ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ, МАНИФЕСТИРОВАВШИХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Ключевые слова дети, ретроспективное исследование, клиническое течение, детский возраст, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Key words pediatric patients, retrospective study, clinical course, pediatric patients, paroxysmal supraventricular tachycardia

Аннотация На основании результатов ретроспективного исследования и проспективного наблюдения 57 больных пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией, дебютировавшей в детском возрасте, рассматриваются варианты клинической манифестации заболевания (кардиальный, синкопальный, абдоминальный, бессимптомный), предлагаются критерии оценки степени тяжести заболевания.

Annotation The different types of clinical manifestation (cardiac, syncopal, abdominal, and asymptomatic ones) of paroxysmal supraventricular tachycardias are considered based on the data of retrospective study and prospective follow-up of 57 patients with the disease onset in childhood. The criteria of clinical evaluation of the disease severity are suggested.

Автор Миклашевич, И. М., Школьникова, М. А., Сыркин, А. Л.

Номера и рубрики ВА-N34 от 10/03/2004, стр. 49-56

Версия для печати PDFs

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии (СВТ) являются одними из наиболее частых и клинически значимых аритмий, приводящих к сердечной недостаточности и аритмогенному коллапсу у пациентов в возрасте до 18 лет [1]. Распространенность пароксизмальной СВТ в общей популяции составляет 2,29 на 1000 человек [2]. Под термином пароксизмальная тахикардия подразумевают внезапно возникшее учащение сердечного ритма, длящееся от нескольких секунд до нескольких часов (реже дней) и также внезапно заканчивающееся. Как бы ни был продолжителен приступ это состояние временное, клинически нестабильное. Время начала и окончания пароксизма клинически и электрокардиографически четко определено [3].

С момента первого описания P.Cotton в 1867 г. двух случаев СВТ у лиц молодого возраста в течение длительного времени предпринимались попытки оценить естественное течение, ближайший и отдаленный прогноз у таких больных. Катамнестические исследования СВТ в педиатрии единичны, и ограничены возрастом наблюдаемых больных до 15 лет [4, 5, 6]. Наблюдения за больными старшего возраста более многочисленны, но, как правило, охватывают пациентов со средним возрастом от 50 до 60 лет [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Длительное катамнестическое исследование больных в возрасте до 30 лет, страдающих СВТ с детских лет не проводилось. Проблема усугубляется отсутствием преемственности между кардиологами педиатрической и терапевтической практики несмотря на постоянное повышение удельного веса тахиаритмий среди кардиологической патологии детского возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное ретроспективное и проспективное клиническое обследование 57 пациентов (33 мужчины и 24 женщины) в возрасте от 15 до 30 лет (22,5±3,4 лет). Критериями отбора служили: 1) клинически и электрокардиографически документированная пароксизмальная СВТ в анамнезе; 2) возраст на момент первого эпизода тахиаритмии менее 15 лет; 3) длительность течения заболевания не менее 5 лет. Программа обследования включала клинико-анамнестический метод, стандартную электрокардиографию, эхокардиографическое и допплеровское исследование, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, а также, по показаниям, электрофизиологическое исследование. Проводились стандартные лабораторные тесты.

При статистической обработке и многофакторном анализе результатов, полученных в начале заболевания и отдаленном катамнезе, использовался критерий t Стьюдента. Для определения прогностической роли клинико-инструменальных показателей применялся метод пошагового дискриминантного анализа по Вилкоксону. Сравнение по качественным характеристикам проводилось с использованием коэффициента сопряженности c2 (пакет «STATISTICA for Windows 5,1»).

Ведущим электрофизиологическим механизмом СВТ служила атриовентрикулярная (АВ) реципрокная тахикардия (АВРТ) - 63% пациентов. При этом манифестный синдром WPW имел место в 42% случаев, скрытый - в 21%. Вторым по частоте встречаемости электрофизиологическим механизмом служила АВ узловая re-entry тахикардия (26%). Предсердная тахикардия регистрировалась в 11% случаев.

Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии манифестировали во все возрастные периоды: от 1 месяца до 15 лет (6,6±3,9 лет). Пик дебюта пароксизмальной тахикардии наблюдался в возрасте 6 лет. Все случаи первой манифестации пароксизмальной СВТ в возрасте до 1 года были зарегистрированы у мальчиков. При возникновении аритмии в возрасте от 1 до 3 лет и от 10 до 11 лет также в 2 раза чаще заболевание было отмечено у мальчиков. В остальных возрастных группах различий по полу выявлено не было. Длительность течения заболевания варьировала от 5 до 23 лет (12,5±4,5 лет).

При анализе анамнестических данных установлено, что у 61% больных первый приступ пароксизмальной тахикардии можно было связать с развитием инфекционного заболевания, что чаще отмечалось у детей от 2 до 6 лет (табл. 1). Провокация приступов тахикардии эмоциональной нагрузкой характерна для детей 8-14 лет и отмечена у 16% больных. У 11,2% больных первый приступ возник на фоне физической нагрузке или сразу после нее. Этот провоцирующий фактор имел место у детей 10-15 лет. Большинство больных упоминают в качестве пусковых факторов резкое движение, перемену положения тела, задержку дыхания. В 23,1% случаев пусковой фактор первого приступа остался для нас не установленным, так как по мнению больных приступы возникали без видимой причины.

Таблица 1. Факторы, провоцирующие приступ пароксизмальной тахикардии (n = 57).

На основании характеристики жалоб пациентов и клинической симптоматики в момент приступа выделены четыре варианта клинической манифестации пароксизмальной тахикардии.

Типичный, кардиальный вариант, регистрировался у 65% больных и не вызывал затруднений при диагностике. Больные жаловались на резкое учащение сердцебиения с внезапным, сильным начальным ударом (толчком) в области сердца. В ряде случаев сердцебиение сопровождалось затруднением дыхания, болью, чувством тяжести, сжатия в области сердца, общей слабостью, пульсацией или напряжением в голове, повышенным потоотделением. У детей раннего возраста эпизоды пароксизмального «трепетания» грудной клетки, как правило, сопровождались общим беспокойством ребенка. Прекращение пароксизма ощущалось пациентами как «остановка» или замирание сердца. В большинстве случаев предвестники приступа отсутствовали, но часть больных (девочки) ощущали приближение приступа в виде слабости, дискомфорта в области сердца.

При синкопальном варианте в 21% случаев пароксизмальная тахикардия манифестировала внезапной потерей сознания, в связи с чем, в ряде случаев предпринималось только неврологическое обследование. Подсчет пульса или регистрация ЭКГ во время одного из синкопальных состояний позволили связать потерю сознания с пароксизмальной тахикардией.

У 10,5% больных отмечался абдоминальный вариант манифестации тахикардии, при котором ведущими клиническими симптомами были внезапная боль в животе, тошнота, рвота, усиленная перистальтика кишечника, частые позывы к дефекации. При этом тахикардия либо не ощущалась, либо воспринималась, как вторичная к нарушению самочувствия. Такие больные неоднократно госпитализировались с диагнозом «острый живот» или «кишечная инфекция».

В единичных случаях при наличии других диагностических признаков пароксизмальной тахикардии отсутствовало ощущение сердцебиения, общее состояние ребенка не нарушалось. Такой бессимптомный вариант тахикардии возникал при относительно небольшой частоте сердечных сокращений (120-130 уд/мин) и выявлялся при случайном обследовании.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) при приступе тахикардии широко варьировала от 130 до 330 уд/мин. С возрастом ребенка она достоверно снижалась от 227±54,6 уд/мин до 182±27 уд/мин (p<0,05). Стабилизация ЧСС в залпе тахикардии, как правило, наступала на 3 году жизни.

Выраженность субъективных ощущений больных зависела от клинического варианта тахикардии, состояния центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы. Степень тяжести пароксизмальной тахикардии определялась частотой приступов (частые - более 1 приступа в месяц или редкие - менее 1 приступа в месяц), их продолжительностью (больше и меньше 8 часов), состоянием гемодинамики в момент приступа (стабильная или нестабильна).

Активность пароксизмальной тахикардии варьировала в широких пределах: от одного единственного эпизода до 10 приступов в день. В течение всего времени наблюдения частота приступов (в месяц, в год) у одного и того же больного не являлась постоянной величиной. При длительности заболевания от 6 до 20 лет выявлен волнообразный характер динамики частоты приступов с несколькими периодами повышения и снижения активности тахикардии, продолжительностью от 3 до 5 лет. В отсутствие лечения частота приступов достигала максимума через 3±2,5 года от момента манифестации и оставалась стабильно высокой в течение 1-5 лет (2,5±1,5 года) (рис. 1).

Рис. 1. Тренд частоты приступов пароксизмальной тахикардии больного С. (22 лет) при продолжительности заболевания 17 лет. Пароксизмальная СВТ дебютировала в возрасте 5 лет с частотой 1 приступ в неделю. К 11 годам активность тахикардии увеличилась до нескольких раз в неделю. После периода уменьшения частоты приступов в отсутствие лечения наступило их полное исчезновение (отсутствовали в течение 4 лет). В 19 лет на фоне выраженной эмоциональной нагрузки аритмия вновь проявила себя (от 1 до 5 приступов в месяц).

Затем активность аритмии несколько уменьшалась в зависимости от наличия и степени активности антиаритмической терапии, после чего частота приступов вновь повышалась, образуя пик максимальной активности пароксизмальной тахикардии на 10 год заболевания (рис. 2). Анализ частоты приступов в зависимости от возраста больных показал, что максимальные колебания активности пароксизмальной тахикардии как в одну, так и в другую сторону происходили в возрасте от 3 до 13 лет. После периода такой клинической нестабильности наступал период относительно стабильного течения заболевания с незначительными колебаниями частоты приступов, наблюдавшийся в возрасте от 14 до 23 лет. Затем активность этой аритмии вновь повышалась, образуя максимальный пик частоты приступов в возрасте 24 лет, совпадающий с пиком активности пароксизмальной тахикардии на 10 год заболевания (рис. 3).

Рис. 2. Динамика усредненной частоты приступов пароксизмальной тахикардии в зависимости от длительности заболевания (n-57).

Рис. 3. Динамика усредненной частоты приступов пароксизмальной тахикардии в зависимости от возраста больных (n-57).

Установлена прогностическая значимость длительности временного интервала с момента первого приступа пароксизмальной тахикардии до первого рецидива. При раннем рецидиве тахикардии в течение 1 месяца вероятность дальнейшего персистирования аритмии с большой частотой приступов составила 75,6% (r=0,71, р<0,01, чувствительность составила 76%, специфичность - 70%).

Другая характеристика приступов пароксизмальной тахикардии - их продолжительность так же была достаточно лабильной. Однако индивидуальные колебания были незначительны. У одного и того же пациента существовали четкие границы колебаний продолжительности приступа на протяжении всего периоды наблюдения (минуты - часы, часы - дни). Максимальная продолжительность приступа, документированная в нашем исследовании, составила 72 часа. У 35,1% больных продолжительность приступа находилась в пределах 1-5 часов, а 51,8% случаев их продолжительность не превышала 1 часа. При этом в 86,9% случаев частота таких непродолжительных приступов варьировала от 1 до 48 в год.

Всеми пациентами отмечались периоды в течении заболевания, названные нами «критическими». Они сопровождались ощутимым для больного изменением клинической симптоматики, частоты и продолжительности приступов. Анализ индивидуальных и усредненных показателей частоты и продолжительности приступов пароксизмальной тахикардии показал обратную зависимость между ними. При значительном (на порядок) изменении частоты приступов установлена достоверная отрицательная корреляция между частотой и продолжительностью приступов в возрасте до 1 года, от 3 до 6 лет, от 20 до 22 года и 27-30 лет (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость продолжительности приступов пароксизмальной тахикардии и их частоты в год от возраста больных (M±SD).

Здесь и далее *- p < 0,1**, - p < 0,05

При анализе продолжительности и частоты приступов в зависимости от длительности заболевания оказалось, что обратная зависимость между частотой и продолжительностью приступов сохранялась до 6 года заболевания. Начиная с 7 года заболевания, с увеличением частоты приступов их продолжительность нарастала (табл. 3).