ВЛИЯНИЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМИОДАРОНА У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ключевые слова ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, амиодарон, эутиреоидный зоб, гипертиреоз, гипотиреоз

Key words coronary artery disease, atrial fibrillation, amiodarone, euthyroid goiter, hyperthyroidism, hypothyroidism

Аннотация С целью изучения влияния амиодарона, применяемого для лечения больных ишемической болезнью сердца с пароксизмами фибрилляции предсердий на структурно-функциональное состояние щитовидной железы обследованы 78 больных, в том числе 42 больных с нормальными размерами щитовидной железы и 36 пациентов с эутиреоидным зобом.

Annotation To study the effect of Amiodarone used for treatment of paroxysmal atrial fibrillation in the patients with the coronary artery disease in combination with the euthyroid goiter on the structural and functional state of thyroid gland, 78 patients were examined with paroxysmal atrial fibrillation including 42 ones with normal thyroid gland dimensions and 36 ones with euthyroid goiter.

Автор Рахматуллов, Ф. К., Вакина, Т. Н., Сахарова, А. С., Рахматуллова, Е. Ю.

Номера и рубрики ВА-N33 от 05/02/2004, стр. 22-27 /.. Оригинальные исследования

Версия для печати PDFs

Эутиреоидный зоб - заболевание, встречающееся в определенных географических зонах с недостаточностью йода в окружающей среде, характеризуется увеличением объема щитовидной железы у женщин свыше 18 мл, а мужчин свыше 25 мл без нарушения ее функции [3]. В зависимости от выраженности йодного дефицита эутиреоидный зоб может формироваться у 10-80% всего населения [12]. Пензенская область относится к регионам с йодным дефицитом, причем зобная эндемия одинаково выражена во всех районах. Опасность, которую несет для здоровья человека эутиреоидный зоб, определяется риском дальнейшего прогрессирования патологии щитовидной железы с образованием автономно функционирующих узлов [6]. Учитывая широкую распространенность эутиреоидного зоба, его сочетание с ИБС отнюдь не является редкостью.

Антиаритмические средства (ААС), удлиняющие реполяризацию, давно стали одним из основных средств в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий (ПФП) [2]. Одним из изученных препаратов этой группы, который неоднократно демонстрировал высокую эффективность, является амиодарон [2, 8]. Известно, что амиодарон содержит две молекулы йода [9, 19] и обладает электрофизиологическими свойствами ААС III (основной), I и IV классов [19]. Каждая таблетка амиодарона содержит 60 мг (60000 мкг) йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе [4]. У большинства больных, принимающих амиодарон, сохраняется эутиреоз. Тем не менее, у некоторых пациентов может развиться гипотиреоз или тиреотоксикоз [18]. Частота нарушений функций щитовидной железы колеблется от 2 до 24% [17], в большинстве случаев - от 14 до 18% [11, 18]. При нарушениях функции щитовидной железы лечение амиодароном противопоказано [23]. В то же время вопросы лечения амиодароном ПФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом остались не изученными.

Цель данного исследования состояла в изучении влияния амиодарона на частоту ПФП и структурно-функциональное состояние щитовидной железы при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом.

В исследование включены 78 больных ПФП (42 женщины и 36 мужчин) в возрасте от 42 до 55 лет (средний возраст 47,6±4,6 года). Длительность аритмического анамнеза колебалась от 4 до 7 лет. Частота пароксизмов составила в среднем 4,6±3,2 приступов в месяц, а их продолжительность - 6,8±4,7 часа. В контрольную группу включены 24 человека (14 женщин и 10 мужчин) без нарушений сердечного ритма и предрасполагающих факторов их возникновения, сопоставимых с основной по возрасту и полу.

Диагноз сочетания ИБС с эутиреоидным зобом устанавливался на основании общепринятых клинико-инструментальных критериев, в том числе эхокардиографии (ЭхоКГ), чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ), ультразвукового исследования щитовидной железы, определения уровня тиреоидных гормонов (ТГ) в крови.

ЭхоКГ проводилась на аппарате Sonos-100CF (Hewlett Packard, США) при синусовом ритме [21]. Оценивались показатели систолической функции левого желудочка: индексы конечного систолического и конечного диастолического объемов (иКСО, иКДО), ударный индекс (УИ), фракция выброса (ФВ), переднезадний размер левого предсердия (ЛП). Для оценки диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) рассчитывали максимальную скорость диастолического кровотока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/с), максимальную скорость в период позднего его наполнения за счет систолы предсердий (А, м/с), отношение этих скоростей (Е/А).

ЧПЭФИ проводилось по общепринятому протоколу [13] с помощью стимуляторов ЭКСП-Д и UHS-20 (Biotronic; Австрия) в режимах конкурентной, программированной и частой стимуляции. Для регистрации ЭКГ использовался самописец Bioset-600 при скорости движения ленты 50, 100 мм/с и усилении сигнала 10, 20 мм/1мВ. Определялись длительность интервалов RR, PQ, QT, ширина комплекса QRS, время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и его корригированное значение (КВВФСУ), точка Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения (ЭРПАВС) и левого предсердия (ЭРПЛП).

При пальпаторной оценке степени увеличения щитовидной железы пользовались классификацией ВОЗ 1994 г [10]. Степень 0 - зоба нет, степень 1 - зоба нет, но пальпируется, при этом размеры ее долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого, степень 2 - зоб пальпируется и виден на глаз.

УЗИ щитовидной железы и определение ее объема проводились с помощью ультразвукового сканера «Aloka -SSD-650», снабженного линейным датчиком 5 МГц. Объем щитовидной железы (V) рассчитывали по формуле путем перемножения ширины (W), длины (D) и толщины (L) долей щитовидной железы с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479 [7].

V = {(WхDхL) справа + (WхDхL) слева}х0,479.

В качестве нормы при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) увеличение щитовидной железы диагностировали, если объем превышал у женщин 18 мл, у мужчин - 25 мл [7].

Исследование базального уровня ТТГ, Т3, Т4 проводилось иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов [5]. Границы нормы для базального уровня ТТГ сыворотки составили 0,2-3,5 мМЕ/л, Т3 - 0,8-2,0 нг/л, Т4 - 50-113 нМ/л [1].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Достоверность различий оценивалась с использованием критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона. Для всех видов анализа достоверным считалась p<0,05.

В зависимости от структурных изменений щитовидный железы все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 42 больных с ПФП на фоне ИБС. Во вторую группу включены 36 больных с ПФП при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом.

Влияние ПФП на гемодинамические и ЭФ-показатели сердца у больных ИБС, при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, средний объем щитовидной железы, по данным УЗИ, у женщин и мужчин 2-й группы больше по сравнению с контрольной на 31,3% и 45,5% (p<0,001), а 1-ой - на 23,7% (p<0,02) и 39,4% (p<0,001), соответственно. У 12 (33,3%) обследованных 2-й группы обнаружены структурные изменения щитовидной железы различной эхогенности: гипоэхогенность - у 2, гиперэхогенность - у 3, изоэхогенность - у 2, неоднородность - у 5. Несмотря на объемные и структурные изменения щитовидной железы у больных 2-й группы средний уровень ТТГ был в пределах нормы.

Таблица 1. Объем щитовидной железы, уровень тиреотропного гормона, гемодинамические и электрофизиологические показатели сердца в группах больных

Результаты исследования показали, что переднезадний размер ЛП прежде всего зависит от основного заболевания. По сравнению с группой контроля у больных 1-й группы переднезадний размер ЛП был больше на 26,2% (p<0,001), 2-й - на 36,4% (p<0,001). Следовательно, сочетание ИБС с эутиреоидным зобом вызывает дополнительное увеличение переднезаднего размера ЛП на 13,8% (p<0,01). Проведенный корреляционный анализ показал прямую зависимость переднезаднего размера ЛП от объема щитовидной железы (r=0,54, p<0,01).

Проведенные нами исследования показали, что в 1-ой и 2-й группах больных, по сравнению с контрольной, имеется достоверное (p<0,001) уменьшение УИ и ФВ на 20,1% и 28,0%, 19,0% и 26,9%, соответственно. В то же время не выявлено достоверных различий в показателях, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, между 1-й и 2-й группами. При корреляционном анализе также не была установлена зависимость УИ и ФВ от объема щитовидной железы (r=0,24, p>0,05; r=0,21, p>0,05).

Оценка диастолической дисфункции ЛЖ выявила отчетливую тенденцию к уменьшению Е/А у больных 1-й группы на 34,9% (p<0,05), а 2-й - на 53,2% (p<0,001). В процессе нашего исследования установлено, что наслоение на ИБС эутиреоидного зоба вызывает снижение E/A на 28,1% (p<0,01). При корреляционном анализе выявлена обратная зависимость между объемом щитовидной железы и Е/А (r =-0,40, p<0,02).

Сравнение ЭКГ и ЭФ-показателей выявило, что сочетание ИБС с эутиреоидным зобом не оказывает влияния на ЧСС, КВВФСУ и ЭРПАВС (p>0,05). В то же время анализ ЭРПЛП в группах больных установил, что сочетание ИБС с эутиреоидным зобом вызывает укорочение ЭРПЛП на 5,4% (p<0,05). Корреляционный анализ выявил обратную зависимость ЭРПЛП от объема щитовидной железы (r=-0,42, p<0,02).

Для предупреждения ПФП больным назначался амиодарон в первые 10 дней по 600 мг/сут., вторые 10 дней - 400 мг/сут., в последующем - поддерживающая доза препарата 200 мг/сут. с пятиразовым приемом в неделю. С целью своевременного выявления структурных и функциональных расстройств щитовидной железы на фоне лечения амиодароном один раз в три месяца проводилось УЗИ щитовидной железы и определялся уровень ТТГ.

У 25 (59,5%) больных первой группы на фоне лечения амиодароном через 14,3±2,5 месяцев ПФП приобрели редкий и неустойчивый характер. Следует отметить, что у них размеры левого предсердия были в пределах нормы, показатели гемодинамики не страдали. У 4 (9,5%) больных через 12,6±4,5 месяцев прогрессировала синусовая брадикардия, что сочеталось с «ускользанием» эффективности амиодарона. Следует отметить, что у них КВВФСУ не увеличивалось, объем щитовидной железы и уровни ТГ были в пределах нормы. Для достижения эффекта мы снижали дозу амиодарона до 100-200 мг/сут и комбинировали с аллапинином, что позволило участить ритм и восстановить эффективность терапии в среднем через 4 месяца. У 5 (11,9%) больных через 21,4±5,8 месяцев лечения амиодароном в суточной дозировке 200 мг во время УЗИ щитовидной железы выявлены структурные изменения различной эхогенности (гипоэхогенность - у 1, неоднородность - у 3), у одной женщины структурные изменения сочетались с увеличением объема с 17,2 мл до 20,6 мл. Следует отметить, что появление структурных и объемных изменений со стороны щитовидной железы сопровождалось рефрактерностью ПФП к амиодарону. После уменьшения дозы амиодарона до 100 мг в сутки и его комбинации с аллапинином в суточной дозировке 75 мг у 1 больного и 100 мг - у 4 удалось достичь антиаритмического эффекта, а через 6 месяцев лечения достигнута нормализация УЗИ-показателей щитовидной железы. 8 больным в связи рефрактерностью ПФП к терапии было рекомендовано хирургическое лечение аритмии.

У 21 (58,3%) больного 2-ой группы на фоне лечения амиодароном в течение 22,5±6,4 месяцев структурные изменения щитовидной железы не прогрессировали. У 3 (8,3%) человек, несмотря на отсутствие отрицательной динамики со стороны щитовидной железы, появилась синусовая брадикардия и рефрактерность ПФП к амиодарону. Уменьшение дозы амиодарона до 100 мг в сутки и его комбинация с аллапинином позволили добиться антиаритмического эффекта. У 7 (19,4%) пациентов увеличение объема щитовидной железы в среднем на 23,8% (p<0,05) сопровождалось рефрактерностью ПФП к амиодарону.

На фоне уменьшения дозы амиодарона до 100 мг в сутки и его комбинации с аллапинином у 4 больных и ритмонормом - у 3 в суточной дозировке 50 мг и 450 мг, соответственно, в среднем через 6 месяцев достигнуто восстановление объема щитовидной железы и чувствительности ПФП к амиодарону. У 5 (14%) пациентов лечение амиодароном привело не только к увеличению объема щитовидной железы в среднем на 26,2% (p<0,05), но и к функциональным нарушениям - субклинической дисфункции щитовидной железы (СДЩЖ). У 2 больных с субклиническим тиреотоксикозом (СТ) уровень ТТГ составил 0,1 мМЕ/л и 0,18 мМЕ/л, уровень T4 - 85,2 нМ/л и 106,2 нМ/л, а T3 - 1,4 нг/л и 1,7 нг/л. У 3 человек с субклиническим гипотиреозом (СГ) уровень ТТГ составил от 8 мМЕ/л до 12 мМЕ/л, уровень T4 - от 55,7 нМ/л до 66,1 нМ/л и T3 - от 0,83 нг/л до 1,2 нг/л. Следует отметить, что у всех больных отсутствовали клинические проявления нарушения функции щитовидной железы. Субклинические нарушения функции щитовидной железы сопровождались рефрактерностью ПФП к амиодарону, синусовой тахикардией с ЧСС от 90 до 105 в мин при СТ и синусовой брадикардией - от 48 до 55 в мин при СГ.

Учитывая нарушение функции щитовидной железы, амиодарон был отменен. Больным СТ была назначена тиреостатическая терапия мерказолилом, в среднем 15 мг/сут, перхлорат калия 0,75 г/сут и обзидан - 60-80 мг/сут. С целью заместительной терапии пациентам с СГ назначался Л-тироксин в дозе 6,25-12,5-25 мкг/сут. Через 4-6 недель под контролем уровня ТТГ дозу препарата увеличивали до 50 мкг/кг веса. У одного человека с ожирением расчет дозы проводили на один килограмм «идеальной» массы тела. На фоне лечения СГ Л-тироксином, а СТ - мерказолилом нормализация объема щитовидной железы и уровня ТТГ достигнута в среднем через 3 месяца. Лечение перхлоратом калия проводилось в среднем 4-6 недель. Следует отметить, что на фоне нормализации объема и функции щитовидной железы у одного больного с СТ возникло урежение ПФП, а у одного больного с СГ появилась чувствительность пароксизмов к ритмонорму.

Как следует из полученных данных, у больных с ПФП при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом происходит достоверное увеличение левого предсердия, уменьшение E/A, укорочение ЭРПЛП, следовательно, возникают гемодинамические и ЭФ-условия для неблагоприятного течения ПФП. Полученные результаты, на наш взгляд, можно объяснить с позиции эутиреоидной патологии [20]. Скорее всего, сочетание ИБС с эутиреоидным зобом вызывает нарушения в периферическом транспорте и метаболизме тиреоидных гормонов, изменения регуляции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой, что в свою очередь приводит к изменению гемодинамики и электрофизиологии сердца.

По нашим данным профилактическая эффективность амиодарона составляет у больных первой группы 59,5%, а второй - 58,3% т.е. не зависит от структурных изменений щитовидной железы и йодной нагрузки. В последнее время в эндокринологических работах указывается, что суточная потребность йода составляет от 150 мкг до 200 мкг [22].

В то же время в других исследованиях установлено, что многие люди регулярно потребляют от 10 до 200 мг йода в день без видимых вредных последствий [16]. К обычным источникам йода относятся медикаменты (например, амиодарон, содержащий 60 мг йода в 200 мг), продукты питания (особенно молочные продукты, в случае, если йодируется корм сельскохозяйственных животных), бурые водоросли (потребляемые в больших количествах в Японии) и йодсодержащие контрастные вещества (применяемые в рентгенологии). Все они иногда оказывают существенное влияние на щитовидную железу, но, как правило, переносятся без последствий. L.E.Вraverman [14] считает, что в отсутствие нарушений функции щитовидной железы люди почти всегда сохраняют эутиреоидное состояние, несмотря на прием больших количеств йода. Это обусловлено феноменом ускользания щитовидной железы из-под острого подавляющего влияния избытка внетиреоидного йода на органификацию йодида и последующий синтез гормонов (адаптации к острому эффекту Вольфа-Чайкова) [24]. Такая адаптация осуществляется за счет снижения захвата йодида щитовидной железой, связанного с уменьшением экспрессии недавно клонированного тиреоидного натрий-йодистого симпортера [15]. Таким образом, можно предположить, что одинаковая антиаритмическая эффективность амиодарона в группах больных, видимо, связана с сохранением механизмов йодного захвата.

Из полученных результатов вытекает, что увеличение объема щитовидной железы при лечении амиодароном ПФП на фоне ИБС возникает в 11,9% случаев, а при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом - в 19,4%. Следует также подчеркнуть, что увеличение объема щитовидной железы возникали в суточной дозировке амиодарона 400 мг и сопровождались рефрактерностью ПФП к препарату.

Увеличение объема щитовидной железы в группах больных, скорее всего, связано с дозозависимым влиянием амиодарона на функционирование гипофиз-щитовидной системы, синтез и всасываемость тиреоидных гормонов, секрецию ТТГ, чувствительность периферических рецепторов к гормонам щитовидной железы. Видимо, при комбинации малых доз амиодарона (100 мг/сут) с аллапинином возникают необходимые условия для восстановления механизмов регуляции гипофизарно-тиреоидной системы, а так же чувствительность ПФП к амиодарону.

Как видно из приведенных данных, у 5 больных второй группы лечение амиодароном вызвало нарушение функции щитовидной железы: у 2 - субклинический тиреотоксикоз, а у 3 - субклинический гипотиреоз. Нарушение функции щитовидной железы на фоне лечения амиодароном можно объяснить с позиции патогенеза эутиреоидного зоба [12, 20]. Хорошо известно, что эутиреоидный зоб формируется механизмом обратной регуляции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой.

Многие десятилетия эутиреоидный зоб протекает без нарушения механизмов захвата йодидов щитовидной железой, а следовательно, без нарушения функции. Однако в процессе естественного морфогенеза эутиреоидного зоба у отдельных кланов тиреоцитов происходит нарушение механизмов захвата йодидов, что, в свою очередь, вызывает нарушение функции щитовидной железы. На первоначальном этапе этот процесс имеет субклиническое течение, т.е. исключительно изменение уровня ТТГ на фоне нормальных значений тиреоидных гормонов и отсутствия клинических проявлений. Конечным этапом естественного морфогенеза является формирование манифестной дисфункции щитовидной железы. Скорее всего, у ряда больных применение амиодарона, нарушая процессы захвата йода, ускоряет процесс естественного течения эутиреоидного зоба, а также способствует формированию автономно функционирующих узлов.

Таким образом, на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом возникают гемодинамические и электрофизиологические условия для неблагоприятного течения пароксизмов фибрилляции предсердий. Определение объема щитовидной железы и уровня тиреоидных гормонов у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом при длительной терапии амиодароном позволяет прогнозировать влияние лечения на структурно-функциональное состояние щитовидной железы.

1. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом возникают неблагоприятные условия для течения аритмии - увеличение левого предсердия, диастолическая дисфункция левого желудочка, укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия.

2. Основными причинами рефрактерности пароксизмов фибрилляции предсердий к амиодарону при сочетании ИБС с эутиреоидным зобом являются синусовая брадикардия, увеличение объема и нарушение функции щитовидной железы.

3. При сочетании рефрактерности пароксизмов фибрилляции предсердий к амиодарону с синусовой брадикардией и (или) увеличением объема щитовидной железы необходимо уменьшить дозу препарата и комбинировать его с аллапинином.

4. Всем пациентам, которым планируется назначение амиодарона, необходимо провести ультразвуковое исследование щитовидной железы, а также определение уровня тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и антител к тиреоидной пероксидазе. Для ранней диагностики возможных осложнений у всех больных, принимающих амиодарон, следует один раз в три месяца проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы и мониторинг тиреоидной функции.

5. При нарушении функции щитовидной железы в виде гипотиреоза или тиреотоксикоза на фоне лечения амиодароном препарат необходимо отменить. Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз необходимо лечить мерказолилом и перхлоратом калия, а гипотиреоз - Л-тироксином.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балаболкин М.И. Эндокринология. М., 1998.

2. Барт Б.Я., Смирнов О.Л., Ларин В.Г., Морозовская Л.А. Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии с помощью амиодарона у больных в амбулаторных условиях. // Кардиология. -1997. -№ 3. -С. 33-36.

3. Гайтман Э. Болезни щитовидной железы Под ред. Л.И.
Броверман; Пер с англ. -М., 2000. -С. 359-379.

4. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.. Мифы отечественной тиреодологии и аутоиммунный тиреоидит. // Consilium Medicum.- 2001.- № 11.- С. 525-530.

5. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндокринология: англ. Под ред. Н.Лавина.- М., 1999.

6. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб (Вопросы классификации и терминологии). // Проблемы эндокринологии. -2001. -№4. -С 3-6.

7. Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение. // Проблемы эндокринологии. -1999. -Том. 45. -С. 29-30.

8. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С-Пб: Фолиант, 1998. -С 242-308.

9. Лавин Н. Эндокринология (перевод с английского). М: Медицина, 1999.

10. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. // Consilium medicum.- 2000.- № 2.- С. 221-224.

11. Стокигт Ж.Р. Влияние лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы. // Thyroid international.- 2000.- №2.- С. 4-13.

12. Фадеев В.В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба // Consilium medicum.- 2002.- № 6.- С. 516-520.

13. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. С-Пб, 1999.

14. Braverman LE. Iodine and the thyroid: 33 years of study. // Thyroid.- 1994.- № 4.- P. 351-356.

15. Dai G, Levy O, Carrasco N. Cloning and characterisation of the Thyroid iodide transporter // Nature.- 1996.- Vol. 379. -P. 458-460.

16. Delange F, Benker G, Caron Ph. et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren. Standardisation of values for assessment of iodine deficiency // Eur J Endocrinol.- 1997.- Vol. 136. -P. 180-187.

17. Harajai K.J., Licata A.A. Effects of amiodarone on thyroid function. // Ann. Intern. Med. -1997. -Vol. 126. -P. 63-73.

18. Lombardi A., Martino E., Braverman L.E. Amiodarone and the thyroid. // Thyroid Todeay. -1990. -Vol. 13. -P. 1-7.

19. Mason J., Hondeghem L., Katzung B. Amiodarone blocks inactivated cardiac sodium channels. // Pflugers Arch. -1983. -Vol. 396. -P. 79-81.

20. Polikar R., Feld O.K., Dittrich H.C. et al. Effect of thyroid replacement therapy on the frequency of benigh atrial and ventricular arrythmias. // J. Amer. Coil. Cardiol. - 1989. -Vol. 14. - P. 999-1002.

21. Sahn D.J., De Maria A., Kisslo J., Weyman A. The committee on M-mode standardization of the American Society of Echocardiography. Recommendations regarding quantification in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. // Circulation. -1978. -Vol. 58. -P. 1072-1082.

22. WHO/UNICEF/ICCIDD Recommended iodine levels in salt and guidelines for monitoring their adequacy and effectiveness. - 1996, Nutrition Unit, World Health Organisation, Geneva.

23. Wiersinga WM. Amiodarone and the thyroid. In: Weetman AP, Grossman A eds. Pharmacotherapeutics of the thyroid gland. Berlin: Springer.- 1996.- P. 225-287.

24. Wolff J., Chaikoff I. L., Goldberg R. C. et al. The temporary nature of the inhibition action of excess iodide on organic iodine synthesis in the normal thyroid. // Endocrinology.- 1949.- Vol. 45.- P. 504-513.

Наверх

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Санкт-Петербургское общество кардиологов им Г. Ф. Ланга
НИИК: www.almazovcentre.ru
ИНКАРТ: www.incart.ru