.

Гипертрофия ЛЖ, являющаяся фактором затруднения оттока из МКК в период диастолы, была выражена в достоверно большей степени у пациентов второй группы, чем у пациентов первой группы.

Таким образом, более отягощенное функциональное состояние ЛЖ у больных второй группы обусловило у них более выраженные изменения гемодинамики МКК, чем те, которые наблюдались у больных первой группы.

В условиях умеренной систолической дисфункции ЛЖ увеличение ОЛС за счет артериолярной составляющей способствовало у больных первой группы разгрузке венозного отдела МКК. Своеобразной расплатой за данную компенсаторную реакцию явилось повышение давления в прекапиллярном сегменте МКК. Систолическая дисфункция ЛЖ у пациентов второй группы была более выраженной, чем у пациентов первой группы и сопровождалось изменениями легочного кровообращения по другому варианту - затруднение оттока из легочных вен сочеталось у них с ЛАГ.

Клинические проявления левожелудочковой недостаточности зависят от состояния гемодинамики МКК. Поэтому можно было ожидать, что клинический статус больных первой и второй группы существенно различался. Для проверки этого предположения мы сопоставили выраженность клинических проявлений НК у больных обеих групп, обозначив отсутствие у пациента клинических признаков НК через 0 баллов, наличие НК I и НК IIА-Б ст. соответственно через 1 и 2 балла. Выраженность НК у пациентов первой группы в среднем составила 1,00+0,15 баллов, у больных второй группы - 1,54+0,11 баллов (р < 0,01). Таким образом результаты исследования гемодинамики МКК у больных первой и второй группы согласовались с данными клиники.

Можно предположить, что вариант гемодинамики МКК, который был зарегистрирован у пациентов первой группы, формировался при участии рефлекса Китаева. Поскольку афферентное звено рефлекса Китаева берет начало в стенках ЛП, мы сопоставили размеры ЛП у больных первой и второй группы. При этом выяснилось, что ЛП было увеличено у больных обеих групп, однако, его переднезадний размер у пациентов второй группы был достоверно больше, чем у пациентов первой группы (табл. 3). Далее в каждой из групп мы подсчитали количество лиц с нерасширенным и с дилатированным ЛП. В свою очередь дилатация квалифицировалась как умеренная если переднезадний размер ЛП не превышал 5,0 см и как резкая если он был >5,0 см [1]. У 4 из 24 больных первой группы размер ЛП не превышал нормы, у 16 наблюдалось умеренное и у 4 пациентов резкое расширение ЛП. Среди пациентов второй группы лиц с не увеличенным ЛП не было; в 10 из 26 случаев имело место его умеренное расширение и в остальных - 16 резкое. Резкое расширение ЛП встретилось лишь у 16,7% больных с ненарушенным оттоком из легочных вен, тогда как у пациентов с затрудненным оттоком - в 61,5% случаев, то есть, в 3,7 раза чаще (р=0,0013).

Итак, ЛП у основной массы больных первой группы было либо не увеличено, либо умеренно расширено, что вероятно явилось одним из условий включения рефлекса Китаева.

ВЫВОДЫ

1. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ИБС с фибрилляцией предсердий встречаются в виде двух вариантов: при первом из них (47% случаев) отток из легочных вен не нарушен, но имеет место легочная артериальная гипертензия, при втором (53% случаев) - венозный застой в малом круге сочетается с легочной артериальной гипертензией.

2. Систолическая дисфункция левого желудочка и клинические проявления недостаточности кровообращения у больных со вторым вариантом легочного кровообращения были выражены в достоверно большей степени, чем у больных с первым вариантом.

3. У 83% больных с первым вариантом легочного кровообращения левое предсердие было не увеличено или умеренно расширено и его дилатация имела место у всех пациентов со вторым вариантом гемодинамики малого круга кровообращения, причем у 62% из них резкой степени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александров В.С., Махнов А.П. Определение уровня дисфункции сердечной мышцы при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС // Ультразвуковая диагностика.- 2000.- ? 1.- С. 37- 41.

2. Бодров В.Е. Диагностика начальной стадии недостаточности левых отделов сердца // Терра Медика.- 2001.- ? 1.- С. 46-48.

3. Борьба с артериальной гипертонией: Докл. Ком. Экспертов ВОЗ.- М., 1997.- 144 с.

4. Ляпон Д.О., Лазарева Н.М., Соколов А.И. Скеннографическая картина легких при остром инфаркте миокарда // Кардиология.- 1977.- ? 12.- С. 49-54.

5. Тихонов К.Б. Рентгенологическая симптоматика сердечной недостаточности.- Л.: Медицина, 1985.- 168 с.

6. Chirillo F., Drunazzi M.C., Barbiero M. et al. Estimating mean pulmonari wedge pressure in patients with chronic atrial fibrillation from transthoracik Doppler indexes of mitral and pulmonary venous flow velocity // JACC.-1997.- Vol. 30,- ? 1.- Р. 19- 26.

7. Dabestani A., Mahan G., Garlin J.M. et al. Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed Dop-pler echocardiography // Am. J. Cardiol.- 1987.- Vol. 59,- ? 6.- Р. 662- 668.

8. Feigenbaum H. Echocardiography.- Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.- 693p.

9. Friedman W.F., Braunwald E. Alterations in regional pulmonary blood flow in mitral valve disease studied by ra-dioisotope scanning. A simple nontraumatic technique for estimation of left atrial pressure // Circulation. .- 1966.- Vol. 34,- ? 3.- Р. 363-376.

10. Harris D.N.F., Taylor D.N.T., Rao K.S., et al. Pulmonary perfusion imaging applied to prediction of pulmonary vascular pressures in mitral and aortic valve disease // Brit. Heart J.- 1981.- Vol. 46,- ? 6.- Р. 643-646.

11. Isobe M., Yazaki Y., Takaku F. et al. Prediktion of pulmonary arterial pressure in adults by pulsed doppler echo-cardiography // Amer. J. Cardiol.- 1986.- Vol. 57,- ? 4.- Р. 316-321.

12. Kato S., Nakamoto T., Iizuka M. Early diagnosis and estimation of pulmonary congestion and edema in patients with left-sided heart disease from histogram of pulmonary CT number // Chest.- 1996.- Vol. 109,- ? 6.- Р. 1439-1445.

13. Oki T., Tabata T., Yamada H. et al. Evaluation of left atrial filling using systolic pulmonary venous flow velosity measurements in patients with atrial fibrillation // Clin. Cardiol.- 1998.- Vol.21,- ? 3.- Р.169-174.

14. Troy B.L., Pombo J., Rackley C.E. Measurement of left ventricular wall thickness and mass by echocardiography // Circulation.- 1972.- Vol.45,- ? 3.- Р. 602-611.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru