СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРИТМИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС ДО И ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Ключевые слова аортокоронарное шунтирование, нарушения ритма сердца, холтеровское мониторирование ЭКГ, аортокоронарное шунтирование, ишемическая болезнь сердца

Key words aorto-coronary bypass grafting, cardiac arrhythmias, ECG Holter monitoring, coronary artery bypass grafting, coronary artery disease

Аннотация По данным холтеровского мониторирования ЭКГ оценивается аритмическая активность у 108 больных ИБС до и через 3 месяца после аортокоронарного шунтирования, проводится анализ влияния реваскуляризации миокарда на выраженность нарушений сердечного ритма.

Annotation 108 patient with coronary artery disease were examinated by ECG Holter monitoring. Cardiac arrhythmias before and 3 month after coronary artery bypass grafting was evaluated and analysed.

Автор Филиппов, В. Ю., Никитин, А. Э., Свистов, А. С., Белевитин, А. Б., Тыренко, В. В., Коханский, М. Е., Морозов, С. Л.

Номера и рубрики ВА-N28 от 15/08/2002, стр. 29-32 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Нарушения ритма сердца (НРС) и проводимости являются частым осложнением ишемической болезни сердца (ИБС), значительно отягощают течение заболевания, определяют прогноз, нередко приводят к смерти пациентов [3, 7, 13]. Несмотря на внедрение в клиническую практику антиаритмических препаратов за последние 10 лет в лечении НРС не произошло существенных качественных изменений [11, 12]. Это во многом связано с тем, что антиаритмическая терапия носит симптоматический характер и не воздействует на этиологические факторы аритмий (Engstrom G., 1999). Нам представляется, что воздействие на ишемию миокарда как на возможную причину нарушений сердечного ритма может позволить уменьшить и её следствие - аритмическую активность.

В последние десятилетия большое значение в лечении ИБС приобрели хирургические методы реваскуляризации миокарда [2, 5, 6]. Влияние аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или резекции аневризмы левого желудочка на выраженность нарушений сердечного ритма по данным различных исследователей неоднозначно и требует уточнения [1, 4, 10, 14].

Цель нашего исследования: провести анализ аритмической активности у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда, оценить влияние АКШ на эктопическую активность миокарда.

Обследовано 108 больных ИБС, мужчин в возрасте от 48 до 63 лет (средний возраст - 53+2,9 лет), которым было выполнено АКШ. У большинства пациентов диагностировалась стенокардия II (57,4%) и III (39,8%) функционального класса, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз выявлен у 69,4% больных, мелкоочаговый - у 6,5%. Постинфарктная аневризма левого желудочка наблюдалась у каждого пятого обследуемого. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь (70,4%).

Всем больным проводилось комплексное обследование - ЭКГ покоя в 12 отведениях, эхокардиография, коронарография, динамическая электрокардиография (ДЭКГ), нагрузочные пробы.

По данным селективной многопроекционной коронарографии по методу М.Judkins характер поражения коронарных артерий был следующим: поражение одной коронарной артерии отмечалось у 14,8% больных, двухсосудистое - у 52,8%, трёхсосудистое - у 23,1% обследуемых. Стеноз ствола левой коронарной артерии выявлен у 9,3% больных. У всех пациентов имели место гемодинамически значимые атеросклеротические поражения коронарных артерий.

По данным эхокардиографии снижение сократительной функции миокарда левого желудочка - фракция выброса <40% отмечалось у 37,6% больных. Постинфарктная аневризма левого желудочка выявлена у 19,4% обследуемых.

ДЭКГ осуществлялась с использованием диагностической системы Карддиотехника-4000, Инкарт, Санкт-Петербург. Исследования проводились за 7-12 суток до операции АКШ и через 90+5 суток после. Во время ДЭКГ больные не принимали антиаритмических и антиангинальных препаратов.

Выявляемые нарушения сердечного ритма оценивались в соответствии с классификацией B.Lown и M.Wolf (1971), в модификации M.Ryan и сотр. (1975). Выраженность аритмической активности определялась по максимально значимой зарегистрированой градации.

Всем больным в условиях искусственного кровообращения выполнена операция АКШ, при наличии постинфарктной аневризмы - её резекция.

В предоперационном периоде по данным ЭКГ покоя и ДЭКГ у всех больных регистрировался синусовый ритм. По результатам ДЭКГ отмечалась тенденция к тахикардии, средняя ЧСС составляла 82+7,2 в мин. В ходе ДЭКГ у 10,2% обследуемых были зарегистрированы неустойчивые (менее 30 сек.) пароксизмы фибрилляции предсердий (ПФП). Нарушения проводимости отмечались нечасто, у 4,6% пациентов имела место атриовентрикулярная блокада 1 степени, у 11,1% - неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), у 6,5% - полная блокада ЛНПГ.

Через 3 месяца после оперативного вмешательства выявлено незначимое (р>0,05) снижение средней ЧСС до 76+6,1 в мин. У 9,3% больных были зарегистрированы неустойчивые (менее 30 сек.) ПФП, что недостоверно меньше, чем до АКШ (р>0,05). Существенных изменений частоты встречаемости и характера нарушений проводимости не отмечалось.

При сравнении наджелудочковых НРС до и после АКШ получены следующие данные (табл. 1). Так до операции АКШ наджелудочковые НРС в виде монотопных наджелудочковых экстрасистол (НЭ) регистрировались у 88% больных. Их среднее количество в среднем составляло 119+38 ЭС за 24 часа. Свыше 100 НЭ за сутки выявлено у 38% обследуемых, более 30 за любой час наблюдения - у 21,3% пациентов. Через 3 месяца после реваскуляризации миокарда НЭ выявлены у 84,3% больных (р>0,05). Значимых различий среднего количества НЭ за сутки не было. Также существенно не отличалось и количество больных с НЭ более 30 в час.

Результаты корреляционного анализа показали прямую умеренную корреляционную связь между частотой ПФП и степенью недостаточности кровообращения (r=0,57; р<0,01); возрастом пациентов (r=0,52; р<0,05); размером правого (r=0,46; р<0,05) и левого (r=0,44; р<0,05) предсердий; степенью коронарной недостаточности, выявляемой при нагрузочных пробах (r=0,42; р<0,05). Представляется интересным, что лишь стенозирующее поражение ствола левой коронарной артерии значимо коррелирует с риском возникновения ПФП (r=0,64; р<0,05), тогда как при поражении других коронарных артерий частота возникновения ПФП значительно меньше и не достигает достоверных величин.

Установлена прямая умеренная корреляционная связь между частотой НЭ и возрастом пациентов (r=0,66; р<0,05); размером правого (r=0,54; р<0,05) и левого (r=0,52; р<0,05) предсердий; степенью повышения артериального давления (r=0,49; р<0,05). Не выявлено существенной связи между суправентрикулярными НРС и поражением коронарных артерий, наличием крупноочагового кардиосклероза и постинфарктной аневризмы.

По нашему мнению эти данные могут свидетельствовать о том, что вклад ишемии миокарда в наджелудочковую аритмическую активность минимален. Большее значение имеют факторы, способствующие изменению морфо-функционального состояния предсердий, что приводит к нарушению их электрофизиологических характеристик. Хирургическая реваскуляризация миокарда не позволяет в полной мере корректировать эти морфо-функциональные изменения и не оказывает существенного влияния на суправентрикулярную эктопическую активность.

Динамика желудочковой эктопической активности до и после АКШ представлена в табл. 2. Желудочковые нарушения ритма в предоперационном периоде регистрировались у 94,4% больных. Среднее количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ)составляло 286+33 за 24 часа. Преимущественно отмечались одиночные монотопные ЖЭ, однако 26,9% обследуемых имели ЖЭ высоких градаций. При этом по среднесуточному количеству ЖЭ и их классу по Lown-Wolf вся группа была неоднородна. Так среднее количество ЖЭ за сутки у пациентов с перенесённым крупноочаговым инфарктом (346+41) и постинфарктной аневризмой левого желудочка (426+31) было достоверно больше (р<0,05), чем у пациентов без них (96+27). Также у больных с аневризмой левого желудочка отмечалась достоверно большая частота ЖЭ высоких градаций (38,1%). В связи с этим оценка влияния АКШ на желудочковую аритмическую активность проводилась по трём выделенным группам: 1 - больные без крупноочагового инфаркта миокарда в анамнезе (n=33), 2 группа - с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом (n=75) и 3 группа - с постинфарктной аневризмой левого желудочка (n=21).

При ДЭКГ через 3 месяца после АКШ отмечалась следующая динамика исследуемых показателей. Достоверное уменьшение среднесуточного количества ЖЭ от 426+31 до 281+38 наблюдалось лишь в группе пациентов, которым проводилось АКШ в сочетании с резекцией аневризмы (р<0,05). Это сопровождалось и значимым снижением частоты возникновения ЖЭ высоких градаций: до операции данные НРС регистрировались у 38,1% больных, после - у 28,6%(р<0,05). В двух других группах и во всей выборке существенных различий частоты ЖЭ до и после АКШ не получено. Выявлено недостоверное уменьшение среднего количества ЖЭ в общей выборке с 286+33 до 242+37 за сутки.

Для подтверждения значимости постинфарктного кардиосклероза, аневризмы левого желудочка и уточнения роли других факторов в генезе желудочковых нарушениях ритма проведён корреляционный анализ.

Установлена прямая умеренная корреляционная связь между частотой ЖЭ и наличием аневризмы левого желудочка (r=0,61; р<0,05); перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда (r=0,48; р<0,05). Стенозирующий атеросклероз правой коронарной артерии существенно не влиял на частоту и градацию ЖЭ, в то время как субокклюзия огибающей и передней межжелудочковой артерии значимо коррелировала с количеством ЖЭ (r=0,54; р<0,05). Достоверной взаимосвязи частоты ЖЭ с функциональным классом стенокардии, длительностью анамнеза ИБС, количеством поражённых коронарных артерий нами не выявлено [1, 4, 8].

1. По данным суточного мониторирования ЭКГ все больные с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий характеризуются, преимущественно желудочковой эктопической активностью, в том числе у 26,9% выявлены ЖЭ высоких градаций. Выраженность желудочковых нарушений ритма достоверно связана с наличием постинфарктной аневризмы и крупноочагового кардиосклероза.

2. Стенозирующее поражение правой коронарной артерии как самостоятельный фактор не оказывает существенного влияния на аритмическую активность, тогда как стенозы огибающей и передней межжелудочковой артерии коррелируют с частотой желудочковых ЭС.

3. Патогенез нарушений сердечного ритма у больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий имеет многофакторный характер и не может быть объяснён только лишь с позиции ишемии миокарда. Выполнение АКШ значимо не снижает аритмическую активность и частоту ЭС высоких градаций. Существенным решением проблемы эктопической желудочковой активности является резекция аневризмы левого желудочка.

4. Наджелудочковая аритмическая активность не связана с выраженностью поражения коронарных артерий, а в большей степени зависит от морфо-функциональных изменений миокарда предсердий. Хирургическая реваскуляризация миокарда не оказывает существенного влияния на суправентрикулярную эктопическую активность.

1. Князев М.Д., Кириченко А.А., Аслибекян И.С. Динамика нарушений ритма и проводимости при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1981. - Т. 21. - N 3. - С. 15-18.

2. Крыжановский В. А., Пауэрс Э. Р. Электро-кардиографические параллели при инфаркте миокарда. // Кардиология. - 1999. - Т. 39, N 1. - С. 64-74.

3. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. С-Пб: Фолиант - 1998.- 638 с.

4. Навицкас Р.С., Шлапикене Б.Г., Киндурис Ш.Ю. и др. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на ишемию миокарда и желудочковые аритмии: данные суточного мониторирования ЭКГ // Кардиология. - 1994. - Т. 34, N 8. - С. 36-38.

5. Острая сердечная недостаточность и нарушения ритма после операций на открытом сердце. Клиника, профилактика, лечение.- М.: Медицина,- 1977.-20с.

6. BARI investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angiplasty Revascularization Investigation (BARI) // New Engl. J. Med., - 1996. - Vol.4, N 3- P. 217-225.

7. CAST investigators. Cardiac arrhythmia suppression trial.(CAST) // Circulation., - 1995. - Vol. 91. - N 4- P. 79-83.

8. De Soyza N. Ventricular arrhythmias before and after aorto-coronary by-pass surgery // Int. J. Cardiol. - 1981. - N 1. - P. 123.

9. Engstrom G., Hedblad B., Janzon L. et al. Ventricular arrhythmia during 24-h ambulatory ECG recording: incidence, risk factors and prognosis in men with and without a history of cardiovascular disease. // J. Intern. Med. - 1999. - Vol. 246., N4. - P.363-372.

10. Huikuri H.V., Korhonen U.R., Takkunen J.T. Ventricular arrhythmias induced by dynamic and static exercise in relation to coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55, N 8. - P. 948-951.

11. Iwane M., Shibe Y., Itoh K. et al. Silent myocardial ischemia and exercise-induced arrhythmia detected by the exercise test in the total health promotion plan (THP). // Sangyo Eiseigaku Zasshi. - 2001. - Vol.43., N2. - P.32-39.

12. Kerin N.Z., Somberg J. Proarrhythmia: definition, risk factors, causes, treatment and controsversies// Amer. Heart J. - 1994. - Vol. 128. - N 3. - P. 575-583.

13. Lazzara R. Arrhythmia mechanisms in the new millennium. // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 2001. - N5. - P.133-135.

14. Ormerod O.J., McGregor C.G., Stone D.L. et al. Arrhythmias after coronary bypass surgery. Br Heart J 1984;51:618-21.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru