| На главную страницу | Отправить E-Mail | Войти | Расширенный поиск |
| |
| |||
| | ||||
| | | |||
| | |
| | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
АНАТОМИЧЕСКОЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОРОНАРНОГО СИНУСА У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ЛИЦ БЕЗ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ И ЗДОРОВЫХ
Проблема венечного кровообращения в норме и патологии уже давно находится в центре внимания кардиохирургов, аритмологов, морфологов и электрофизиологов. Запросы современной кардиохирургии ставят перед исследователями все новые и новые задачи. Так, при катетеризации коронарного синуса (КС) во время оперативного вмешательства с целью защиты миокарда периодическим введением холодного кардиоплегического раствора, хирурги нередко сталкиваются с явлениями, когда не все стенки предсердий и желудочков охлаждаются одинаково. Это происходит из-за неполной информации о вариантах строения КС и сердечных вен, обеспечивающих приток крови к КС. Точное представление о вариантах анатомического строения КС важно и в целях предупреждения его травматизации при канюлировании, которое многими кардиохирургами проводится вслепую. Гематомы тканей сердца подлежащих к стенке КС, возникающие в результате неосторожного проведения ретроградной кардиоплегии, особенно опасны в зоне задней части межпредсердной перегородки (МПП), где по данным некоторых авторов [29] находятся межпредсердные мышечные соединения - «мостики», по которым проводится электрический импульс из одного предсердия в другое, а замедление его проведение чревато возникновением нарушений ритма сердца, в частности, фибрилляции предсердий [24, 28, 32]. Так, по данным Ю.А.Шнейдера и соавт. [16], после операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце (без искусственного кровообращения и без канюлирования КС) фибрилляция предсердий развивается в 4 раза реже, чем с искусственным кровообращением и ретроградной кардиоплегией. По мнению M.Antz et al. [18], M.Tritto et al. [33], прохождение импульса осуществляется через «манжету» миокарда, окружающего КС, а Y.Sun et al. [31] считают, что он проводится по самой стенке синуса. Таким образом, в точном представлении о строении самого КС, его топографии и анатомии окружающих структур заинтересованы и аритмологи. Зона их интересов распространяется и в район устья КС, которое, по мнению ряда авторов [21, 35], расширено у больных с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Знание анатомии КС необходимо для катетеризации и введения электродов при электрофизиологическом исследовании - диагностической процедуре, направленной на определение характера многих нарушений ритма сердца. Необходимо оно и для имплантации постоянных электродов в КС при стимуляции левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью [17, 20, 22]. Проведенный информационный поиск показал, что имеются определенные пробелы в знаниях о КС, особенно о его возрастной анатомии, топографии, гистологическом строении и морфометрии у здоровых пациентов и кардиологических больных [2, 3, 6, 10, 11, 27]. Несмотря на обширные данные о КС и его притоках, остаются недостаточно изученными размеры синуса, которые характеризуются, как известно, индивидуальной изменчиво-стью. Результаты исследований его размеров в возрастном и половом аспектах немногочисленны и зачастую носят противоречивый характер. Сведения о наличии и размерах заслонок КС, а также о преобладании той или иной формы самого синуса в различных возрастных группах весьма разнообразны. В доступной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные о морфометрических параметрах КС человека в связи с различными типами телосложения и при различной патологии сердца. Отсутствует и единое представление о гистологическом строении стенки синуса. Одни авторы включают окружающий КС миокард предсердий в состав его стенки [23, 30], другие - нет [2, 10]. Колеблется и число описываемых оболочек КС, не всеми авторами признаётся наличие гладкомышечных клеток в задней стенке КС [7], нет чёткого представления и о клапанах синуса. Цель исследования: изучить анатомические и гистологические особенности строения КС сердца человека в возрастном и половом аспектах у здоровых лиц, умерших от несердечной патологии, и кардиологических больных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом для исследования послужили 350 сердец 149 мужчин и 201 женщины, умерших в возрасте от 21 до 92 лет. Весь материал был разбит на четыре группы. 1-ая группа. Сердца практически здоровых лиц, умерших насильственной смертью (механическая асфиксия, черепно-мозговая травма) - 200 сердец. 2-ая группа. Сердца кардиологических больных, умерших от осложнений гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, пороков сердца с преимущественной нагрузкой на левый желудочек (ЛЖ) - 113 сердец. 3-я группа. Сердца лиц, умерших от хронических неспецифических заболеваний легких (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких), сопровождающихся повышенной нагрузкой на правый желудочек (ПЖ) - 14 сердец; 4-ая группа. Сердца лиц с кахексией, обусловленной раком различной локализации и алиментарной дистрофией - 23 сердца. В каждом конкретном случае в стандартных условиях оценивали: 1. Вес и рост умершего. 2. Масса сердца. 3. Длина КС (L1) - расстояние от места его впадения в правое предсердие (ПП) до места его образования путем слияния большой вены сердца с косой веной левого предсердия (см. рис. 1);
Рис. 1. Схема измерения параметров коронарного синуса (КС). Сердце, вид сзади. L1 - длина КС, L2 - расстояние от устья КС до места впадения в него средней вены сердца, L3 - расстояние от заслонки нижней полой вены до устья КС, L4 - расстояние от основания левого ушка до начала КС, H1 - ширина устья КС, H2 - ширина КС в месте слияния большой вены сердца с косой веной левого предсердия, H3 - ширина КС в средней части. 4. Наличие или отсутствие заслонки Тебезия, которая, по мнению многих авторов, прикрывает место впадения синуса в ПП, а при ее наличии измерялись длина и ширина последней; 5. Ширина КС (половина длины окружности) измерялась в трех точках: 1-я - в месте впадения синуса в ПП (H1); 2-я - в месте слияния большой вены сердца с косой веной левого предсердия (ЛП) (H2); 3-я - в середине расстояния между этими точками (H3); 6. Измерялось расстояние от места впадения КС в ПП до впадения в синус средней вены сердца (L2); 7. Расстояние от заслонки нижней полой вены (НПВ) до устья КС (L3); 8. Расстояние от основания ушка левого предсердия до места образования КС (L4). По данным измерений определяли индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ(кг/м2) = масса тела / рост2 Принимая во внимание формулу ИМТ, весь материал был разделён на три общепринятых типа телосложения: долихоморфный тип телосложения (ИМТ от 14,0 до 20,0 кг/м2) - 87 сердец; мезоморфный тип (ИМТ от 20,1 до 25,0 кг/м2) - 148 сердец; брахиморфный тип (ИМТ от 25,1 кг/м2 и выше) - 95 сердец. В 57 случаях производилось гистологическое исследование стенок КС и средней вены сердца (СВС) в зоне впадения синуса в ПП (зона 1) и СВС в синус (зона 2). Еще в 20 случаях местонахождение КС относительно других структур и строение его стенки определялось на серийных гистологических срезах МПП, производимых через 1 мм в направлении спереди назад (зона 3). Срезы толщиной до 7 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон, орсеином по Харту. В 57 случаях в месте впадения КС в ПП в крайней левой, в крайней правой точках препарата и в середине расстояния между этими точками с помощью окуляр-микрометра измерялась толщина: 1) передней, 2) задней стенок КС, а также их 3) внутренней, 4) средней, 5) наружной оболочек, 6) подлежащего миокарда и 7) эпикарда. В препаратах зоны перехода СВС в КС (зона 2) измерялась максимальная и минимальная толщина их стенок. На всех гистологических срезах описывались наличие или отсутствие клапана, его размеры. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисляли среднее арифметическое, ошибку среднего. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп - критерий Стьюдента, а в случае множественных сопоставлений - критерии Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Тьюки, Шеффе, Краскела-Уоллиса. Использовались также методы корреляционного, регрессионного, одно- и двухфакторного дисперсионного анализа. Вычисления выполнялись с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistic for Windows v. 5.0, Stat-graphics v. 7.0 и др.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ширина КС в месте впадения его в ПП (H1) у практически здоровых лиц не зависит от возраста обследованных и связана с полом. У мужчин данная ширина имеет большие значения (в среднем, 0,99±0,02 см), чем у женщин (0,91±0,01 см). У пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких H1 была наибольшая из всех групп (в среднем, 1,17±0,02 см; см. табл. 1). Наряду с этим показатели ширины КС в месте его начала путем слияния большой вены сердца с косой веной левого предсердия (H2), а также в средней части КС (H3) в группе лиц с повышенной нагрузкой на ПЖ зависили от возраста и достигали максимальных размеров в старших возрастных группах (61-70; 71-80 лет). При сравнении данных показателей с таковыми в группе лиц с патологией, связанной с преобладающей нагрузкой на ЛЖ (ИБС, гипертоническая болезнь) было отмечено, что ширина КС во всех трех точках увеличивается с возрастом и зависит от нагрузки на левые отделы сердца, что подтверждается исследованиями А.А.Лопанова [10]. Таблица 1. Параметры коронарного синуса у здоровых лиц, пациентов с гипертрофией левого и правого желудочков сердца, с кахексией (М±m).
* - см. рис. 1, ЗТ - заслонка Тибезия, ПС - передняя стенка, ЗС - задняя стенка, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ГПЖ - гипертрофия правого желудочка Длина КС, по данным разных авторов [1, 13, 14, 15], варьирует в пределах от 1,4 до 8,0 см, что соотвествует и результатам нашего исследования (от 2,5 до 7 см, в среднем, 4,8±0,1 см). Этот же показатель, по данным А.А.Коробкеева [5] и R.Malhotra [26], увеличивается с возрастом. В нашей работе изменения длины КС с возрастом не отмечалось. Однако было установлено, что она зависит от пола и имеет большую величину у мужчин (у здоровых мужчин, в среднем, 4,9±0,1; у женщин - 4,7±0,1 см), как в группе лиц, умерших насильственной смертью, так и в группах с преобладающей нагрузкой на ЛЖ и ПЖ. При исследовании формы КС были отмечены только две крайних - цилиндрическая и конусовидная, что подтверждается исследованиями других авторов [9, 13, 14]. Наряду с этим, нами впервые было отмечено, что в группе здоровых лиц в молодом возрасте преобладает цилиндрическая форма, которая постепенно меняется на конусовидную, с вершиной, обращенной к началу КС. В группе лиц с патологией, связанной с преобладающей нагрузкой на ЛЖ, форма синуса на протяжении всех возрастных групп не меняется и остается конусообразной. В группе лиц с патологией, связанной с преобладающей нагрузкой на ПЖ, форма КС также конусовидная, однако наряду с этим отмечалось его расширение, что составило 4,3% от общего числа исследований. Было установлено, что отверстие КС, впадающего в ПП, в большинстве случаев прикрыто заслонкой Тебезия, представляющей собой тонкую полоску эндокарда. В наших исследованиях частота отсутствия заслонки составляла 7,4 % от общего числа исследований, что подтверждается данными других авторов [26, 36]. Она отсутствовала чаще в более молодом возрасте (21-30 лет) вне зависимости от наличия или отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний. В одном случае заслонку заменяла аномальная трабекула, разделявшая устье КС на 2 части (рис. 2). Подобные образования относят к малым аномалиям сердца. Считается, что при определенных условиях они могут превратиться в дополнительный путь проведения электрического импульса и создать условия для micro re-entry [4]. Корреляции изменения длины и ширины заслонки Тебезия в группе здоровых лиц с полом и возрастом отмечено не было (см. табл. 1). Однако, наряду с этим, было определено, что ширина заслонки Тебезия увеличивается в группе лиц с преобладающей нагрузкой на ЛЖ, особенно в старших возрастных группах (61-70; 71-80 лет; соответственно, 0,6±0,1 и 0,7±0,1 см).
Рис. 2. Правое предсердие (вскрыто), где 1 - аномальная трабекула через устье коронарного синуса, 2 - овальная ямка, 3 - трикуспидальный клапан. Расстояние от устья КС до СВС в группе здоровых лиц (в среднем, 0,72±0,02 см) не зависело от пола и имело тенденцию к увеличению лишь в возрасте старше 91 года. Однако, наряду с этим, было отмечено, что в группе лиц с преобладающей нагрузкой на ПЖ, в отличие от наблюдений с нагрузкой на ЛЖ (без учета возрастных групп), данный показатель достоверно увеличивался (см. табл. 1), что, по-видимому, связано с гипертрофией правых камер сердца. Вместе с тем, расстояние от устья КС до заслонки НПВ в группе здоровых лиц (1,32±0,04 см) зависело от пола и было достоверно больше у мужчин (1,5±0,1 см). Данный показатель в этой группе имел тенденцию к увеличению с возрастом, его максимальные значения выявлены на 7-й декаде жизни (71-80 лет). Расстояние от устья КС до заслонки НПВ было статистически достоверно больше в группах лиц с преобладающей нагрузкой на ЛЖ и ПЖ (см. табл. 1) с максимальными значениями в 5-й (51-60 лет) и 7-й (71-80 лет) декадах жизни. Расстояние от начала КС до основания ушка ЛП в группе здоровых лиц (в среднем, 1,9±0,6) не зависело от пола и возраста. У больных с преобладающей нагрузкой на ПЖ данный показатель, в среднем, был достоверно выше, а в группе лиц с кахексией - ниже (см. табл. 1). При изучении гистологического строения КС мы выделяли две стенки: переднюю и заднюю, как Б.В.Кулябко [7] и Н.П.Бисенков [1], в отличие от А.А.Лопанова [10], который описывал четыре стенки венечного синуса - заднюю, переднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя и задняя стенки ВС состояли из трех оболочек: внутренней, средней и наружной. Внутренняя оболочка была представлена эндотелием, внутренней эластической мембраной (чаще непрерывного строения), коллагеновыми и эластическими волокнами, преимущественно циркулярно расположенными. Средняя оболочка состояла из гладкомышечных клеток (ГМК), оплетенных соединительнотканными волокнами, которые были единичными, либо располагались группами (рис. 3), цепочкой, чаще в 1 слой, максимум - до 5 слоев. Лишь в одном случае ГМК отсутствовали на значительном протяжении в средней оболочке задней стенки. Наружная оболочка содержала циркулярные и продольные прерывистые эластические и коллагеновые волокна.
Рис. 3. Стенка коронарного синуса (1) утолщена за счет средней оболочки, представленной группами и единичными гладкомышечными клетками (2), 3 - миокард предсердий, 4 - гладкомышечные волокна. Количество слоев обычно было от 5 до 8, в некоторых случаях доходило до 60 (см. рис. 4). Эти случаи не были связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и наблюдались у лиц в возрасте 31-40 лет, 41-50 лет). Данное строение стенок КС соответствует исследованиям Н.П.Бисенкова [2] и противоречит данным Б.В.Кулябко [7], который писал об отсутствии ГМК в задней стенке КС. Изменение гистологического строения стенок КС с возрастом отмечали в своих работах К.И.Кульчицкий и О.Ю.Роменский [8]. С возрастом, по их мнению, наблюдается постепенное увеличение просвета синуса, а стенки его уплотняются и становятся тоньше. Нами также было отмечено истончение стенок КС у лиц старших возрастных групп (61-70 лет; 81-90 лет). Однако при измерении толщины оболочек в обеих стенках визуальные наблюдения не подтвердились, в том числе, статистически. Средняя толщина внутренней, средней, наружной оболочек синуса без учета возраста и пола составила в передней стенке соответственно 55,8±3,7; 44,4±4,7; 63,8±5,7 мкм, в задней - 16,5±10,3; 47,5±11,4; 74,7±4,1 мкм.
Рис. 4. Наружная оболочка коронарного синуса утолщена. Представлена многочисленными слоями прерывистых эластических волокон. Миокард, окружающий стенки КС, в большинстве случаев располагался в два слоя. Местами внутренний слой волокон был продольным, а наружный - циркулярным, местами, наоборот. В 9% случаев миокард отсутствовал перед передней и за задней стенкой КС. В данных случаях к стенкам синуса прилежал эпикард (см. рис. 5).
Рис. 5. Стенка коронарного синуса (сверху) без подлежащего миокарда. Окружена эпикардиальным жиром (снизу). При изучении гистологических препаратов у больных с гипертрофией правых и левых камер сердца было отмечено, что передняя стенка КС изменяется неравномерно. Больше всего она утолщается за счет увеличения средней и наружной оболочки, чаще в средней части стенки или в крайней левой точке, то есть в верхней части синуса, что наиболее выражено у лиц с преобладающей нагрузкой на ПЖ. Задняя же стенка КС изменяется также за счет увеличения толщины средней оболочки (см. рис. 3). В средней части она больше утолщена у лиц с нарушениями, связанными с преобладающей нагрузкой на ЛЖ. Толщина передней и задней стенок, в целом, увеличивалась и при переходе цилиндрической формы на конусовидную. В работах C.R.Piffer et al. [30] было описано наличие клапана в просвете КС, который, по мнению авторов, способствует движению крови, продвигая ее по направлению к ПП. В нашей работе мы также наблюдали наличие клапана, который отходил в одних случаях от передней, в других - от задней стенки КС и в 85% случаев определялся в месте перехода СВС в КС. Клапан состоял из эластических и коллагеновых волокон от 4 до 8 слоев, с единичными ГМК, покрытыми со всех сторон эндотелием. В 4 случаях в КС и в СВС определялось по 2-4 клапана обычного строения. На серийных послойных гистологических срезах заднего перешейка межжелудочковой перегородки (зона 3 исследования КС) наличие 1-5 клапанов в синусе обнаруживалось у 9 из 20 умерших (45%). Из них в 3 случаях наблюдалось по 1 и в 3 - по 3-5 клапанов. В 4 случаях они были длинные, обычного вида, с вышеописанной характеристикой, а в 5 - короткие, рудиментарного вида. В одном из клапанов были обнаружены кардиомиоциты крупных размеров, напоминающие клетки Пуркинье проводящей системы сердца (см. рис. 6).
Рис. 6. Клапан коронарного синуса, где 1 -эндотелий, 2 - клети Пуркинье, 3 - коллагеновые и эластические волокна. Серийные гистологические срезы позволили выявить, что КС в заднем перешейке МПП не полностью окружен миокардом у 50% больных (ИБС, ревматическим пороком сердца и дегенеративно-дистрофическим кальцинозом аортального клапана) в отличие от устья синуса и СВС (зоны 1 и 2), где подобное явление наблюдалось лишь у 9% пациентов. В большинстве описанных случаев эпикардиальный жир замещал миокард вдоль одной трети окружности стенки КС и лишь в одном - вдоль половины окружности. В 6 из 20 случаев на серийных гистологических срезах было выявлено наличие мышечного мостика, соединяющего миокард, окружающий стенку КС, с миокардом стенки ЛП, который был представлен пучками параллельных мышечных волокон без явной непрерывной фиброзной капсулы, расположенных под углом к стенке синуса, и порою достигал максимальной толщины 2 мм. В отличие от исследований M.Chauvin et al [25], которые выявили подобные мышечные мостики в 10 из 10 сердец умерших от несердечной патологии, мы определили их лишь в 1/3 случаев. В нашем исследовании в 2 из 6 случаев с наличием мышечных мостиков между КС и стенкой ЛП наблюдалась фибрилляция предсердий. В 5 случаях кроме описанных мостиков были выявлены задние горизонтальное межпредсердные мышечные пучки [12]. Пучок Бахмана определялся также в 5 из 6 случаев. Причем в 1 из 6 случаев был только задний пучок и не было переднего пучка Бахмана, в 1 - не было заднего пучка и был передний. Только в зоне МПП, в отличие от других отделов КС, у 20% исследованных в состав собственно стенки синуса кроме ГМК входили кардиомиоциты. Причем в 3 из 4 случаев они имели характеристику клеток Пуркинье: крупнее обычных кардиомиоцитов, с «пустой» цитоплазмой или перинуклеарным просветлением, без явной поперечной исчерченности (см. рис. 7). В одном из этих случаев клетки Пуркинье располагались в клапане КС, как уже описывалось выше. Фибрилляция предсердий наблюдалась лишь в 1 из 4 случаев.
Рис. 7. Стенка коронарного синуса с клетками Пуркинье (1). Впервые нами было изучено место перехода СВС в КС (рис. 4). Известно, что данная вена в основном дренирует заднюю стенку ПЖ и заднюю треть межжелудочковой перегородки, поэтому при введении и раздувании канюли в КС при ретроградной кардиоплегии дистальнее устья СВС возникает риск неадекватной защиты миокарда ПЖ. Вена отличалась от синуса более выраженной средней оболочкой, представленной от 1-2 до 5-8 слоев ГМК, а в некоторых случаях и большим количеством коллагеновых и эластических волокон в наружной оболочке (до 8-10 слоев). ГМК в месте перехода часто располагались перпендикулярно к просвету КС, образуя нечто подобное сфинктеру. Данное образование и клапан в месте перехода СВС в синус, очевидно регулируют поток притекающей крови в последний. В 9% случаев в этой зоне КС был окружен только эпикардом при отсутствии миокарда предсердия. Вместе с тем, в своей работе мы изучали изменения макро- и микроструктур КС у людей различного типа телосложения. При исследовании макроструктур КС было отмечено, что ширина его в месте начала, а также длина достоверно увеличивались у лиц с брахиморфным типом телосложения, по сравнению с долихо- и мезоморфным типами. Скорее всего, это связано с увеличением массы тела в данной группе лиц, которая ведет к увеличению массы сердца, а она, в свою очередь, к изменению показателей КС. Изменений других параметров последнего в данных группах нами отмечено не было. Микроструктуры синуса, напротив, в большей степени, чем макроструктуры, были подвержены изменениям у лиц различных типов телосложения. Эти изменения были выражены у лиц с брахиморфным и долихоморфными типами телосложения, по сравнению с мезоморфным. В группе лиц с долихоморфным типом телосложения увеличивались толщина средней и наружной оболочек КС в разных точках измерения, а так же толщина подлежащего миокарда к задней стенке синуса, а подлежащего эпикарда - к передней. В целом, средняя толщина оболочек передней стенки синуса была больше у лиц с долихоморфным типом, чем с мезоморфным. Наряду с этим, в группе лиц с брахиморфным типом телосложения возрастала лишь толщина подлежащего к передней стенке КС миокарда предсердий. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Согласно данным Н.П.Бисенкова [2] и С.С.Михайлова [13], наименьшая ширина КС наблюдается у места его начала, а наибольшая - в месте его впадения в ПП, что подтверждается и нашим исследованием. Об изменениях показателей ширины КС в различных точках измерения с возрастом писали А.А.Лопанов [10] и А.А.Коробкеев [5]. По нашим данным, ширина устья КС, в отличие от ширины синуса в начале и средней точке, у здоровых лиц от возраста не зависит, а у лиц с повышенной нагрузкой на тот или иной отдел сердца возраст влияет и на ширину устья. С расширением устья КС связывают возникновение узловой реципрокной атриовентрикулярной тахикардии. C.Weiss et al. [35] считают, что расширением устья синуса следует считать диаметр его отверстия больше 25 мм, что было выявлено всего у 5% больных с данным нарушением сердечного ритма. J.C.Doig et al. [21] у всех больных с реципрокной узловой атриовентрикулярной тахикардией обнаруживали увеличение устья КС. Однако средний диаметр отверстия синуса у этих пациентов (12,2±2 мм) сравним с таковым у исследованных нами лиц с преимущественной гипертрофией ПЖ, а размеры выходного отверстия КС в контрольной группе значительно превышают таковые в нашем исследовании, что, по-видимому, связано с небольшим количеством обследованных данными авторами (15 пациентов с нарушением сердечного ритма и 14 здоровых лиц). В исследованных 350 сердцах мы не обнаружили так называемые дивертикулы КС, которые наблюдают у 7 % больных с нарушениями сердечного ритма. На наш взгляд, термин «дивертикул» для КС неуместен, как для сосудистого образования. По-видимому, подобные образования КС следует называть варикозным расширением. В нашем исследовании максимальные размеры устья КС наблюдались в группе больных с преимущественной нагрузкой на ПЖ. В этой же группе конусовидная форма синуса была наиболее выражена опять-таки из-за его широкого выходного отверстия. У лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями легких были увеличены и средние показатели длины КС: расстояние от впадения СВС до устья синуса, расстояние от начала КС до устья. Таким образом, наибольшие размеры КС наблюдаются при повышенной нагрузке на ПЖ. Очевидно, это связано с гипертрофией правых отделов и сердца в целом. В этой группе средняя масса сердца была наибольшая (см. табл. 1). В целом, было выявлено, что ряд размеров КС зависит: 1) от возраста (ширина синуса в разных точках, форма КС), 2) от пола (длина КС, расстояние от СВС до устья синуса, ширина устья КС у здоровых лиц), 3) от типа телосложения, т.е. от массы тела и роста (ширина начального отдела КС и его длина, толщина средней и наружной оболочек стенки синуса, подлежащего миокарда и эпикарда) и 4) от гипертрофии преимущественно ЛЖ или ПЖ (показатели ширины и длины КС, ширина заслонки Тебезия, толщина оболочек стенки). Гистологическое исследование различных отделов стенки синуса у 77 пациентов позволило составить однозначное представление о том, что стенка КС, подобно вене, представлена 3 оболочками и отличается от последней в нескольк | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
English version
